7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
1/78
STRI POSTAGRESIVE
- RSPA -- SINDROAME DE OC
(II)Alterarea metabolismului in RSPA si starile de soc
Socul cardiogen
1
Prof. univ. dr. Daniela Adriana Ion
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
2/78
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
3/78
I. Mecanisme compensatorii metabolice caracteristici generale- RSPA- SOC
II. Intensificarea metabolismului n RSPA II.1 Metabolismul glucidic
caracteristici- mecanisme de aparitie a hiperglicemiei
- cresterea debitului hepatic de glucoza- intensificarea glicogenolizei- intensificarea gluconeogenezei
- aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat lactatul
3
- g cero u
-amino-acizii gluco-formatori- creterea activitii enzimelor implicate ngluconeogenez- inhibiia relativ a glicolizei
- scaderea utilizarii tisulare periferice a glucozei
II.2 Metabolismul lipidic- crete mobilizarea AGL de la nivelulesutului adipos- cre te utilizarea periferic a AGL nesuturile nc perfuzate
II.3 Metabolismul proteic- mobilizarea amino-acizilor
- creterea utilizrii hepatice a amino-acizilor
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
4/78
Mecanisme compensatorii metabolice nRSPA
-Caracteristici generale -
Modificrile metabolice sunt reprezentate de intensificarea metabolismelorintermediarecare se desfoar pe ci metabolice normale(acestea parcurgaceleai etape ca i n condiii normale).
Modificrile metabolice se instaleaz relativ lent , dup instalarea
4
mecan sme or compensa or emo nam ce e urgen , reprezen a e eintensificarea activitii cardiace i reducerea dimensiunilor patului vascular(prin vasoconstricie periferic selectiv i deschiderea unturilor arterio-venoase).
Modificrile metabolice au un efect favorabil (avantaje) prin producerea de
energie sub form de ATP. Aceast energie este necesar susinerii n timp amecanismelor compensatorii hemodinamice. Modificrile metabolice implic i unele dezavantaje. Valoarea compensatorie
a modificrilor metabolice este limitat de severitatea hipoxiei tisulare (degradul reducerii dimensiunilor patului vascular).
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
5/78
Mecanisme compensatorii metabolice n strile deoc
-Caracteristici generale -
Hipoxia tisular
sever
induce alterarea metabolismuluiintermediar, cu apariia (pe ci metabolice anormale) unorprodui de catabolism cu efect de alterare a mecanismelorcompensatorii hemodinamice (apare decompensarea hemo-
5
dinamic, pn la instalarea ocului ireversibil).
!! Mecanismele compensatorii metabolice aprute n strile
postagresive nu sunt autonome . Acestea depind deintensitatea mecanismelor compensatorii hemodinamice (deseveritatea hipoxiei tisulare).
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
6/78
Mecanisme compensatorii metabolice n strile deoc
-Caracteristici generale -
In condiiile n care compensarea hemodinamic este adecvat, vasoconstriciaperiferic fiind moderat, compensarea metabolic este adecvat i, deci, n
msur (prin asigurarea unei cantiti adecvate de ATP) s susin n timpfuncionarea mecanismelor compensatorii hemodinamice. n aceste situaii,tulburrile fiziopatologice instalate postagresiv se limiteaz laRSPA i pacientul nuintr n starea de oc.
6
In condiiile n care compensarea hemodinamic este exagerat , vasoconstriciaperiferic intens i prelungit determin hipoxie tisular sever care altereazmecanismele compensatorii metabolice. n aceste situaii, apar (pe ci metaboliceanormale) produi de catabolism cu efecte defavorabile asupra mecanismelor
compensatorii hemodinamice. Decompensarea hemodinamic i metabolicdefinesc ocul ireversibil.
!! In RSPA apare intensificarea metabolismului, iar n stri de oc apare alterareametabolismului.
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
7/78
Intensificarea metabolismului n RSPA
- metabolismul glucidic -
In primele faze ale RSPA - dezechilibru ntre influenele hipoglicemiantei cele hiperglicemiante (care predomin), cu posibilitatea apariiei:
- hiperglicemiei;- glicozuriei;- scderii toleranei la glucoz.
7
Hiperglicemia se datoreaz nivelului crescut de hormoni cu efect hiperglicemiant (hormoni contrainsulari sau antagonitii insulinei):catecolamine, glucocorticoizi, glucagon, hormoni tiroidieni etc.
Creterea nivelului de catecolamine circulante:
- inhib eliberarea de insulin (efect mediat de receptori2);- crete eliberarea de glucagon(efect mediat de receptori).
Aceast combinaie de efecte pancreatice contribuie la mobilizareasubstratelor energetice i amplific efectele directe ale catecolaminelor
(creterea debitului hepatic de glucoz i stimularea lipolizei).
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
8/78
Intensificarea metabolismului n RSPA
- metabolismul glucidic - Hiperglicemia
Hiperglicemia are urmtoarele caracteristici:
- se instaleaz relativ precoce;- este de lung durat (se menine pn n faza final a oculuireversibil);- se consider c are o intensitate direct proporional cu gravitatea
8
leziunilor induse de agentul agresor.
Hiperglicemia are un efect favorabil n RSPA: ofer esuturilor substratulenergeticce poate fi utilizat att de ctre esuturile suficient perfuzate ct i
de ctre esuturile hipoperfuzate.
Hiperglicemia se realizeaz prin urmtoarele mecanisme:1) creterea debitului hepatic de glucoz;
2) scderea utilizrii tisulare periferice a glucozei.
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
9/78
Intensificarea metabolismului n RSPA
- metabolismul glucidic - Creterea debitului hepatic de glucoz
- Intensificarea glicogenolizei:
- este rezultatul creterii nivelului plasmatic al hormonilor hiper - glicemiani care actioneaza pe receptori hepatocitari i activeazmesageri secundari;
- activarea enzimelor implicate n glicogenoliza i gluconeogeneza
9
2.
Glicogenoliza :- in condiii normale, are locaproape exclusiv prin desfacerea legturii1-6 din structura glicogenului;- in st ri postagresive, desfacerea legturii 1-4 este insuficient; se
mobilizeaz din ficat o cantitate mic de glucoz (20-25%din glucozahepatic).!! Postagresiv, mecanismul compensator metabolic (intensificarea glicogenolizei)este insuficient pentru creterea debitului hepatic de glucoz. n RSPA, acesta semenine crescut, n cea mai mare parte, prin intervenia celui de-al doilea mecanism
hiperglicemiant, respectiv, intensificarea gluconeogenezei.
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
10/78
Catecolamine
Fosforilaza b - kinaza
Fosforilaza b Fosforilaza a
Glicogen
Epinefrina
Glucagon
10
Desfacerea legaturii 1-4
Glucozo-1-fosfat
Glucozo-6-fosfat
GLUCOZA
fosfoglucomutaza
glucozo-6-fosfataza
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
11/78
Intensificarea metabolismului n RSPA
- metabolismul glucidic -
Creterea debitului hepatic de glucoz
- Intensificarea gluconeogenezei:- este un mecanism care intervine mai lent;- reprezint un proces de lung durat;-
11
, ,
postagresive, sunt ndeplinite urmtoarele condiii:a) exist un aport crescut de substrate neglucidice(amino-acizi glucoformatori, glicerol, AL);b) crete activitatea enzimelor implicate ngluconeogenez
- fosfoenol-piruvat-carboxikinaza;- fructozo-1,6-difosfataza;- glucozo-6-fosfataza;
c) apare o inhibiie relativ a glicolizei.
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
12/78
Intensificarea metabolismului n RSPA
- metabolismul glucidic - Creterea debitului hepatic de glucoz
- intensificarea gluconeogenezei
- aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat
- Lactatul -
12
glucozo-6-fosfatazaimposibilitatea sintezei glucozei
glucozo 6 fosfat calea glicolizei
piruvatAcetil co-A
ATP AG corpi
cetonici ALANINA
LACTAT
ficat
GLUCOZA
CiclulCori
CiclulKrebs
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
13/78
Intensificarea metabolismului n RSPA
- metabolismul glucidic - Creterea debitului hepatic de glucoz
- intensificarea gluconeogenezei -
- aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat - glicerolul -
Tesut adipos Intensificare
Hidroliza TG
13
a lipolizei
AGLGLICEROL
3-fosfo-
glicerolat
1,2-dihidroxiaceton-fosfat
GLUCOZA
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
14/78
Intensificarea metabolismului n RSPA
- metabolismul glucidic -
Creterea debitului hepatic de glucoz
- intensificarea gluconeogenezei -- aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat -
amino-acizii gluco-formatori -
Intensificarea
14
-
muscular
catabolismuluiproteic
piruvat
-cetoglutaric succinicfumaricoxaloacetic
acizi ai ciclului Krebs
malat
GLUCOZA
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
15/78
Intensificarea metabolismului n RSPA
- metabolismul glucidic -
Creterea debitului hepatic de glucoz
- intensificarea gluconeogenezei -- creterea activitii enzimelor implicate n gluconeogenez -
15
- Fosfoenol-piruvat-carboxikinaza estestimulat deglucagon i cortizol.
- Fructozo-1,6-difosfataza estestimulat de cortizol.
- Glucozo-6-fosfataza estestimulat de cortizol.
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
16/78
Intensificarea metabolismului n RSPA
- metabolismul glucidic -
Creterea debitului hepatic de glucoz
- intensificarea gluconeogenezei -- Inhibiia relativ a glicolizei:
16
este explicat prin intensificarea-oxidrii AGL, cu apariiaunor concentraii crescute de acetil-CoA;
permite parcurgerea reaciei n sens invers, dinspre piruvatspre glucoz;acest fenomen este posibil n prezena uneicantiti crescute de piruvat care provine din transformareacantitilor crescute de lactat i malat.
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
17/78
Intensificarea metabolismului n RSPA
- metabolismul glucidic -Scaderea utilizarii tisulare periferice a glucozei:
acioneaz ca un mecanism de protecie, prin care, glucozas poat fi folosit ca substrat energetic de ctre organelevitale.
17
Mecanismele prin care scade utilizarea periferic a glucozeisunt:
- deficitul relativ de insulin (hipersecreia
hormonilor hiperglicemiani);- intensificarea catabolismului AGL care inhibutilizarea glucozei;- vasoconstricia periferic ce reduce aportul de
glucoz la nivelul esuturilor.
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
18/78
Intensificarea metabolismului n RSPA
- metabolismul glucidic -
Scaderea utilizarii tisulare periferice a glucozei
Apare un dezechilibru ntre debitul hepatic (crescut) deglucozi utilizarea tisular periferic (redus) a glucozei,
18
RSPA.
Glucoza este principalul substrat energetic utilizabil att la
nivelul organelor de importan vital (n condiiile n care,perfuzia acestor organe este conservat mult timp) ct i lanivelul esuturilor periferice (dac vasoconstricia nu estesever
).
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
19/78
Intensificarea metabolismului n RSPA
- metabolismul lipidic -
Modificrile metabolismului lipidic au un efect favorabilprinfurnizarea de energiesub form de ATP.
19
Hipercatabolismul lipidic din RSPA se datoreaz nivelurilorcrescute de hormoni cu efect hiperlipemiant(cortizol, glucagon,catecolamine, hormoni tiroidieni) care determin un deficitrelativ de insulin cu urmtoarele efecte:
a) crete mobilizarea AGL de la nivelul esutului adipos;b) crete utilizarea periferic a AGL n esuturile ncperfuzate.
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
20/78
Intensificarea metabolismului n RSPA
- metabolismul lipidic -
Creterea mobilizrii AGL de la nivelulesutului adipos
Hormoniihiperglicemiani(cu efectcatabolic)
sistemuladenilatciclaz-AMPc
AMPcadipocitar
-
20
hormonosensibil
TGAGL
GLICEROL
gluconeogenez.
circulaie
AGL -albumine
ficat
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
21/78
Intensificarea metabolismului n RSPA- metabolismul lipidic -
Creterea utilizrii periferice a AGL nesuturile nc perfuzate
Cantiti mari de AGL trec (prin difuziune) din snge n diverse celule unde sunt
metabolizai. Metabolizarea intracelular a AGL presupune mai multe etape.
1. Activarea AGL -are loc intracitoplasmatic(n prezena CoA i a ATP-ului),- cu formare de derivai acil-CoA ai AG;
21
- este un proces activ(se desfoar cu consum de energie).2. Transferul intramitocondrialal derivailor acil-CoA ai AGse realizeaz de ctresistemul transportor al carnitinei (acilcarnitin-transferazele 1 i 2).
3. -oxidarea derivailor acil-CoA ai AGla nivel mitocondrialduce la formarea de:- radicali acetil-CoA ce pot fi metabolizai complet n ciclul Krebs(dac
hipoxia nu este sever);- cantiti importante de NADHi FADH2(acestea pot fi reoxidate prinfosforilri oxidativela nivelul citocromilor).
Ciclul Krebsi fosforilarea oxidativnecesit cantiti importante de ATP. Din
metabolizarea unei molecule de acid stearic(C18) se formeaz 146 molecule deATP (utilizat local pentru susinerea mecanismelor compensatorii hemodinamice).
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
22/78
Intensificarea metabolismului n RSPA- metabolismul proteic-
Acest fenomen este explicat prin existena unui nivelcrescut al hormonilor cu efect catabolizant (cortizol,
lucocorticoizi hormoni tiroidieni .
22
Aciunea acestor hormoni determin:
a) mobilizarea amino-acizilor (iniial numai de lanivelul esutului muscular);b) creterea utilizrii hepatice a amino-acizilor.
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
23/78
Intensificarea metabolismului n RSPA
- metabolismul proteic -
Mobilizarea amino-acizilor de la nivelulesuturilor periferice
Hormonii cu efect catabolizant determin:
23
- proteoliz (cu formare de amino-acizii creatin);- scderea sintezelor proteice (scderea utilizriiamino-acizilor la nivelul esutului muscular).
In aceste condiii, crete eliberarea amino-acizilor ncirculaie.
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
24/78
Intensificarea metabolismului n RSPA
- metabolismul proteic -
Creterea utilizrii hepatice a amino-acizilor
amino-acizi ficat dezaminare oxidativ
cetoacizi
24
gluconeogenezResturiamino
uree
ciclul
ureogenetic glucozesutmuscular
creatinin renal meninute n limite normale
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
25/78
Alterarea metabolismului n stri
25
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
26/78
III. Alterarea metabolismului n stri de ocIII.1 metabolismul glucidic
ocul reversibil
- scderea debitului hepatic de glucoz- creterea utilizrii tisulare a glucozei
ocul ireversibil
III.2 metabolismul lipidic
III.3 metabolismul proteic
26
. ocu povo em c - ecompensarea car o- emo nam c(Insuficiena circulatorie periferic)
Factori implicai n apariia vasodilataiei : - acidoza metabolic;- kininele eliberate n microcirculaie;- anafilatoxinele eliberate n microcirculaie;- histamina eliberat n microcirculaie.
CIDV. ocul cardiogen - Criterii de diagnostic
- Clasificare
- Mecanisme compensatorii
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
27/78
Alterarea metabolismului n stri de oc
In stri de oc induse de agresiuni severe (pierderi volemicemari), rezultatul exagerrii mecanismelor compensatoriihemodinamice este hipoxia tisular sever.
27
In aceste condiii de hipoxie tisular sever, este afectatparcurgerea cilor metabolice normale, rezultatul fiindalterarea metabolismului intermediar, cu apariia unor
produi de metabolism care induc decompensareahemodinamic.
27
Alterarea metabolismului n stri de oc
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
28/78
Alterarea metabolismului n stri deoc- metabolismul glucidic -
ocul reversibil
Apar modificri de sens opus celor constatate n RSPA.
28
Hipoglicemia caracteristic strilor de oc se explic prin:
1. scderea debitului hepatic de glucoz;
2. creterea utilizrii tisulare a glucozei.
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
29/78
Alterarea metabolismului n stri deoc
- metabolismul glucidic -
ocul reversibil- scderea debitului hepatic de glucoz -
Scderea debitului hepatic de glucoz apare datorit:
29
- scderii glicogenolizei, rezultat al- epuizrii rezervelor hepatice de glicogen (exces dehormoni hiperglicemiani);- capacitii reduse a fosforilazei a de a desface legtura 1-6 din structura glicogenului;
-reducerii severe a gluconeogenezei, n condiiile hipoxieilocale (hepatice) i sistemice.
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
30/78
Alterarea metabolismului n stri deoc
- metabolismul glucidic -
ocul reversibil
- scderea debitului hepatic de glucoz -
30
.
Creterea concentraiei H stimuleaz activitatea centrilor respiratoribulbari, cu apariia hiperventilaiei alveolare globale i a hipocapniei.Scderea presiunii pariale a CO2 n plasm sub 15 mmHg are efectedefavorabile asupra activitii enzimelor hepatocitare, inclusiv a celorimplicate n gluconeogenez.
Efectele locale hepatocitare ale hipoxiei constau i n scdereaprocesului de dezaminare oxidativ a aminoacizilor, cu scdereaproduciei de cetoacizi necesari n gluconeogenez.
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
31/78
Alterarea metabolismului n stri deoc
- metabolismul glucidic -
ocul reversibil- creterea utilizrii tisulare a glucozei
Chiar n condiiile unui deficit relativ de insulin, cretereautilizrii tisulare a glucozei apare ca urmare a intensificrii
31
glicolizei n condiii de hipoxie tisular.
Hipoxia tisular determin scderea intensitii -oxidrii AGL,cu scderea produciei de ATP la nivelul esuturilor periferice.
Deficitul de ATP stimuleaz glicoliza prin activarea enzimelorglicolitice (fosfofructo-kinaza).
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
32/78
Alterarea metabolismului n stri deoc
- metabolismul glucidic - ocul reversibil
- creterea utilizrii tisulare a glucozei-
Glicoliza, care devine singura linie metabolic funcional
32
- producerea unei cantiti importante de acidlactic, cu apariia acidozei metabolice;
- reprezint o surs insuficient de ATP, cuposibilitatea instalrii unui deficit energetic lanivelul esuturilor periferice.
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
33/78
Alterarea metabolismului n stri deoc
- metabolismul glucidic -
In ocul ireversibil:
scade utilizarea metabolic tisular a glucozei, cuagravarea deficitului energetic;
33
datorit hipoxiei severe, scade -oxidarea AG;
AG se acumuleaz n citoplasma celulelor perifericehipoxice unde inhib activitatea enzimelor glicolitice (nspecial fosfofructo-kinaza) determinnd scderea marcata utilizrii glucozei.
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
34/78
Alterarea metabolismului n stri deoc
metabolismul lipidic -
Tulburarea accentuat a metabolismului lipidic n oc
34
apariia leziunilor ultrastructurale n diverse tipuri de celule.
Modificrile metabolismului lipidic se datoreaz, n special,
vasoconstriciei generalizate i hipoxiei tisulare secundaresevere care afecteaz mobilizarea i utilizarea AGL.
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
35/78
Alterarea metabolismului n stri deoc
metabolismul lipidic -
AGL
Scade mobilizarea AGL de la nivelul esutului adipos datoritvasoconstriciei intense ce intereseaz n special esutulsu cutanat.
35
Concentraia plasmatic a AGL nu scade imediat, deoarece,AGL au fost mobilizai intens n cursul RSPA, iar utilizareaperiferic a acestora (n esuturi intens hipoxice) este foartesczut.
Scderea utilizrii AGL la nivelul esuturilor intens hipoxice se
explic prin:a) inhibiia -oxidrii AGL (titrurile crescute de NADH iFADH2 inhib att ciclul Krebs ct i -oxidarea AGL);b) scderea activrii AGL n citoplasma celular (datorit
deficitului de ATP la nivelul esuturilor intens hipoxice).
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
36/78
Alterarea metabolismului n stri deoc
metabolismul lipidic -
AGL AGL, n concentraii plasmatice crescute, ptrund prin
36
activai i catabolizai intramitocondrial.
Acumularea intracelular (n esuturi) a unor canitiimportante de AGL, alturi de creterea concentraiei ionilor
de H (acidoz metabolic), determin destabilizareamembranelor celulare si apariia unor leziuni ultrastructurale(mitocondriale, ale aparatului Golgi etc.).
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
37/78
Alterarea metabolismului n stri deoc
metabolismul lipidic -
AGL In evoluia ocului, ptrunderea AGL din snge n celule
37
sca e n ce n ce ma mu , cu cre erea concen ra eplasmatice a AGL (cretere favorizat i de incapacitateaficatului aflat n hipoxie grav de a utiliza excesul de AGL).
!! In fazele ireversibile ale ocului, creterea concentraieiplasmatice a AGL, a ionilor de hidrogen, precum i a altorcatabolii, poate declana CID, datorit alterrilormembranelor endoteliale.
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
38/78
Alterarea metabolismului n stri deoc
metabolismul proteic -
Alterarea metabolismului proteic induce decompensarehemodinamici resu une:
38
1) intensificarea mobilizrii amino-acizilor de la nivelulesutului muscular ischemic;2) intensificarea procesului de proteoliz;
3) hipoxia sever hepato-renal, caracteristic strilorde oc.
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
39/78
Alterarea metabolismului n stri deoc
metabolismul proteic -hormoni cuefect
catabolizant
esutmuscular
cretereamobilizrii
amino-acizilor
ficat hipoxic
preluarea de amino-acizii din plasm.
39
crete nivelul plasmatical aminoacizilor
catabolizareaamino-acizilorpreluati
decarboxilare
aminebiogene
hiperaminoacidemie
dezaminareaoxidativa aamino-acizilor
ureogeneza gluconeo-geneza
hipoglicemie
INSUFICIENTA HEPATICA
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
40/78
Alterarea metabolismului n stri deoc
metabolismul proteic -
Intensificarea proteolizei
Intensificarea proteolizei apare in formele de oc ireversibil
40
muscular.
Intensificarea proteolizei este favorizat de:
- hipoxia tisular sever;- acidoza local sever;- acumularea intracelular a unor cantiti mari de
AGL.
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
41/78
Alterarea metabolismului n stri deoc
metabolismul proteic -hipoxie tisularsever
acidozmetabolic
acumulareintracelular a AGL
leziuni membranare
41
factor depresormiocardic
oligopeptide
depresie cardiac
factor toxiccardiovascular
scderea tonusuluivasomotor arteriolar
vasodilataia periferic
factor de lezarepulmonar
leziuni pulmonare
kinineplasmatice
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
42/78
ocul hipovolemic
Decompensarea cardio-hemodinamic
Decompensarea cardio-hemodinamic este indusmetabolic(este rezultatul alterrii metabolismuluiintermediarn stri de oc).
42
Decompensarea cardio-hemodinamic apare iniial cainsuficien circulatorie periferic.
Decompensarea hemodinamic duce n final ladecompensarea cardiac.
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
43/78
ocul hipovolemic
Decompensarea cardio-hemodinamicDecompensarea cardio-hemodinamic este indus metabolic
Decompensarea cardio-hemodinamic este rezultatul alterriimetabolismului intermediarn stri de oc.
43
Scderea volemieidetermin un rspuns neuro-endocrindecompensare hemodinamic (mecanism de compensare deurgen). Rspunsul neuro-endocrin postagresivdeterminscderea dimensiunilor patului vascular, prin vasoconstricie i
prin deschiderea unturilor arterio-venoase. Se incearc,astfel, adaptarea dimensiunilor patului vascular la scdereavolemiei.
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
44/78
ocul hipovolemic
Decompensarea cardio-hemodinamic
Vasoconstricia periferic este realizat prin:- reacia simpato-adrenergic ce duce la creterea
44
nivelului plasmatic de catecolamine;- stimularea axei hipotalamo-hipofizare, cu eliberarecrescut de ADH (vasopresin);- stimularea sistemului renin-angiotensin, cu
intensificarea sintezei de angiotensin II.
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
45/78
ocul hipovolemic
Decompensarea cardio-hemodinamic
Avantajele reducerii dimensiunilor patului vascular:
45
- prin centralizarea circulaiei, TA poate fi meninut lavalori normale;- prin vasoconstricie periferici centralizarea circulaieipoate fi asigurat perfuzia organelor vitale(creier, cord);
- prin vasoconstricie renalsunt reduse pierderilevolemice.
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
46/78
ocul hipovolemic
Decompensarea cardio-hemodinamic
Dezavantajele reducerii dimensiunilor patului vascular:
- vasoconstricia intensi prelungit determinhipoxietisular sever, cu scderea produciei de ATPi
46
necesit consum de energie;- tulburarea metabolismului intermediar n condiii dehipoxie sever duce la apariia unor produi nocivi
(rezultai din alterarea metabolismului proteic) i ladezechilibre(acidoza metabolic decompensat) cuefecte defavorabile asupra funcionrii n timp amecanismelor compensatoare.
l hi l i
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
47/78
ocul hipovolemic
Decompensarea cardio-hemodinamic Monitorizarea bolnavului din punct de vedere metabolic:
- furnizeaz informaii utile asupra severitii agresiuniilacare a fost supus (o agresiune sever presupune un riscmare de decompensare);
47
- permite stadializarea strilor postagresive(stadiul deRSPA, n care nu exist acidoz metabolici stadiul deoc, n care apare acidoza metabolic decompensat).
!! Din punct de vedere terapeutic, reechilibrarea volemic apacientului reuete doar dac se realizeaz, n paralel, io corecie a tulburrilor metabolice.
l hi l i
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
48/78
ocul hipovolemic
Decompensarea cardio-hemodinamic
Decompensarea cardio-hemodinamic apare iniial cainsuficien circulatorie periferic
Insuficiena circulatorie periferic este determinat de
48
.
Vasodilatatia determina cresterea dimensiunilor patuluivascular, n discordan cu reducerea volemiei.
Vasodilataiai hipovolemia explic hipoperfuzia tisular
severi staza tisular prelungit. Modificrile tisulare determina agravarea tulburrilor
metabolice, a hipoperfuziei tisularei a stazei, ntr-un cercvicios.
l hi l i
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
49/78
ocul hipovolemic
Decompensarea cardio-hemodinamicDecompensarea hemodinamic duce n final la decompensarea
cardiac.
In conditii postagresive, decompensarea cardiac poate fi determinat decauze hemodinamice i metabolice.
49
-
postagresive pot fi: - scderea presarcinii (scade ntoarcerea venoas ncondiii de hipovolemie);
- creterea postsarcinii (n condiiile vasoconstricieiperiferice).
- Cauzele metaboliceale decompensrii cardiace n strilepostagresive pot fi:
- sistemice (hiperpotasemia); - locale (alterarea metabolismului miocardic).
oc l hipo olemic
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
50/78
ocul hipovolemic
Decompensarea cardio-hemodinamic
Insuficiena circulatorie periferic
Insuficiena circulatorie periferic este un efect al vasodilataiei perifericegeneralizat indus prin scderea tonusului vasomotor la nivelul vaselorde rezisten arteriole metaarteriole sfinctere reca ilare din sectorul
50
microcirculaiei.
Instalarea insuficienei circulatorii periferice poate fi explicat prin:
- apariia unor factori metabolici produi la nivelul esuturilorischemice;- staza sanguin din microcirculaie care mpiedic ndeprtareafactorilor metabolici nocivi.
ocul hipovolemic
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
51/78
ocul hipovolemic
Decompensarea cardio-hemodinamic
Insuficiena circulatorie periferic
In condiii normale, tonusul vasomotor depinde de variaiileconcentraiei Ca n citoplasma celulelor musculare netede
51
m oc e n s ruc ura pere e u vascu ar, as e :
1. creterea concentraiei Ca determinvasoconstricie;
2. scderea concentraiei Ca determinvasodilataie.
ocul hipovolemic
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
52/78
ocul hipovolemic
Decompensarea cardio-hemodinamic
Insuficiena circulatorie periferic-creterea concentraiei Ca -
52
Postagresiune, rezultatul creterii concentraiei Ca estevasoconstricia care intereseaz sistemul arteriolar, meta-arteriolar i sfincterul precapilar.
Vasoconstricia se constat pe toat durata RSPA, precum i nprima jumtate a ocului reversibil.
l hi l i
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
53/78
ocul hipovolemic
Decompensarea cardio-hemodinamic
Insuficiena circulatorie periferic
- scderea concentraiei Ca
- Postagresiune, rezultatul scderii Ca este vasodilataia care intereseazsectorul arteriolar, metaarteriolar, sfincterele precapilare i aproape deloc
53
. ,reversibil, pe toat durata ocului ireversibil.
Vasodilataia instalat postagresiv este rezultatul dezechilibrului ntreconcentraiile nucleotizilor ciclici (AMPc, GMPc) ce controleazconcentraia Ca la nivel citoplasmatic miocitar.
Creterea raportului AMPc/GMPc determin scderea rspunsului vascularfa de factorii presori care, n condiii postagresive, se produc permanentn cantiti mari.
ocul hipovolemic
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
54/78
ocul hipovolemic
Decompensarea cardio-hemodinamic
Insuficiena circulatorie periferica
- Factorii implicai n apariia vasodilataiei -
54
. ac oza me a o c
2. kininele eliberate n microcirculaie
3. anafilatoxinele eliberate n microcirculaie
4. histamina eliberat n microcirculaie
l hi l i
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
55/78
ocul hipovolemic
Decompensarea cardio-hemodinamic
Insuficiena circulatorie periferica
- Factorii implicai n apariia vasodilataie -acidoza metabolic
Acidozametabolic H
miocitele
efectul agenilorpresori
55
Ca troponina C
relaxaremuscular
vasodilataieexagerata
ineficient
hipovolemii
severe
sever a perfuzieitisulare
hipoxiasever
agravareatulburrilormetabolice
centralizareacirculaiei
scdereairigaieicerebrale
coma
raspuns agenivasodilatatori
ocul hipovolemic
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
56/78
Decompensarea cardio-hemodinamic
Insuficiena circulatorie periferica
- Factorii implicai n apariia vasodilataie -Cauzele acidozei lactice -
a. creterea produciei de acid lactic (AL) nesuturile ischemiceb. incapacitatea ficatului hipoxic de a transforma AL n glucoz(gluconeogenez)
56
,
- hipoxiei severece determin leziuni morfologice (degenerescenvacuolar, necroz etc.) la nivelul hepatocitelor situate la periferialobulilor hepatici;- acidozei metabolice(acumularea unor cantiti crescute de H);- acumulrii intrahepatice a unor cantiti mari de AGL (scadeutilizarea hepatic a AGL).
c. scderea capacitii rinichiului de a elimina excesul de AL datorithipoxiei renale severe ce poate induce afectarea funciei renale(insuficien renal acut, prin necroza epiteliului tubular)
ocul hipovolemic
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
57/78
ocul hipovolemic
Decompensarea cardio-hemodinamic
Insuficiena circulatorie periferic
- Factorii implicai n apariia vasodilataie
- Eliberarea de kinine n microcirculaie
- In stri postagresive, vasodilataia se explici prin activarea sistemului
57
kininelor plasmatice. Acestea sunt implicate n scderea reactivitii
vasculare la ageni presori dar au i efect vasodilatator propriu.
- Kininele se activeaz n forme avansate de oc (caracterizate prin staz nmicrocirculaie). Staza ofer condiii locale favorabile activrii kininelor:
- electronegativitatea celulelor endoteliale aprut datorit hipoxiei
favorizeaz fixarea i activarea FXII plasmatic pe suprafaamembranar;- enzimele lizozomale (proteaze, hidrolaze) eliberate la nivelul focaruluilezional, mpreun cu FXII, transform prekalicreina (inactiv) nkalicrein (activ); kalicreina transform kininogenul plasmatic n kinine(bradikinin).
ocul hipovolemic
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
58/78
ocul hipovolemic
Decompensarea cardio-hemodinamic
Insuficiena circulatorie periferic
- Factorii implicai n apariia vasodilataie
- Eliberarea de kinine n microcirculaie -
58
.
mecanismul direct: BK stimuleaz sistemul adenilciclaz-AMPc, cuvasodilataie i creterea permeabilitii capilare.
mecanism indirect:- BK activeaz fosfolipaza-A2 din membrana celulei endoteliale, cueliberare de acid arahidonic i formare de prostaciclin (efect
vasodilatator prin stimularea sistemului adenilciclaz-AMPc).- BK (ca i hipoxia, histamina i substana P) activeaz NOS (sintetazaoxidului de azot) de la nivelul celulei endoteliale. NOS transformarginina n citrulin, cu eliberare de NO (oxid de azot) care are efectvasodilatator.
ocul hipovolemic
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
59/78
ocul hipovolemic
Decompensarea cardio-hemodinamic
Insuficiena circulatorie periferic
- Factorii implicai n apariia vasodilataie
59
- Eliberarea de anafilatoxine n microcirculai -
Din aciunea kininelor asupra componentei C5 a sistemului
complement rezultanafilatoxina (C5a) cu efect vasodilatator.
ocul hipovolemicD di h di i
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
60/78
Decompensarea cardio-hemodinamic
Insuficiena circulatorie periferic
- Factorii implicai n apariia vasodilataie
- Eliberarea de histamin n microcirculaie -histidina histamin
decarboxilare
60
hipoxiehistaminaza
N-metiltransferazele
mastociteleperiarteriolare
persist nplasmhistamina
eliberare de
histamin
H1
adenilciclaz-AMPc
vasodilataia
receptori de
tip H2
inhibiia
neurotransmiteriiadrenergice
substan P
degranulare
ocul hipovolemicD di h di i
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
61/78
Decompensarea cardio-hemodinamic
Insuficiena circulatorie periferica
- Factorii implicai n apariia vasodilataie - Eliberarea de histamin n microcirculaie-
61
Vasodilataia instalat n microcirculaie stimuleaz terminaiilenervoase receptoare determinnd:- stimularea simpatoadrenergic ce induce eliberarecrescut de catecolamine;
- activarea sistemului renin-angiotensin II.!! Cu toate acestea, catecolaminele i angiotensina II au efectevasoconstrictoare progresiv reduse, n condiiile n care,
raportul AMPc/GMPc intramiocitar crete.
ocul hipovolemic
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
62/78
ocu po o e c
Decompensarea cardio-hemodinamic
Insuficiena circulatorie periferic
- Factorii implicai n apariia vasodilataie - Eliberarea de histamin n microcirculaie -
62
Prin nsumarea acestor efecte, se instaleaz o vasodilataieperiferic neuniform:
- vasodilataia intereseaz arteriolele, metaarteriolelei
sfincterele precapilare;- vasodilataia nu intereseaz aproape deloc sfincterulpostcapilari sectorul venular(venele sunt rezistente laaciunea dilatatoare a acidozei metabolice).
ocul hipovolemic
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
63/78
p
Decompensarea cardio-hemodinamicSechestrare a sngelui la nivelul microcirculaiei- CID
In aceste condiii, apare fenomenul de sechestrare a sngelui la nivelulmicrocirculaiei care determin scderea i mai accentuat a VSCE,precum i apariia stazei. Staza sanguin reprezint un element deagravare a tulburrilor microcirculaiei ce caracterizeaz strileosta resive.
63
Staza favorizeaz agregarea local a particulelor aflate n suspensie(agregare plachetar, apariia fiicurilor de eritrocite i a agregatelor dechilomicroni), cu instalarea fenomenului de nnmolire a circulaiei(fenomen sludge).
Hipoxia sever la nivelul celulelor endoteliale explic apariia leziunilor detip necrotic. Fragmente necrozate se pot desprinde, favoriznd declanareaCID.
ocul hipovolemic
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
64/78
p
Decompensarea cardio-hemodinamic
Sechestrare a sngelui la nivelul microcirculaiei- CID
CID presupune formarea n microcirculaie de microtrombi fibrino-plachetari, cu efecte nefavorabile:
64
- realizarea unui baraj n calea fluxului sanguin local, cu exagerareafenomenului de sechestrare sanguin local;- creterea presiunii hidrostatice n amonte fa de acest barajfavorizeaz apariia leziunilor endoteliale pe arii extinse ce permit
transvazarea plasmei n parenchim, cu reducerea n continuare aVSCE i apariia edemului parenchimatos (organe de oc);- n aval fa de acest baraj apare necrozarea esutului interesat(organe de oc).
ocul hipovolemic
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
65/78
p
Decompensarea cardio-hemodinamic
Sechestrare a sngelui la nivelul microcirculaiei- CID
Barajul funcional reprezentat de vasodilataia perifericneuniform (practic absent n sectorul venular) i barajul
65
organ c reprezen a e m cro rom r nop ac e ar
contribuie la scderea marcat a VSCE, cu efectedefavorabile la nivelul microcirculaiei (apariia insuficieneicirculatorii periferice grav).
In ocul ireversibil, hipovolemia este agravat i detulburarea distribuiei apei ntre sectorul intravascular isectorul extravascular, cu extravazarea apei spre lichideleinterstiiale si de aici ctre celule.
ocul hipovolemic
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
66/78
p
Decompensarea cardio-hemodinamic
Sechestrare a sngelui la nivelul microcirculaiei- CID
Factorii care determin deplasrile hidrice din ocul ireversibil sunt:
- creterea presiunii hidrostatice la nivelul captului arterial al
66
cap aru u , n con e vaso a a e ar er o are vasocons r c e
venulare;- creterea permeabilitii capilare pe suprafee endotelialentinse, sub aciunea kininelor, histaminei i a hipoxiei;- acidoza metabolicce determin acidifierea lichidelorinterstiiale, cu creterea hidrofiliei colagenului;- tulburarea permeabilit
ii selective a membranelor celulare,
datorit hipoxiei grave (caracteristic formelor ireversibile de oc)ce explic scderea sever a produciei de ATP, cu scdereaactivitii pompei Na/K i apariia edemului celular (caracteristicorganelor de oc).
ocul hipovolemic
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
67/78
Decompensarea cardio-hemodinamic
Decompensarea cardiac
Pe tot parcursul strilor postagresive, cordul este suprasolicitat funcional-
67
,simpatoadrenergice care determin:
- creterea frecvenei cardiace;- creterea inotropismului;- creterea postsarcinii;- scderea presarcinii;- creterea consumului de oxigen la nivelul miocardului ventricular.
ocul hipovolemic
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
68/78
Decompensarea cardio-hemodinamic
Decompensarea cardiac
Consumul de oxigen n miocardul ventricular depinde de debitulcoronarian i de capacitatea de extracie a oxigenului de ctre miocard(diferena de presiune a oxigenului ntre sngele arterial coronarian i cel
68
.
VO2 = Qc * pO2 (A-V)VO2 = consum de oxigenQc = debit coronarianpO2 (A-V) = extracia de oxigen
n condiiile unei extracii de oxigen maxim, constant, asigurarea unuiconsum crescut de oxigen se poate realiza printr-o creterecorespunztoare a debitului coronarian (Qc).
ocul hipovolemic
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
69/78
Decompensarea cardio-hemodinamicDecompensarea cardiac
Debitul coronarian depinde de:- diferena de presiune (p) ntre aort (Ao) i atriul drept (AD), directproporional;
69
- , .
Qc = p (Ao - AD) / RVC
n condiii postagresive:
- presiunea n aort este foarte sczut;- presiunea n AD este frecvent sczut;- RVC este sczut (exist coronarodilataie).
ocul hipovolemic
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
70/78
Decompensarea cardio-hemodinamic
Decompensarea cardiac
Debitul coronarian sczut explic hipoxia miocardic ce afecteazerforman ele mecanice ale miocardului de lucru metabolism aerob .
70
Scderea fosforilrilor oxidative duce la o scdere important aproduciei de ATP si a fortei de contractie.
In condiii postagresive, fora de contracie miocardic scade i datorit
scderii umplerii ventriculare (scderea presarcinii), ca efect alhipovolemiei.
ocul cardiogen
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
71/78
- definiie - Socul cardiogen este indus de scderea sever a activitii
sistolice cardiace care determin scderea marcat a
debitului cardiac i hipoxie tisular, n condiiile unui volumsanguin total adecvat.
71
Cel mai frecvent, ocul cardiogen apare n infarctul
miocardic acut (IMA), la o pierdere de peste 40% din masamiocardului ventriculului stng (VS).
In aceste condiii, are loc reducerea sever a contractilitiiVS, pn la instalarea insuficienei de pomp (cu scdereamarcat a debitului cardiac).
ocu car ogen- criterii de diagnostic -
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
72/78
1. tensiunea arterial sistolic sub 80 mm Hg (sau cu 30-60 mmHg subtensiunea bazal)
2. evidenierea scderii fluxului sanguin n organe i sistemea. diurez sub 20 ml / 24 ore, de obicei, asociat cu scderea sodiuluiurinar
72
. vasoconstr c e per er c ev en at pr n p e e rece, c anot c
c. tulburri ale funciilor nervoase superioare (obnubilare)
3. index cardiac sub 1,8 l/min/m (debit cardiac n litri/minut/m de suprafacorporal)
4. presiune de umplere ventricular stng crescut (peste 18 mm Hg), cu saufr edem pulmonar evident
ocul cardiogen
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
73/78
- clasificare-
1. oc cardiogen miopatic
73
2. oc cardiogen mecanic
3. oc cardiogen aritmic
ocul cardiogen
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
74/78
- clasificare -1. oc cardiogen miopatic (cu reducerea sever a funciei
sistolice)
Etiologie- infarct miocardic acut (IMA)
-
74
- IMA al VD cu scderea complianei i disfunciesistolic (scad volumele de snge n VS)- miocardite- oprirea cordului i intervenii chirurgicale prelungite pe
cord (scderea contractilitii miocardice)- cardiomiopatii dilatative- depresie miocardic n ocul septic
ocul cardiogen
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
75/78
- clasificare -
2. oc cardiogen mecanic (prin anomalii mecanice ventriculare)
- regurgitare acut mitral sau aortic- necroza acut a unei componente funcionale cardiace
75
sept nterventr cu ar, va v , p er
- defect septal ventricular dobndit- anevrism ventricular (instalat post-IMA)- obstrucia fluxului sanguin la ieirea din VS (stenozaortic, stenoz hipertrofic subaortic)
3. oc cardiogen aritmic
- tulburri de ritm grave i prelungite n timp
ocu car ogen- mecanisme compensatorii -
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
76/78
In ocul cardiogen, mecanismele compensatorii (activarea
sistemului nervos vegetativ simpatic, reglarea renal ineurohormonal) determin:
76
- creterea frecvenei cardiace;- creterea inotropismului cardiac;- vasoconstricie arterial i venoas;
-trecerea lichidelor n compartimentulintravascular.
ocul cardiogen- mecanisme compensatorii -
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
77/78
p
In ocul cardiogen, mecanismele compensatorii pot agravasuplimentar starea cordului prin:
77
- creterea consumului de oxigen;
- creterea postsarcinii;
- creterea presarcinii.
7/31/2019 Fiziopatologia Socului - Curs 1
78/78
ocul cardiogen
In aceste condiii, se instaleaz un cerc vicios care poate fintrerupt prin administrarea precoce a unei medicaii care svizeze urmtoarele obiective:
78
- mbuntirea funciei sistolice;
- reducerea stazei venoase pulmonare i a uneipresarcini excesive;
- meninerea unui flux coronarian adecvat.
Recommended