N• de Sollcltud
FORMULARIO DE INSPECCION DE VEHICULOS
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HDI
Nombres y Apellldos I Empresa C.I. I R.U.T. Nombre del Corredor
otrecct6n del Proponente Localldad Oepartamento C6d. Postal Tel�fono
Marca Modelo Matrlcula Padr6n Combustible
N°demotor N° de chasis Color Kilometraje c.c.
Dlrecci6n donde generalmente guarda el vehfculo Localldad Departarnento C6d. Postal Telefono
Uso del vehlculo N' de puertas 11po de transporte
1. Particular O 2.Aete O
3. Comercial
4. Otros D 1. 0os puertas D
2. Tres puertas O 3. Cuatro puertas O 4. Cinco puertas O
1. Personas O 2.Carga O
3. Mixto
4. Otros D
T,po de carrocerra C6digo y tipo de vehfculo (C6d. 11po)
1. Metal
2. Volcadora
3. Furg6n
D D D
1 a Autom6vll
1b Rural
2a Furg6n
D D D
2b Pick-up
3a Caml6n-7000kg.
3b Caml6n+7000kg.
D D D
4. Taxis I remrses D 5. Alquiler D 6. Casa rodante O
s; D Alarma
NoO
11po Marca Modelo Otros detalles
Si D No D Cubiertas
Si D No O Zumbador
NoO
Auxifiar
Si D NoO Grabado de vidrlos Traba palanca Extintor
Cantldad
Audio Original s.O NoO
Marca
Marca
Esta do
Modelo
Cantidad
Valor en USS
Marca Estado
Observaclones
Parlantes Ortglnales Marca Modelo Cantldad Valor en USS Observaclones
s. D No D
Accesorio
Alza Cristales El�cos
Antena El�trlca
Bloqueo de Puertas
Butacas
Oefensas
Olreccl6n HldrAulica
Equipos de Comunlcacl6n
Llantas
Luces Auxiliares
Spoiers
Tazas
Techo Solar
Volante
Otros
11po Marca Modelo Valor en USS
T
lzqulerda
�ID� 8 I 0
Oerecha
. ESTADO GENERAL DEL vfHKULOuv:;:s:c ;·::-;; ��-���;�;:;'f;;; .,1•
Bueno Reg. Malo Bueno Reg. Malo
oarrcceoa Chapa Accesorios Umpia parabrisas
Pw'ltura Escoblflas
Care ta Espejo lnter1or
Cierre de puertas Espe,os retrovlsores
Luces Cortas Taplzado Estado gral. tapizado
Largas Cint. de seguridad
Senaleros Vidrios Estado gral. llidrios
Freno Frenos Delanteros I Traseros
Ballza Demano Comentarlos nenerales del estado del vehlculo
PRE SEGURO (Averias que nose tendran en cuenta en futuras reclamaciones de los da�os del'vehk�l�,.�iJcftJg,�lfi'r,:�i�.cuio).
echo Posterior
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Frontal fl = 1
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u u MARCA DE ELEMENTOS INSTALADOS EN EL VEHiCULO Ublcacl6n del dallo Oal\o C6dlgo del dallo
Elemento Marca
Parabrisas Guardabarros delantero derecho 1. Ampofladura
Lune ta Guardabarros delantero izquierdo 2. Ralladura Vidrlos de puerta Espol6n 3. Aotura Opticos Frente 4. Corrosi6n Sellaleros Montante delantero derecho 5. Oxldacl6n Faroles traseros Montante delantero izaulerdo 6. Faltante
Observaclones Puerts delantera derecha 7. Arreglo defectuoso Puerta delantera izquierda 8. Plntura defectuosa Guardabarros trasero derecho 9. S.n plntura Guardabarros trasero izauierdo 10. Saltadura Tapabaul 11. Hundimiento Panel Trasero 12. Maslllado Montante trasero derecho Montante trasero Izquierdo Z6calo derecho Z6calo izquierdo
DATOS DEL INSPECTOR . . .J :_.t . . . ..· . . ,
Nombre y apellido Oireccl6n de la lnspecci6n
Arma Tel6fono Fecha de inspecci6n Hora
Declaro que estoy de total acuerdo con lo antes expresado
Arma del Proponente
Aclaracl6n de flrma