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Diagnostic laparoscopique de la tuberculose p$riton~ale et h~patique

(~ propos de 34 observations)

M. RACHAIL :' Avec la col laborat ion de A. ETERRADOSSI* et Ch. MASSOT *'~

(Grenoble)

Le tableau clinique de la p6ri tonite tuberculeuse, son allure dvolutive, son aspect endoscopique m6me, peuvent var ier en fonction de l'fige des rnalades et leur origine 6thnique, mais t o u s l e s auteurs s 'accordent /~ admet t re le r61e ddterminant de la laparoscopie et des biopsies p6ritondales et h6patiques dans le diagnostic de l 'affection.

M A T E R I E L ET M E T H O D E S

C H O I X ET R E P A R T I T I O N D E S O B S E R V A T I O N S

Nous avons observd 34 localisat ions p6rito- ndales ou h6patiques de tuberculose au cours de 3 500 laparoscopies effectudes en 10 ans. I1 s 'agit de sujets adultes, 19 homrnes et 15 femmes, dont la moyenne d'fige s'el6ve /t 45 ans, avec des extr6rnes de 18 et 83 ans. Parmi les facteurs dtiologiques favorisants, nous avons retrouv6 l ' incidence du facteur e thnique (11 sujets rn6di- terran6ens et 2 noirs), la fr6quence de l'6thy- lisme, 14 cas, dont 9 st6atoses et c i r rhoses confirm6es, la fr6quence des autres localisations tuberculeuses, associ6es, 23 cas. Nous n 'avons re tenu que les observat ions concernant des tuberculoses 6volutives, ~l iminant d61ib~r6ment les dtats exclusivement s6quellaires.

C O N D I T I O N S T E C H N I Q U E S :

Nos examens ont 6t6 effectu6s in i t ia lement avec l 'apparei l de FOURES. Actuellernent, nous uti l isons soit l 'apparei l de M E N G H I N I (Firme STORZ), soit l 'apparei l de LENT (Firrne WOLF). L'usage d 'une opt ique ~t fort gross issement per-

met tan t de rep6rer des granulat ions de peti te taille, et d 'un appareil 6quip6 pour la biopsie dirigde /t la pince nous paraissent essentiels. Les clich6s ont 6t6 effectu6s h l 'aide d'un apparei l ROBOT, ou d 'un appareil LEITZ.

R E S U L T A T S

57 laparoscopies ont 6t6 effectudes chez 34 malades. Dans 55 des cas, l 'endoscopie a 6t6 ddcisive pour le diagnostic. Dans 2 cas seulement, les adhdrences p6riton6ales serr6es ont 6td "h l 'origine d 'un 6chec de la cmlioscopie. I1 reste 32 dossiers exploitables pour l 'dtude des images endoscopiques.

L ' A T T E I N T E P E R I T O N E A L E :

28 malades 6taient por teurs de ldsions pdrito- ndales. La laparoscopie a 6t6 possible 26 fois. Des ldsions d'fige et d 'aspect diffdrents, souvent associds, ont 6t6 observ6es (tableau 1). Parrni celles-ci, les brides, l ' in f lammat ion p6ritondale, et les granulat ions tuberculeuses ont 6td les plus frdquernment retrouvdes, alors que l 'ascite n'a 6td constat6e que 10 lois, la pr6sence de fausses membranes 5 fois, une masse casdeuse 1 fois. I1 s 'agissait de granulat ions mult iples intdressant l 'ensemble du p6ritoine, et alors faciles h reconnai t re darts 11 cas ; rnais dans 9 cas, les granulat ions 6talent peu nombreuses et localis6es. Darts une observation, la localisa- tion exclusive de ces granulat ions /t la s6reuse gast r ique nous avait fait croire h une carcino- matose. On devait re t rouver certaines de ces granulat ions de plus peti te taille, et moins typiques apr6s 8 mois de t ra i tement , rnais leur

* CLINIQUE MEDICALE B - Professeur J. LEDRU. ** CLINIQUE MEDICALE A - Professeur Y. MAZARE - 38700 - LA TRONCHE CHU de GRENOBLE.

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biopsie aff i rmait la prdsence de 16sions encore 6volutives. Dans un autre cas, chez une malade pr6sentant des ant6c6dents de tuberculose p6ri- ton6ale confirm6e op6ratoirement , on devait dEcouvrir ~t l 'endoseopie des granulat ions peu typiques, et une minuscule format ion d 'al lure kystique au niveau de l 'hypoeondre droit.

L'ATTEINTE HEPATIQUE :

Elle 6tait pr6sente dans 17 de nos observat ions (tableau 2) en apparence isol~e 6 fois, associ~e ~t une tuberculose p6riton6ale l l lois. Dans la majori t6 des observations, l 'aspect observ6 a 6te eelui d 'une granulomatose h~patique ~t forme miliaire ou micronodulaire , 12 fois. Mais parfois, l ' image endoscopique n'6tait pas d6monstrat ive : hdpatomdgalie banale 2 cas, 6paississement cap- sulaire et images s6quellaires 1 cas, et c'est la biopsie h la pince ou h l 'aiguille qui a r6v616 le diagnostic. Nous avons observ6 6galement 2 formes rares : une forme pseudo-tumorale chez un jeune Noir, chez lequel l 'aspect endoscopique evoquait un kyste hydat ique ou une tumeur du foie (clich6 5). Le diagnostic rut confirm6 par l 'dvolution clinique et endoscopique favorable sous t ra i tement d 'fpreuve, et la r6gression des lacunes visibles sur le scint i l logramme initial. Dans une autre observation, la surface hdpa- t ique 6tait criblde par de mult iples d6pressions, et par des bandes de scldrose, r6alisant un aspect pseudo-cirrhotique rappelant les images qui f igurent dans l'Atlas de BECK (1).

LE DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE :

Au cours de nos premieres observations, il n ' a pas dt6 effectual de prdl~vements, pour des raisons techniques. Ceci explique que nous ne disposions que de 26 biopsies, 15 biopsies pdri- ton6ales, et 11 biopsies h6patiques. La na ture tuberculeuse des ldsions a pu 6tre affirmde 18 lois. Dans les autres cas, le diagnostic a dt6 affirm6 sur un aspect endoseopique caractdristique, le contexte de tuberculose associde, et l 'dvolution favorable sous t ra i tement d'6preuve.

COMMENTAIRES

Nos rOsultats sont comparables ~ ceux de la l i t tdrature, rant en ce qui concerne la frd- quenee, et les facteurs 6tioIogiques que les diff6rents aspects endoscopiques rencontr6s.

DIAGNOSTIC ENDOSCOPIQUE DE LA TUBERCULOSE PERITONEALE :

A v e c DEBRAY et P A O L A G G I (3, I0), ETIENNE (5, 6), MINICONI (9), on peut distin- guer deux types de l~sions d'in~gale valeur diagnostique :

Le signe sp~cifique ou granulation tuberculeuse (cUch~s 1 et 2) est present dans 70 h 90 % des cas. La fr6quence des granula t ions est plus ou moins grande, lorsque l 'endoscopie est plus ou moins prdcoce par rappor t au d6but de la maladie . II s'agit d 'une 61evure de peti te taille, de 1 h 4 m m de diam~tre, in i t ia lement trans- lucide, et entour6e d 'un halot congestif, elle devient opaque en vieillissant. On d6couvre en g6n6ral une constel lat ion de granulat ions int6- ressant le p6ritoine paridtal et visc6ral, de diagnostic ~vident, mais parfois, seules quelques rares granulat ions seront ddcouvertes pat" un examen p6riton~al attentif. Ces granulat ions tres 6vocatrices ne sont pas sp&ifiques et doi- vent &re distinguees des carcinomatoses p6ri- ton6ales (granulat ions opaques de taille ~ la lois plus grande et in6gale), et des granula t ions de cause diverse plus rares, talcome par exemple. En fait, seule la biopsie h ta pince sous contr61e laparoscopique assure le diagnostic de certitude.

Les l~sions ulc6ro-cas~euses sont ~gatement sp6cifiques, mais exceptionnelles, et r6alisent un aspect lardac6, pseudo-ndoptasique.

Les anomalies p~ritoneales non sp~eifiques (clich6s 2 et 3). Elles sont faci lement rattach6es h leur cause, lorsqu'elles s 'accompagnent de granulat ions, cas le plus fr6quent, qu'il s'aglsse d'ascite de fausses membranes , d 'hyperh6mie p6ritoneale ou d'adh6rences plus ou moins congestives. Lorsque ces anomalies sont isol6es, elles sont d ' in terpr6ta t ion b e a u c o u p plus d61icate.

Dans notre s6rie, la fr6quence des granula- t ions (76 % des cas), est 16gerement inf6rieure ~x celle qui a dt6 constat6e par MINICONI (9), plus de 90 % des cas. Ceci t ient sans doute au f a r qu'il s 'agissait dans beaucoup de nos observations de tuberculoses torpides ~voluant g bas bruit , depuis longtemps, avec const i tu t ion d'adh6rences susceptibles de masquer les zones granuleuses.

DIAGNOSTIC ENDOSCOPIQUE DE LA TUBERCULOSE HEPATIQUE :

Nous avons retrouv~ darts notre s6rie la frdquence de la tuberculose hdpatique, associ6e

la t u b e r c u 1 o s e pfr i tondale soulign6e par ETIENNE (6, 11), mais il convient de signaler Ia possibilit6 de tuberculose hdpatique en appa- fence autonome, 6 cas, de diagnostic plus difficile, pour peu que l 'aspect endoscopique ne soit pas caractdristique. L'aspect le plus 6voea- teur, qui est 6galement le plus fr6quent pour t o u s l e s auteurs (4, 8, 11), est un aspect miliaire ou micro-nodulaire de la surface h6patique. Ces nodules h6patiques sont parfois d 'une taille un peu plus grande que tes granula t ions p6rito- n6aIes. Un tel aspect, facile ~ reconnal t re sur

Acta E n d o s c o p i c a et R a d i o c i n d m a t o g r a p h i c a T o m e I V - N ~ 3 - 1974 6 7

foie sain, dolt faire discuter les autres granulo- matoses, sur tout sarcoidose et bruceUose, ainsi que certains cancers du foie ~ forme micronodulaire. L ' in terpr6ta t ion devient plus d6licate en cas de foie cirrhotique, oh l 'on peut confon- dre des granula t ions tuberculeuses, avec des 6paississements et des soul~vements phlyct6- nulaires de la capsule h6patique ou avec des ectasies lymphatiques, PLATTEBORSE (12). Les formes pseudocirrhot iques et pseudotumorales sont rares, le diagnostic endoscopique tr~s difficile. Ce fut le cas dans not re observation, et dans celle rapportde tout r6cemment par DEBRAY (4). I1 en va de m6me lorsque les granula t ions hdpatiques ne sont pas apparentes, et lorsque l ' image rdalis~e est celle d 'une h~pato- m6galie banale. Que l 'aspect endoscopique soit ou non 6vocateur, la biopsie h6patique h la pince et h l 'aiguille s ' impose de toute faqon; eUe assure le diagnostic dans la p lupar t des cas, 8 fois sur 11 dans notre s6rie.

CONCLUSIONS

La laparoscopie est devenue l 'examen c16 dans le diagnostic de la tuberculose p6riton6ale,

~ICES

ASPECT [M:LAH~TQ[RE ~LI FERII~[~

GRANULATIONS

ASEITE

FAUSOES JqFJ~IANES

PASSE CASEUSE

2~ a~ce~'tz~ 2~ X~te~NeS 12

DtFeUS 1~; LOCN*ISE 6

20 n t s s e ~ e s 11 t.oc~.l sees 9

10

5

1

rCez'ro~x~s ~TSZ~CUX,ZUStS, 34 ca** l , ~ n x r r z p z u . z z s z z . s x ~ s o e ~ s

elle permet 6galement d 'assurer la surveil lance sous t ra i tement , par des examens r6p6t~s. Cepen- dant, la pr6sence d'adh6rences dans les formes fibro-adh6sives peut rendre l 'examen difficile; le r isque de perforat ion est ici plus important . II convient donc de mener l ' insuff lat ion et l 'endoscopie avec vigilance.

TUIERCULOSE ~PATIOUE EN APPARENCIE ]$0{,~[

~TT[II~TE H~PATIGiLJE AU CO~S D'UNE TUI~RCULOSE P~R['[ON(AL.E 1]

~ U RILIAIRE

�9 ~ HICROflODULAIRE

�9 " SEOUELLAIRE DIVERS

�9 " HEPAT~EGALIGUE BAitALE

�9 " PSELI~TUHORAL

�9 " pSELIDOC[RRHOTI~JE

7

9 ,*ssoci[ S

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~ B E ~ Z ~PAT I~ [ : ~ A ~ P ~ , I 7 ~ S t DZFFE~5

~*SpI~TS OZlsSZ:ItVI[5 a 6OUy'~#I' AG6CCZB$,

T ~ A U l

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ltoes~Es ~Io~sle eOSIT~VE ~ZO~SZe ~a~EUS~ 3;~PS~[ ~[~TZVs

s163

PER[TO[ME 15 1O 1 q

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TOTAL 26 18 ~ 5

~'uM~m.o~z xzpxTx~,z r : pznxzoe~uz : ox~;eo;.txc zzs.~oz, ocz~rz

RESUME

Les observat ions collig6es chez 34 patients a t te ints de localisations tuberculeuses p6rito- n6ales dans 28 cas, h6patiques dans 17 cas, v6rifi6es par 57 laparoscopies, font la base de cette 6tude. Parmi les circonstances 6tiologiques habi tue l lement signal6es, la fr6quence chez les sujets t ransplant6s a 6t6 retrouv6e. Les granulat ions tuberculeuses (76 % des cas), les adh6- rences de const i tu t ion r6cente et un aspect inf lammatoire du p6ritoine, repr6sentent les aspects endoscopiques les plus f r6quemment observ6s alors que l 'ascite n 'a 6t6 constat6e que 10 fois. Au niveau du foie, les aspects miliaires ou micronodulaires sont les plus caract6ristiques. I1 existe des formes t rompeuses et dans tous les cas, la biopsie, h l 'aiguille au niveau du foie,

la pince au niveau du p6ritoine, const i tue u n 616ment de diagnostic essentiel.

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Clich6 1 : Granulations p6riton~ales typiques sur les anses gr~les.

Clich6 3 : Brides ~ fraTches- de constitution r~cente.

Cllch6 2 : Granulations p~riton~ales multiples donannt un aspect rugueux

en -pesu de crspaud ~ . a : ligament talr3j_o!'me,

!

Clich6 4 : Brides anciennes, s~quellsires

Clich~ $ : ruberculose h6patique ~ forme pseudo-tumorsle : volumineux

nodule css6eux du foie droit.

A c t a F, n d o s c o p i c a et R a d i o c i n d m a t o g r a p h i c a T o m e I V - No 3 - 1974 69

L A P A R O S C O P I C D I A G N O S T I S I S OF T U B E R C U L O U S P E R I T O N I T I S AND H E P A T I C T U B E R C U L O S I S

( a b o u t 34 o b s e r v a t i o n s )

M. RACHAIL * w i t h A. E T E R R A D O S S I * a n d Ch. MASSOT** ' s c o l l a b o r a t i o n

S U M M A R Y

O b s e r v a t i o n s c o l l e c t e d f r o m 34 p a t i e n t s c a u g h t by t u b e r c u l o u s l o c a l i z a t i o n s p e r i t o n i t i s in 28 cases , h e p a t i c in 17 cases , c h e c k e d b y 57 l a p a r o s c o p i e s a r e t he b a s i s of t h i s s tudy . A m o n g e t io log ica l c i r c u m s t a n c e s u s u a l l y p o i n t e d out , f r e q u e n c y a m o n g t r a n s p l a n t e d s u b j e c t s h a s b e e n f o u n d aga in . T u b e r c u l o u s g r a n u l a t i o n s (76 % of cases ) a d h e s i o n s of r e c e n t cons t i - t u t i o n a n d i n f l a m m a t o r y a s p e c t of t he p e r i t o n e u m , r e p r e s e n t the m o s t f r e q u e n t l y o b s e r v e d e n d o s c o p i c a s p e c t s w h e n t h e a b d o m i n a l d r o p s y h a s b e e n f o u n d ou t on ly 10 t imes . As fo r l iver m i l i a r y o r m i c r o n o d u l a r a s p e c t s a r e t h e m o r e c h a r a c t e r i s t i c . T h e r e a r e s o m e m i s l e a d i n g f o r m s a n d in a n y case , b i o p s y w i t h a n e e d l e on level of l iver , w i t h f o r c e p s on level of p e r i t o n e u m , c o n s t i t u e s a n e s s e n t i a l e l e m e n t of d i agnos i s .

* CLINIQUE MEDICALE B - Professeur J. LEDRU. ** CLINIQUE MEDICALE A - Professeur Y. MAZARE - CHU DE GRENOBLE - 38700 - LA TRONCHE.

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