The Japanese Congress of Neurological Surgeons
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躍職 i外傷i療のス タン ダー ドと嚴題 斎
頭蓋内圧制御 と減圧開頭術
川 又 達 朗 片 山 容 一
Decompressive Surgery for lntracranial Hypertension in Traumatic Brain lnjury
Tatsuro Kawamata, M .D .
, and Yoichi Katayama
, M .D .
from
Department of Neurological Surgery, Nihon University School of Medicine
High intracraniai pressure (ICP)is the most frequent cause of death and disability after severe traumatic braininjury(TBI),Decompressive surgery is one of the second −line therapies to control ICP
, and it is now playing a
more important role especially f(〕r the treatment of medica11y refractory intracranial hypertension. Patients with
parenchymal mass lesions, e. g. cerebral contusion and signs of progressive neurological deterioration should be
treated operatively (internal decompression;contusion necrotomy ).Decompressive craniectomy (external decom−
pression)within 48 hours of injury is a treatment option for patients with dffuse and medically refractory posttrau−
matic cerebral edema and swelling . In this review, the authors focus on the role of decompre$sive surgery (external
and internal decompression)and discuss their indications, surgical techniques, results , and complications . They
also address the current evidence for the ongoing randomized studies of decompressive craniectomy in TBI.
(Received August 6,2007 ;accepted August 7,2007)
KeU ω ords :traumatic brain injury, intracranial hypertension, decompressive craniectomy , internal
decompression, contusion necrotomy
Jpn J Neurosurg(Tokyo>16 ;913 −919,2007
は じめに
脳神経外科領域の疾患 で は,頭蓋内圧 が 高い 症例は,
頭蓋 内圧亢進 が な い もの に 比較す る と予後が不良で あ
る.こ の事実は疑い な い もの で あ り,した が っ て古 くか
ら頭蓋内圧 の 制御が治療戦略 の 主幹 に 置かれて きた.特
に重症頭部外傷で は頭蓋内圧制御が重要視され て お り,
頭蓋 内圧管理 の 歴史は 重症頭部外傷の 周術期管理 の進歩
とともに歩ん で きた とい っ て も過言で は ない.
頭蓋内圧制御の 重要性は,最近 の論文で も再認識され
て い る.Chambers ら4}に よ る と,転帰を決定する頭蓋内
圧 の閾値は 351nmHg で あり,脳灌流圧に換算す る と成
人で は 55mmHg ,小児 で は 43〜45m皿 H 以下で は有意に
転帰が不良 に な る とい う.
重症頭部外傷治療の ガ イ ドラ イ ン で は ,ClasslI evi−
dence として,頭蓋 内圧 20〜25 mmHg 以上で 何 らか の 治
療を開始する こ とが推奨され て い る.米国の ガイ ドラ イ
ン で は, 頭位挙上, 鎮静 ・非動化, 髄液 ドレ ナー
ジ, 高浸透圧利尿薬, 過換気療法, バ ル ビ ッ レ ー
ト療法, 外科的治療が 頭蓋 内圧亢進 に対す る治療法 と
して挙げられ て い る3〕.日本の ガイ ドラ イ ン で は ,
こ れ
ら に, 脳低温療法, ス テ ロ イ ド投与 が option として
加 わ る19),本論文で は,これ ら頭蓋内圧 の制御法 の 中 で
も最も強力な効果を持つ 外科的治療,すなわち減圧開頭
日本大学医学部脳神経外科/〒 173−8610板橋区大谷 口 上町 30−1 〔連絡先 : 川又達朗〕
Address reprint requests tQ:Tatsuro Kawamata, M . D ., Department of Neurological Surgery Nihon University School of Medicine,30−10hyaguchi Kamimachi, Itabashi
−ku, Tekyo 173−8610, Japan
Jpn J Neuエosurg voL ,16 No.12 2007.12 913
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術が 現在 どの よ うな考え方で行わ れ て い るか を 総括す
る.
減圧開頭術の種類
減圧開頭術 は,一
般的 に外減圧術 と内減圧術 に 大別 さ
れ る.外減圧術は,頭蓋内容積を規定 して い る頭蓋骨を
広範囲 に切除す る こ とに よっ て,頭蓋内圧亢進 を解 除 し
よう とす る方法 で あ る,直訳は external decompression
であるが,こ の用語は欧米で は あまり使われず,decom−
pressive craniectomy とい われ る こ とが多 い ,内減圧 術
は , Monro−Kellieの 法則に より頭蓋内圧を作 り出して い
る頭蓋内容物,すなわち脳組織 血液,髄液の 三要素う
ち,脳組織の容積を減ずる こ とに よっ て ,頭蓋内圧 を制
御 しようとす る方法 で あ る.Internal decompressionとい
う,摘 出 され る の が 脳 挫 傷組織 の 場 合 は contusion
necrotomy ,あ る い は resection of contusion と表 現 さ れ
る,
急性硬膜下血腫や外傷性脳内血腫に 対する血腫除去術
が単独 で 行われた場合 に は,通常,減圧開頭術 の 用語は
用い ず,開頭血腫除去術 (evacuation of hematoma>とい
われ る.
外減圧術 (decompressive craniectomy )
国 歴 史
頭蓋骨切除 (craniectomy )自体は,穿頭術 とともに 最
も古い 脳神経外科手術の一
つ で あ る.古 くは古代エ ジプ
ト,ア ン デス に お い て ,医学的意味合 い は不明で あ る が,
開頭手術 (頭蓋骨切除)が行われ て い た.近代脳神経外
科で は,19世紀後半に は脳 ヘ ル ニ ア の予防を目的 に,側
頭骨 を除去す る subtemporal decompressionが 行われ て
い る.頭部外傷の頭蓋内圧管理 と して外減圧術 が論文上
現れ るの は比較的新 しく,検索で きた範囲で は,1968年
の Kerrの報告16〕が 最初で あ る,1970年代 に な る と,
Cooper6), Shigemori20), Ya皿 aura25),坪川 ら
24}に よ り,多
くの外減圧術の論文が報告さ れ て い る.この 中で も,207
症例を報告 して い る Yamauraらの 論文は,現在に 至 る ま
で も最大数の研究で ある.
1970〜 90 年頃 まで の 報告で は,外減圧術 は Glasgow
Coma Scale(GCS )− 3,4,5 の昏睡例 に行わ れ る こ と
が 大多数で あっ た .すな わ ち頭部外傷の 最重症例に対し
て,頭蓋内圧 の 制御の た め の最終手段と して 用 い られ て
い た.最重症例 を扱っ て い る こ と よ り生命予後を 改善す
る可能性が示され た が,転機は不良で あっ た,1990年代
に入 り,脳代謝抑制,脳低温療法を は じ め とす る脳保護
治療 各種薬療法な どの 集中治療が積極的 に行われるよ
うになり,頭蓋内圧制御は多 くの治療法の中の一
つ とい
う位置づ けに な っ た.
200 年代に な り,い わゆ る EBM が提唱 され る ように
な る と,頭部外傷の各治療法 に 対 して も randomized con −
trolled trial(RCT )が行われ たが,脳低温 ,ス テ ロ イ ド
を含め た薬物療法 は,い ずれも有効性 を証明 しえなか っ
た2>.そ の ような中で,前述 した ように頭蓋内圧制御 の
重要性が再認識され る ように なっ た.減圧開頭術が頭蓋
内圧制御に は非常に有効で あ る こ とは,70年代 の 経験 よ
り明らか で あ る た め,減圧開頭術を再評価 しよう とす る
試み が出て きた こ とは,あ る意味,自然な流れ で ある.
2000年以降,オース トラ リア とヨー
ロ ッ パ で RCT が
計画さ れ,現在 も進行中 で あ るs)22)
.Pilot study で は 良好
な結果が 出て お り22圃
, 最終報告が待たれる.こ れ らの
研究で は,保存的な治療で頭蓋内圧制御が困難 で あっ た
場合に速やか に外減圧術 を行 っ て おり,頭蓋内圧制御 の
治療法の一選択肢 として積極的に外科的治療を行 うとい
うコ ン セ プ トで あ る,最重症例 に 対する最終手段 として
用い られて い た 70年代 との違い で あ る.
圀 外減圧術のタイミング
外減圧術は行われ る 時期 に よ っ て, early decompres−
sion と, late dec・ mpression の 2 つ に分かれ る1),初診
時 の神経症候,画像所見,あ る い は 外傷性頭蓋 内血腫除
去術な どの 緊急手術 の 術 中所見で外減圧術が必要 で ある
と判断されて 行われ る もの を early decompressionとい
う.こ れ に対して,まずは保存的な治療を行 い ,経過 を
み て 頭蓋内圧の 制御が 不良な症例 に対 して行 うの が
late decompression で あ る.
最近の外減圧術は,患者の意識レ ベ ル が深昏睡 に陥る
前 に, 早 め に行わ れ る こ とが多 くな り,そ の よ うな コ ン
セ プトで適応を決定 した場合,Iate decompressionは 48
時間以内,特に 24 時問の 比較的早 い 時期 に 行われ る.
現 在 進 行 中 の RCT で は, traumatic coma data bank
(TCDB )の CT 分類で diffuse injury,もし くは non −evacu −
ated mass lesionに 対 して 1ate demompressionが行わ れ
て い る.Pilot study の報告で は,外減圧術を行 うか否か
の randomize は,平均で 受傷後 ユ7〜 18時間に行われ て い
る との こ とで あり8),した が っ て通常の 臨床に お い て も,
1ate decoInpressionの 適応の 判断 は 24 時間,あ る い は そ
れ よりも早 い 時期に な さ れ るぺ き と考え られ る.
914 脳 外誌 16 巻 12 号 2007 年 12 月
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Table l Clinical outcome at 6 months after TBI in patients treated with
conservative therapies and surgical therapy (external
decompression;decompressive craniectomy )22)
OutcorneGood outcome
GOS 竺 GR 十MD: Poor outcome
GOS =SD 十VS十D:
Conservative therapy 2 (14%) 12
Deconlpressive craniectomy 7 (54%) 6
(p=−O.046)GOS ;Glasgow Outco皿 e Scale, GR ;good recovery , MD ;moderate disability,SD ;severe disability, VS ;vegetative state, D ;death
團 適 応
Early decompressionは,初診時に重篤な臨床症状を呈
する症例に対 して 行われ る,交通事故な どの 高エ ネル
ギー外傷,小児虐待などで ある.外傷性頭蓋内血腫など
の evacuated mass lesionの開頭除去の術中に強度の 脳腫
脹が観察さ れた場合に,血腫除去に引き続い て行わ れ る
こ とも多い .
Late decompressionは,保存的治療で頭蓋内圧 コ ン ト
ロ ール が 不良な症例 に行われ る.狭義に は摘 出す べ き
mass lesionがない 症例に行われ るが ,実際に は 当初保存
的治療が選択され,その 後開頭術が行われた頭蓋内血腫,
あ る い は遅発性に発生 した頭蓋内血腫 の 摘出術に引き続
い て ,外減圧術が行わ れ る こ ともある,
小児頭部外傷に対す る外減圧術の 有用 性の 報告が 多く
な さ れ て い る22).小児で は,成人に比較 して evacuated
mass を伴わ な い 頭蓋内圧 亢進症例が 多 く存在す るた め
で あろ う.
致命的な一次脳幹損傷,両側瞳孔散大 , 長時間持続す
るシ ョ ッ ク状態,著明な低酸素血症を呈する症例で は,
通常,外減圧術の 適応は ない .また, 初診時深昏睡(GCS=
3)の 症例で は,病態の 改善は難しい .
囲 方 法
TCDB の CT 分類 の diffuse inj皿 y IV,あるい は急性硬
膜下血腫な どに伴 う hemispheric swelling な ど,頭蓋内圧
亢進の原因が 片側 に ある場合は,同側 の 片側開頭 (広範
囲減圧開頭術)を行 う.原因が両側性 , び漫性の 場合は ,
両側開頭が行われ る.い ずれ もテ ン ト切痕ヘ ル ニ ア を予
防す るた めに 側頭 骨下部を含 めた大 きな craniectomy を
行う.
骨切除の 大きさと頭蓋 内圧降下作用 との間に は密接な
関係が あ るこ とが報告 され て お り, 十分な頭蓋内圧降下
作用を得るため に は,60〜80cm2以上 の 大 きな開頭が必
要 で あ る.30cm2 以下 の 小 さ な開頭 で は減圧効果 は ほ と
ん どない .ヨー
ロ ッ パ で 行われた大規模な調査 で は,外
減圧術を行 っ た と報告さ れ た症例 の うち約 25% が 30
cm2 以下の 小 さ な開頭で あっ た とい う5).頭蓋内血腫除去
術の 後に単純に骨片が取り除か れ る場合が相当数存在す
るもの と考えられ る,外減圧術を行 う判断を術中に下し
た 場合 は,必要 に応じ て骨切除範囲 を拡大す べ き で あ る.
両側開頭で は,上矢状洞部を残し て両側に別個の 前頭
側頭開頭を置 く場合と,単純に側頭骨下部ま で 延 ば した
大きな両側前頭開頭を行う場合が ある,上矢状洞部の骨
を残す の は, 脳腫脹が起こ り, 頭蓋内容が 骨窓よ り外部
に向か っ て 膨隆 した時に,骨窓縁に よ っ て 上矢状洞が圧
迫され静脈還流障害を起こ す こ と を防止するた め で あ
る,しか しなが ら上矢状洞部の 骨を残 した場合で も,架
橋静脈に骨縁に よる同様な圧迫が及ぶ可能性が ある。こ
れ に 対 して は, 硬膜下の 架橋静脈に沿 っ て枕了
一を置 い て
骨縁に よる循環障害を回避し ようと する試み が報告さ れ
て い る7}.
Craniectomyに加えて硬膜形成を行うか ど うか に っ い
て は , オー
ス トラリア の 小児頭部外傷に対する外減圧術
の 報告な ど,
一部で 硬膜形成を行 っ て い な い 報告もある
が, 多 くは何 らか の 方法で硬膜形成を行っ て い る.骨切
除の方法 , 硬膜形成の 有無に よる治療成績 の 違い に つ い
て の RCT はな く, 施設 の 基準に任 されて い る とい うの が
現状で ある,
團 治療効果
こ れまで の 報 告 で は,頭蓋内圧 は およそ 80% の症例
で 25mmHg 以下 に 制循呵 能 で ある,十分 に 大 きな開頭
がな さ れた場合 は, 他の治療法 に 比較 し確実か つ 長期間
の 頭蓋内圧降下作用が期待 で きる.頭蓋内圧低下 を反映
して,脳血流 の 増加 , 脳組織酸素化 の 改善な ど も報告さ
れ て い る.こ れ らが転帰 の 改善 に っ なが るか否か は RCT
の結果を待たな くて は ならな い が , RCT に 先 立 っ て 行わ
れた pilot study で は良好な結果が出 て い る.その 結果の
一部を Table 1 に 示す
22〕,保存的治療群 で は 転帰 良好例
は 14% で あ っ た の に 対 して,外減圧術群で は 54% が転
Jpn J Neurosurg voL,16 No .12 2007.12 915
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衄
Fig.1 Arepresentative case with a frontal contusion
with mass effect (A ), undergoing internal
decompression(contusion necrotQmy )(B).
Internal decompression provides space
reservation to cornpensate for intracranial
hypertension, and diminish the source of brain
edema , resulting in stabilization of ICP
帰良好で あっ た とい う (p = 0.046).外減圧術が 脳嵌頓を
予防し牛命予後を改善する こ とは確か で あり,機能予後
に対する治療効果に っ い て も近日中に明 らか に なるで あ
ろう.
圈 合併症
外減圧術に対する合併症は, 脳浮腫の 悪化, 頭蓋
内出1fiL, 硬膜下水腫 (hygr。ma ), 脳室拡大 (水頭症?)
な どが報告さ れて い る. は急性期の合併症, は
亜急性期か ら慢性期に か けて の 合併症で あ る,
外減圧術に より頭蓋内圧が下が る と脳組織圧も低下す
る結果,脳血管内外の 圧較差 (transluminal pressure)は
増加 し,vasogenic edema は増悪 し,出血 も起 こ りやす く
なる,外減圧術は頭蓋内圧亢進を作 り出す原因病態その
もの に対する治療で は な い の で ,こ の よ うな こ とが 起き
るの はある意昧当然で あ り,実験的に も証明 され て い る.
外減圧術後,脳浮腫 が 消退す る と減圧術 で 広が っ た硬
膜下腔に液性成分が貯留 し,頭部 CT 一ヒ,硬膜下水腫を
形成す る.Mass effect が消失 した結果 で あ り, 治療効果
に よ っ て もた らさ れる変化なの で,合併症 とい うべ きで
は ない か もしれない ,25〜50%の高率に認 められ る.人
工骨を用 い て 頭蓋形成術を行 い,頭蓋内容積を元 に 戻せ
ば,通常,消失す る,
慢性期に な る と脳室拡大が高率で 認め られ る.多くは
脳萎縮に基づ く脳室拡大 で ある.水頭症 と診断す るため
に は,髄液循環障害 の 存在 を確認 する必要 が ある.
内減圧術 (intemal decompression)
国 歴 史
内減圧術 の コ ン セ プ トも占くか らあ る もの で あ り, 挫
傷脳組織 あるい は non−eloquent area の脳組織 を切 除す
る こ とに よ り, 頭蓋内に 圧緩衝間隙(space reservation )を
確保 し よ うとす る もの で あ る.脳挫傷で は挫傷性浮腫 を
き た す脳組織を切除す る ため,頭蓋内圧亢進 の 原因その
もの に対す る治療に もな る.この 点が 外減圧術とは異な
る.
脳組織その もの を摘出する と い う心理的な抵抗もあ っ
て,古 くは非常に 重篤な症例に 対す る最終手段 として用.
い られ る こ とが ほ とん どで あっ た.最近で は外減圧術 と
同様に,頭蓋内圧制御の一
手段 と し て,昏睡状態 に 陥 る
以前の早期に行わ れ る よ うに な っ て い る.これ まで に
RCT は行わ れ て い な い ,
実際の 臨床で は挫傷脳組織が 切除さ れ る こ とが多い
(Fig.1). Contrecoup injuryが多 い 脳挫傷は,多くが 前頭
葉,側頭葉の 先端部に生 じ る た め,切除可能 で あ る.実
験脳挫傷の 組織学的検討で は,脳挫傷の 中心部は,病初
期に は heterogenous な組織像 を呈するが ,時間の経過 と
と もに 生存する細胞が な くな り,慢性期に は液化,吸収
さ れ , 空洞 を形成す る10n7 )
.こ の よ うな裏づ け に よ り,
脳挫傷中心部を切除した として も新たな神経脱落症状を
き た す可能性 は 少 な く,む し ろ挫傷性浮腫 の 原因を 取 り
除けるた め,二次性脳損傷の進行を防止 で き る もの と考
えられるID.
頭蓋内圧管理 を目的に noreloquent area の 正常脳組
織を切除する こ とは, 理論的に は考えられ るが,実際に
は ほ と ん ど行わ れ て い ない .頭蓋内圧亢進 の 原因となる
病態は他部位に あ り,内減圧 に よ っ て brain shift が助長
さ れ る可能性 が あ るで あ る,こ の よ うな 場合 は外減圧 術
が 選択 される こ とが一般的であ る,
圀 適 応
内減圧術は, mass effect の 原因が摘出脳組織に含まれ
る場 合 に 最大 の 効果を発揮す る.よっ て ,局所性脳損傷
で ある脳挫傷 と, それ に伴う挫傷性出血が最もよい 適応
に な る. 進行性の 意識障害 , 保存的治療で 頭蓋内圧
916 脳 外誌 ユ6 巻 12号 2007 年 12月
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Table 2 1nitial Glasgow Coma Scale (GCS )and fina豆Glasgow Outcome Scale (GOS )
in patients with cerebral contusion /intracerebral hematoma treated with
conservative therapies and surgical therapy (internal decompression ;
COntUSiOn neCrOtOmy )(%)14)
GOS GR、 MD SD VS D Tbtal
S5C一
G3 Conservative 7 2 11 11 70 100%
Decompressive 9 9 27 0 55 100%
S8C一
G6 Conservative 29 21 10 10 29 100%
Decompressive 24 29 24 10 14 100%
S5
田
Conservative 19 13 13 0 56 100%
Decompressive 28 28 17 10 17 100%
Conservative;conservative therapy, Decompressive;decompressive surgery (contusion
necrotomy ).
制御が困難な症例で, CT で挫傷性浮腫,挫傷性出血
に よ る mass effect を示 す 症 例 で 内 減 圧 術 を考 慮 す
る3)21)
,
米国の ガイ ドラ イ ン で は,GCS 6−8 の 前頭葉,側頭葉
の 脳挫傷で, 容積が 50cm3以上 の 大きな脳挫傷 あ る
い は 挫傷脳容積 20cm3以上で ,か っ 5m 皿 以上 の 正中
構造偏位があ る症例,あ る い は CT で 脳幹周囲脳槽の 変
形が み られ る症例 を内減圧術の 適応 として挙 げて い
る1}.
團 内減圧術の タイミ ング
初診時 の CT 所見で 直ち に内減圧術を決定する こ とは
通常行われず,しば ら く保存的な治療を行 い ,上述 の よ
う に経過 を み な が ら適 応 を決 め る こ とが一
般 的 で あ
る9}.ただ し,米国の ガイ ドラ イ ン に もある ように,大
きな脳挫傷の場合,脳浮腫の悪化を見越 して早め に手術
適応を決め るべ きで あろ う1}.
初診時すで に昏睡状態で ある症例,あ る い は経過をみ
て い て い る うちに GCS 3−5 まで 悪化 して し まっ た症例
は,手術 を して も転帰は不良で あ る18).昏捶 に陥る前 に
適応を決 め る,受傷 48 時間以内,特に 24 時間以内に手
術が 行われ る こ とが 多い/2).
米国の ガ イ ドラ イ ン は GCS 6−8 の 重症脳挫傷例に手
術適応を限定 して い るが1),実際に は臨床症状 (意識状
態)と CT の 所見 の 推移をみなが ら,もう少 し早め に適
応を決め る こ とが 多 い12)13}.Japan Coma Scale(JCS)で
い うと 1桁で あっ た もの が II−10−20 に悪化 した あた り
が よい 適応に なる.外減圧術 と同様に,内減圧術も最終
手段 と し て で は な く,頭蓋内圧制御 の た め の一
手段 と し
て積極的に用 い られ るように な っ て きて い る.
(%)
60
40
20
O GR MD SD VS D
GOS
Fig.2 Glasgow Outcome Scale at 6 months
after TBI in patients with cerebral
contusion who“talk & deteriorate
”,
treated with conservative therapies (open columns )and with decompressive SUrgery , e.9. COntUSiOn neCrOtOmy
(hatched columns ), indicating that the
mortality rate was significantly reduced
by decompressive surger ¥
翅 Dec・ mp ・essive surg ・哩
[コ Conservative therapy
國 方 法
症例に よ っ て,両側あ るい は片側の 前頭開頭,前頭側
頭開頭が 選択され る,皮切 は,coronal skin incision, ques・
tion mark skin incisionな どが用い られ る.
脳挫傷は脳表を底面と し た 円錐状の 挫滅創で あ る の
で ,まず脳挫傷組織と周辺脳組織の 境界線を確認して,
その 線上の クモ膜を円形に切る13}.前頭葉脳挫傷に は,
前頭葉先端部を円錐の 底面に す る場合 と,前頭蓋底側(眼
窩面)に底面が ある 2 種類が ある,頭部 CT で,直回,
眼窩回 に 沿 っ た前後方向に長 い 脳挫傷を み た場合は 前頭
蓋底面の 脳挫傷で あり,前頭蓋底を露出する よ うな低い
開頭を行い, 脳挫傷円錐の 底面を視認で き る よ うに す る.
クモ膜を切開した後,挫傷脳を周辺脳か ら吸引,剥離
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す るように,挫傷脳組織の 摘出を進め て い く.脳挫傷中
心部,すなわち一
次脳損傷の 部分と周辺脳組織は,比較
的明瞭に境界さ れる13),こ の 境界線 (面)は,Lindeberg
らの 組織学的検討17〕
に お い て も確認さ れて い る.境界面
を追 っ て い くこ と に よ り,脳挫傷円錐を一塊に して 摘出
す る こ とが で き る (Fig. 1).
症例に よっ て,骨弁を除去し,外減圧を追加する こ と
もあ る が,この場合 は 前述 の よ うに十分な大 き さ の骨切
除を設けな い と外減圧術の意味をな さ な い ,単独の脳挫
傷で は,十分な内減圧術を行えば mass effect は消失し,
外減圧術は必要な い 場合が多い ,
Eloquent area に大き な脳挫傷が で き る こ と は稀で あ
るが,時に前頭部に外傷を受け,対側側頭葉の 後半部に
脳挫傷を負うこ とが ある,左側の場合は保存的治療を優
先 す る が,意識障害が 進行す る場合は,上側頭回 を 残す
ように切除を行 う.
團 治療効果
脳挫傷が 1 カ所の みで あり,こ れ を十分な範囲で切除
で きた場合 は,頭蓋内圧 は術後,著明に低下 し,脳浮腫
の悪化もほ とん どみ られな くなる12)15).多発性脳挫傷の
場合は 内減圧術 の 範囲も制限され るた め,治療効果に も
自ずか ら限界が ある.術前の意識状態が GCS 3−5 の 症例
で は,内減圧術に よ り生命予後の 改善は期待で き るか も
しれな い が,機能予後は不良で ある.
治療効果の 正 確な判定の た め に は RCT が 必 要で あ る
が,脳挫傷の程度が症例 ご とに か な り違うなど,さ まざ
まな問題が あり行われ て い ない .Retrospective study で
は,日本神経外傷学会頭部外傷データバ ン クの 報告が あ
る14).脳挫傷 182症例の検討で
, うち 61 例 (34%)に
減圧開頭術が行われて い る,6 例は外減圧術の みで ,残
り55 例 (90%)に内減圧術が 行われ て い る.初診 時 の
GCS と転帰の 関係 を Table 2 に 示す.い ずれ の 意識状態
で も,保存的治療群に比べ 減圧術群の 転帰が 良好で ある.
差違が最も明確 で あ っ た の は,talk& deteriorateをきた
した症例,すなわち受傷直後は意識状態が よく,そ の後
悪化 した症例群 で あ り, 保存的治療群 の 死亡率は 64%で
あっ たの に対して,減圧術群で は死亡率 22% と約 1/3 で
あ っ た (Fig.2).
圈 合併症
Mass effect の 原因 が多数 の 部位 に あ り, かつ一
部で の
み減圧が行われ た場合 は,多部位 の mass 誼 ect が強 く現
れ る可能性が ある.
おわ りに
重症頭部外傷に対す る外減圧術,内減圧術 の 現在の考
え方を ま とめ た.今後は,RCT な どを通じて ,よ り客観
的に治療成績を評仙し,適応症例の詳細を明らか に して
い く必要が ある.
文 献
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要 旨
頭蓋内圧制御 と減圧開頭術 1川又 達朗 片山 容一
重症頭部外傷に対す る減圧開頭術 は,か つ て は 頭蓋内圧制御の最終手段と して最重症例に行わ れて
い たが,保存的治療と比較 して確実な頭蓋内圧 降下作用 が期待で き る こ とか ら,最近で は ,昏睡状態
に陥る前に,より積極的に行われるようになっ て い る,局所性脳損傷で ある脳挫傷に対しては内減圧
術 (internal decQmpressio 冂 ;contusion necrotomy )が,摘出すべ ぎ mass がな い広範性の脳損傷 に
対して は外減圧術 (e)Cternal decompression ;decompressive craniectomy )が選択され る .そ れ ぞれ
の 手術適応,方法,成績につ い て,頭部外傷ガイ ドラ イン,無作為試験の 途中報告などを踏まえ,現
在の 考え方を総括する.
脳外誌 16 913−919,2007一
Jpn J Neurosurg voL.16 No,12 2007.12 919
N 工工一Eleotronio Library
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