SS
NI
PS
MOV
PS
NI
SS
D V M D V M D V M D V M D V M M V D M V D M V D M V D M V DD V M D V M D V M M V D M V D M V D
D P M D P M D P M D P M D P M M P D M P D M P D M P D M P DD P M D P M D P M M P D M P D M P D
SS
NI
PS
MOV
PS
NI
SS
D V M D V M D V M D V M D V M M V D M V D M V D M V D M V D D V M D V M D V M M V D M V D M V D
D L M D L M D L M D L M D L M M L D M L D M L D M L D M L DD L M D L M D L M M L D M L D M L D
Referencias PS: Profundidad de Sondaje NI Pérdida de inserción SS: Sangrado al sondaje MOV: Movimiento
VEST
IBU
LAR
PALA
TIN
O
VEST
IBU
LAR
PALA
TIN
O
VEST
IBU
LAR
LIN
GUAL
VEST
IBU
LAR
LIN
GUAL
18 17 16 15 14 24 25 26 27 2813 12 11 21 22 23
18 17 16 15 14 24 25 26 27 2813 12 11 21 22 23
48 47 46 45 44 34 35 36 37 3843 42 41 31 32 33
48 47 46 45 44 34 35 36 37 3843 42 41 31 32 33
Exámen PeriodontalApellido y Nombre
FASE DEL TRATAMIENTODIAGNÓSTICO PERIODONTAL
Edad Teléfonos
Fecha
Diagnóstico inicial Re evaluación Mantenimiento
Empaquetamientode comida
*
Problemamucogingival
Márgen Gingival(rojo)
Restauración (rojo)Caries (azul)
Corona
1 2 3
Lesión de furcación Diastema
E
Extracción ImplanteDiente ausentePrótesis
INDICADORES / FACTORES DE RIESGO LOCALES
Exámen patógenos periodontales
Oclusión no siBruxismo: Datos relevantes:
Indice de placa generalNº de super�cies con placa x 100 (sin oclusales)
Nº total de super�cies presentes
%=
Indice de sangrado general
Nº de sitios con SS x 100
Nº total de sitios presentes
%=
INDICADORES / FACTORES DE RIESGO GENERALES
Otros
Diabetes mellitus Tipono si
Antecedentes familiaresde enfermedad periodontal
¿Cuál?no si
Inmunode�ciencias ¿Cuáles?no si
Osteoporosis no si
Años totales
Tabaco Tipo Cantidad x diano si
TRATAMIENTOS PREVIOS
Periodontal
Ortodoncia
Otros
RIESGO SISTÉMICO
Riesgo de Endocarditis infecciosa nosi
Anticoagulación nosi
Embarazo nosi
Medicamentos que consume
Otros
FASE DEL TRATAMIENTO
Fecha
Diagnóstico inicial Re evaluación Mantenimiento
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