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La valutazione diagnostica,i meccanismi di difesa e leimplicazioni terapeutiche
Psicologia clinicaScienze della formazione 2006-07
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Una psicoanalisi, molte psicoanalisi o
molte psicoterapie psicoanalitiche Man mano che il grado di diversit e di
pluralismo nella nostra professione
aumentato, diventato sempre pi difficileindicare esattamente che cosa unapsicoanalisi, quali siano gli obiettivi appropriati
e che cosa sia chiaramente psicoanalitico nel
corso del trattamento psicoanalitico
(Weinshel, 1992)
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La diagnostica psicodinamicadel paziente:- che cosa significa,- quali fattori vengono presi inconsiderazione- come viene organizzato trattamento infunzione di una valutazione psicodinamica
del conflitto inconscio e del cambiamentoterapeutico.
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Come un navigatore senza sestante, un clinico che siavventurasse a veleggiare nelle acque scure dellinconscio
senza una teoria di riferimento, si troverebbe prestoperduto in alto mare
La teoria lo strumento che ci consente dimettere ordine nel mondo apparentemente caotico
del paziente, che ci guida nella comprensionediagnostica e nella scelta del tipo di trattamentoadatto ad ogni singolopaziente
Gabbard, 2000
La diagnosi psicodinamica vuole andare oltreunadiagnosi descrittiva e arrivare a conoscere il
paziente come essere umano
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La teoria psicoanalitica il fondamento della psichiatriadinamica; ci che consente di integrare e trascendere il
livello descrittivo della catalogazione dei sintomi edellapplicazione di etichette diagnostiche
Possiamo considerare tre ampie aree teoriche di matricepsicoanalitica:
1.La psicologia dellIo, derivata dalla teoria psicoanaliticaclassica di Freud
2.La teoria delle relazioni oggettuali, derivata dalla teoria
di Melanie Klein e dei membri della cosiddetta scuolabritannica (Fairbairn, Winnicott e Balint)
3.La psicologia del S, derivata dalla teoria interpersonaledi Sullivan e rielaborata da Heinz Kohut
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Concetti chiave:
Funzionamento mentale inconscio
Una prospettiva evolutiva
TransfertControtransfert
Resistenza
Determinismo psichico
La soggettivit unica del paziente
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La valutazione psicodinamica, secondo
Gabbard, dovrebbe prendere in
considerazione i seguenti aspetti:
Meccanismi di difesa
Funzione riflessiva e mentalizzazione Livello di organizzazione della personalit
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Meccanismi di difesa
I meccanismi di difesa sono meccanismi diretti apreservare un senso di autostima di fronte a vergogna evulnerabilit, a garantire un senso di sicurezza quandolindividuo si sente gravamente minacciato da abbandono oalti rischi e a proteggerlo nei confronti dei pericoli
esterni
I meccanismi di difesa non difendono semplicemente daun affetto o da unidea inaccettabile; cambiano anche larelazione fra il S e loggetto.
Gabbard, 2005
Vaillant e Vaillant, 1998
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La valutazione dei meccanismi di difesa
fondamentale nella valutazione dellapersonalit.Quando si valuta la personalit di un paziente le
difese sono quasi sempre inscritte nei suoi modi diporsi in relazione
Difese specifichesono legate a tipi dipersonalit o, in alcuni casi, a disturbi dipersonalit specifici.
I meccanismi di difesa possono essereconsiderati secondo unorganizzazione gerarchica,dai pi primitivi ai pi maturi.
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Meccanismi di difesa primitivi
Meccanismi di difesa di altolivello (nevrotiche)
Meccanismi di difesa maturi
Organizzazioneborderline e psicotica
Organizzazionenevrotica
Esempi:
Difese primitive: Scissione, Identificazione Proiettiva,Proiezione, Diniego, Dissociazione, Acting Out
Difese di alto livello (nevrotiche): Rimozione,Intellettualizzazione, Isolamento, Formazione Reattiva
Difese Mature: Repressione, Umorismo, Sublimazione
Organizzazionesana
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Introversione Estroversione
Psicosi atipicheOrganizzazionedi personalitpsicotica
BORDERLINESCHIZOIDE
Pigrave
Menograve
Paranoide
Ipocondriaco
Schizotipico
Narcisismomaligno
Antisociale
Organizzazione dipersonalitborderlinebassa
Organizzazione dipersonalitborderlinealta
Organizzazionedi personalitnevrotica
Sado-masochistico
Ipomaniacale
CiclotimicoIstrionico
Narcisistico
Dipendente
IstericoDepressivo-masochistico
Ossessivo-compulsivo
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Funzione riflessiva e mentalizzazione
Teoria dellattaccamento
I concetti di funzione riflessiva ementalizzazione costituiscono unaltra dimensione
che aiuta a definire il livello di organizzazione. Inparticolare la funzione riflessiva dipende dallacapacit di mentalizzare
Esiste una forte correlazione traorganizzazione primitiva della personlit e
attaccamento insicuro.
(Alexander et al., 1998)
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Funzione riflessiva
Lacquisizione evolutiva che permette al bambino dirispondere non solo al comportamento degli altri, maanche alla sua concezione dei loro sentimenti, credenze,
speranze, aspettative, progetti ecc.
(Fonagy et al., 1996)
Capacit che permette al bambino di percepire il mondointerno da cui derivano le motivazioni dei comportamenti
propri e altrui; gli consente inoltre di riconoscere ladifferenza tra una percezione degli altri associata a una
rappresentazione della loro figura e ci che le altrepersone sono realmente
Mentalizzazione
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Livello di organizzazione dellapersonalit
Per valutare il livello di organizzazione dellapersonalit bisogna prendere in esame uninsieme di componenti:
Meccanismi di difesa
Relazioni oggettuali interne
Forze e debolezze dellIo
Funzione riflessiva
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Questo approccio si differenzia significativamentedallapproccio basato sul DSM in quanto comporta
una comprensione diagnostica della persona ,piuttosto che una classificazione diagnostica, e ilsuo valore risiede principalmente nel modo in cui
indirizza la successiva psicoterapia
TRE LIVELLI DI ORGANIZZAZIONE:
Livello nevrotico
Livello borderline
Livello psicotico
M
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Introversione Estroversione
Psicosi atipicheOrganizzazionedi personalitpsicotica
BORDERLINESCHIZOIDE
Pigrave
Menograve
Paranoide
Ipocondriaco
Schizotipico
Narcisismomaligno
Antisociale
Organizzazione dipersonalitborderlinebassa
Organizzazione dipersonalitborderlinealta
Organizzazionedi personalitnevrotica
Sado-masochistico
Ipomaniacale
CiclotimicoIstrionico
Narcisistico
Dipendente
IstericoDepressivo-masochistico
Ossessivo-compulsivo
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Livello nevrotico Livello borderlineSuper-Ioben integrato ma punitivo Integrazione del Super-Iominima;
capacit di preoccupazione e dipercepire la colpa soggetta a
fluttuazioniDifesedi alto livello Difeseprimitive
Identitragionevolmente stabile;relazioni oggettualiinterne
caratterizzate da oggetti interniconsiderati in modo ambivalente e
conflitto triangolare
Diffusione di identit; relazionioggettualidi natura parziale piuttosto
che intera, scisse in aspetticompletamente buoni ocompletamente cattivi
Forze dellIonotevoli, con buoncontrollo degli impulsi, giudizio integro,
esame di realt mantenuto, capacit dilavoro a lungo termine
Debolezze non specifiche dellIo, conimpulsivit, deterioramento dl giudizio,
transitorie alterazioni dellesame direalt, difficolt a compiere lavori alungo termine
Patologia basata sul conflitto Contemporanea presenza sia diconflittiche di deficitsignificativi
Funzione riflessivaintegra Funzione riflessivacompromessa
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AD OGNUNO DI QUESTI LIVELLI
CORRISPONDONO DIVERSI MECCANISMIDI DIFESA ASSOCIABILI PER LIVELLO DIMATURIT E ADATTIVIT
Ma quali sono i meccanismi di difesafrequentemente riscontrati nella pratica
clinica quotidiana?
Alcune esemplificazioni cliniche
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Francesca, una donna di 38 anni sposata da sette,cerca da tempo di avere un figlio, che sia lei cheil marito desiderano molto. Subito dopo ilmatrimonio ha avuto un aborto spontaneo e ora, in
seguito ad una biopsia che ha mostratolesistenzadi un tumore in fase iniziale, deve sottoporsi adun intervento di isterectomia. La donna hasempre provato sentimenti di inferiorit nei
confronti della sorella pi giovane, che ha giquattro figli ed considerata da tutti i parentiunamadremodello
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Un mese dopoloperazione, organizza un gruppodi auto-aiuto per donne che hanno subito
interventi per tumori al seno oallutero. Questogruppo cerca di informarsi, di dare ascolto econforto e, utilizzando lesperienza personale,di aiutare e sostenere altre pazienti in attesadi affrontare interventi simili.
ALTRUISMO
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ALTRUISMO
Lindividuo affronta conflitti emotivi e fonti distress esterne od interne occupandosi degli altri alfine in parte di soddisfare i propri. Il soggetto
di solito consapevole che le proprie azionialtruistiche sono sostenute dai propri bisogni esentimenti.
Per giudicare presente laltruismo ci deve essereun chiaro e dimostrabile rapporto funzionale tra isentimenti dellindividuo e la risposta altruistica.
LALTRUISMO FA PARTE DELLE DIFESE
MATURE.
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Dopo una lieve infezione post-operatoria scriveuna lunga lettera ai giornali attaccando
lospedale per le cattive condizioni igieniche.Accusa il suo medico di non averle proposto unpap-test in tempi utili per evitare linterventoepensa di procedere contro di lui legalmente per
incapacit professionale.
PROIEZIONE
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PROIEZIONE
Lindividuo affronta conflitti emotivi e fonti distress attribuendo erroneamente ad altri i proprisentimenti, impulsi o pensieri non riconosciuti. Il
soggetto rinnega i propri sentimenti, le proprieintenzioni, la propria esperienza attribuendoli adaltri, di solito a coloro dai quali si senteminacciato o che sente in qualche misura affini.
LA PROIEZIONE FA PARTE DELLE DIFESE DIDINIEGO
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Riscopre un antico interesse per lo studio dellapianificazione familiare, di cui si era occupataquando frequentava luniversit, e discuteappassionatamente con i suoi conoscenti pigiovani della necessit di non ingrandire troppole loro famiglie. Improvvisamente ricorda di
come sia sempre stata terrorizzata allidea deldolore del parto e fa notare al marito quantosiano stati fortunati ad aver evitatoquellesperienza
FORMAZIONE REATTIVA
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FORMAZIONE REATTIVA
Lindividuo affronta conflitti emotivi e fonti distress interne o esterne sostituendo i propripensieri o sentimenti inaccettabili concomportamenti, pensieri o sentimentidiametralmente opposti.
LA FORMAZIONE REATTIVA FA PARTE DELLE
DIFESE NEVROTICHE
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Legge varie pubblicazioni sui tumori allutero epone al medico molte domande sulla naturadellintervento che dovr subire. Si preoccupanei minimi dettagli su come prevenire infezionipost-operatorie e prendersi cura della ferita. In
ospedale il suo passatempo quello diapprendere sempre nuovi termini medici
ISOLAMENTO
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ISOLAMENTO
Lindividuo affronta conflitti emotivimostrandosi incapace di sperimentare
contemporaneamente le componenti cognitive equelle affettive di unesperienza, in quantolaffetto escluso dalla coscienza. Solo laffetto perso, lidea conscia. Eil contrario della
rimozione.
LISOLAMENTO FA PARTE DELLE DIFESEOSSESSIVE
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Al risveglio dallanestesia non prova dispiacere,ma si dichiara felice per quella che considera
una nuova esperienza religiosa. Poi racconta atutti gli amici che il dolore provato le ha datoun senso di gioiosa comunione con tutte lecreature che soffrono. Il giorno dopo,
camminando per lospedale, si ritrova nelreparto delle cucine senza sapere perch ecome ci sia arrivata.
DISSOCIAZIONE
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DISSOCIAZIONE
Lindividuo affronta conflitti emotivi attraversolalterazione momentanea delle funzioni integrative
della coscienza e dellidentit. Nella dissociazione unparticolare affetto o impulso di cui il soggetto non consapevole agisce nella vita del soggetto al di fuoridella coscienza. Il soggetto ignaro che i propriaffetti siano espressi.LA DISSOCIAZIONE FA PARTE DELLE DIFESENEVROTICHE
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Cerca di non lamentarsi troppo quando lerimuovono i punti dalla ferita, anche se il
piccolo intervento doloroso. Sapendo diessere turbata dalle immagini di neonati enotando che sulla copertina del suo settimanalepreferito c la foto di un neonato ed il titolo
sullinfanzia, decide per il momento di leggereun altro giornale.
REPRESSIONE
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REPRESSIONE
Lindividuo affronta conflitti emotivi evitandovolontariamente e temporaneamente di pensare aproblemi, desideri, sentimenti o esperienze
disturbanti. Questo pu comportare lesclusionedalla propria mente dei problemi fino al momentogiusto per affrontarli: si rimanda ad un momentopi opportuno e non genericamente in l nel tempo.
LA REPRESSIONE FA PARTE DELLE DIFESEMATURE.
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Si scopre incapace di ricordare il nomedelloperazione subita, tranne che era qualcosa
nella pancia. Dimentica di presentarsi al primocontrollo medico dopo loperazione. A casascoppia in lacrime quando rompe un vaso di pocovalore a forma di anfora. Non ha idea del
perch di questo pianto.
RIMOZIONE
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RIMOZIONELindividuo affronta conflitti emotivi tramiteil non essere in grado di ricordare o il nonessere cognitivamente consapevole didesideri, sentimenti, pensieri o esperienzedisturbanti.
LA RIMOZIONE FA PARTE DELLE DIFESENEVROTICHE.
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Chiede alle infermiere di essere trasferita alreparto maternit. Gira per lospedalecercando
il suo bambino. Fa un ordinazione telefonica diuna culla per neonato da recapitarle a casa. Nonprova alcun dolore post-operatorio.
DINIEGO PSICOTICO
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DINIEGO PSICOTICO
Lindividuo affronta conflitti emotivi o
eventi esterni negando la loro esistenza.IL DINEIGO PSICOTICO FA PARTEDELLE DIFESE DI DINIEGO
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Econtenta di ricevere cartoline di auguri daifigli della sorella, accetta linvito a parteciparealle iniziative domenicali dellasilo locale e scriveuna poesie sulle gioie dolci-amare dellessere una
zia senza figli.
SUBLIMAZIONE
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SUBLIMAZIONE
Lindividuo affronta conflitti emotivi incanalando,pi che inibendo, sentimenti o impulsipotenzialmente maladattivi in comportamentisocialmente accettabili.Esempi classici delluso della sublimazione sonosport e giochi utilizzati per incanalare impulsi dicollera o la creazione artistica che esprimesentimenti conflittuali.
LA SUBLIMAZIONE FA PARTE DELLE DIFESEMATURE
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E molto interessata alla crescita di tulipani enarcisi sul balconcino della sua camera diospedale. Non chiede mai informazioni sul suodecorso ospedaliero, ma si preoccupa in modoeccessivo della comparsa di una strana muffa
sui bulbi dei suoi fiori.
SPOSTAMENTO
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SPOSTAMENTO
Lindividuo affronta conflitti emotivi
generalizzando o indirizzando su di un oggetto,di solito meno minaccioso, un sentimento o unarisposta primitivamente indirizzati ad un altrooggetto.
LO SPOSTAMENTO FA PARTE DELLE DIFESENEVROTICHE
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Un giorno dopo loperazione, comunica ai medici diappartenere ad una setta cristiana e chiede diessere dimessa subito. Dice che deve andare
subito a casa perch lei ed il marito hannoprogrammato un week-end ai Caraibi. Aggiunge,con una risata sinistra, che hanno bisogno di una
vacanza per fare una piccola semina primaverile
DISTORSIONE PSICOTICA
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DISTORSIONE PSICOTICA
Il soggetto affronta fonti di stress emotivointerne o esterne attraverso una percezione
della realt che viene ampiamente alterata infunzione del proprio mondo interno. La realtesterna grossolanamente rimodellata persoddisfare le necessit interne - compresi
convinzioni megalomaniche irrealistiche - eviene usata per sostenere sentimenti disuperiorit o di pretesa deliranti.
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Il medico colpito dalla calma e dal sensopratico con cui Francesca affronta il decorsopost-operatorio e dalla franchezza con cuiriesce ad esprimere il rimpianto di essere stataprivata della possibilit di avere dei bambini. Lasorpresa del medico dovuta al fatto che la
paziente aveva trascorso il periodo delle visitepre-operatorie preoccupandosi ansiosamente dipossibili complicazioni chirurgiche e piangendoperch non avrebbe pi potuto avere bambini.
ANTICIPAZIONE
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ANTICIPAZIONE
Lindividuo mitiga i conflitti emotivi e le fonti di stressinterne o esterne non soltanto pendendo in
considerazione soluzioni alternative realistiche eprevedendo le reazioni emotive a problemi futuri, maanche sperimentando realmente langoscia futuraattraverso la rappresentazione mentale sia delle idee
che degli affetti angoscianti.LANTICIPAZIONE FA PARTE DELLE DIFESEMATURE.
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E convinto che lospedale sia in mano a deirazzisti che la vogliono sterilizzare. Cerca di
telefonare alla polizia per denunciare i medici.Rifiuta di prendere gli antidolorifici, dicendo chesono farmaci sperimentali per controllare ilpensiero.
PROIEZIONE DELIRANTE
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PROIEZIONE
Lindividuo affronta conflitti emotivi e fonti distress interne o esterne attribuendoerroneamente agli altri i propri sentimenti, impulsi
o pensieri non riconosciuti. Il soggetto rinnega ipropri sentimenti, le proprie intenzioni, la propriaesperienza attribuendoli agli altri, solitamenteattraverso la creazione di idee deliranti.
LA PROIEZIONE FA PARTE DELLE DIFESE DIDINIEGO.
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Dice allinfermiera che non vuole ricevere visiteperch la rendono triste. Getta via tutti i fiori
ricevuti in regalo e legge e rilegge una copia delsettimanale Genitori. Va al reparto neonatale efantastica il nome che darebbe a ciascunbambino se fosse suo. Canta spesso a voce alta
una ninna-nanna.
FANTASIA
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FANTASIA AUTISTICA
Lindividuo affronta conflitti emotivi e fonti ditensione interne o esterne passando troppo tempo asognare a occhi aperti, evitando cos le relazioniumane. La fantasia implica luso di sogni ad occhiaperti come mezzo per non affrontare o risolvereproblemi esterni o come modo di esprimere esoddisfare i propri sentimenti o desideri. Purappresentare la o modalit pi consona per
esprimere il bisogno di relazioni interpersonalisoddisfacenti.LA FANTASIA FA PARTE DELLE DIFESE DIDINIEGO.
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Epreoccupata della possibilit che il tumorepossa essersi diffuso anche ai linfonodi ed
assale chi la viene a trovare enumerando ipiccoli gonfiori allinguine ed al collo. Quando lasorella viene a trovarla, la accusa di pensaresolo ai suoi figli e di non accudire la sorella che
sta morendo di cancro.
IPOCONDRIASI
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IPOCONDRIASI
Lipocondriasi comporta luso ripetuto di unao pi lamentele nelle quali il soggetto chiedeapertamente aiuto. Contemporaneamente poi
il soggetto, rifiutando qualsiasi cosa gli altrigli offrano, esprime sentimenti nascosti diostilit e risentimento.
LIPOCONDRIASI FA PARTE DELLEDIFESE DI ACTING
Un tirocinante, mettendole la flebo, fatica a prenderle
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, , pla vena: lei gli sorride, gli dice di non preoccuparsi edaggiunge: Quando si solo studenti in medicina, deveessere difficile fare le cose bene. Non riuscendo adormire rimane sveglia a fissare il tubicino della fleboche a poco a poco si ostruisce. Alle 4 di mattina,lausiliaria deve chiamare il medico per rimettere laflebo.Con aria spensierata dice al medico che non ha segnalato
prima il problema per non disturbare, perch si sa che inospedale sono sempre tutti molto indaffarati.
AGGRESSIONE PASSIVA
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AGGRESSIONE PASSIVA
Lindividuo affronta conflitti emotivi e fonti ditensione interne o esterne esprimendoaggressivit verso gli altri in modo indiretto epassivo. Laggressione passiva caratterizzata dalmodo indiretto, velato e passivo con il qualevengono espressi lostilit ed i sentimenti di
rancore nei confronti degli altri.LAGGRESSIONE PASSIVA FA PARTE DELLEDIFESE DI ACTING-OUT.
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Poco tempo dopo aver lasciato lospedaletenta il suicidio
ACTING OUT
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ACTING-OUT
Lindividuo affronta conflitti emotivi e fonti ditensione interne o esterne agendo senzariflettere o senza preoccuparsi delle possibiliconseguenze negative. Lacting out comporta
lespressione di sentimenti, desideri o impulsiattraverso un comportamento incontrollato connoncuranza delle conseguenze sociali e personali.
LACTING OUT FA PARTE DELLE DIFESE DIACTING.
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La valutazione del livello di maturit/
adattivit dello stile difensivo del paziente
contribuisce a creare una visioneaccurata del suo livello di funzionamento
egoico e interpersonale.
In funzione di queste informazioni
consigliabile strutturare una modalit diintervento tagliata sulle specifiche
esigenze di quel paziente.
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Quale terapia per quale paziente?
Psicotarapia psicodinamica
Psicoanalisi
Orientamento espressivo
Orientamento supportivo
Principi teorici e implicazioni terapeutiche.
Ampliamento degli Necessit di trattare
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scopi della Psicoanalisi
Modificazioni deiquadri psicopatologici
Conoscenza piapprofondita deimeccanismieziopatogenetici
sottesi a sintomi ecomportamenti
pazienti di diversagravit
Diventa sempre pi difficile tracciare una lineadi demarcazione fra psicoanalisi e psicoterapia
psicoanalitica
Le diverse forme di terapia a
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Le diverse forme di terapia aorientamento psicoanalitico vengono
diversamente suddivise
Alcuni autori propongono di chiamare con iltermine psicoanalisi la psicoterapiapsicoanalitica o terapia psicoanalitica, e conpsicoterapia tutti gli altri trattamenti
(Weinshel, 1992) Altri propongono di differenziare psicoanalisi e
psicoterapia in base a criteri estrinseci eintrinseci
Altri ancora propongono di chiamare entrambi itrattamenti terapia psicoanalitica: bench confrequenza diversa, condividono infatti lamedesima tecnica
2 P i t i i ti
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2. Psicoterapia espressiva vs. supportiva
Psicoterapia espressiva Interpretativa,
uncovering, rivoltaallinsight, esplorativa,psicodinamica
Psicoterapiasupportiva
Suppressive, riparativa,di replacement, disostegno, maternalizing
E possibile che oggi la psicoterapia psicoanalitica siasostanzialmente una combinazione di tecniche interpretativee supportive?
(Miller, 1969; Langs, 1973; Tarachow, 1963)
Componenti supportive sono presenti in ogni
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omponent support ve sono present n ognpsicoterapia; cosa si intende con supporto?
I fattori di supporto vengono considerati in basea quadri psicopatologici specifici (es. borderline) La psicoterapia supportiva riconosciuta come
un metodo psicoterapeutico specifico, che si rifad uno schema teorico psicoanalitico
Non supporto in senso generico, ma supportomutativo: il supporto (es.:gratificazione delbisogno, rafforzamento difese) pu riattivare losviluppo che si arrestato in adulti con deficitstrutturale e contribuire alla costruzione dellastruttura
Non il supporto ad essere mutativo in s , ma mutativa lesperienza che esso provoca
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Non ancora del tutto chiaro se si debba considerareil supporto mutativo una caratteristica esclusiva dei
trattamenti analitici modificati (psicoterapie o seinvece esso sia presente in tutti i tipi di trattamentoa orientamento psicoanalitico
Lequilibrio tra i due elementi differisce da caso acaso ed il livello evolutivo del paziente adeterminare in quale misura sia possibile linsight
(espressiva) e quale sia la consistenza del supportonecessario
I fattori terapeutici
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I fattori terapeutici
La realt che non sappiamo, con precisione e
fondamento certo, quali siano i fattori curativi nellepsicoterapie psicodinamiche o in qualsiasi altro tipo dipsicoterapia []
(Eagle, Wolitzky, 1982)
Si ritiene che i fattori terapeutici possano esseresinteticamente raggruppati in tre aree:
La comprensione di s
La relazione terapeutica
Lassimilazione dei risultati ottenuti con il trattamento
e la loro permanenza nel tempo
Linterpretazione
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L interpretazione
Elemento specifico dei trattamenti psicodinamici
Per molti autori latto di interpretare discrimina trapsicoanalisi e altre forme di trattamento; tuttavia non abbiamouna definizione operatoria univoca del concetto per diversi
motivi, tra i quali:Esistenza di diverse teorie dellapparato psichico
Generica riproposta di teorie dellinterpretazione (es.Strachey: interpretazione mutativa) che tuttavia trascurano
la specificit dei diversi modelli interpretativi (es.:interpretazioni di transfert vs non transferali)
Mancanza di una teoria del cambiamento terapeutico eprogressiva evidenziazione dei limiti del processointerpretativo
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Se prima linterpretazione non transferale eraconsiderata una tecnica specifica di trattamenti
psicodinamici diversi dalla psicoanalisi, si oggiabbastanza concordi sul fatto che leinterpretazioni (transferali e non) vengono
utilizzate in tutti i trattamenti psicodinamici
La relazione paziente-psicoterapeuta
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La relazione paziente-psicoterapeuta
Le interpretazioni avvengono sempre allinterno di una
relazione, che ha una rilevanza specifica rispetto al corso deltrattamento
Le evoluzioni della teoria della tecnica danno sempremaggiore risalto allimportanza della relazione pz-terapeuta e riducono progressivamente la centralitdella relazione transferale, solo una delle possibili
relazioni Si inizia pertanto ad occuparsi di relazioni piprimitive o primarie, ormai specifiche di diversitrattamenti psicoanalitici, tra cui anche la psicoanalisiclassica
Le caratteristiche della relazione sono correlate
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Le caratteristiche della relazione sono correlateallarresto evolutivo:
Livello pre-edipicoRelazioneprimaria
Livello edipicoRelazione
transferale
Livello post-edipicoRelazioni di lavoroe realistiche
Il t f t
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Il transfert
Caratteristica specifica della psicoanalisi e delleterapie a orientamento psicoanalitico
Qualsiasi definizione della tecnica psicoanalitica deveincludere come elemento centrale lanalisi del transfert[]. Reazioni transferali si verificano in tutti i pz che si
sottopongono ad una psicoterapia e la psicoanalisi
appunto si differenzia da tutte le altre forme di terapiaper il modo in cui favorisce lo sviluppo delle reazionitransferali e tende sistematicamente ad analizzare i
fenomeni di tansfert
(Greenson, 1967)
Vediamo due versioni del concetto di transfert che sill i li ti di ti
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collocano ai poli opposti di un continuum
Accezione restrittiva:
Il transfert lintensarealzione tra pz e terapeuta,che si svilupa nel corso deltrattamento e rapprsenta lariattivazione di rapportipassati (nevrosi transferale)
Accezione ampia:
Il transfert includeaspetti delle relazionidel pz con personediverse, fra le quali ilterapeuta (charactertransfert)
In termini generali: Il transfert come un processo al quale contribuiscono pz eterapeuta e che riflette la vita psichica del pz In tutte le psicoterapie la relazione pz-terapeuta ha un ruolofondamentale nel determinare il cambiamento
Il transfert tuttavia uno degli elementi
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Il transfert tuttavia uno degli elementidiscriminanti tra psicoanalisi e psicoterapia, tra
psicoterapia espressiva e supportiva
Psicoanalisi:
Il transfert analizzato quanto pipossibile
Psicoterapia:
Il transfert, seppure in mododiverso a seconda dei casi, deliberatamente nonanalizzato
Se il contributo del terapeuta al transfert consideratoinevitabile, la scelta di analizzare il transfert pi o meno a
fondo deve essere compiuta in funzione della situazione clinicapiuttosto che delladesione a una purezza tecnica che
sostanzialmente illusoria
Lalleanza
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L alleanzaLa qualit della relazione terapeutica, nei suoi vari
termini, un contributo centrale al progresso terapeutico
(Bergin e Garfield, 1994)
La relazione terapeutica e, implicitamente, lalleanza, dacostrutto specifico che caratterizza i trattamentipsicoanalitici diventato un fattore comune trasversalealle diverse forme di psicoterapia psicodinamica
Il miglioramento del pz, nelle diverse terapie, sembrainfatti molto facilitato da una relazione terapeuticacaratterizzata da fiducia, calore, accettazone
Lalleanza, comunque definita (terapeutica, di lavoro o di
trattamento) un elemento correlato con lesito positivo
3. Indicazioni e controindicazioni
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Attualmente siamo in grado di individuare i criteri che cipermettano di scegliere, tra le diverse terapie esistenti,
quella pi efficace per il pz?
Purtroppo la capacit di effettuare una diagnosi funzionale spesso modesta, anche fra gli operatori di formazione
psicodinamica e fra gli stessi psicoterapeuti I disturbi psicopatologici contemporanei sembrano avere fortilegami con le primissime fasi della relazione madre-bambino: si passati dunque dal modello freudiano dello scarico pulsionale
al modello relazionale (conflitto vs deficit) In realt nessuno dei tre paradigmi fondamentali (Freud epsicologia dellIo, relazioni oggettuali, S) articolato inmaniera cos sistematica da permettere valutazioni significativeed empiricamente fondate della propria efficacia nella praticaclinica
P h l
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Possiamo sintetizzare con Scano che la psicoterapiapsicoanalitica espressiva indicata per:
Tutti quegli stati tradizionalmente considerati intermedi(stati narcisistici, borderline), le patologie di tipo
superegoico con o senza sintomi, i disturbi di personalit e
consimili. Per le nevrosi classiche si fa preferirelindicazione per lanalisi, almeno quando non sia
identificabile una sottopatologia narcisisrica, mentrelapplicazione a quadri dichiaratamente psicotici presenta
difficolt e incerta prognosi. Vi chiara controindicazioneper le tossicodipendenze in atto, per lintervento sulla crisi,per quadri gravi di perversione e psicopatia
(Scano, 1995)