The Japanese Congress of Neurological Surgeons

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The 　Japanese 　Congress 　of 　Neurologioal 　Surgeons

躍職 i外傷i療のス タン ダー ドと嚴題 斎

頭蓋内圧制御 と減圧開頭術

川　又 　達　朗 片　山　容　一

Decompressive　Surgery　for　lntracranial　Hypertension　in　Traumatic　Brain　lnjury

　　　　　　 Tatsuro　Kawamata，　M ．D ．

，　and 　Yoichi　Katayama

，　M ．D ．

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 from

　　　 Department　of　Neurological　Surgery，　Nihon　University　School　of　Medicine

　　High　intracraniai　pressure （ICP）is　the　most 　frequent　cause 　of　death　and 　disability　after　severe 　traumatic　braininjury（TBI），Decompressive　surgery 　is　one　of　the　second −line　therapies　to　control 　ICP

，　and 　it　is　now 　playing　a

more 　important　role 　especially 　f（〕r　the　treatment　of　medica11y 　refractory 　intracranial　hypertension．　Patients　with

parenchymal　mass 　lesions，　e．　g．　cerebral 　contusion 　and 　signs 　of　progressive　neurological 　deterioration　should 　be

treated　operatively （internal　decompression；contusion 　necrotomy ）．Decompressive　craniectomy （external 　decom−

pression）within 　48　hours　of　injury　is　a　treatment　option 　for　patients　with 　dffuse　and 　medically 　refractory 　posttrau−

matic 　cerebral 　edema 　and 　swelling ．　In　this　review，　the　authors 　focus　on 　the　role　of　decompre＄sive　surgery （external

and 　internal　decompression）and 　discuss　their　indications，　surgical 　techniques，　results ，　and 　complications ．　They

also 　address 　the　current 　evidence 　for　the　ongoing 　randomized 　studies 　of　decompressive　craniectomy 　in　TBI．

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （Received　August　6，2007 ；accepted 　August　7，2007）

KeU ω ords ：traumatic　brain　injury，　 intracranial　hypertension，　 decompressive　craniectomy ，　internal

　　　　　　　decompression，　contusion 　necrotomy

　　　　　　　　　　　 Jpn　J　Neurosurg（Tokyo＞16 ；913 −919，2007

は じめに

　脳神経外科領域の疾患 で は，頭蓋内圧 が 高い 症例は，

頭蓋 内圧亢進 が な い もの に 比較す る と予後が不良で あ

る．こ の事実は疑い な い もの で あ り，した が っ て古 くか

ら頭蓋内圧 の 制御が治療戦略 の 主幹 に 置かれて きた．特

に重症頭部外傷で は頭蓋内圧制御が重要視され て お り，

頭蓋 内圧管理 の 歴史は 重症頭部外傷の 周術期管理 の進歩

とともに歩ん で きた とい っ て も過言で は ない．

　頭蓋内圧制御の 重要性は，最近 の論文で も再認識され

て い る．Chambers ら4｝に よ る と，転帰を決定する頭蓋内

圧 の閾値は 351nmHg で あり，脳灌流圧に換算す る と成

人で は 55mmHg ，小児 で は 43〜45m皿 H 以下で は有意に

転帰が不良 に な る とい う．

　重症頭部外傷治療の ガ イ ドラ イ ン で は ，ClasslI　evi−

dence として，頭蓋 内圧 20〜25　mmHg 以上で 何 らか の 治

療を開始する こ とが推奨され て い る．米国の ガイ ドラ イ

ン で は，  頭位挙上，  鎮静 ・非動化，  髄液 ドレ ナー

ジ，  高浸透圧利尿薬，  過換気療法，  バ ル ビ ッ レ ー

ト療法，  外科的治療が 頭蓋 内圧亢進 に対す る治療法 と

して挙げられ て い る3〕．日本の ガイ ドラ イ ン で は ，

こ れ

ら に，  脳低温療法，  ス テ ロ イ ド投与 が option として

加 わ る19），本論文で は，これ ら頭蓋内圧 の制御法 の 中 で

も最も強力な効果を持つ 外科的治療，すなわち減圧開頭

日本大学医学部脳神経外科／〒 173−8610板橋区大谷 口 上町 30−1 〔連絡先 ： 川又達朗〕

Address　reprint　requests　tQ：Tatsuro　Kawamata，　M ．　D ．，　Department　of　Neurological　Surgery　Nihon　University　School　of　Medicine，30−10hyaguchi　Kamimachi，　Itabashi

−ku，　Tekyo　173−8610，　Japan

Jpn　J　Neuエosurg 　 voL ，16　No．12　2007．12 913

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術が 現在 どの よ うな考え方で行わ れ て い るか を 総括す

る．

減圧開頭術の種類

　減圧開頭術 は，一

般的 に外減圧術 と内減圧術 に 大別 さ

れ る．外減圧術は，頭蓋内容積を規定 して い る頭蓋骨を

広範囲 に切除す る こ とに よっ て，頭蓋内圧亢進 を解 除 し

よう とす る方法 で あ る，直訳は external 　decompression

であるが，こ の用語は欧米で は あまり使われず，decom−

pressive　craniectomy とい われ る こ とが多 い ，内減圧 術

は ， Monro−Kellieの 法則に より頭蓋内圧を作 り出して い

る頭蓋内容物，すなわち脳組織 血液，髄液の 三要素う

ち，脳組織の容積を減ずる こ とに よっ て ，頭蓋内圧 を制

御 しようとす る方法 で あ る．Internal　decompressionとい

う，摘 出 され る の が 脳 挫 傷組織 の 場 合 は contusion

necrotomy ，あ る い は resection 　of　contusion と表 現 さ れ

る，

　急性硬膜下血腫や外傷性脳内血腫に 対する血腫除去術

が単独 で 行われた場合 に は，通常，減圧開頭術 の 用語は

用い ず，開頭血腫除去術 （evacuation 　of　hematoma＞とい

われ る．

外減圧術 （decompressive 　craniectomy ）

　国 歴　史

　頭蓋骨切除 （craniectomy ）自体は，穿頭術 とともに 最

も古い 脳神経外科手術の一

つ で あ る．古 くは古代エ ジプ

ト，ア ン デス に お い て ，医学的意味合 い は不明で あ る が，

開頭手術 （頭蓋骨切除）が行われ て い た．近代脳神経外

科で は，19世紀後半に は脳 ヘ ル ニ ア の予防を目的 に，側

頭骨 を除去す る subtemporal 　decompressionが 行われ て

い る．頭部外傷の頭蓋内圧管理 と して外減圧術 が論文上

現れ るの は比較的新 しく，検索で きた範囲で は，1968年

の Kerrの報告16〕が 最初で あ る，1970年代 に な る と，

Cooper6），　Shigemori20），　Ya皿 aura25），坪川 ら

24｝に よ り，多

くの外減圧術の論文が報告さ れ て い る．この 中で も，207

症例を報告 して い る Yamauraらの 論文は，現在に 至 る ま

で も最大数の研究で ある．

　1970〜 90 年頃 まで の 報告で は，外減圧術 は Glasgow

Coma 　Scale（GCS ）− 3，4，5 の昏睡例 に行わ れ る こ と

が 大多数で あっ た ．すな わ ち頭部外傷の 最重症例に対し

て，頭蓋内圧 の 制御の た め の最終手段と して 用 い られ て

い た．最重症例 を扱っ て い る こ と よ り生命予後を 改善す

る可能性が示され た が，転機は不良で あっ た，1990年代

に入 り，脳代謝抑制，脳低温療法を は じ め とす る脳保護

治療 各種薬療法な どの 集中治療が積極的 に行われるよ

うになり，頭蓋内圧制御は多 くの治療法の中の一

つ とい

う位置づ けに な っ た．

　200  年代に な り，い わゆ る EBM が提唱 され る ように

な る と，頭部外傷の各治療法 に 対 して も randomized 　con −

trolled　trial（RCT ）が行われ たが，脳低温 ，ス テ ロ イ ド

を含め た薬物療法 は，い ずれも有効性 を証明 しえなか っ

た2＞．そ の ような中で，前述 した ように頭蓋内圧制御 の

重要性が再認識され る ように なっ た．減圧開頭術が頭蓋

内圧制御に は非常に有効で あ る こ とは，70年代 の 経験 よ

り明らか で あ る た め，減圧開頭術を再評価 しよう とす る

試み が出て きた こ とは，あ る意味，自然な流れ で ある．

　2000年以降，オース トラ リア とヨー

ロ ッ パ で RCT が

計画さ れ，現在 も進行中 で あ るs）22）

．Pilot　study で は 良好

な結果が 出て お り22圃

， 最終報告が待たれる．こ れ らの

研究で は，保存的な治療で頭蓋内圧制御が困難 で あっ た

場合に速やか に外減圧術 を行 っ て おり，頭蓋内圧制御 の

治療法の一選択肢 として積極的に外科的治療を行 うとい

うコ ン セ プ トで あ る，最重症例 に 対する最終手段 として

用い られて い た 70年代 との違い で あ る．

　圀 外減圧術のタイミング

　外減圧術は行われ る 時期 に よ っ て，  early　decompres−

sion と，  late　dec・ mpression の 2 つ に分かれ る1），初診

時 の神経症候，画像所見，あ る い は 外傷性頭蓋 内血腫除

去術な どの 緊急手術 の 術 中所見で外減圧術が必要 で ある

と判断されて 行われ る もの を early　decompressionとい

う．こ れ に対して，まずは保存的な治療を行 い ，経過 を

み て 頭蓋内圧の 制御が 不良な症例 に対 して行 うの が

late　decompression で あ る．

　最近の外減圧術は，患者の意識レ ベ ル が深昏睡 に陥る

前 に， 早 め に行わ れ る こ とが多 くな り，そ の よ うな コ ン

セ プトで適応を決定 した場合，Iate　decompressionは 48

時間以内，特に 24 時問の 比較的早 い 時期 に 行われ る．

　現 在 進 行 中 の RCT で は，　 traumatic　coma 　data　bank

（TCDB ）の CT 分類で diffuse　injury，もし くは non −evacu −

ated 　mass 　lesionに 対 して 1ate　demompressionが行わ れ

て い る．Pilot　study の報告で は，外減圧術を行 うか否か

の randomize は，平均で 受傷後 ユ7〜 18時間に行われ て い

る との こ とで あり8），した が っ て通常の 臨床に お い て も，

1ate　decoInpressionの 適応の 判断 は 24 時間，あ る い は そ

れ よりも早 い 時期に な さ れ るぺ き と考え られ る．

914 脳 外誌　 16 巻 12 号　2007 年 12 月

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Table　l　Clinical　outcome 　at　6　months 　after 　TBI　in　patients　treated　with

　　　　 conservative 　therapies 　and 　surgical 　therapy 　（external

　　　　 decompression；decompressive　craniectomy ）22）

OutcorneGood　outcome

GOS 竺 GR 十MD： 　　Poor　outcome

GOS ＝SD 十VS十D：

Conservative　therapy 2 （14％） 12

Deconlpressive　craniectomy 7 （54％） 6

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（p＝−O．046）GOS ；Glasgow　Outco皿 e　Scale，　GR ；good　recovery ，　MD ；moderate 　disability，SD ；severe 　disability，　VS ；vegetative 　state，　D ；death

　團 適　応

　Early　decompressionは，初診時に重篤な臨床症状を呈

する症例に対 して 行われ る，交通事故な どの 高エ ネル

ギー外傷，小児虐待などで ある．外傷性頭蓋内血腫など

の evacuated 　mass 　lesionの開頭除去の術中に強度の 脳腫

脹が観察さ れた場合に，血腫除去に引き続い て行わ れ る

こ とも多い ．

　Late　decompressionは，保存的治療で頭蓋内圧 コ ン ト

ロ ール が 不良な症例 に行われ る．狭義に は摘 出す べ き

mass 　lesionがない 症例に行われ るが ，実際に は 当初保存

的治療が選択され，その 後開頭術が行われた頭蓋内血腫，

あ る い は遅発性に発生 した頭蓋内血腫 の 摘出術に引き続

い て ，外減圧術が行わ れ る こ ともある，

　小児頭部外傷に対す る外減圧術の 有用 性の 報告が 多く

な さ れ て い る22）．小児で は，成人に比較 して evacuated

mass を伴わ な い 頭蓋内圧 亢進症例が 多 く存在す るた め

で あろ う．

　致命的な一次脳幹損傷，両側瞳孔散大 ， 長時間持続す

るシ ョ ッ ク状態，著明な低酸素血症を呈する症例で は，

通常，外減圧術の 適応は ない ．また， 初診時深昏睡（GCS＝

3）の 症例で は，病態の 改善は難しい ．

　囲 方　法

　TCDB の CT 分類 の diffuse　inj皿 y　IV，あるい は急性硬

膜下血腫な どに伴 う hemispheric　swelling な ど，頭蓋内圧

亢進の原因が 片側 に ある場合は，同側 の 片側開頭 （広範

囲減圧開頭術）を行 う．原因が両側性 ， び漫性の 場合は ，

両側開頭が行われ る．い ずれ もテ ン ト切痕ヘ ル ニ ア を予

防す るた めに 側頭 骨下部を含 めた大 きな craniectomy を

行う．

　骨切除の 大きさと頭蓋 内圧降下作用 との間に は密接な

関係が あ るこ とが報告 され て お り， 十分な頭蓋内圧降下

作用を得るため に は，60〜80cm2以上 の 大 きな開頭が必

要 で あ る．30cm2 以下 の 小 さ な開頭 で は減圧効果 は ほ と

ん どない ．ヨー

ロ ッ パ で 行われた大規模な調査 で は，外

減圧術を行 っ た と報告さ れ た症例 の うち約 25％ が 30

cm2 以下の 小 さ な開頭で あっ た とい う5）．頭蓋内血腫除去

術の 後に単純に骨片が取り除か れ る場合が相当数存在す

るもの と考えられ る，外減圧術を行 う判断を術中に下し

た 場合 は，必要 に応じ て骨切除範囲 を拡大す べ き で あ る．

　両側開頭で は，上矢状洞部を残し て両側に別個の 前頭

側頭開頭を置 く場合と，単純に側頭骨下部ま で 延 ば した

大きな両側前頭開頭を行う場合が ある，上矢状洞部の骨

を残す の は， 脳腫脹が起こ り， 頭蓋内容が 骨窓よ り外部

に向か っ て 膨隆 した時に，骨窓縁に よ っ て 上矢状洞が圧

迫され静脈還流障害を起こ す こ と を防止するた め で あ

る，しか しなが ら上矢状洞部の 骨を残 した場合で も，架

橋静脈に骨縁に よる同様な圧迫が及ぶ可能性が ある。こ

れ に 対 して は， 硬膜下の 架橋静脈に沿 っ て枕了

一を置 い て

骨縁に よる循環障害を回避し ようと する試み が報告さ れ

て い る7｝．

　Craniectomyに加えて硬膜形成を行うか ど うか に っ い

て は ， オー

ス トラリア の 小児頭部外傷に対する外減圧術

の 報告な ど，

一部で 硬膜形成を行 っ て い な い 報告もある

が， 多 くは何 らか の 方法で硬膜形成を行っ て い る．骨切

除の方法 ， 硬膜形成の 有無に よる治療成績 の 違い に つ い

て の RCT はな く， 施設 の 基準に任 されて い る とい うの が

現状で ある，

　團 治療効果

　 こ れまで の 報 告 で は，頭蓋内圧 は およそ 80％ の症例

で 25mmHg 以下 に 制循呵 能 で ある，十分 に 大 きな開頭

がな さ れた場合 は， 他の治療法 に 比較 し確実か つ 長期間

の 頭蓋内圧降下作用が期待 で きる．頭蓋内圧低下 を反映

して，脳血流 の 増加 ， 脳組織酸素化 の 改善な ど も報告さ

れ て い る．こ れ らが転帰 の 改善 に っ なが るか否か は RCT

の結果を待たな くて は ならな い が ， RCT に 先 立 っ て 行わ

れた pilot　study で は良好な結果が出 て い る．その 結果の

一部を Table　1 に 示す

22〕，保存的治療群 で は 転帰 良好例

は 14％ で あ っ た の に 対 して，外減圧術群で は 54％ が転

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衄

Fig．1　Arepresentative　case 　with 　a　frontal　contusion

　　　　with 　mass 　effect （A ），　 undergoing 　internal

　　　　decompression（contusion 　necrotQmy ）（B）．

　　　　Internal　decompression　provides　 space

　　　　reservation 　　to　　cornpensate 　for　　intracranial

　　　　hypertension，　and 　diminish　the　source 　of 　brain

　　　　edema ，　resulting　in　stabilization　of　ICP

帰良好で あっ た とい う （p ＝ 0．046）．外減圧術が 脳嵌頓を

予防し牛命予後を改善する こ とは確か で あり，機能予後

に対する治療効果に っ い て も近日中に明 らか に なるで あ

ろう．

　圈 合併症

　外減圧術に対する合併症は，  脳浮腫の 悪化，  頭蓋

内出1fiL，  硬膜下水腫 （hygr。ma ），  脳室拡大 （水頭症？）

な どが報告さ れて い る．    は急性期の合併症，    は

亜急性期か ら慢性期に か けて の 合併症で あ る，

　外減圧術に より頭蓋内圧が下が る と脳組織圧も低下す

る結果，脳血管内外の 圧較差 （transluminal　pressure）は

増加 し，vasogenic 　edema は増悪 し，出血 も起 こ りやす く

なる，外減圧術は頭蓋内圧亢進を作 り出す原因病態その

もの に対する治療で は な い の で ，こ の よ うな こ とが 起き

るの はある意昧当然で あ り，実験的に も証明 され て い る．

　外減圧術後，脳浮腫 が 消退す る と減圧術 で 広が っ た硬

膜下腔に液性成分が貯留 し，頭部 CT 一ヒ，硬膜下水腫を

形成す る．Mass　effect が消失 した結果 で あ り， 治療効果

に よ っ て もた らさ れる変化なの で，合併症 とい うべ きで

は ない か もしれない ，25〜50％の高率に認 められ る．人

工骨を用 い て 頭蓋形成術を行 い，頭蓋内容積を元 に 戻せ

ば，通常，消失す る，

　慢性期に な る と脳室拡大が高率で 認め られ る．多くは

脳萎縮に基づ く脳室拡大 で ある．水頭症 と診断す るため

に は，髄液循環障害 の 存在 を確認 する必要 が ある．

内減圧術 （intemal　decompression）

　国 歴　史

　内減圧術 の コ ン セ プ トも占くか らあ る もの で あ り， 挫

傷脳組織 あるい は non−eloquent 　area の脳組織 を切 除す

る こ とに よ り， 頭蓋内に 圧緩衝間隙（space 　reservation ）を

確保 し よ うとす る もの で あ る．脳挫傷で は挫傷性浮腫 を

き た す脳組織を切除す る ため，頭蓋内圧亢進 の 原因その

もの に対す る治療に もな る．この 点が 外減圧術とは異な

る．

　脳組織その もの を摘出する と い う心理的な抵抗もあ っ

て，古 くは非常に 重篤な症例に 対す る最終手段 として用．

い られ る こ とが ほ とん どで あっ た．最近で は外減圧術 と

同様に，頭蓋内圧制御の一

手段 と し て，昏睡状態 に 陥 る

以前の早期に行わ れ る よ うに な っ て い る．これ まで に

RCT は行わ れ て い な い ，

　実際の 臨床で は挫傷脳組織が 切除さ れ る こ とが多い

（Fig．1）．　 Contrecoup　injuryが多 い 脳挫傷は，多くが 前頭

葉，側頭葉の 先端部に生 じ る た め，切除可能 で あ る．実

験脳挫傷の 組織学的検討で は，脳挫傷の 中心部は，病初

期に は heterogenous な組織像 を呈するが ，時間の経過 と

と もに 生存する細胞が な くな り，慢性期に は液化，吸収

さ れ ， 空洞 を形成す る10n7 ）

．こ の よ うな裏づ け に よ り，

脳挫傷中心部を切除した として も新たな神経脱落症状を

き た す可能性 は 少 な く，む し ろ挫傷性浮腫 の 原因を 取 り

除けるた め，二次性脳損傷の進行を防止 で き る もの と考

えられるID．

　頭蓋内圧管理 を目的に noreloquent 　area の 正常脳組

織を切除する こ とは， 理論的に は考えられ るが，実際に

は ほ と ん ど行わ れ て い ない ．頭蓋内圧亢進 の 原因となる

病態は他部位に あ り，内減圧 に よ っ て brain　shift が助長

さ れ る可能性 が あ るで あ る，こ の よ うな 場合 は外減圧 術

が 選択 される こ とが一般的であ る，

　圀 適　応

　内減圧術は， mass 　effect の 原因が摘出脳組織に含まれ

る場 合 に 最大 の 効果を発揮す る．よっ て ，局所性脳損傷

で ある脳挫傷 と， それ に伴う挫傷性出血が最もよい 適応

に な る．  進行性の 意識障害 ，   保存的治療で 頭蓋内圧

916 脳 外誌　ユ6 巻 12号 　2007 年 12月

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Table　2　1nitial　Glasgow　Coma 　Scale （GCS ）and 　fina豆Glasgow　Outcome 　Scale （GOS ）

　　　　 in　patients　 with 　 cerebral 　 contusion ／intracerebral　hematoma 　 treated　 with

　　　　 conservative 　therapies 　and 　surgical 　 therapy （internal　 decompression ；

　　　　 COntUSiOn 　neCrOtOmy ）（％）14）

GOS GR、 MD SD VS D Tbtal

S5C一

G3 Conservative 7 2 11 11 70 100％

Decompressive 9 9 27 0 55 100％

S8C一

G6 Conservative 29 21 10 10 29 100％

Decompressive 24 29 24 10 14 100％

S5 

田

Conservative 19 13 13 0 56 100％

Decompressive 28 28 17 10 17 100％

Conservative；conservative 　therapy，　Decompressive；decompressive　surgery （contusion

necrotomy ）．

制御が困難な症例で，  CT で挫傷性浮腫，挫傷性出血

に よ る mass 　effect を示 す 症 例 で 内 減 圧 術 を考 慮 す

る3）21）

，

　米国の ガイ ドラ イ ン で は，GCS 　6−8 の 前頭葉，側頭葉

の 脳挫傷で，  容積が 50cm3以上 の 大きな脳挫傷 あ る

い は  挫傷脳容積 20cm3以上で ，か っ 5m 皿 以上 の 正中

構造偏位があ る症例，あ る い は CT で 脳幹周囲脳槽の 変

形が み られ る症例 を内減圧術の 適応 として挙 げて い

る1｝．

　團 内減圧術の タイミ ング

　初診時 の CT 所見で 直ち に内減圧術を決定する こ とは

通常行われず，しば ら く保存的な治療を行 い ，上述 の よ

う に経過 を み な が ら適 応 を決 め る こ とが一

般 的 で あ

る9｝．ただ し，米国の ガイ ドラ イ ン に もある ように，大

きな脳挫傷の場合，脳浮腫の悪化を見越 して早め に手術

適応を決め るべ きで あろ う1｝．

　初診時すで に昏睡状態で ある症例，あ る い は経過をみ

て い て い る うちに GCS 　3−5 まで 悪化 して し まっ た症例

は，手術 を して も転帰は不良で あ る18）．昏捶 に陥る前 に

適応を決 め る，受傷 48 時間以内，特に 24 時間以内に手

術が 行われ る こ とが 多い／2）．

　米国の ガ イ ドラ イ ン は GCS 　6−8 の 重症脳挫傷例に手

術適応を限定 して い るが1），実際に は臨床症状 （意識状

態）と CT の 所見 の 推移をみなが ら，もう少 し早め に適

応を決め る こ とが 多 い12）13｝．Japan　Coma　Scale（JCS）で

い うと 1桁で あっ た もの が II−10−20 に悪化 した あた り

が よい 適応に なる．外減圧術 と同様に，内減圧術も最終

手段 と し て で は な く，頭蓋内圧制御 の た め の一

手段 と し

て積極的に用 い られ るように な っ て きて い る．

（％）

60

40

20

　 O　 　 　 GR 　　　　MD 　　　　SD 　　　　VS 　　　　 D

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 GOS

Fig．2　Glasgow　 Outcome　 Scale　 at　 6　 months

　　　 after　TBI 　in　patients　with 　cerebral

　　　 contusion 　who“talk　＆　deteriorate

”，

　　　 treated　with 　conservative 　therapies　　　 （open 　columns ）and 　with 　decompressive　　　 SUrgery ，　 e．9．　 COntUSiOn 　 neCrOtOmy

　　　 （hatched　 columns ），　indicating　that　the

　　　 mortality 　rate 　was 　 significantly 　reduced

　　　 by　decompressive　surger ￥

翅 Dec・ mp ・essive 　surg ・哩

［コ　Conservative　therapy

　國 方 法

　症例に よ っ て，両側あ るい は片側の 前頭開頭，前頭側

頭開頭が 選択され る，皮切 は，coronal 　skin　incision，　ques・

tion　mark 　skin 　incisionな どが用い られ る．

　脳挫傷は脳表を底面と し た 円錐状の 挫滅創で あ る の

で ，まず脳挫傷組織と周辺脳組織の 境界線を確認して，

その 線上の クモ膜を円形に切る13｝．前頭葉脳挫傷に は，

前頭葉先端部を円錐の 底面に す る場合 と，前頭蓋底側（眼

窩面）に底面が ある 2 種類が ある，頭部 CT で，直回，

眼窩回 に 沿 っ た前後方向に長 い 脳挫傷を み た場合は 前頭

蓋底面の 脳挫傷で あり，前頭蓋底を露出する よ うな低い

開頭を行い， 脳挫傷円錐の 底面を視認で き る よ うに す る．

　 クモ膜を切開した後，挫傷脳を周辺脳か ら吸引，剥離

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す るように，挫傷脳組織の 摘出を進め て い く．脳挫傷中

心部，すなわち一

次脳損傷の 部分と周辺脳組織は，比較

的明瞭に境界さ れる13），こ の 境界線 （面）は，Lindeberg

らの 組織学的検討17〕

に お い て も確認さ れて い る．境界面

を追 っ て い くこ と に よ り，脳挫傷円錐を一塊に して 摘出

す る こ とが で き る （Fig．　1）．

　症例に よっ て，骨弁を除去し，外減圧を追加する こ と

もあ る が，この場合 は 前述 の よ うに十分な大 き さ の骨切

除を設けな い と外減圧術の意味をな さ な い ，単独の脳挫

傷で は，十分な内減圧術を行えば mass 　effect は消失し，

外減圧術は必要な い 場合が多い ，

　Eloquent　area に大き な脳挫傷が で き る こ と は稀で あ

るが，時に前頭部に外傷を受け，対側側頭葉の 後半部に

脳挫傷を負うこ とが ある，左側の場合は保存的治療を優

先 す る が，意識障害が 進行す る場合は，上側頭回 を 残す

ように切除を行 う．

　團 治療効果

　脳挫傷が 1 カ所の みで あり，こ れ を十分な範囲で切除

で きた場合 は，頭蓋内圧 は術後，著明に低下 し，脳浮腫

の悪化もほ とん どみ られな くなる12）15）．多発性脳挫傷の

場合は 内減圧術 の 範囲も制限され るた め，治療効果に も

自ずか ら限界が ある．術前の意識状態が GCS 　3−5 の 症例

で は，内減圧術に よ り生命予後の 改善は期待で き るか も

しれな い が，機能予後は不良で ある．

　治療効果の 正 確な判定の た め に は RCT が 必 要で あ る

が，脳挫傷の程度が症例 ご とに か な り違うなど，さ まざ

まな問題が あり行われ て い ない ．Retrospective　study で

は，日本神経外傷学会頭部外傷データバ ン クの 報告が あ

る14）．脳挫傷 182症例の検討で

， うち 61 例 （34％）に

減圧開頭術が行われて い る，6 例は外減圧術の みで ，残

り55 例 （90％）に内減圧術が 行われ て い る．初診 時 の

GCS と転帰の 関係 を Table　2 に 示す．い ずれ の 意識状態

で も，保存的治療群に比べ 減圧術群の 転帰が 良好で ある．

差違が最も明確 で あ っ た の は，talk＆ deteriorateをきた

した症例，すなわち受傷直後は意識状態が よく，そ の後

悪化 した症例群 で あ り， 保存的治療群 の 死亡率は 64％で

あっ たの に対して，減圧術群で は死亡率 22％ と約 1／3 で

あ っ た （Fig．2）．

　圈 合併症

　Mass 　effect の 原因 が多数 の 部位 に あ り， かつ一

部で の

み減圧が行われ た場合 は，多部位 の mass 誼 ect が強 く現

れ る可能性が ある．

おわ りに

　重症頭部外傷に対す る外減圧術，内減圧術 の 現在の考

え方を ま とめ た．今後は，RCT な どを通じて ，よ り客観

的に治療成績を評仙し，適応症例の詳細を明らか に して

い く必要が ある．

　　　　　　　　　　　文　献

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要　　旨

頭蓋内圧制御 と減圧開頭術 1川又　達朗　　片山　容一

　重症頭部外傷に対す る減圧開頭術 は，か つ て は 頭蓋内圧制御の最終手段と して最重症例に行わ れて

い たが，保存的治療と比較 して確実な頭蓋内圧 降下作用 が期待で き る こ とか ら，最近で は ，昏睡状態

に陥る前に，より積極的に行われるようになっ て い る，局所性脳損傷で ある脳挫傷に対しては内減圧

術 （internal　decQmpressio 冂 ；contusion 　necrotomy ）が，摘出すべ ぎ mass がな い広範性の脳損傷 に

対して は外減圧術 （e）Cternal　decompression ；decompressive　craniectomy ）が選択され る ．そ れ ぞれ

の 手術適応，方法，成績につ い て，頭部外傷ガイ ドラ イン，無作為試験の 途中報告などを踏まえ，現

在の 考え方を総括する．

脳外誌　16　913−919，2007一

Jpn　J　Neurosurg 　voL．16　 No，12　2007．12 919

N 工工一Eleotronio 　Library