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Lexamen clinique
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Structure gnrale
4 parties : Anamnse (interrogatoire)
Examen physique Conclusions (diagnostic diffrentiel)
Prescription (examens complmentaires &
traitement)
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La rencontre avec le malade
Une confiance rencontre une conscience
Respect du secret
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Lattitude du maladeFort variable Contact facile : acceptation tat de dpendance
(mais risque dattitude exigeante) Contact difficile : rvolte Influence des contacts antrieurs avec le monde
mdical Peur de la maladie et de la douleur (dni!) Revendications : droits des maladesAttente du malade : Contrle des symptmes
Diagnostic et ventuelle gurison
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Lattitude de ltudiant
Ne pas faire preuve dhumilit(sexcusersans cesse.)
Ne pas faire preuve de hauteur
Ne pas se faire passer pour le mdecin
tre naturel, attentif, patient; savoir couter;
sans familiarit, ni distance excessives
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Privilges et limites de ltudiant
Droit dinterroger et dexaminercompltement le patient Prendre connaissance de tous les documents
du dossier Interroger le mdecin et ses collaborateurs viter de rpter les examens gnants Aucune prescription (examens, traitements)
sans en rfrer au mdecin
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Les qualits du bon mdecin
Pas de strotype : il faut garder la libertdeconserver sa personnalit
Quelques rgles : tre humain tre patient
tre observateur etavoir en permanence lesprit dunenquteur avoir de bonnes connaissances mdicales tre conscient des limites de sa comptence
simposer la rdaction dun dossier mdical (avectoujours une conclusion mme si provisoire)
privilgier lexamen clinique (les examenscomplmentaires ne sont que complmentaires!)
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La dmarche de lexamen clinique
Triple but : Diagnostic : identifier la maladie
Pronostic : valuer exactement la situationdu malade dans le cadre de sa maladie
Thrapeutique : gurir, soulager
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tapes de la dmarche diagnostique
Identifier les symptmes (manifestations subjectives) et lessignes (manifestations objectives) Attention linterprtation personnelle du malade
Les interprter : Localisation: rgion, organe, systme En termesfonctionnels (mcanisme)
Poser le diagnostic Classer la maladie : ne pas confondre symptmeet diagnostic Reconnaissance immdiate, approche hypothticodductive (lments
pivots), algorithmes, abord probabiliste, mthode inductive
Rechercher une tiologie pas toujours connue : syndrome, essentiel, idiopathique
valuer la situation personnelle du patient en tenant comptedu contexte mdical, psychologique et social (approche
globale)
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Linterrogatoire
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Les tapes de linterrogatoire
motif consultation/admission affection actuelle
affection de base
problme actuel antcdents personnels & comorbidits
antcdents familiaux
genre de vie(passprofessionnel et social) interrogatoire systmatique
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Rgle de base
Linterrogatoire se fait en deux fois au moins : Spontanment par le patient Reprise avec un ordre logique par le
mdecin
Prendre des notes(signe dattention, souvent bien interprtparle patient)
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Laffection actuelle Laisser dabord le malade sexprimer spontanment avec
ses propres mots Pour chaque symptme : faire prciser
localisation qualit(par comparaison)
intensit chronologie (et par rapport aux autres symptmes) circonstances dapparition facteurs modulants (aggravation ou correction)
associations de symptmes consquences ventuelles Formuler des questions simples, claires, neutres
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Les antcdents & comorbiditsAvec lachronologie: Maladies denfance (jeune) Affections mdicales de lge adulte Interventions chirurgicales Passpsychiatrique (dont dpression) Traumatismes
Passobsttrical Allergies et ractions aux mdicaments Traitement domicile
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Le genre de vie
Occupation(s) professionnelle(s) Capacitde travail, invalidit Voyages Passe-temps Alcool Tabac & autres drogues Vie sexuelle vnements marquants de la vie (mariage,
divorce, chmage )
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Antcdents familiaux
Parents Frres et surs
Enfants
pouse
Autres
En pensant maladies hrditaires outransmissibles
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Linterrogatoire systmatique
sert contrler lentiretde linterrogatoire et identifier dventuelsproblmes indpendants de laffection actuelle ou des antcdents
raliser en fin danamnse: passe en revue chacun des grandssystmes (sensoriel, digestif, respiratoire ) etpermet de complter
lhistoire du patient sur des aspects qui auraient tomis et de mettreen vidence des problmes apparemment sans lien avec laffectionactuelle et les maladies connues
dans la rdaction: les aspects en rapport avec laffection actuelle et les
maladies connues doivent tre injectsdans les sectionscorrespondantes tandis que les points apparemment sans rapport sontdcrits sous la rubrique interrogatoire systmatique
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1. Dermatologie: ruption, prurit, eczma, urticaire,furonculose, tumeur cutane, purpura.
2. Ganglions: suppuration.3. Systme osto-articulaire: rhumatismes, douleurs,
goutte, colonne, impotence, dformations, atrophiemusculaire.
4. Systme hmatopotique: anmie, saignements,bleus, gingivite, transfusions, groupe.
5. Systme endocrinien: diabte, goitre, thyrode.6. Yeux : acuit, douleurs, scotomes, diplopie,
conjonctivite, glaucome.
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7. O.R.L. : pistaxis, rhinite, rhume des foins,sinusite, pharyngites, angines, surdit,bourdonnements, vertiges, raucit
8. Seins: douleurs, masses, coulements,gyncomastie.
9. Systme respiratoire: dyspne, toux,
expectorations, douleurs thoraciques, hmoptysie,tuberculose, bronchite, asthme, pleursie,pneumonie.
10. Systme cardiovasculaire: palpitations,orthopne, angor, RAA, souffle, oedmes,claudication intermittente, troubles trophiques,varices, phlbite, hypertension.
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11. Systme digestif : anorexie, dysphagie, nauses,vomissements, ulcre gastroduodnal,hmatmse, douleurs pigastriques,
ballonnement, douleurs abdominales, mlna,hmorrodes, constipation, diarrhe, selles, hernie,ventration, ictre, hpatite.
12. Systme urinaire: dysurie, hmaturie, urines,pollakiurie, rtention, incontinence, nycturie,lithiase, douleurs lombaires, cystalgie,albuminurie.
13. Systme gnital : mal. vnriennes, rgles,leucorrhe, mtrorragies, algies pelviennes.
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14. Systme nerveux: syncope, cphales,paresthsies, convulsions, pilepsie,crampes, force, trouble de l'quilibre,tremblements, mmoire.
15. Psychiatrie: anxit, dpression, fatigue,irritabilit, insomnie, troubles sexuels,pisodes confusionnels.
16. Symptmes gnraux: fatigue, perte depoids, transpirations, frilosit
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Linterrogatoire de lentourage(htroanamnse)
Absolument ncessaire dans certainescirconstances (patient inconscient,
convulsions ) Discrtion indispensable
Respect du secret mdical
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Les problmes que ltudiantpeut rencontrer
Le patient veut obtenir des renseignements sur lediagnostic et le pronostic de sa maladie Il veut consulter son dossier mdical Le malade aborde le problme de leuthanasie
Le malade ne rpond pas une question et garde unsilence prolong
Le malade se met pleurer
Le malade manifeste de lhostilitou delagressivit Le patient a de nombreuses petites exigences
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Le patient manifeste de la mfiance et destendances paranodes
Le patient dissimule ou minimise ses symptmes Le malade pose ltudiant des questions
personnelles
Le malade adopte une attitude qui tmoigne de sonsouhait de voir le mdecin sortir du cadre desrelations professionnelles
Le malade veut faire des cadeaux ou donner delargent
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Circonstances susceptibles dechanger le cours de lanamnse
Urgences thrapeutiques (choc, dtresserespiratoire, infarctus myocardique ) Troubles mentaux (attention et mmoire)
Troubles psychiatriques (dpression,intention suicidaire)
Surdit Le patient ne parle pas franais Le patient a dsignun rfrent
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Lexamen physique gnral
Procder par rgions
Permet souvent de complter lanamnse
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Remarques pralables
Rassurer le malade Parler pendant lexamen (le silence est angoissant)
La pice ne doit pas tre froide
Expliquer si lexamen ncessite un relchementcomplet
Respecter la pudeur du patient
Si ncessaire, aider le malade sedshabiller/rhabiller
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Instruments ncessaires
Stthoscope Tensiomtre
Montre/chronomtre
Lampe de poche Marteau rflexes
Mtre ruban
Diapason
Ophtalmoscope/otoscope
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Temprature, poids, taille
1. Aspect gnralcyanos, anmique, ictrique, dshydrat,
eutrophique/obsit/cachectique ,respiration (eupnique), orientation (temps& espace).
2.Tguments et phanres
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3.Ttebouffissure de la face, tlangiectasiesyeux : L M N A; conjonctives; F.O.
oreilles, points sinusaux, raucit, nezamygdales, gencives, pharynxsensibilitfaciale, asymtrie faciale, force
massters, rflexe du voile du palais.4. Couthyrode
adnopathies : sous-maxillaires, cervicalescarotides, jugulairesnuque, colonne cervicale
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5.ThoraxAspect gnralSeins
Ganglions : axillaires, sus-claviculairesPoumons : percussion, auscultation , FR
Coeur : volume, auscultation , TA, RC etFC
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6. Abdomenaspectpalpation: Murphy ; foie; rate; ascitepercussion, auscultation (pristaltisme)
organes gnitaux , TV , TR
7. Loges rnalesPCL
8. Rgions inguinales
ganglionsherniepouls fmoraux
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9. Membres suprieurs (D et G)
dformationsarticulations paules, coudes, poignets, mainsartres
tonus force musculaire sensibilitrflexes bicipitaux, tricipitaux, stylo-radiaux10. Membres infrieurs(D et G)
OMI (godet)dformationsarticulations hanches, genoux, chevilles, piedsartres poplites, pdieuses, tibiales postrieuresvaricestonus force musculaire, sensibilitrflexes rotuliens, achillens; signe de Babinski
faire marcher
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11. Colonne
Inspection : lordose, scoliosepercussion
mobilisationLassgue
12. Divers
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Examens physiques spcialiss
Neurologique Gyncologique
Ostoarticulaire
Psychiatrique
Pdiatrique
Obsttrical
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La rdaction de lobservation
Se rdigeaprsla ralisation de lexamenclinique
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Structure de lexamen cliniqueANAMNESE
motif consultation/admission
affection ou problme actuel
affection de base
antcdents personnels
antcdents familiaux
genre de vie
interrogatoire systmatique
EXAMEN PHYSIQUE
par rgion
CONCLUSIONS
diagnostic diffrentiel etpropositions diagnostiques
PRESCRIPTIONS
examens complmentaires
traitement
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Quelques principes pour la forme
Rdaction claire, lisible, vitant lesabrviations et le jargon, agrable lire,axe sur lessentiel sans se perdre dans les
dtails.
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Quelques conseils pour le fond La partie la plus importante sera ladescription du
problme actuel qui devra tre rapporte de faonchronologique et circonstancielle, en mentionnantnotamment les ventuels examens et traitements raliss etleurs effets.
Les diffrentes sections de linterrogatoire et de lexamen
physique seront rapportessans digression excessive. La rdaction devramettre en vidence les divers points
positifsde lanamnse et de lexamen physique quidevront tre expliqus dans les conclusions par despropositions diagnostiques avec prescription dexamenscomplmentaires pour tablir ou exclure les hypothsesfaites et du traitement administrer.
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Le diagnostic
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Base du raisonnement
= un examen clinique de base complet
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Diffrentes mthodes sontpossibles
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Reconnaissance des formes(pattern recognition, gestalt)
Processus par lequel, dans la grande majoritdescas, nous identifions tout de suite le diagnostic. Les observations de notre examen clinique sont
instantanment reconnuescomme appartenant untableau de maladie que nous avons appris dans lepasset que nous pouvons identifier immdiatementsans devoir tenir un raisonnement mental.
Ne peut s'appliquer que pour descas simples,typiques et ncessite d'avoir une bonne culturemdicale.
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Mthode inductive Abord dudiagnostic par exploration exhaustive
des donnes: typique du mdecinnovicequi
procde de trs nombreux examenscomplmentaires pour liminer de trs nombreuxdiagnostics, y compris tous ceux qui sont
extrmement peu probables viter en premire intention : mthodefastidieuse, longue, coteuse et non sans danger en
raison des effets secondaires de certainesinterventions diagnostiques et du risque liauxdcisions prises suite l'obtention de faux positifsparmi les trs nombreux tests effectus.
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Algorithmes diagnostic par ramification: algorithmesqui
proposent, chaque tape chronologique, de
prendre une dcision en fonction de la prsence ounon d'un symptme ou d'un signe ou de lapositivitou non d'un ou plusieurs tests donnes eten faveur d'options prsentes dans un ventail.
en pratique rarement disponibles: pour treefficace et sr, larbredcisionnel doit envisager
dans sa stratgie diagnostique de faon exhaustivel'ensemble des diagnostics possibles avec des testsfiables qui permettent de les confirmer ou de lesinfirmer.
A h h hi dd i
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Approche hypothticodductive De son examen, le mdecin repre un ou quelques
symptmes, signes ou autres informations particulirementpertinents (lments pivots).
Il formule ensuite, pour tenter de les expliquer, plusieurshypothses diagnostiqueset va examiner d'une part si uneou plusieurs de ces hypothses expliquent l'ensemble desobservations ralises chez le patient et d'autre part si les
observations attendues pour une hypothse donne serencontrent chez le malade en question. Il faudra y intgrerle raisonnement probabiliste, notamment lorsque plusieurshypothses savrent plausibles.
Laconfrontation des deux processuspermet de rfuterplusieurs hypothses et d'aboutir un diagnostic expliquantle tableau clinique, qu'il conviendra ventuellement deconfirmer par un test prcis et univoque.
Lamthodepour lessituations
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La mthode pour les situations
complexes Le clinicien exprimentira droit au but en
choisissant ( et en identifiant lors de son examen !)lesmeilleurs lments pivotset en mettantd'emble les meilleures hypothses diagnostiques.
L'art du diagnostic se reflte dans cette approchedductive par le choix judicieux d'unnombrerestreint d'hypothses pertinentes.
C'est l'abord le plus approprila majoritdessituations cliniques complexes.
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En pratique, le diagnostic se faiten plusieurs tapes
Les deux bases indispensables : lexamen
clinique bien fait et la culture(connaissances) mdicale.
On ne diagnostique que les maladies que lon
connat.
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1re tape : examen clinique
Examen clinique + ventuellement quelquesexamens complmentaires (usuels :biologie, RX thorax, ECG)
Recenser les symptmes et signes positifs
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2me tape : un diagnosticvident ressort
confirmer ventuellement par un test etde toute faon par lvolution naturelle ou
sous traitement
3metape plusieursdiagnostics
7/28/2019 Examen Clinique 2012
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3me tape : plusieurs diagnosticsdepremire intentionpossibles
Obtenus par approche hypothtico-dductive parmi Maladies frquentes (bonne suspicion) Maladies rares (trs haute suspicion)
Confirmer ou infirmer les hypothses les plus
probables : Par un (des) examen(s) complmentaire(s), une approche
baysienne, une preuve thrapeutique, le suivi
En commenant par les diagnostics les plus importants Soit en terme de probabilita priori Soit en terme de consquences pour le pronostic Soit en raison de lintgration dun faisceau darguments cliniques
4 t di ti d
7/28/2019 Examen Clinique 2012
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4me tape : diagnostics dedeuxime intention
Si les diagnostics proposs en premire intention nesont pas confirms :
Rechercher par approche hypothtico-dductive
Prsentations atypiques des maladies frquentes Maladies rares
Examens complmentaires faire en intgrant les
probabilitsa priori des affections et la gravitdemaladies ne pas manquer
5metape:enlabsencedhypothse
7/28/2019 Examen Clinique 2012
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5me tape : en labsence dhypothse
diagnostique satisfaisante
Soit on saccorde une priode dobservation(en valuer le risque)
Soit recherche par des testsad hocparmi
des listes de causes possibles des signes etsymptmes observs
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Rfrences pour le stage
www.oncorea.com www.pneumocancero.com
Marie Christine Renaud : Smiologie &
observation mdicale. Guide pratique.Medistrophe, Vincennes, 2006.
Loc Guillevin: Smiologie mdicale.Mdecine-Sciences. Flammarion. 2006.