Effets indésirables des antirétroviraux
Pr Hicham HARMOUCHE
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PREVALENCE INFECTION VIH en fin 2007« DES EPIDEMIES FRAGMENTEES »
540 000-1,6 million480 000480 000--7680 0007680 000
920 000 920 000 ––2.1million2.1million
560 000-1,8 million
4,4-10,6millionmillion
25 00025 000--48 00048 000
23,423,4--28,4 28,4 millionsmillions
230 000230 000--1,5 1,5 millionmillion
1,3 – 2,2 million
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Inhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la fusioncytoplasmecytoplasme
Inhibiteurs de la transcription inverse
NRTI, NNRTI
pénétration
Récepteur CD4Récepteur CD4
Co-récepteurs
adhésion
fusion
ADN viral linéaire non intégré
avec 1 ou 2 LTR
ARNm non épissé
ARNm multi-épissé
transcription
particule virale mature
membrane cellulairemembrane cellulaire
noyaunoyau
assemblage
traduction
complexe de pré-intégration
ADN proviral intégré
protéines de régulation
VIH
ADN viraux circulaires
bourgeonnement
Action de la protéase
Cycle de réplication du VIH et cibles des ARV
Inhibiteurs de la fusion
4 Cours francophone de pharmacovigilance, Rabat, Juin 2008
Cas de Sida depuis HAART
0
500
1 000
1 500
2 000
2 500
3 000
3 500
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001Semestre de diagnostiic
Nb
de n
ouve
aux
cas
- 21% - 62% - 12 %
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Inhibiteurs de la Transcriptase Inverse
Nucléosidiques :* AZT : Retrovir * 3TC : Epivir* AZT + 3TC : Combivir* Abacavir : Ziagen* Abacavir + 3TC : Kivexa* AZT + 3TC + Abacavir : Trizivir* DDI : Videx * D4T : Zerit * DDC : Hivid* Ténofovir : Viréad* Emcitrabine : Emtriva* Ténofovir + Emcitrabine : Truvada
Non Nucléosidiques :* Efavirenz : Sustiva* Nevirapine : Viramune* Delavirdine : Rescriptor
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Inhibiteurs de protéase* Amprenavir : Agenerase * Fosamprénavir
* Indinavir : Crixivan
* Saquinavir : Fortovase
* Saquinavir : Invirase
* Ritonavir : Norvir
* Nelfinavir : Viracept
* Lopinavir - Ritonavir : Kaletra
* Atazanavir : Reyataz
* Tipranavir Cours francophone de pharmacovigilance, Rabat, Juin 2008
QUAND TRAITER ?
Idéalement :* Dès le diagnostic de l’infection à VIH* Quelque soit le statut immunitaire* Quelque soit l’intensité de la réplication du VIH
Réalité :* Agir trop tard expose :
+ incapacité de ramener la charge virale < 20c/ml+ incapacité de restaurer une fonction immunitaire
* Traiter très tôt expose :+ prise quotidienne des médicaments+ effets secondaires+ risque de mauvaise observance à long terme
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Principaux effets
• Syndrome lipodystrophique
• Anomalies glucido-lipidiques– Conséquences cardio-vasculaires
– Conséquences hépatiques
• Anomalies osseuses
• Atteintes mitochondriales– Risque d’acidose lactique
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Étiologies possibles
• Infection par le VIH elle-même• Traitements
– Médicament spécifique– Classe thérapeutique– Association entre classes
• Impact du terrain génétique• Facteurs liés à l’hôte
– Age, sexe, état endocrinien• Facteurs associés
– Tabac, alcool…Cours francophone de pharmacovigilance, Rabat, Juin 2008
Réactions cutanées * Syndrome de Stevens-Johnson et Lyell
+ sensation de cuisson+ fièvre > 40°
* Exanthèmes maculo-papuleux
* INNRT : 10 à 30%
* INRT : 5%
* IP : 0 à 12%Cours francophone de pharmacovigilance, Rabat, Juin 2008
Réactions digestives
* Nausées et vomissements : IP
* Diarrhée : IP
* Douleurs abd et pancréatite : DDI
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AUTRES
* Hématologique : AZT
* Troubles du sommeil : Efavirenz
* Coliques néphrétiques : Indinavir
* Myopathie : AZT, DDC
* Anomalies des tests hépatiques : IP
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LIPODYSTROPHIE
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* Forme avec surcharge adipeuse tronculaire
+ Accumulation de type androïde avec augmentationde la circonférence abdominale
+ Gynécomastie
+ Aspect de bosse de bison
+ Lipomatose disséminée
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* Forme lipoatrophique
+ Fonte du tissu adipeux périphérique
+ Atrophie des boules de Bichat
+ Creusement au niveau des pommettesdes tempes et des orbites
+ Perte de masse graisseuse au niveau desfesses
Aspect de vieillissement prématuré
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Anomalie de répartition des graissesEpidémiologie
• Cohorte Primo
5%
9%
26%
0%
10%
20%
30%
M6 M12 M24
• Autres donnéesIncidence à 1 an– Atrophies : 7 à 21 %– Hypertrophies : 9 à 33 %– Au moins 1 evt Lipodystrophie : 20 à 27 %
Incidence de lipodystrophiePatients sous trithérapie lors primo-
infection
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Anomalie de répartition des graissesPhysiopathologie
• fréquence avec– Age– Sexe féminin– Ancienneté et sévérité de l’infection à VIH– Durée cumulée des ARV
• Risque lié au traitement– Lipo-atrophie
risque lié à la d4t – Obésité tronculaire
risque lié au traitement par IP– Lipodystrophie
Probablement synergie de plusieurs classes thérapeutiques
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Hypertrophie tronculaireConduite à tenir
• Règles hygiéno-diététiques– Régime pauvre en graisses animales et en sucres
rapides– Exercice physique (type endurance)
• Modifications de traitement– Switch IP vers ABC ou NVP si possible
• Chirurgie– Lipo-aspiration, plastie (mammaire, abdominale)…– Risque de récidive ++
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Lipo-atrophieConduite à tenir
• Changement de traitement– Substitution d4T ABC : amélioration
significative mais sans bénéfice réel perçu par les patients
• Chirurgie– Autogreffe de tissu adipeux
(lipostructure)– Produits de comblement
Aucune thérapeutique adjuvanten’a fait preuve de son efficacité
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Troubles métaboliques glucidiques Epidémiologie
• Anomalie de tolérance au glucose– 27 à 30 % des patients traités
• Hyperinsulinisme (avec risque d’évolution vers diabète)– > 40 % des patients traités
• Diabète de type 2– 5 à 10 % des patients traités– Facteurs de risque
• Age• Obésité tronculaire• Antécédants familiaux et personnels d’anomalies
glucidiquesCours francophone de pharmacovigilance, Rabat, Juin 2008
Anomalies métaboliques lipidiquesEpidémiologie
• Patients sous traitement– Hypertriglycéridémie > 2g/l chez 15 à 70 %– Hypercholestérolémie
• Liée à LDL-cholestérol > 1,6 g/lchez 20 à 50%
• Avec ou sans HDL-cholestérol < 0,35 g/l
• Facteurs de risque– Age– Présence diabète– Obésité tronculaire– Antécédents personnels et familiaux
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Troubles lipidiques
* Règles hygiéno-diététiques* Diminuer les apports de graisse d’origine animale* Pas de régime hypocalorique* Pravastatine : seule statine permise
Diabète
* Intolérance aux hydrates de carbone : diététique* Antidiabétiques : Metformine
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Manifestations CVX au cours de l’infection à VIH
+ Cardiomyopathies
+ Maladies thrombo-emboliques
+ Hypertension artérielle pulmonaire
+ Atteintes coronairesCours francophone de pharmacovigilance, Rabat, Juin 2008
Quels sont les facteurs prédictifs ?
+ Facteurs de risque classiques :
- tabac- dyslipidémie- HTA- diabète sucré- insulinorésistance
+ Reste à éclaircir :
- Rôle du virus ? accélération de l’athérosclérose)
- Rôle du HAART ? phénomènes thrombotiquesCours francophone de pharmacovigilance, Rabat, Juin 2008
+ Incidence de la maladie coronaire semble augmentéechez les patients VIH mais nécessité d’études épidémiologiques de suivi à long terme
+ Nécessité d’établir un score de risque pour chaquepatient VIH sous antirétroviraux
+ Traitement de la maladie coronaire identique quechez les patients VIH –
+ Préférer les antirétroviraux ayant un profil métabolique moins dangereux chez les patientscumulant les facteurs de risque CVX
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Atteinte mitochondriale
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Présentation clinique
* Myopathie * Neuropathie périphérique * Pancréatite * Défaillance multi-viscérale
Biologie
* Hyperlactatémie* Acidose métabolique
Principal facteur de risque : Exposition aux INRT
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• Mécanisme– Inhibition ADN polymérase γ / Analogues Nucléosidiques
Altération
• De la production d’ATP• De la régulation de la production de radicaux libres• Des mécanismes d’apoptose
• Analogues nucléosidiques le plus souvent impliqués– ddC>ddI> d4T>AZT>3TC>ABC– Majoration de la toxicité
• Si association avec l’hydroxyurée• Si association ribavirine ddi
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Prise en charge
* Dosage systématique des lactates non recommandé
* Privilégier INRT avec moindre toxicité
* Traitement :
+ hospitalisation + arrêt INRT+ co-enzyme Q10, vitamine C, carnitine
riboflavine, oligo-éléments
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Anomalies osseusesÉpidémiologie
• Facteurs de risque identifiés (ostéoporose)– Amaigrissement (récent ou passé)– Alcool– Hypogonadisme– Immobilisation– Tabagisme
• Facteurs de risque identifiés (ostéonécrose)– Prise de corticoïdes– Tabagisme– Durée d’exposition aux HAART
10 %
0 à 2 %
Population générale
< -120 à 58 %Ostéopénie
< -2.52 à 10 %Ostéoporose
T scorePatient VIH
PrévalencePathologie
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OstéoporosePrise en charge
• Dépistage– Pas d’examen biologique utile– Marqueurs de résorption osseuse– Marqueurs de formation osseuse– Dépistage systématique non recommandé– Ostéodensitométrie ciblée
• Traitement– Supplémentation calcique et vitamine D si carence d’apport– Traitement / biphosphonates recommandé si ostéoporose
associée à risque de fracture• Prévention
– Maintenir apports en calcium suffisants– Éviter amaigrissement– Maintenir une activité physique– Proscrire le tabagisme– Eviter les corticoïdes au long cours
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OstéonécrosePrise en charge
• Pas de spécificité / population générale• Vigilance +++ si
– Hypertriglycéridémie importante et/ou– Traitement antérieur par corticoïdes
• Si suspicion cliniqueSi radiographie normale
Scintigraphie osseuseIRM
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ConclusionPlusieurs pathologies dans
une seule pathologie
• Beaucoup de médicaments, beaucoup d’EI
• Combinaisons thérapeutiques ne simplifient pas l’imputabilité
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