Examen Clinique Épaule Douloureuse

Examen clinique de l’épaule

douloureuse non opérée

Dr. Alain NYS09 juin 2012

American Hospital of Paris

Anatomie de l’épauleAnatomie de l’épaule

Léonard de VINCI Léonard de VINCI vers 1510 - 1530vers 1510 - 1530

Jules Germain CLOCQUET Jules Germain CLOCQUET 1833 - 18511833 - 1851

Christian ROUVIERE 1938 -1940Christian ROUVIERE 1938 -1940

Franck H. NETTER 1989Franck H. NETTER 1989

IntroductionIntroduction

L’anatomie n’a pas changé au cours de toutes ces annéesC’est notre appréhension de celle-ci qui a changé (au sens de : comprendre, saisir intellectuellement ;

« Appréhender un nouveau savoir c’est l’intégrer à une structure de pensée »

(Marcel Proust)

A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

L’anatomie visible est palpableBase de l’examen clinique


Le complexe articulaire de l’épauleLe complexe articulaire de l’épaule


5 articulationsDeux fausses articulations :Deux fausses articulations :1. Acromio claviculaire2. Sterno-costo-claviculaire

Trois vraies :Trois vraies :

1. Scapulo-thoracique2. Gléno-humérale (++)3. Sous deltoïdienne

Examen clinique de l’épaule Examen clinique de l’épaule douloureusedouloureuse

• l’approche diagnostique de l’épaule douloureuse s’est considérablement enrichie :

examen clinique programmé développement de l’imagerie médicale

• ne pas négliger l’examen clinique, temps primordial à toute démarche diagnostique

• première question : est ce bien une douleur de l’épaule ?


Le but de l’examen cliniqueLe but de l’examen clinique


Evaluer une situation pathologique à un moment donné

Recueillir des données :

- sémiologiques permettant d’inscrire la pathologie présentée un cadre nosologique connu (ou non).

Quatre grands chapitres sémiologiques :

• Conflit sous acromial

• Rupture de coiffe

• Capsulite rétractile

• instabilité

- objectives, quantifiées, qui permettrons un suivi évolutif.

- orienter la demande d’examens complémentaires

Il doit se dérouler suivant un schéma programmé, rigoureux

L’examen cliniqueL’examen clinique


1) Interrogatoire

2) Inspection

3) Palpation

4) Les mobilités:

• actives

• Passives

5) Recherche des signes de conflit

6) Tests de coiffe

7) Recherche instabilité

8) Recherche laxité


Interrogatoire :Savoir écouter le patient dans la description de ses symptômes

• Mode de survenue

• La douleur et ses caractères

• Les limitations des mouvements

• Craquements ?

• Sensation d’instabilité ? …etc



Situer le patient

Dans son environnement

• Social,

• Professionnel,

• De loisirs et / ou sportif

Ses antécédents notamment ceux pouvant orienter vers une pathologie septique, inflammatoire ou micro cristalline,

Coté dominant ?A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris

L’examen clinique de l’épaule L’examen clinique de l’épaule douloureusedouloureuse


Interrogatoire : La douleur

• Mode de survenueMode de survenuechoc directtraumatismelors d’activités : travail, loisirs, sports …

• 1er épisode douloureux ?1er épisode douloureux ?• Siège et irradiationsSiège et irradiations

• Comparable à : « brûlure », « déchirure », « contracture » … etc Comparable à : « brûlure », « déchirure », « contracture » … etc

• Caractère principal : est réveillée par les mouvements de Caractère principal : est réveillée par les mouvements de l’épaule.l’épaule.

• Les mouvements les plus difficiles ?Les mouvements les plus difficiles ?

Le siège de la douleur d’épauleLe siège de la douleur d’épaule


Moignon de l’épaule,Moignon de l’épaule,

Face antérieure ou externe du Face antérieure ou externe du brasbras

Irradiation :Irradiation :• à la face externe du bras jusqu’au à la face externe du bras jusqu’au

coudecoude• Plus rarement face postéro Plus rarement face postéro

externe de l’avant bras externe de l’avant bras

Le siège de la douleur d’épauleLe siège de la douleur d’épaule


Angle supéro interne de la scapula

Inter-scapulo-vertébrale :

Rechercher une origine cervicale

Peu de chances

L’examen clinique : interrogatoire L’examen clinique : interrogatoire (suite)(suite)


• Le retentissement fonctionnelLe retentissement fonctionnel

• La sensation d’instabilitéLa sensation d’instabilité

L’examen clinique : interrogatoire L’examen clinique : interrogatoire (suite)(suite)


• Une douleur d'horaire mécanique =Une douleur d'horaire mécanique =

s'aggrave dans la journée, est majorée par les mouvements et les efforts, cède au repos. évoque pathologie tendineuse (réveils nocturnes habituels si décubitus latéral du coté douloureux.

• UUne douleur d'horaire inflammatoire =ne douleur d'horaire inflammatoire = existence de réveils nocturnes (2ème partie de la

nuit), dérouillage matinal > à une demi-heure. évoque une arthropathie microcristalline,

inflammatoire ou infectieuse



Doit être symétrique et comparatifPatient dévêtu

Inspection :Inspection :

• Position du membre supérieur • Regarder le patient se déshabiller• Existe-t-il

Ecchymose, amyotrophie Tuméfaction articulaire

Importante amyotrophie de tout le relief de Importante amyotrophie de tout le relief de l’épaulel’épaule+ fosses sus et sous épineuses+ fosses sus et sous épineuses

Scapula alata + Importante amyotrophie du Scapula alata + Importante amyotrophie du Sterno cléido mastoïdien et du trapèzeSterno cléido mastoïdien et du trapèze



La Palpation : La Palpation : patient assis, l’examinateur derrière luipatient assis, l’examinateur derrière lui

Articulation sterno-claviculaire, acromio-claviculaireTubercule majeur (trochiter), sillon intertuberculaire (gouttière bicipitale) Sillon delto-pectoral Fosses sus et sous épineuses Il faut « tourner autour de l’articulation » Enfin il ne faut pas oublier de palper en passant le creux sus-claviculaire et l’aisselle, à la recherche notamment d’éventuelles adénopathies.



Les mobilités : Les mobilités : de face sujet dévêtu

activeso En suivant le schéma anatomique

o En demandant des mouvements complexes (gestes usuels : main bouche, main tête, main nuque, main dans le dos …

passiveso Flexion

o Extension

o Abduction

o Adduction

o Rotation interne

o Rotation externe

L’examen clinique : amplitudes articulairesL’examen clinique : amplitudes articulaires


FLEXION (antépulsion)FLEXION (antépulsion)Mesurée par rapport à l’axe du troncScapula libre : 180°

EXTENSION (rétropulsion)EXTENSION (rétropulsion)De 45 à 50°

Extension

Flexion



ABDUCTION (élévation latérale)ABDUCTION (élévation latérale)Se fait dans le plan de la scapulaScapula bloquée = 90°Scapula libre + inclinaison rachis = 180°



ADDUCTIONADDUCTIONSe fait dans le plan de la scapulaGênée par le tronc : 10°Avec F ou E : 30°



ROTATION LATERALE (EXTERNE)ROTATION LATERALE (EXTERNE) RE1 : Bras le long du corps, coude fléchi à 90°

RE2 : Bras en abduction à 90°

RE3 : Bras en flexion à 90°

L’examen clinique : amplitudes L’examen clinique : amplitudes articulairesarticulaires


ROTATION MEDIALE ROTATION MEDIALE (interne)(interne)Bras le long du corps,

* coude fléchi à 90°:coude fléchi à 90°: difficile à apprécier (contact thorax)

* main dans le dos :main dans le dos : distance en cm pouce en extension-épineuse C7

= 95°

L’examen clinique : ne pas oublier la L’examen clinique : ne pas oublier la scapulascapula


Rotation latérale scapula (upward rotation)

Contribue pour 30 à 40% amplitude Globale[Fayad.F 2006, Ludewig 2009]

L’examen clinique : ne pas oublier la L’examen clinique : ne pas oublier la scapulascapula

Les 3 rotations scapulairesLes 3 rotations scapulaires

Anterior tilt

Lateral rotation

Etudier la cinétique de la scapulaEtudier la cinétique de la scapula

L’examen clinique : signes de L’examen clinique : signes de conflitconflit


Signe de Neer :Signe de Neer :Conflit entre le tubercule majeur et le bord antérieur de l’acromion

Signe de Hawkins :Signe de Hawkins :Rotation médiale amenant le tubercule majeur sous le ligament acromio-coracoïdien

Signe de YocumSigne de YocumConflit entre le tubercule majeur et le ligament acromio coracoïdien



Signe de Neer :Signe de Neer :Conflit entre le tubercule majeur et le bord antérieur de l’acromion



Signe de Hawkins :Signe de Hawkins :Rotation médiale amenant le tubercule majeur sous le ligament acromio-coracoïdien

Signes de conflit : Signes de conflit : Signe de Hawkins :Signe de Hawkins :




Signe de YocumSigne de YocumConflit entre le tubercule majeur et le ligament acromio coracoïdien

Signes de conflit : signe de YocumSignes de conflit : signe de Yocum


L’examen clinique :L’examen clinique :tests des muscles de la coiffe des rotateurstests des muscles de la coiffe des rotateurs


• Manœuvre de JobeManœuvre de Jobe

• Palm up testPalm up test

• PattePatte

• GerberGerber

• Belly press testBelly press test



• Manœuvre de JobeManœuvre de Jobe* Bras en abduction à 90° et * Bras en abduction à 90° et flexion de 30° (plan de la flexion de 30° (plan de la scapula),scapula),

* Pouce vers le bas* Pouce vers le bas

* On demande au patient de * On demande au patient de relever les brasrelever les bras

+ : douleur et perte de force+ : douleur et perte de force

Muscle supra épineuxMuscle supra épineux

Manœuvre de JobeManœuvre de Jobe



• Palm up test Palm up test (Gilcreest)(Gilcreest)

* Bras en élévation antérieure; le coude en extension , supination

* Resistance appliquée sur avant bras

+ : douleur

Longue portion du biceps



Manœuvre de PatteManœuvre de Patte* Bras en élévation latérale à 90°, * Bras en élévation latérale à 90°,

dans le plan de la scapuladans le plan de la scapula

* Coude en flexion 90° soutenu par * Coude en flexion 90° soutenu par examinateur (= position RE2)examinateur (= position RE2)

* Rotation latérale contre * Rotation latérale contre résistancerésistance

+ douleur et perte de force+ douleur et perte de force

Muscles infra épineux et petit rond Muscles infra épineux et petit rond

Manœuvre de Patte



• rotation externe testée rotation externe testée coude au corpscoude au corpsPosition RE1Position RE1

+ douleur et perte de force+ douleur et perte de force

Muscles infra épineux et petit Muscles infra épineux et petit rond rond

Rotation externe testée en position RE1



• Test de GerberTest de Gerber (Lift off test)(Lift off test)

Patient : main dans le dos au Patient : main dans le dos au niveau de la ceintureniveau de la ceinture

L’examinateur décolle celle-ci L’examinateur décolle celle-ci en tenant le coudeen tenant le coude

On demande au patient de On demande au patient de tenir la positiontenir la position

+ : ne peut pas+ : ne peut pas

Muscle sub scapulaireMuscle sub scapulaire

négatif positif

Test de GerberTest de GerberLift off testLift off test



• Belly press testBelly press testDemander au patient Demander au patient d’exercer une forte d’exercer une forte pression sur le ventre, la pression sur le ventre, la main, le poignet et l’avant-main, le poignet et l’avant-bras étant en rectitude ce bras étant en rectitude ce qui suppose de décoller le qui suppose de décoller le coude.coude.

+ : le patient ramène son + : le patient ramène son coude vers l’arrière et coude vers l’arrière et fléchit le poignet.fléchit le poignet.

Muscle sub scapulaireMuscle sub scapulaire

Tests des muscles de la coiffe des rotateurs: Tests des muscles de la coiffe des rotateurs: Belly press testBelly press test


Validité de ces testsValidité de ces tests


Importance de la liberté des amplitudes passives avant Importance de la liberté des amplitudes passives avant ces testsces tests

Manœuvres de NEER ; HAWKINSManœuvres de NEER ; HAWKINS

• Sensibles (Neer : 75-89 % ; Hawkins : 91-92%) ,

• peu spécifiques de conflit sous acromial, + bursite SAD

Manœuvre de YocumManœuvre de Yocum

• Peu évaluée

• Sensibilité 78 % (tendinopathie avec ou sans rupture)

Validité de ces testsValidité de ces tests


Manœuvre de JobeManœuvre de JobeBonne sensibilité (70-95%) pour rupture supra épineux

Spécificité inférieure (65-68%)

Manœuvre de Patte et rotation externe contrariée en RE1Manœuvre de Patte et rotation externe contrariée en RE1Bonne sensibilité (Patte 79%, RE1 76%)

Spécificité inférieure (Patte 67%, RE1 57%)

Lift off testLift off testFaible sensibilité (59 – 62%)

Bonne spécificité (85 – 100%)

Palm up test :Palm up test :Valeur diagnostique limitée

A ce stade de l’examen :A ce stade de l’examen :


On a déjà une orientation :• Il s’agit bien d’une douleur de l’épauleIl s’agit bien d’une douleur de l’épaule

• Est-elle limitée ? Schéma de capsulite rétractile ?Est-elle limitée ? Schéma de capsulite rétractile ?• Ou au contraire soupleOu au contraire souple• Est-ce une pathologie de la coiffe des rotateurs ?st-ce une pathologie de la coiffe des rotateurs ?

existe t-il des signes en faveur d’une rupture? si oui : Quels sont les tendons lésés?

• Est-ce une douleur d’origine sterno- ou acromio-claviculaire ?

L’examen clinique : L’examen clinique : Recherche Recherche instabilitéinstabilité


Antérieure :Antérieure :- test de l’armé- test de recentrage

Postérieure :Postérieure :

Recherche instabilité antérieure :Recherche instabilité antérieure :test de l’armé du bras test de l’armé du bras (le plus classique)(le plus classique)


But : reproduire la situation d'instabilitéA partir bras en abduction à 90°, coude fléchi, progressivement imprimer une RE .A certain seuil = déclenche la sensation d'appréhensionTrès spécifique d'une instabilité.Peut se pratiquer indifféremment debout ou assis.

Recherche instabilité antérieure : Recherche instabilité antérieure : test de recentrage ou Relocation testtest de recentrage ou Relocation test


Recherche du même signe, mais sur un patient allongé. Au moment de la survenue de l’appréhension, l’examinateur imprime alors une translation antéro-postérieure sur la tête humérale (ce qui recentre l’articulation gléno-humérale). L’appréhension disparaît alors.

Dessins Olivier GAGEY

Recherche instabilité postérieureRecherche instabilité postérieure


Une main examinateur bloque l’omoplate, l’autre effectue une poussée vers l’arrière sur le coude, bras à 90° d’élévation antérieure, en légère adduction et en rotation interne.

Positif = mise en évidence un recul de la tête humérale ou une appréhension.

L’examen clinique :L’examen clinique :Recherche d’une laxitéRecherche d’une laxité


Test du sillon = sulcus test- Patient bien détendutirer doucement le membre inférieur vers le bas.- Le test est positif lorsque la traction provoque une descente de la tête humérale qui est objectivée par l'apparition d'un sillon en dessous du bord externe de l'acromion

- Indicatif hyperlaxité

L’examen clinique :L’examen clinique :Recherche d’une laxitéRecherche d’une laxité


tiroir antéro postérieurtiroir antéro postérieur

- Patient assis, bien détendu, légèrement penché en avant.

- Il laisse pendre les deux membres supérieurs

- Une main de l'examinateur maintient la ceinture scapulaire, l'autre saisit la tête humérale et essaie de provoquer un tiroir antérieur puis postérieur

- Peut se rechercher également sur un patient en décubitus dorsal

L’examen clinique de l’épaule L’examen clinique de l’épaule douloureusedouloureuse


Ne serait pas Ne serait pas complet sans un complet sans un examen :examen : * du rachis cervical* du rachis cervical

* neurologique des * neurologique des membres supérieursmembres supérieurs

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