Diarréia Aguda
Introdução
• Intestino delgado:– Duodeno, jejuno e íleo– Principal função: absorver nutrientes, fluidos e
eletrólitos– Vilosidades: superfície absortiva– Epitélio cilíndrico simples (enterócitos): microvilos– Criptas/glândulas de Lieberkühn: céls. secretórias
Introdução
• Intestino delgado:– Tamanho médio: 6 metros de comprimento
• Duodeno: 20cm
• Jejuno 2,5 metros
• Íleo 3,5 metros
– Superfície absortiva de 300m2
(600X maior que superfície plana).
Introdução
• Intestino grosso:– Funções: absorver fluidos e
controlar evacuações
– Tamanho médio: 1 metro
– Epitélio cilíndrico simples
– Enterócitos com poucos microvilos e criptas.
– Não possui vilosidades.
Volumes secretados e absorvidos no TGI
Absorção e Secreção Intestinal
• ABSORÇÃO => VILOSIDADES– Água: mecanismo principal de absorção e secreção é passivo (segue
gradiente osmótico criado pelo transporte ativo de sódio).
– Sódio: é absorvido por dois mecanismos principais:• Passivo: Absorção de Na+/Cl-
• Ativo: Absorção acoplada de Na com glicose, galactose e aminoácidos
• NaK-ATPase: mantém o interior da célula com baixa concentração de sódio.
• SECREÇÃO => CRIPTAS– Depende da secreção ativa de Cl-, que se acompanha da eliminação de
Na+ e H2O pelas células da cripta.
Absorção e Secreção Intestinal
• Estimulantes da absorção de fluidos e eletrólitos: • somatostatina• noradrenalina• encefalina• neuropeptídeo Y• glicocorticóides, mineralocorticóides
• Secretagogos: • serotonina• acetilcolina• VIP e substância P• histamina, PGs, leucotrienos, citoquinas• toxinas
O que é diarréia?
• É a eliminação de fezes com consistência pastosa ou líquida, geralmente acompanhada de:
– Aumento do número de evacuações diárias.– Aumento da massa fecal diária (acima de 200mg/dia).
Por que ocorre?
• Redução da absorção e/ou aumento da secreção.
Classificação
• Quanto ao tempo de duração:
• Aguda: até 2 semanas
• Protraída ou persistente: 2 – 4 semanas
• Crônica: > 4 semanas
Classificação
• Quanto ao local de origem:
• “Alta”: intestino delgado– Volumosa, poucas vezes ao dia, síndrome
disabsortiva
• “Baixa”: cólon– Pouca quantidade, várias vezes ao dia, tenesmo,
urgência fecal
FEZES Intestino delgado Cólon
Aparência Aquosa Muco, pus ou sangue
Volume Volumosas Pouco volumosas
pH < 5,5 > 5,5
Frequência Poucas vezes ao dia Várias vezes ao dia
Sintomas anorretais
Geralmente ausentes Dor anorretal, tenesmo
Organismos Vírus, E coli, Clostridium perfringens, V. cholerae, Giardia, Cryptosporidium
E. coli (enteroinvasive, enterohemorrhagic), Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, C. difficile, Aeromonas, Entamoeba
Estudo das fezes
1. Exame parasitológico e coprocultura
2. Sangue oculto nas fezes
3. Leucócitos ou Lactoferrina fecal (marcador de leucócitos)
4. Gordura fecal• Qualitativa = Sudan III
• Quantitativa (esteatócrito): dieta 100g/dia de gordura durante coleta das fezes (3 dias)
• Esteatorréia: >7g/dia gordura nas fezes
5. Peso fecal: delgado ou cólon?
6. Análise para laxantes
Estudo das fezes
7. Eletrólitos e Osmolaridade– Osmolaridade fecal normal = 290mOsm/L– Gap osmolar = 290 - 2 X (Na + K)– Diarréia secretória pura < 50 – Diarréia osmótica > 125– Diarréia mista: 50 – 125
8. pH fecal:– pH < 5,3: diarréia por má-absorção de carbohidrato – pH entre 6,0 e 7,0: perdas de aminoácidos e ácidos graxos
9. Testes para enteropatia perdedora de proteínas: – albumina marcada com iodo radioativo parenteral com
medição fecal
Diarréia aguda
Diarréia aguda
• Em 90% dos casos é de causa infecciosa!!!– Outras causas: drogas, alergia alimentar, isquemia.
• Instalação súbita e curso auto-limitado (14 dias)
• Prevalência: 3 a 5 bilhões de casos/ano
• Mortalidade: 5 a 10 milhões/ano
Causas de diarréia aguda infecciosaVIRAL BACTERIANA PROTOZOÁRIA
Rotavírus Shigella Giardia
Vírus Norwalk Salmonella E. histolytica
Calicivírus Campylobacter Cryptosporidium
Astrovírus E. coli
Coronavírus Yersinia
Herpes simplex C. difficile e C. perfringens
CMV S. Aureus
Bacillus cereus
Vibrio cholerae
Chlamydia, T. pallidum, N. gonorrhoeae
Diarréia aguda infecciosa
• Pode ser dividida em duas síndromes:– Diarréia inflamatória ou “sanguínea”– Diarréia não-inflamatória ou “aquosa”
Diarréia aguda inflamatória ou “sanguínea”
• Causada por parasitas ou por bactérias (invasivas ou produtoras de citocinas)
• Diarréia “baixa” invasiva (afeta principalmente cólon):– Pequeno volume, podendo conter sangue, pus ou muco– Tenesmo, dor retal, febre, dor abdominal
• Leucócitos e sangue fecais positivos
• Causas: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, E. coli enteroinvasiva e enterohemorrágica , C. difficile, colite amebiana.
Diarréia aguda não-inflamatória ou “aquosa”
• Causada por vírus ou bactérias produtoras de enterotoxinas
• Diarréia “alta” secretora (afeta principalmente delgado):– fezes aquosas de grande volume e sem sangue.
• Leucócitos e sangue fecais negativos
• Causas: vírus, Vibrio cholerae, Giardia, E. coli (enteropatogênica, enterotoxigênica, enteroaderente), intoxicação alimentar.
Diarréia AgudaEscherichia coli
Escherichia coli: Enteropatogênica Enterotoxigênica Enteroaderente
Enterohemorrágica (sorotipo O157:H7) Enteroinvasiva
Diarréia nao-inflamatória
Diarréia inflamatória
Diarréia AgudaE. coli enterotoxigênica
• “Diarréia dos viajantes”
• Água e alimentos contaminados
• Não há invasão da mucosa, adere ao enterócito e produz toxinas que estimulam secreção eletrolítica
• Principais toxinas: – termo-lábil (LT): AMPc – termo-estável (ST): GMPc
DIARRÉIA SECRETÓRIA
Diarréia AgudaE. coli enterotoxigênica
• QUADRO CLÍNICO:– Fezes líquidas, abundantes e claras, fétidas, sem
sangue, muco ou pus, 4 a 6X/dia
– Pode haver vômitos
– Sem febre ou dor abdominal importantes
• Período de incubação: 8 - 24h
• Auto-limitada: 1-5 dias
Diarréia AgudaE. coli enterohemorrágica (O157:H7)
• Transmissão: carne contaminada
• PI: 3 a 5 dias
• Diarréia invasiva (disenteria) Fezes amolecidas, com muco, sangue e pus Eliminações repetidas, em pequenas porções, com dor à evacuação Febre alta, leucocitose e desvio a esquerda
• Em 10% das crianças < 10 anos pode causar a síndrome hemolítico-urêmica (SHU):– Tríade anemia microangiopática + insuficiência renal +
trombocitopenia
Intoxicação por S. aureus
• Intoxicação alimentar por sua enterotoxina
• Transmissão: alimentos mal refrigerados (maionese)
• PI: 2 – 8h
• Quadro clínico: náuseas, vômitos, cólicas seguidos de diarréia aquosa.
• Auto-limitada: 12 - 24h
Diarréia AgudaShigella
• É a causa mais comum de diarréia bacteriana no mundo
• Transmissão por contato interpessoal, epidemias em creches
• PI: 1 a 7 dias
• Causa clássica de diarréia invasiva colônica (disenteria)
• Também pode precipitar a SHU
Diarréia AgudaShigella
• Sorotipos: – S. sonnei (distúrbios moderados)
– S. dysenteriae ou S. flexneri (distúrbios mais graves)
• Diagnóstico: coprocultura
• Tratamento: ciprofloxacina ou sulfametoxazol-trimetoprim ou azitromicina (5 dias)
Diarréia AgudaClostridium difficile
Colite pseudo-membranosa
Fatores de risco: idosos, hospitalização, uso de antibióticos de amplo espectro (clindamicina, penicilinas, cefalosporinas)
Também é causa de diarréia crônica
Diagnóstico: Pesquisa de toxinas A e B nas fezes Colonoscopia
Tratamento: metronidazol ou vancomicina VO
Diarréia AgudaRotavirus
• Crianças e lactentes (6 meses – 2 anos)
• Febre e vômitos seguidos de diarréia aquosa (8X)
• Auto-limitada (8 dias)
• Diagnóstico: coprocultura, PCR, ELISA
• Tratamento de suporte
Diarréia aguda não-infecciosa
• Principais causas: – Álcool (diarréia alcoólica)
– Medicamentos
• Outras causas:– Dieta enteral
– Colite isquêmica
– Toxinas de animais ou algas marinhas
– Envenenamentos
Diarréia aguda: diagnóstico
• Grande maioria: infecciosa e auto-limitada• Vale a pena pedir exames? Vale a pena medicar?
Sim, nos seguintes casos:1. >70 anos2. Imunodeprimidos (ex. AIDS)3. Diarréia aquosa grave com desidratação4. Febre > 38,55. Pus ou sangue nas fezes6. Mais de 8 evacuações diárias7. Duração > 7 dias
– Quais exames pedir?
Diarréia aguda: diagnóstico
• Exame de fezes:– Pesquisa de leucócitos fecais
– EPF, Coprocultura
– Toxina do C. difficille
• Hemograma• Bioquímica, função renal e hepática• Retossigmoidoscopia ou colono se:
– Suspeita de doença de Crohn ou retocolite ulcerativa, colite isquêmica, pseudomembranosa ou HIV+
Diarréia aguda: tratamento
• Reposição hidro-eletrolítica via oral:– Solução para rehidratação oral:
• 1 litro de água potável
• 3,5g de NaCl + 20g de glicose + 1,5g de KCl + 3g de bicabornato de sódio.
– Soro caseiro
• Pacientes graves: hidratação venosa.
Diarréia aguda: tratamento
• Dieta:– De acordo com a aceitação– Se náuseas e vômitos: líquidos em pequenas
quantidades– Evitar laticínios (deficiência temporária de
lactase)– Evitar cafeína (inibe a fosfodiesterase)
Diarréia aguda: tratamento
• Antidiarreicos:– Loperamida (Imosec): 2mg após cada evacuação líquida
por 2 dias (máx. 16mg/dia)
– Difenoxilato (Lomotil): 4mg q6h
– Subsalicilato de bismuto: 30mL q30min, 8 doses
– Probióticos (Floratil): repopular flora
– Racecadotril (Tiorfan): anti-secretor, inibe encefalinase
• SÃO CONTRA-INDICADOS NA DIARRÉIA INVASIVA!!!
Diarréia aguda: tratamento
• Antibioticoterapia empírica:– Indicações:
• Febre, fezes com sangue, mais de 8 evacuações diárias, desidratação, diarréia por mais de 7 dias.
– Norfloxacina 400mg q12h– Ofloxacina 400mg q12h– Ciprofloxacina 500mg q12h
7 dias