Gestion des antiagrégants plaquettaires pour la
chirurgie programmée
S. Leclerc Anesthésiste
IUCT-Oncopole, Toulouse
Antiagrégants plaquettaires
Médicaments inhibant l’activation et l’agrégation plaquettaire (hémostase primaire)
Utilisés dans la maladie athéromateuse: En prévention primaire : pour éviter la survenue d’un accident cardio-vasculaire
En prévention secondaire : pour éviter la récidive d’un accident thrombotique artériel
Molécules disponibles
Aspirine (inhibition irréversible cyclo-oxygénase 1: blocage synthèse Thromboxane A2)
Anti Récepteur plaquettaire P2Y12: blocage voie de l’ADP:
Clopidogrel (Plavix®)
Ticagrelor (Brilique®)
Prasugrel (Efient®)
Association: Duoplavin®: aspirine + clopidogrel
Recommandations ESC et HAS
Prévention primaire: aspirine seul au long cours ssi risque CV élevé :
Homme diabétique > 50 ans
Femme > 60 ans avec au moins 1 facteur de risque Tabagisme
Hypercholestérolémie
Hypertension artérielle
Albuminurie
antécédents familiaux cardio-vasculaires
Prévention secondaire: Coronaropathie stable, AVC, AIT ou AOMI symptomatique :
Aspirine seul au long cours
Après IDM (avec ou sans stent): Bithérapie Aspirine+clopidogrel
Pose de stent Stent nu ou angioplastie au ballon : bithérapie Aspi + clopidogrel 3 à 6 mois puis aspirine seul
Stent actif: bithérapie 6 mois à 12 mois puis aspirine seul
Syndrome Coronarien Aigu Association aspirine+prasugrel (EFIENT) et aspirine+ticagrelor (BRILIQUE) pendant 12 mois
Puis Aspirine+ticagrelor au long cours
Pontage aorto-coronarien: Bithérapie 12 mois puis clopidogrel seul au long cours
Devant la nécessité d’un acte invasif urgent:
3 questions:
Evaluer le risque de thrombose de stent à l’arrêt de l’anti-agrégation, surtout si bithérapie
Conséquence du retard chirurgical
Gestion du problème hémorragique peropératoire, surtout si on continue la bithérapie
Thrombose de stent
Causes de thrombose de stents : Interruption prématurée de la bithérapie pour chirurgie non cardiaque dans la première année
Incidence thrombose de stent post-opératoire:
0 à 18% pour stent nu
0 à 7% pour stent actif
Difficultés techniques
Mais aussi : chirurgie Réaction inflammatoire et hypercoagulabilité
Variations hémodynamiques
Etudes sur des stents actifs sous bithérapie
Résultats: Arrêt aspirine + clopidogrel simultané
Médiane thrombose de stent au 7e jour
Arrêt clopidogrel puis arrêt aspirine en préopératoire:
Idem, médiane de thrombose au 7e jour
Arrêt clopidogrel mais maintien aspirine:
Médiane de thrombose de stent à 122 jours
Thrombose favorisée par: Effet rebond de l’activation plaquettaire à l’arrêt des antiagrégants
Inflammation postopératoire
En résumé:
Stent NU: bithérapie au moins 4 semaines Si > 4 semaines : Ok monothérapie aspirine
Stent ACTIF: bithérapie au moins 6-12 mois Si > 6 mois : Ok monothérapie aspirine
Dernière génération: si > 3 mois: Ok monothérapie aspirine
Si contexte d’IDM: prolonger la bithérapie au moins 6 mois
Infarctus: bithérapie au moins 12 mois
SCA: bithérapie aspirine+ticagrelor (BRILIQUE) au moins 12 mois
SCA: Association ASA+TICAGRELOR (BRILIQUE) supérieur à ASA+CLOPIDOGREL (PLAVIX)
Risque hémorragique
Risque hémorragique chirurgical Faible
Modéré
Élevé: nécessitant un arrêt des antiagrégants, même la monothérapie par aspirine
Risque hémorragique
Risque hémorragique sous Aspirine seul moins important que sous bithérapie
Clopidogrel: risque hémorragique plus faible que prasugrel et ticagrelor
Recommandation pour remplacer clopidogrel par aspirine en préopératoire: aucune évidence dans la littérature…
Maintien des antiagrégants
Risque hémorragique faible à modéré Chirurgie de la cataracte
Chirurgie cardiaque
Chirurgie dentaire
Chirurgie dermatologique
Chirurgie orthopédique
Chirurgie vasculaire
Conserver au minimum la monothérapie par Aspirine
Arrêt des antiagrégants
Risque hémorragique élevé Amygdalectomie Chirurgie urologique Glaucome Neurochirurgie (intra-cranienne) Chirurgies avec dissection importante Chirurgie hépatique Chirurgie thoracique
La monothérapie par aspirine n’est pas possible
Recommandations de la SFAR 2018
Recommandations 2018
Recommandations
Prévention primaire: Arrêt des AAP en chirurgie à risque modéré ou élevé
Reporter la chirurgie jusqu’à la fin de la bithérapie recommandée autant que possible
Si report impossible: Au moins 1 mois de bithérapie si stent (qq soit l’indication)
Si impossible: chirurgie avec sur place un plateau de cardiologie interventionnelle 24h/24
Conserver au maximum une monothérapie par aspirine
Interruption préopératoire des AAP: Arrêt Aspirine 3 jours
Arrêt Clopidogrel ou Ticagrelor 5 jours
Arrêt Prasugrel 7 jours
Ajouter 2 jours si neurochirurgie (5j-7j-9j)
Aucune indication à la transfusion plaquettaire préopératoire
Pas de relais préopératoire par AINS ou HBPM
Stent à haut risque thrombotique Antécédent de thrombose de stent sous bithérapie
Maladie coronarienne diffuse, en particulier chez le diabétique
Insuffisance rénale chronique (clairance < 60 ml/min)
Occlusion coroanire chronique
Stent sur la dernière artère perméable
Au moins 3 stents implantés
Au moins 3 lésions traitées
Traitement d’une bifurcation avec 2 stents implantés
Longueur de stent totale > 60 mm
Cas particuliers: endoscopies En urologie
En gastroentérologie
En pneumologie
Conclusion
Il faut maintenir les AAP en périopératoire et conserver au moins l’aspirine en monothérapie
Si on doit arrêter les AAP prématurément pour un geste à haut risque hémorragique:
Attitude multidisciplinaire: Anesthésiste, Chirurgien, Cardiologue, Endoscopiste
Retarder au maximum le geste opératoire Au moins 4 semaines après stent nu
Au moins 6 mois après stent actif
Au moins 6 mois après un infarctus
Toujours reprendre le plus rapidement possible
Liens HAS et SFAR
http://sfar.org/wp-content/uploads/2018/03/2_Gestion-des-agents-antiplaquettaires-pour-une-procedure-invasive-programmee.pdf
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1319271/fr/recommandations-antiagregants-plaquettaires
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1264095/bon-usage-des-agents-antiplaquettaires