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Manejo de lesiones coronarias calcificadas

Alejandro Paredes C.Residente Programa de Formación

en CardiologíaPontificia Universidad Católica de Chile

Santiago, 28 de Mayo, 2012.

J Am Coll Cardiol 2001;37:2215-39.

• Lesión tipo B – ACC: presencia de calcio en lesión coronaria.

• Calcificación es comúnmente vista en lesiones

ateroescleróticas.

• Sensibilidad y especificidad de la angiografía para definir

extensión y sitio de calcificación es muy baja.

• IVUS: muy sensible en detectar y delimitar el sitio, largo y grado

de calcificación coronaria.

Lesiones calcificadas

Importancia

• Calcificaciones profundas

(media y adventicia Efecto

menor sobre la compliance

de las lesiones.

• Calcificaciones superficiales

(íntima) Comprometen la

dilatación del vaso durante

angioplastía convencional con balón.

• Arco de calcio > 90° en el IVUS es considerado significativo

• Arco de calcio > 180° predispone a expansión luminal subóptima

posterior a la angioplastía con balón:

• Expansión inadecuada de la placa de ateroma altamente

calcificado

• Retroceso elástico

• Esto conduce a:

• Liberación dificultosa del stent

• Inadecuado posicionamiento y expansión

• Foco potencial de trombosis del stent y RIS

Lesiones con arco de calcio ≥ 180° requieren citorreducción

previo al implante de stent.

Importancia

• Mayor susceptibilidad durante angioplastía con balón.

• Mayor riesgo a mayores presiones de insuflación requeridas.

• Sitio: transición entre segmentos calcificados y no calcificados.

• Espículas de calcio mayor riesgo de rotura del balón.

Disección coronaria en LCs

Aspectos técnicos

• Mayor apoyo y/o soporte

• Uso de IVUS o guías de presión

• Requerimiento de catéteres con mayor diámetro (>5F)

• Técnica guía – ancla: posicionamiento de una segunda guía próxima al vaso ocluido para mejorar la fijación

Aspectos técnicos




• Técnica balón – ancla: guía + balón en zona próxima a oclusión. Inflado a baja presión y se fija el catéter guía.

Aspectos técnicos




• Técnica balón – ancla: guía + balón en zona próxima a oclusión. Inflado a baja presión y se fija el catéter guía.

Materiales

Guías:– Cobertura de polímeros

(hidrofílica)

– Guías enroscadas

• Guías rígidas son más torquebles, pero mayor riesgo de lesionar vasos.

• Uso de guias con punta cónica

• Uso de guías más light a aquellas más rígidas

Dispositivos:

• Tipo balón (Aterotomía)– Cutting balloon

– FX MiniRail

• Aterectomía– Aterectomía rotacional

– Láser excimer

• Combina angioplastía convencional con tecnología

microquirúrgica.

• Intento por minimizar el trauma vascular coronario durante la

dilatación con balón.

• CB: Hojas microquirúrgicas o aterotomas montadas sobre un

balón no complaciente.

• Fx MiniRail: guía integral posicionada externa a balón semi-

complaciente.

Dispositivos tipo balón

Cutting balloon (CB)

• Estudio de 37 lesiones / 29

pacientes.

• Ganancia aguda post CB fue

significativamente mayor

comparada con

predilatación con balón

sola(1.51mm vs. 0.77mm,

p=0.01).

• Tratamiento de lesiones

calcificadas con CB esfactible y seguro.

Aterectomía rotacional (AR)

• Modalidad de elección en

lesiones calcificadas

superficiales.

• Remover calcio superficial

Hacer más fácil dilatación

• Catéter con punta en forma

de oliva.

• Segmento distal de punta

con 2000-3000 microchips de

diamantes 30-50 um.

• Rotación de alta velocidad

140.000 – 150.000 rpm.

• Especialmente útil en lesiones calcificadas (focales).

• Cambia la complacencia de la lesión para posterior balonplastía

e implante de stent.

• Disminuye la cantidad de presión de insuflación del balón

menor riesgo de disección coronaria.

• Tasas de éxito >90% y de complicaciones < 5%

• Uso asociado a implante de stent presenta mejores resultados

angiográficos con menores tasas de eventos adversos.

Aterectomía rotacional

• Uso en lesiones largas puede asociarse a mayor riesgo de no-

reflow, IAM periprocedimiento y reestenosis.

• Catéter rotablator pequeños (≤1.75 mm) e incremento progresivo

en el tamaño de la oliva no mayores de 0.25 mm:

• Determinan mejores resultados en citorreducción

• Procedimientos óptimos con mínimas complicaciones.

• Citorreducción agresiva (Diámetro Oliva/Arteria >0.70)

• No mejora los resultados inmediatos ni a largo plazo



Aplicaciones

• Lesiones calcificadas

• Lesiones no dilatables

• Oclusiones crónicas

• Lesiones ostiales

Contraindicaciones

• Absolutas:

– Disección arteria coronaria

– Trombo visible

– Angulación severa o

tortuosidad

• Relativas:

– Lesiones > 20mm

– TCI no protegido

– Lesión no anastomótica de

puente venoso

• Uso de clopidogrel y aspirina es preferido en procedimientos

electivos.

• Empleo de HNF e inhibidores de GP IIb/IIIa ayudan a reducir el

riesgo de IAM post prodemiento en alrededor de un 50%

• Tiempo de coagulación activado (ACT) objetivo: 250-300 seg

• AR es reservado para la citorreducción previo al implante de

stent en lesiones:• Con calcificación superficial

• Lesiones ostiales o en bifurcación

• Reestenosis proliferativas intrastent

Pretratamiento

• Problemas varios: dificultad en el avance de stent, falla en

aposicionamiento, “recoil”…

• Predilatación con balón es requerida.

• Doble (o triple) guía de apoyo puden ser necesarias.

• Uso de stent más flexibles puede ser útil.

• Múltiples intentos pueden dañar el dispositivo.

• Dificultad en la interpretación de las imágenes.

• Utilidad del IVUS.

Implante de stent en LCs

Am J Cardiol 1998;81:552-7

Reunión ClínicaHemodinámica

Alejandro Paredes C.Residente Programa de Formación

en CardiologíaPontificia Universidad Católica de Chile

Santiago, 28 de Mayo, 2012.