EVIDENCEBASED
NURSINGDonatella D’Accolti
EVIDENZA
In Italianoqualsiasi cosa che sia palese e chiara, per la
quale non è necessaria qualsiasi ulteriore dimostrazione.
In Inglese• È evidenza qualsiasi cosa che ha provato la
propria validità mediante il metodo scientifico.
• È evidenza ciò che è stato dimostrato; Prova, Dimostrazione.
TRADUZIONE PIÙ COMPLETAnell’ambito EBM:
Evidence-based Medicine
la storia: 1830 Pierre Charles Alexandre Louis nella Parigi del 1830 era il promotore della Médecine d'Observation, un movimento culturale che sosteneva che “i medici, piuttosto che affidarsi esclusivamente all'esperienza individuale oppure alle speculazioni sulle cause di malattia, avrebbero dovuto operare in relazione ad ampie serie sperimentali che forniscano i reali effetti di un trattamento anche in termini numerici”.
Evidence-based Medicine: la storia 1972
Archibald Cochrane, un epidemiologo inglese, sosteneva che i risultati della ricerca avevano un impatto molto limitato sulla pratica clinica.
“E’ causa di grande preoccupazione constatare come la professione medica non abbia saputo
organizzare un sistema in grado di rendere disponibili, e costantemente aggiornate, delle revisioni critiche sugli effetti dell'assistenza
sanitaria".In altre parole Cochrane, suggeriva di rendere disponibili a tutti i pazienti solo gli interventi sanitari di documentata efficacia.
Evidence-based Medicine: la storia 1986
L'attenzione di Sackett e coll. si sposta progressivamente da “come leggere la letteratura biomedica” a “come utilizzare la letteratura biomedica per risolvere i problemi clinici”.
Evidence-based Medicine la storia: gli anni ‘90
Nel Novembre 1992, sul JAMA (Journal of American Medical Association), viene presentato ufficialmente il movimento della “evidence based medicine”
Nel 1993 viene fondata la Cochrane Collaboration, un network internazionale nato per “preparare, aggiornare e disseminare revisioni sistematiche degli studi controllati sugli effetti dell’assistenza sanitaria e, laddove non sono disponibili questi studi controllati, revisioni sistematiche delle evidenze comunque esistenti
MEDICINA BASATA SULL’ EVIDENZA
Definizione:La Medicina Basata sull’Evidenza è l’impiego attento, esplicito e
ragionevole della migliori prove di efficacia disponibili per prendere decisioni sull’assistenza per ogni singolo paziente.L’EBM è l’integrazione delle migliori prove
di efficacia fondate sulla ricerca con le abilità cliniche e i valori dei pazienti
Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS: Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-2.
Evidence-Based Nursing (EBN)
1998 - Il processo per mezzo del quale le infermiere e gli infermieri assumono le decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le preferenze del paziente, in un contesto di risorse disponibili
(DiCenso A, Cullum N, Ciliska D. Implementing evidence based nursing: some misconceptions [Editorial]. Evidence Based Nursing 1998; 1:38-40).
La EBN è un processo di autoapprendimento in cui l'assistenza
al paziente individuale stimola la ricerca dalla letteratura biomedica di informazioni clinicamente rilevanti,
diagnostiche, prognostiche, terapeutiche o relative ad altri aspetti
della pratica clinica
Evidence Based Nursing
Evidenza Evidenza miglioremigliore
Conoscenze, esperienze e
abilità
Decisioni
Preferenze del paziente
Evidence based nursing
Abilità e capacità di individuare rapidamente le caratteristiche
peculiari di ogni singolo paziente,di entrare in empatia con lui,
di aver cura di lui.
Esperienza clinica personale
Preferenze, preoccupazioni, aspettative, valori etici
di ogni singolo paziente
Desideri del paziente
Risultati validi, generalizzabili, clinicamente rilevanti che emergono da
studi clinici condotti da colleghidegnamente appartenenti alla comunità
scientifica mondiale
Migliori “evidenze” prodotte dalla ricerca biomedica
Insegnamento scolasticoTradizioni/abitudini di repartoEsperienzaAutoreferenzialitàPrescrizioni di …Libri, riviste…
Come prendiamo tradizionalmente le
decisioni nella pratica professionale?
L’infermieristica si basa sulle evidenze?
Quanta informazione per quale assistenza?!
3.000.000 articoli/anno
Testate scientifiche: – 100 nel 1800– 100.000 nel 1950– 1.000.000 (?) nel 2000
– dal 70 all’80 % è informazione inutile…
L’assistenza infermieristica si basa sulle evidenze?
“Meno del 20 % di ciò che i medici fanno ogni giorno possiede almeno uno studio clinico ben disegnato a sostegno della sua utilità.”
Cochrane A.L.:” Effectiveness and Efficiency. Random reflection on Health
Service” Nuffield Provincial Hospital Trust , London , 1972
L’EBN offre una strategia Livello 1Livello 1 - Riflettere sulla pratica e identificare le aree di incertezza.
Livello 2Livello 2 - Tradurre queste aree di incertezza in quesiti focalizzati e ricercabili.
Livello 3Livello 3 - Ricercare nella letteratura gli studi che utilizzano disegni appropriati per aiutare a rispondere al quesito.
Livello 4Livello 4 - Valutare in modo critico la ricerca.
Livello 5Livello 5 - Cambiare la pratica, se la ricerca suggerisce che sia necessario.
Livello 6Livello 6 - Rivalutazione continua della propria
performance professionale
Gerarchia delle prove di efficacia(Greenhalgh,2001)
Revisioni sistematiche e meta-analisi
Studi randomizzati controllati (RCT) con risultati definitivi
RCT con risultati non definitivi
Studi di coorti
Studi caso-controllo
Studi descrittivi
Studi di casi
Valutazione della loro validità ed applicabilità clinica
Revisioni sistematiche
E’ una ricerca scientifica vera e propria.Sintesi dei risultati validi della letteratura su un determinato argomento. Esplicitato il protocollo metodologico
Meta-analisiÈ la tecnica di sintesi delle conoscenze che utilizza metodi statistici per combinare e riassumere i risultati di più studi. Ha il vantaggio, rispetto ai singoli studi che la compongono, di basarsi su un maggior numero di osservazioni e di avere quindi una maggiore potenza statistica.
La combinazione dei dati diminuisce l’imprecisione dei risultati dei singoli studi
E’ utilizzata
nei casi di incertezza nella valutazione di efficacia di un trattamento
quando i risultati dei singoli non sono univoci
quando singoli studi sono effettuati su un campione di pazienti numericamente scarso (poco affidabili).
Studio Randomizzato Controllato (RCT)
lo studio sistematico e prospettico dell’effetto di un determinato farmaco o di una determinata procedura assistenziale sull’uomo.
studi sperimentale che hanno lo scopo di testare l’efficacia di un determinato intervento, in cui la popolazione eleggibile è casualmente assegnata ad un braccio di intervento o di controllo, e i cui risultati vengono confrontati. I pazienti randomizzati (assegnati in maniera casuale) al braccio di intervento ricevono il trattamento in oggetto, mentre i pazienti randomizzati al braccio di controllo ricevono un placebo o un trattamento standard.
Studi di coorti
studio epidemiologico osservazionale prospettico in cui una popolazione omogenea definita (coorte) viene seguita nel tempo allo scopo di verificare l’associazione tra la condizione che caratterizza la popolazione e i diversi esiti che si vogliono considerare.
Studi caso-controllo
studio epidemiologico osservazionale retrospettivo in cui l’associazione tra un determinato fattore di rischio e la patologia in oggetto viene valutata determinando la frequenza in cui il fattore di rischio si presenta rispettivamente nei soggetti che hanno la malattia (casi) e in quelli che non l’hanno (controlli).
Studi descrittivi
È l’indagine con cui i ricercatori osservano un fenomeno senza modificarlo.
Si contrappone allo studio sperimentale, nel quale i ricercatori intervengono attivamente manipolando la variabile indipendente.
Case report
Comunicazione scritta che si occupa dell’evento singolo e raro.
Per ogni domanda un disegno
Il livello di prova
Espresso in numeri romani (da I a V) si riferisce alla probabilità che un certo numero di conoscenze sia derivato da studi ben disegnati.
Assegnazione grading
Forza delle raccomandazioni
Espresso in lettere (da A ad E) si riferisce alla probabilità che l’applicazione nella pratica della raccomandazione determini un miglioramento dello stato di salute della popolazione target.
Assegnazione grading
US Agency for Healthcare Research and Quality
(AHRQ, già AHCPR)
Schema molto utilizzato dalle principali agenzie internazionali di linee guida sino a oggi.
Ha la limitazione che si basa principalmente sul disegno degli studi più che sulla loro qualità metodologica, sulla rilevanza dei risultati o sulla importanza dei benefici attesi.
Livelli di efficacia
Fonte informativa Grado di raccomandazione
Ia Meta-analisi di trials clinici randomizzati
A
Ib Almeno un trial clinico randomizzato
B
IIa Almeno uno studio controllato , anche non
randomizzato
B
IIb Almeno uno studio “quasi” sperimentale
B
III Almeno uno studio ben disegnato, osservazionale
B
IV Opinione di esperti, consenso C
La forza delle raccomandazioni
AA Esistono buone evidenze scientifiche che sostengono la raccomandazione ad utilizzare l’intervento nella pratica clinica
BB Esistono discrete evidenze scientifiche che sostengono la raccomandazione ad utilizzare l’intervento nella pratica clinica
CC Esistono scarse evidenze scientifiche che sostengono la raccomandazione ad utilizzare l’intervento nella pratica clinica, ma si possono fare ugualmente raccomandazione sulla base di altre considerazioni
DD Esistono discrete evidenze scientifiche che sostengono la raccomandazione di non utilizzare l’intervento nella pratica clinica
EE Esistono buone evidenze scientifiche che sostengono la raccomandazione di non utilizzare l’intervento nella pratica clinica
Woolf SH 1991, modificata
Joanna Briggs Institute
Joanna Briggs Institute
CDC (Center of Disease Control)
Categorie di Raccomandazioni
American Heart Association (AHA):
E’ il principale riferimento per le LG in cardiologia negli USA
American Society of Clinical Oncology (ASCO):
-Conversione del bisogno di informazione in quesiti clinici ben definiti
- Ricerca con la massima efficienza delle migliori evidenze disponibili
Formulare il\i quesito\iRicercare la letteraturaValutare criticamente i risultati della ricerca
formulare il quesito in modo preciso ed
articolato
Un esempio PICO
P patientI interventionC comparisonO outcome
Imparare a porsi domande
Centro studi EBN - Bologna
Metodologia in pratica
Paziente o
problema
Chiedersi: “come descriverei un
gruppo di pazienti simili al mio?”
Bilanciare la precisione con la brevità
Centro studi EBN - Bologna
Metodologia in pratica
Metodologia in pratica
Intervento o
esposizione (una causa, un
fattore prognostico, un trattamento)
Chiedersi “Quale intervento principale sto prendendo in considerazione?” Essere specifici
Centro studi EBN - Bologna
Metodologia in pratica
Intervento di controllo
(se necessario)
comparison
Chiedersi “Qual’è la principale alternativa da comparare all’intervento prescelto?” Di nuovo, essere specifici.
Centro studi EBN - Bologna
Metodologia in pratica
Outcome
Chiedersi “che cosa spero di ottenere?”
o “Che cosa questo intervento può realmente produrre?”
Di nuovo, essere specifici.
Centro studi EBN - Bologna
Paziente
in questa donna con frequenti
attacchi di emicrania?
EsposizionePuò il farmaco x
Outcomeridurre l’intensità del dolore
Domanda di terapia
Metodologia in pratica
Centro studi EBN - Bologna
Pazientese eseguito in quest’uomo
anziano?
EsposizionePuò un antigene specifico per la
prostata
Outcomediminuire il rischio di
morte per cancro della prostata
Domanda di prevenzione
secondaria attraverso una diagnosi precoce
Metodologia in pratica
Centro studi EBN - Bologna
Pazientein questo
bambino di 6 anni?
EsposizioneLa convulsione febbrile appena
conclusa
Outcomeaumenta la probabilità
di sviluppare una forma di epilessia
Domanda di prognosi
Metodologia in pratica
Centro studi EBN - Bologna
Tabella per la formulazione del quesito
Situazione Intervento Intervento alternativo
Risultato
Persone di età > 75 anni
Vaccinazione antinfluenzale
Nessuna vaccinazione
Riduzione morbilità
Centro studi EBN - Bologna
Formulare il quesito di ricerca in banche dati computerizzateMedline http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
oppure www.pubmed.gov Prodotto dalla National Library of Medicine,
contiene più di 12 milioni di record, provenienti da 3.600 pubblicazioni (70 paesi). È gratuita.
Cinhal Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature
(Indice cumulativo di assistenza infermieristica e letteratura sanitaria affine)
– http://cinhal.com/ (a pagamento)
Principali database bibliografici
Centro internazionale COCHRANE
Gruppo Italiano Medicina Basata sulle Evidenze
INFERMIERISTICA BASATA SULLE EVIDENZE
– Sito dell’ospedale S.Orsola di Bologna
Rivista L’INFERMIERISTICA BASATA SULLE EVIDENZE
– Prodotta dal Centro Scientifico Editore di Torino
www.evidencebasednursing.it
www.performed.it/infermieristica
www.cochrane.orgwww.cochrane.it
www.gimbe.org
Fonti bibliografiche alternative
Formulare il quesito in campi di ricerca
La ricerca delle parole chiave (keywords)
Gli operatori booleani, rientrano tra gli strumenti di ricerca comuni a tutti i principali motori.
Sono strumenti di ricerca comuni a tutti i principali motori. Devono il loro nome ad un matematico inglese George Boole, che ha dimostrato come esprimere un'operazione logica attraverso operazioni algebriche; si tratta di termini inglesi, ed i più usati sono:
AND, OR, NOT.
Gli operatori Booleani
Che cosa sono??
Gli operatori BooleaniAND Questo operatore indica al motore di cercare i
documenti che contengono tutti i termini inseriti. I nserendo ad esempio la stringa
emicrania AND cefalea il motore mostrerà una lista di pagine che contengono entrambe le parole.
Centro studi EBN - Bologna
Emicrania Cefalea Emicrania AND Cefalea
OR OR è utilizzato per ricerche che contengono solo alcuni dei termini inseriti. Ad esempio se scriviamo la stringa
emicrania OR cefalea il motore mostrerà una lista di pagina che contengono la parola emicrania o la parola cefalea o entrambe.
Centro studi EBN - Bologna
Gli operatori Booleani
Emicrania Cefalea Emicrania OR cefalea
NOT Questo operatore ha la fi nalità opposta ad AND e tende ad escludere dalla ricerca i documenti che hanno una certa parola chiave. Ad esempio se inseriamo la stringa
emicrania NOT cefalea il motore mostrerà una lista di pagine che contengono la parola emicrania e non la parola cefalea.
Centro studi EBN - Bologna
Gli operatori Booleani
Emicrania Cefalea Emicrania NOT cefalea
Valutare criticamente i risultati della ricerca
Quali sono i motivi che hanno spinto l’autore ad intraprendere lo studio?
Dove ha pubblicato?
Quali le ipotesi che si vogliono provare? La metodologia utilizzata è appropriata al campo di ricerca?
La pubblicazione è di tipo primaria o
secondaria?
Struttura di un articolo
Titolo Titolo Riassunto o AbstractRiassunto o Abstract Parole chiaveParole chiave IntroduzioneIntroduzione Materiali e metodiMateriali e metodi RisultatiRisultati Discussione e conclusioneDiscussione e conclusione BibliografiaBibliografia RingraziamentiRingraziamenti
Produrre una sintesi delle conoscenze acquisite rapporto di ricerca
bibliograficaTitolo del rapporto
Coinciderà con l’argomento trattato
Dividere in paragrafi
Organizzare dando titoli specifici per evitare ripetizioni
Strutturare tre sezioni: introduzione, corpo e conclusione
Intr: servirà ad introdurre il lavoroCorpo: parte centrale che ha valenza descrittiva dell’argomento trattato.Concl: sintetizza quanto trovato, evidenzia lacune
Bibliografia Permette di avere riferimenti per approfondimenti, difende la veridicità dell’autore, garantisce l’onestà scientifica non appropriandosi di concetti e studi degli altri
La ricerca ha legittimato l’infermieristica come professione,
ma solo una piccola percentuale di infermieri utilizza i risultati della ricerca come base per la pratica
I limiti della EBNI limiti della realtà italiana:– scarso riconoscimento e interesse– mancanza di competenza e guida– scarsa disponibilità di biblioteche– poca familiarità degli operatori sanitari
con l’informatica e l’inglese– accesso ad alto costo– mancanza di tempo
Utilizzo dell’EBN nella pratica:SCOPI:
Fare le cose giuste (EFFICACIA)alle persone giuste (APPROPRIATEZZA)al momento giusto (EFFICIENZA)evitando gli sprechi
Trasferire le nostre conoscenzeTrasferire le nostre conoscenze negli negli strumenti applicativistrumenti applicativi
Linee guidaLinee guida
procedureprocedure
protocolliprotocolli
Linee guidaLinee guida
Raccomandazioni di comportamento clinico Raccomandazioni di comportamento clinico prodotte attraverso un processo sistematico prodotte attraverso un processo sistematico per aiutare gli operatori sanitari e i pazienti per aiutare gli operatori sanitari e i pazienti a deciderea decidere LE MODALITÀ DI ASSISTENZALE MODALITÀ DI ASSISTENZA PIÙ OPPORTUNEPIÙ OPPORTUNE in specifiche circostanze in specifiche circostanze
cliniche.cliniche.
Che cosa sono?
Metodologia di elaborazione di linee-guida
MultidisciplinarietàRicerca sistematica delle prove di efficaciaGraduazione delle raccomandazioni
ProtocolliProtocolli
Schema pre-definito, localmente concordato di comportamento ottimale
come dato di partenza per attività cliniche o operative
Può essere costituito da più PROCEDURE
Il Protocollo deve contenere (1)
Titolo
Obiettivi (generale – specifici)
Persone autorizzate
Standard di risultato
Risorse (materiali, umane, strumentali)
Tempo di esecuzione
Il Protocollo deve contenere (2)
ProcedureEccezioniLe persone responsabili a vari livelli di percorsoData di stesuraData di revisioneAutoriBibliografia
ProcedureProcedure
Che cosa sono?Che cosa sono?Insieme di azioni professionali
finalizzate ad un obiettivo.
In generale:
maniera specifica di compiere un’attività Glossario ASR Emilia Romagna
Modalità definite per
eseguire un’attività
Uni en iso 8402
ProcedureProcedure
A cosa servonoA cosa servono
•In genere a standardizzare (limita la variabilità)
un preciso processo;
• a pianificare le attività: come vogliamo fare le cose?
• ad avere il controllo dei processi
• a facilitare l’inserimento di nuovo personale
• a valutare le pratiche assistenziali
Come si producono gli Come si producono gli strumenti operativi dell’EBN?strumenti operativi dell’EBN?
Formazione di un Gruppo multidisciplinareFormazione di un Gruppo multidisciplinare
Ricerca bibliograficaRicerca bibliografica
Stesura del documento seguendo lo schemaStesura del documento seguendo lo schema
Scelta delle strategie di implementazioneScelta delle strategie di implementazione
Scelta dell’argomentoScelta dell’argomento
Verifica dell’applicazioneVerifica dell’applicazione
Revisione periodica del documentoRevisione periodica del documento
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