ECMO pré-hospitalière: sa place et sa faisabilité
Dr Lionel Lamhaut
MCU-PH
DAR – SAMU de Paris
Hôpital Universitaire Necker – Université Paris Descartes
Centre d’expertise de la mort subite, Inserm U970
Des exemples …
140survivants
3000 Arrêts Cardiaques
1900 réanimations débutés par le SAMU
650 Admis vivants
Absence de réponse etabsence de respiration normale
Analyse du rythme
Choquable(FV/TV sans pouls)
Reprise immédiateRCP pdt 2 min
(Réduire interruptions)
RCP de base = 30:2 défibrillateur / cardioscope
(Réduire interruptions RCP)
Appeler Équipe de réa
RACS
Non choquable(AESP/Asystole)
Reprise immédiateRCP pdt 2 min
(Réduire interruptions)
Réanimation Post AC• Utiliser l’approche ABCDE• Objectif SpO2 = 94-98 %• Objectif PaCO2 = normale• ECG 12 dérivations• Traiter une cause déclenchante• Gestion d’une température cible
1 choc(Réduire interruption RCP)
Algorithme De RCP
Médicalisée 2015
Pendant la RCP• Assurer la qualité des compressions thoraciques• Réduire les interruptions de MCE• Oxygéner• Utiliser un capnogramme (courbe d’EtCO2)• Compressions thoraciques continues après intubation• Abord vasculaire (IV, IO)• Adrénaline 1 mg / 4 min environ• Amiodarone 300mg après 3e CEE si FV
Traiter les causes réversibles• Hypoxie Thromboses coro ou pulm.• Hypovolémie T. Pneumothorax• Dyskaliémies Tamponnade cardiaque• Dysthermies Toxiques
Envisager• Echo(cardio)graphie• Massage automatisé (/transfert)• Angiographie/plastie• ECMOthérapie
Absence de réponse etabsence de respiration normale
Analyse du rythme
Choquable(FV/TV sans pouls)
Reprise immédiateRCP pdt 2 min
(Réduire interruptions)
RCP de base = 30:2 défibrillateur / cardioscope
(Réduire interruptions RCP)
Appeler Équipe de réa
RACS
Non choquable(rSP/Asystole)
Reprise immédiateRCP pdt 2 min
(Réduire interruptions)
Réanimation Post AC• Utiliser l’approche ABCDE• Objectif SpO2 = 94-98 %• Objectif PaCO2 = normale• ECG 12 dérivations• Traiter une cause déclenchante• Gestion d’une température cible
1 choc(Réduire interruption RCP)
Algorithme De RCP
Médicalisée 2015
Pendant la RCP• Assurer la qualité des compressions thoraciques• Réduire les interruptions de MCE• Oxygéner• Utiliser un capnogramme (courbe d’EtCO2)• Compressions thoraciques continues après intubation• Abord vasculaire (IV, IO)• Adrénaline 1 mg / 4 min environ• Amiodarone 300mg après 3e CEE si FV
Traiter les causes réversibles• Hypoxie Thromboses coro ou pulm.• Hypovolémie T. Pneunothorax• Dyskaliémies Tamponnade cardiaque• Dysthermies Toxiques
Envisager•Echo(cardio)graphie•Massage automatisé (/transfert)•Angiographie/plastie•ECPR thérapeutique
Pourquoi l’ECPR dans ACR ?
ECPR permet d’avoir le temps du traitement
étiologique et de l’évaluation neurologique
Etiologies :
SCA...
Pronostic :
neurologique
Ruttmann E. J Thorac Cardiosurg 2007
ECPR dans l’hypothermie (<32°c)
REGRESSION LOGISTIQUE MULTIVARIEE, ETUDE OBSERVATIONNELLE
59 Patients
Hypothermie et hypothermie
•Différence entre• Hypothermie non asphyxique• Hypothermie asphyxique : noyade, avalanche
•Profil biologique différent
•Pronostic différent
K. Sawamoto et al. / American Journal of Emergency Medicine 32 (2014) 320–324
« Recommandations sur les indications de l’assistance circulatoiredans le traitement
des arrêts cardiaques réfractaires »B.Riou et assoc SFAR 2008
Facteurs pronostiquesDélétères
Asystolie
+
Absence de signe de vie
VPP décès
100 %
IC95 [90;100]
Pr Raux
RCA after 20 min of CPR with AED
- Signs of life during CPR at the time of decision- Or Hypothermia (T<32°)
- Or Intoxication or general anesthesia
- VF-VT - PEA
Witnessed CA and immediate CPR (no flow<5 min )
- Age < 55 YO- No Flow <30 min
+ Hospital arrival <120 min after CA
NO
NO
Classical ALS
ConsiderECPR*
Yes
Yes
Consider NBHD
ECPR in less than 60 min (acceptable 100 min)
Initial RhythmASYSTOLE
Consider ECPR
Yes
NO
Yes
NO
EtCO2 at ECPR decision >10 mmHg
Yes
NO
NO
Yes
No major comorbidity
* ECPR ASAP but no maximal delay
Résultats en France 2011
0 24h 4d48h 8d 12d 16d
Time
100%
Résultats décevants…
•51 ACEH, à Paris
•30 min d’ALS sur place
•ECPR à l’arrivée
•2 survivants (4%)
Le Guen M et Al Crit Care Med 2011, 15 R29
Chen YS. CCM 2008
Low Flow influence
Chen YS. Etal. CCM 2008 Wengenmayer et al. Critical Care 2017)
N=135 N=133
Golden hour for ECPR
Wengenmayer et al. Critical Care (2017) 21:157
N=133
Chen YS. CCM 2008
Survivors
Load and go c’est possible…
72=>62 55 47
Yannopoulos, D. et al. J Am Coll Cardiol. 2017;70(9):1109–17.
« Load and go strategy »
Poppe et al. Resuscitation 91(2015) 131-6
Ville d’Europe avec SAMU Temps de transport, médiane
= 57 min
Centre ECPR
Dans les villes ce n’est pas la distance qui compte…
Ville Asie avec paramedics,AC-ECPR médiane = 57 min
C.-H. Wang et al. Resuscitation 85 (2014) 1219–24
Difficult access Traffic
Limites de la stratégie de la “load and go strategy”:
Verticalité et Horizontalité
Percutanée
•San Diego aux urgences
•“Step by step” :• Stage 1: Voies veineuse/arterielle
• Stage 2: Changement sur guide
• Stage 3: ECPR
•Taux d’echec
•Variation anatomique
•Echo per CA
=> no flow … Bellezzo et coll Resuscitation 83 (2012) 966–970
”Voie mixte”
• Incision pour visualisation des vaisseaux et insertion par thechnique de Seldinger
• Reperfusion antérograde
Lamhaut et coll. PREHOSPITAL EMERGENCY CARE 2017
Comparison of prehospitalVS in hospital ECLS strategy
• Prehospital ECLS n = 7
• In Hospital ECLS n = 12
Lamhaut et coll. Resuscitation 2013 Nov; 84(11):1525-9
Probabilité de survie avec ECLS (N = 135 patients):
50% si durée MCE 30 min, 30% si 60 min et 10% si 90 minChen YS. CCM 2008
Low Flow
hôpital
Pré-hospitalier
Survie
Figure3:Effectofanaggressivestrategyforrefractorycardiacarrestbythedifferentpartofthisstrategy.Theselectionisthepatientselectionofperiod2(CfAnnex2).Theprotocolis:theprehospitalECPR,andepinephrineequalorlessthan5mgandsystematicetiologicresearch.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Selection-Protocol-
Selection+Protocol-
Sélection+Protocole+
3%
19%
38%
Lamhaut et coll Resuscitation. 2017 Apr 14
Protocol =
Pre-hospital ECPR+
Epinephrine ≤ 5 mg +
Direct angiography
Helicoptere
• AC avec No flow : 0 min
• Alerte - décollage 18 min
• Alerté – ECPR: 50 min
• Low flow: 83 min
• Survie CPC 1
Resuscitation Nurse/Paramedic 1:
• Ventilatory support• Medication • Time keeping and flow
of ALS process
Nurse/Paramedic 2:• Manage scene• Operate
Mechanical CPR • Supports ALS or BLS
processess
ECPR Doctor:• Patient selection
with Team Leader • Oversees
implementation • Establish
cannulation
ECPR Nurse 1:• Prepare ECPR
device• Set up infusions
for post ECPR phase ECPR Paramedic/Nurse 2:
• Management of ECPR equipment
• Assist ECPR Doctor
Resuscitation Team Leader• Manage ALS• Liaison with ECPR Team • Discussion with family • Assist ECPR Doctor
BLS and ALS equipments
ECPR equipments
PATIENT
Hutin et coll Resuscitation
Take home message
•Faisable :
• Evolution technique
• Formation
• Protocole: indication, pose, réanimation
•Sa place :
• Signe de vie +++
•Objectif 60 min en ECPR
•Etude multicentrique en cours