Curs ECG
Blocuri de ramura si fasciculareBlocuri de ramura si fasciculare
sistemul Purkinje – trifascicular ram drept – compact, ram stang – compact 1- 2 cm apoi 2 fascicule: anterior si posterior (superior si inferior):
Fasciculul stang anterior – catre m papilar antero - superiorFasciculul stang posterior – catre m papilar postero - inferior
Blocurile de ramuraBlocurile de ramura
Cauze frecvente
• Boala cardiaca structurala– Hipertrofie/dilatare VD
– Boala cardiaca ischemica (asociat frecvent cu HBAS)
– Boala valvulara
• Degenerarea sistemului de conducere
• Boli cardiace congenitale
– DSA
– Ebstein
– postchirurgie in Fallot
• TEP
• Varianta de normal
Blocul de ramură dreaptăBlocul de ramură dreaptăBlocul de ramura dreaptaBlocul de ramura dreapta
Modificarile QRS induse de BRD
S larg
Intarzierea depolarizarii VD cu largirea QRS (>0.12 sec) si modificare portiunii terminale a QRS
rSR’pattern
Portiunea initiala a QRS nemodificata datorita activariinormale a VS
Blocul de ramură dreaptăBlocul de ramură dreaptăBRDBRD
CRITERII BRD
- QRS > 0.12 sec- rsr’, rsR’, rSR’, R larg crestat – in V1, V2 (!pattern qR)
- S larg (>40 ms) in derivatiile stangi (V6, DI)- deflexiunea intrinsecoida > 0.05 sec in V1, normala in V5, V6- modificari secundare de repolarizare – segment ST si unda T
in directie opusa cu portiunea terminala lenta a QRS
Atentie!BRD-ul nu interfera cu recunoasterea Q de necroza dar poate crea dificultati in recunoasterea IM inf sau post.
Blocul de ramură dreaptăBlocul de ramură dreaptăBRDBRD
RS, AV 90/min, Ax QRS nedeterminabil, BRD cu modificari secundare de repolarizare
Blocul de ramură dreaptăBlocul de ramură dreaptăBRDBRD
RS, AV 70/min, PR 240 ms, BAV grad I, Ax QRS – 45, HBAS, R(aVL)+S(V3)=37, HVS cu modificari secundare de repolarizare
BRD complet cu modificari secundare de repolarizare
Blocul de ramură dreaptăBlocul de ramură dreaptăBRDBRD
Tahicardie atriala (AV 150/min) cu bloc 2:1, ax QRS nedeterminabil, BRD incomplet
Blocul de ramură dreaptăBlocul de ramură dreaptăBRDBRD
RS, AV 80/min, Ax QRS +20, QRS larg cu aspect de BRD completQ de necroza V1-3, supradenivelare ST 2-3 mm V2-4, T pozitive V2-4
necroza, ischemie, leziune antero-septala
Blocul de ramură dreaptăBlocul de ramură dreaptăBRDBRD
RS, AV 120/min, tahicardie sinusala, PR 200 ms, BAV grad IAx QRS nedeterminabil, BRD complet cu modificari secundare de
repolarizare, R(V5) 33 mm, HVS
Blocul de ramură dreaptăBlocul de ramură dreaptăBRDBRD
• Boala cardiaca stucturala
– Hipertrofie/dilatare VS
– Boala cardiaca ischemica
– Boala valvulara
• Degenerarea sistemului de
conducere
• Hiperpotasemie
• Varianta de normal -rar
Cauze frecvente
VS este activat prin intermediul ramurii drepte
Blocul de ramură stângăBlocul de ramură stângăBlocul de ramura stangaBlocul de ramura stanga
S larg
R larg,monofazic
QRS dominat de intarzierea marcata a depolarizarii VS ( larg, > 0.12 sec, cu modificari tipice de morfologie)
Modificarile QRS induse de BRS
Blocul de ramură stângăBlocul de ramură stângăBRSBRS
V6
- QRS > 0.12 sec- R larg, crestat – in DI, aVL, V5, V6- Q absent in derivatiile stangi (eventual cu exceptia aVL)- Deflexiunea intrinsecoida > 0.06 sec in V5, V6, normala in V1, V2- modificari secundare de repolarizare – segment ST si unda T
cu modificari in directie opusa complexului QRS
V6
V6
DI V1
CRITERII
Atentie!BRS-ul poate masca un IM sau poate simula un IM
Blocul de ramură stângăBlocul de ramură stângăBRSBRS
QRS 130 ms, absenta q DI, aVL, V5, V6R larg, crestat V6, DI, aVL
BRS complet cu modificari secundare de repolarizare
Blocul de ramură stângăBlocul de ramură stângăBRSBRS
RS, AV 100/min, TS, QRS 160 ms, BRS complet cu modificari secundare de repolarizare, Semnul Cabrera (incizura pe panta ascendenta a S in V4) = posibila necroza, S V2 + R V6 = 48 mm, HVS
Blocul de ramură stângăBlocul de ramură stângăBRSBRS
RS, AV 60/min, BRS complet cu modificari de repolarizare, T ample negative, concordante cu directia QRS in V2-V4 (posibila ischemie anterioara)
Blocul de ramură stângăBlocul de ramură stângăBRSBRS
Ritm de pace maker, atriile in RS, QRS cu aspect de BRS.
Blocul de ramură stângăBlocul de ramură stângăBRSBRS
BRSBRS
Activarea normala a peretelui liber VS se propaga simultan din 2 situsuri (la niv insertiilor m. papilari)
Intrucat frontul de unda se deplaseaza in directii opuse vectorii se anuleaza reciproc
Blocarea unuia din cele 2 fascicule – AS sau PI – face ca depolarizarea sa se propage de nivelul unui singur situs, anularea vectorilor nu se mai produce si morfologia complexului QRS se modifica
Blocurile fasciculareBlocurile fasciculare
Criterii de diagnostic HBAS
1. Deviatie axiala stanga (≥ - 30 grade (-45))2. Unde q in derivatiile DI, aVL3. Unde r in derivatiile DII, III, aVF4. Durata normala QRS5. Deflexiune intrinsecoida tardiva in aVL (>45 ms)6. Voltaj QRS crescut in derivatiile membrelor
DI, aVL
DII, D III, aVF
Sept
Perete lateral VS
Blocul fascicular anteriorBlocul fascicular anterior
Vector initial orientat inferior si la dreapta
Blocul fascicular anteriorBlocul fascicular anterior
Criterii de diagnostic HBPI
1. Deviatie axiala dreapta (≥ 120 grade)2. Unde r in derivatiile DI, aVL3. Unde q in derivatiile DII, III, aVF4. Durata normala QRS5. Deflexiune intrinsecoida tardiva in aVF (>45 ms)6. Voltaj QRS crescut in derivatiile membrelor7. Absenta criteriilor de HVD
DI, aVL
DII, D III, aVF
Sept
Perete lateral VS
Blocul fascicular posteriorBlocul fascicular posterior
Vector initial orientat superior si la stanga
Blocul fascicular posteriorBlocul fascicular posterior
BRD + BFA, BRD+ BFP, pe acelasi ECG sau pe inregistrari diferite
QRS>120ms
Blocul bifascicularBlocul bifascicular
R sau R’ in V1 r, S in DII, III, aVF QRS >120 ms Ax QRS -45 – 120 grade
BRD + BFA
BRD + BFP
BRD in V1 r, S in D I, aVL QRS >120 ms Ax QRS > 90 grade
Blocul bifascicularBlocul bifascicular
RS, AV 90/min, Ax QRS – 45, HBAS, BRD complet cu modificari secundare de repolarizare
Blocul de ramură dreaptăBlocul de ramură dreaptăBRDBRD
Blocul bifascicularBlocul bifascicular
Blocul trifascicularBlocul trifascicular
BAV grad 1BRDBFA
BAV grad 1BRDBFP BRD alternand cu BRS
AritmiiAritmii
• Sinusale
• Atriale
• Jonctionale
• Ventriculare
AritmiiAritmii
Aritmia = prezenta altui ritm decat cel sinusal normal
Bradiaritmia = ritm cu frecventa < 60bpm
Tahiaritmia = ritm cu frecventa > 100bpm
Mecanismele de producere a aritmiilor:
- automatism- reintrare
AritmiiAritmii
• Nodul sinusal• Celulele Purkinje de la
nivel atrial• Fasciculul comun His• Ramurile fasciculului His• Celulele Purkinje din
endocardul ventricular
Aritmii prin automatismAritmii prin automatism
Conditii pentru initierea reintrarii:
1. Inomogenitate electrofiziologica/ diferente in conducere si/sau refractaritate/ in 2 sau mai multe regiuni ale cordului conectate intre ele printr-un circuit inchis
2. Bloc unidirectional pe o cale
Aritmii prin reintrareAritmii prin reintrare
3. Conducere lenta pe o cale alternativa, permitand caii initial blocate sa isi recupereze excitabilitatea
4. Reexcitarea caii initial blocate pentru completarea buclei de activare
Circuitul repetitiv al impulsului in aceasta bucla poate determina aparitia unei tahiaritmii
Aritmii prin reintrareAritmii prin reintrare
• Unde P pozitive in I, II, aVF
• Interval P-P/R-R constant
• Frecventa
• complex QRS ingust
• P:QRS 1:1
• Interval P-R normal si constant
Ritm sinusal normalRitm sinusal normal
• Bradicardie sinusala
• Tahicardia sinusala
• Aritmie sinusala
Aritmii sinusaleAritmii sinusale
• Frecventa 60 – 100 bpm
Ritm sinusal normalRitm sinusal normal
Bradicardie sinusala
• Poate fi varianta de normal (tineri, atleti)
• Consecinta medicatiei
Bradicardie sinusalaBradicardie sinusala
• Poate fi cauzata de efort, febra, hipertiroidism
Tahicardie sinusalaTahicardie sinusala
• Pacienti tineri
• Aritmia respiratorie – cresterea frecventei cardiace in inspir si reducerea sa in expir
Aritmie sinusalaAritmie sinusala
Aritmie sinusalaAritmie sinusala
• In prezenta BAV Intervalul P-P care contine un complex QRS e mai scurt decat intervalul care nu contine QRS
Aritmie Aritmie ventriculofazica
Clinical significance : None for the patient. Academic purpose for the students
• Contractii atriale premature (Extrasistole atriale)
• Ritmuri atriale ectopice
• Wandering Pacemaker Atrial
• Tahicardia atriala multifocala
• Flutter atrial
• Fibrilatie atriala
Aritmii Aritmii atriale
• P precoce cu morfologie diferita de cea a undei P a ritmului de baza: negativ in DI, II, aVF, bifid, aplatizat, difazic
• QRS ingust
• R-R’ + R’-R < 2RR
Aritmii Aritmii atriale
Exceptii:
• P normala
• complex QRS ingust/larg (aberanta – EA precoce)
• Pauza postextrasistolica compensatorie (EA precoce)
• EA neconduse (EA precoce)
• Bigeminism, trigeminism, cuplet, triplet, tahicardie
nesustinuta (<30s)/sustinuta (>30s)
• Reintrare (R-R’ constant), automatism (R’ – R’ const)
Aritmii Aritmii atriale
• complex QRS ingust
• unda P inversata
Ritmuri atriale ectopice
• Cel putin 3 morfologii diferite de unda P
• Frecventa ventriculara < 100 bpm
Ritm atrial migrator - wandering
• Cel putin 3 morfologii diferite de unda P
• PP, PR, RR variabile
• Frecventa ventriculara > 100 bpm (100-150 bpm)
Tahicardia atriala multifocala
• Frecventa atriala regulata 200-400 bpm
• Unde F in “dinti de fierastrau”, fara interval izoelectric
• Raport F/QRS variabil, cel mai adesea 2:1
•Transmitere 1:1 pe cale accesorie
•Tip I 240-350 bpm, caudo-cranial/cranio-caudal,
•Tip II 340-430 bpm
Flutter atrial
6:1
Flutter atrial
• Ritm neregulat, absenta undelor P
• Oscilatii neregulate – unde f 400-700bpm
• Frecventa ventriculara de obicei > 100 bpm (>200 bpm in caz de preexcitatie)
Fibrilatia atriala
• Ritm neregulat, absenta undelor P
• Frecventa ventriculara 40/min
Fibrilatia atriala
• Ritm regulat (dupa primele complexe) cu unde P diferite de cele ale ritmului sinusal normal / asemanatoare
• Frecventa atriala de obicei intre 100 si 180 bpm, QRS ingust
• PR initial normal, modificari de ST, T
•“warm - up” phenomenon
• frecventa variaza in functie de tonusul autonom
• nu raspunde la manevre vagale / overdrive
Tahicardia atriala prin automatism
• Ritm regulat cu unde P diferite de cele ale ritmului sinusal normal / asemanatoare
• Frecventa cardiaca de obicei intre 120 si 240 bpm
• Initiata de o extrasistola atriala
• P-ul tahicardiei difera de cel al extrasistolei initiale si e variabil
• PR initial normal
• nu exista “warm - up” phenomenon
Tahicardia atriala prin reintrare
• Ritm regulat cu unde P diferite de cele ale ritmului sinusal normal
• Frecventa atriala de obicei intre 150 si 250 bpm
• Interval izoelectric intre undele P in toate derivatiile
• BAV grad II tip 2:1/3:1
• Frecvent cauzata de intoxicatia digitalica
•Dg diferential cu FlA (frecventa atriala >250/min, fara interval izoelectric intre undele F)
Tahicardia atriala paroxistica cu bloc
• Unda P
– Poate lipsi
• Acoperita de QRS
– Daca e vizibila
• negativa in I, II, and aVF
• negativa dupa QRS
Aritmiile jonctionale
• Interval PR < 120 ms
• Frecventa: variaza
• Complex QRS ingust
Aritmiile jonctionale
• Contractii jonctionale premature
• Ritm jonctional de scapare
• Ritm jonctional accelerat
• Tahicardia jonctionala
• Tahicardia AV reintranta
• AVNRT
Aritmiile jonctionale
• Interval RR mai scurt
• Complex QRS ingust
• Unda P inversata
• Unda P poate fi acoperita de complexul QRS
Extrasistole jonctionale
• Origine jonctionala
• Frecventa 40 – 60 bpm
Ritm jonctional de scapare
• Origine jonctionala • Frecventa 70 - 130 bpm
Ritm jonctional accelerat
Ritm jonctional de scapare
• Origine jonctionala • Frecventa >100 bpm
Tahicardia jonctionala
Tahicardii cu implicarea nodului atrioventricular
-Reintrare in nodul atrioventricular
-Reintrare prin fascicul accesor
• Reintrare la nivelul nodului AV
• Debuteaza cu o extrasistola atriala
Tahicardia AV nodala reintranta (AVNRT)
1. Tipica: slow-fast (ortodromica), cu unda P inglobata in QRS sau retrograda cu RP<70 ms
2. Atipica: fast-slow (antidromica)- 5-10%, unda P negativa in DII,III, aVF precede QRS
Tahicardia AV nodala reintranta (AVNRT)
Tahicardia AV nodala reintranta (AVNRT)
Dg diferential:-Tahicardie sinusala-Tahicardie atriala prin automatism-Tahicardie cu reintrare in nod AV-Tahicardie AV reintranta- Flutter atrial 2:1
Tahicardie cu implicarea unui fascicul accesor
-conducere retrograda prin FA-QRS ingust – AVRT ortodromica
-conducere anterograda prin FA-QRS larg – AVRT antidromica
• Tract by-pass AV cu ocolirea NAV
• EKG - interval PR scurt ≤110 ms
• Unda delta
Wolf-Parkinson-White (WPW)
• Unda delta, interval PR scurt
Wolf-Parkinson-White (WPW)
• Complex QRS larg
• Frecventa variabila
• Unde P absente
• Contractii ventriculare premature
• Ritm idioventricular
• Ritm idioventricular accelerat
• Tahicardia ventriculara
• Fibrilatia ventriculara
Aritmii ventriculare
• Apar precoce
• QRS larg, neprecedat de unda P
Contractii ventriculare premature
• Bigeminism
Contractii ventriculare premature
Contractii ventriculare premature
Contractii ventriculare premature
Contractii ventriculare premature
• Ritm de scapare
• Frecventa intre 20 si 40 bpm
Ritm idioventricular
• Frecventa 40 - 100 bpm
Ritm idioventricular accelerat
• Frecventa > 100 bpm (140-200bpm)
• Disociatie AV
• Complexe de fuziune/ capturi
Tahicardia ventriculara
– Tahicardie ventriculara
– Tahicardie supraventriculara (sinusala, atriala, FlA, TRNAV, etc):• Cu conducere aberanta• Cu BR preexistent• Condusa anterograd pe fascicul
accesor (antidromica)
– Cardiostimulare ventriculara
Tahicardia cu QRS larg
Tahicardie cu QRS larg
• Frecventa• Regularitate• Durata QRS (peste 140 ms in T cu aspect de BRD,
peste 160 ms in T cu aspect de BRS)• Axa QRS – deviatii axiale extreme – TV• Concordanta – QRS monofazic cu aceeasi
polaritate• Unde P, relatie P- QRS
– disociatia AV, fuziuni, capturi
Capturi, fuziuni – TV
Tahicardie cu QRS larg• Morfologia QRS
– Aspect de BRD – QRS pozitiv in V1 – V2• R monofazic sau qR in V1, rS in V6 – pledeaza pt
TV
– Aspect de BRS – QRS negativ in V1 – V2• R larg peste 40 ms in V1 – V2, S larg crestat in
V1 – V2; Q sau QS in V6 – pledeaza pt TV
Algoritm Brugada
• Pe fond de QT lung
Torsada varfurilor
200bpm Componentele complexului QRS nu mai sunt recognoscibile
Fibrilatia ventriculara
Fibrilatia ventriculara
Ritmuri de stimulare
Pacing atrial
Ritm de stimulare atriala
Ritm de stimulare atriala
Ritm de stimulare atriala si ventriculara
Stimulare ventriculara (VVI)
Stimulare ventriculara (VVI)
Blocul de ramura dreaptaBlocul de ramura dreapta
Blocul de ramura dreaptaBlocul de ramura dreapta
• Durata QRS ≥ 120 ms
• Aspect RSR’ V1, V2
• Unda S larga in V5, V6, DI.
Criterii asociate
• Modificari secundare de repolarizare
in derivatiile precordiale
Criterii de diagnostic BRD
Afectarea portiunii finale a QRS !
RBBB
Blocul de ramura dreaptaBlocul de ramura dreapta
Blocul de ramura dreaptaBlocul de ramura dreapta
RS, AV 75/min, Ax QRS – 60, HBAS, BRD complet cu modificari mixte de repolarizare, Q de necroza V1-3, progresie lenta R V4-6
Blocul de ramură dreaptăBlocul de ramură dreaptăBRDBRD
Recommended