Gestion périopératoire des patients traités Anticoagulants Oraux Directs (A O D)
Pr Alexandre OUATTARA
Deux familles …
XABANS (anti-Xa)
GATRANS (anti-IIa)
Site d’action …
Lazo-Langner Crit Care 2013
Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban
10 à 15% des patients sous anticoagulants nécessite nt un acte chirurgical ou geste invasif
Anticoagulants oraux
Trois scénarii bien différents …
Chirurgie programmée
Hémorragie aigue mettant en jeu le pronostic
vital ou fonctionnel relevant ou pas d’un geste
hémostatique.
Chirurgie ou procédure en urgence
Groupe Intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP)
Chirurgie programmée …
Amener le patient à la chirurgie avec une compétence
hémostatique
Dois-je arrêter les AOD?
Si oui, combien de temps?
Sur quels critères?
Dois-je faire un relais avec des héparines?
Sur quels critères?
• Réduire la durée d’arrêt préopératoire des AOD en l’absence de relai anticoagulant pour
limiter le risque thrombotique (PK des AOD)
• Limiter au maximum les relais AOD-héparine (risque hémorragique)
• Place déterminante de la mesure des concentrations plasmatiques des AOD
Siegal et al. Circulation 2012
• Relais AVK-héparine (méta-analyse)
• Pas moins d’évènements thrombo-emboliques artériels ou veineuxchez les patients ayant eu un relais vs pas de relais
• Plus de saignements majeurs et en général chez les patients avecrelais vs pas de relais et plus avec HBPM à dose curative vs doseprophylactique-intermédiaire
Steinberg et al. Circulation 2015
• Registre ACFA aux EU
• Plus de saignement et de complication thrombo-embolique dans legroupe avec relais
Effets délétères des relais
Douketis JD et al. N Engl J Med 2015;373:823-31
Risque hémorragique faible (aisément contrôlé)
Type de procédure
Chirurgie cutanée
Actes rhumatologie à faible risque hémorragique
Chirurgie de la cataracte
Actes chirurgie bucco-dentaire
Actes d’endoscopie digestive
Quelque soit le schéma thérapeutique, pas de prise la veille et le
matin de l’intervention
Pas de relais +++
Pas de mesure de la concentration plasmatique
Reprise de l’AOD à l’heure habituelle et à au moins 6 heures après la
fin de l’acte invasif. Si complication hémorragique peropératoire (cf
risque élevé)
Risque hémorragique intermédiaire ou élevé
Risque hémorragique intermédiaire ou élevé
Geste non réalisable sous AOD
Hémostase chirurgicale contrôlable
Prise en compte de l’âge, de la fonction rénale (Cockcroft et
Gault) et des interaction médicamenteuses potentielles
Valeur de créatinine récente à la
consultation pré-anesthésique
(dosage régulier d’ordinaire)
Au moins 12 heures après la dernière dose d’HBPM à dose prophylactique
Heidbuchel Eur Heart J 2013
Interactions médicamenteuses
Risque hémorragique très élevé
Type de procédur
Chirurgie intra-cranienne, urologique
Anesthésie loco-régionale axiale
Dernière prise à J-5
Si accumulation par élimination prolongée (IR sévère, agé) : Mesure de la concentration
de l’AOD
Mesure du Temps de Thrombine (dabigatran) et antiXa pour -xabans (sensibilité+++)
Pas d’anesthésie loco-régionale axiale si risque d’accumulation
(agé et IR sévère)
Relais AOD -héparines: Indications limitées!
A limiter au risque hémorragique élevé imposant un arrêt de longue durée
et
Si risque thrombotique élevé
• Antécédent récent de MTEV (<3 mois)
• MTEV récidivante idiopathique ou
• FA à haut risque avec antécédent cardio-
embolique
Relais par HBPM ou HNF
Relais initié 12h après la dernière prise d’AOD si 2 prises/j ou 24h après si 1 prise/j
Interruption préopératoire et reprise quand risque hémorragique contrôlé
Reprise de l’AOD 12h après la dernière injection d’HBPM
Jamais de chevauchement entre AOD et héparine!
Chirurgie urgente ou hémorragie grave …
• Puis-je différer l’intervention?
• Puis-je faire une geste hémostatique?
• Comment évaluer la compétence hémostatique de mon patient?
• Antagonisation?
• Test de coagulation conventionnels ne me serviront à rien!
• Place prépondérante de la détermination des concentrations
plasmatiques (collaboration +++ avec le laboratoire d’hémostase)
• Distinction entre –xabans et dabigatran depuis la mise à disposition d’un
antidote spécifique (Idarucizumab, Praxbind)
Dans tous les cas …
Hémorragie et -xabans
***
Chirurgie urgente et -xabans
***Antagonisation d’emblée
FEIBA (Factor Eight Inhibitor BypassingActivity)
• Complexe pro-thrombinique activé
• Facteurs de coagulation ayant une activité court-circuitant
l’inhibiteur du FVIII
• Facteurs de coagulation II, IX et X, principalement sous forme non
activée, du VII principalement sous forme activée, du facteur VIII
(<0,1 U/ U FEIBA)
Antidote spécifique du dabigatran
Efficacité démontrée
Antidote spécifique du dabigatran
Fragment d’anticorps monoclonal murin humanisé
(similitudes structurelles avec thrombine)
Affinité 350 fois plus grande pour dabigatran que thrombine
Délai d’action immédiat
Demi-vie de 45 min
Bonne tolérance et non immunogène
Posologie 5 gr en IVL (prescription encadrée+++)
Effet transitoire (21% à 24 heures avec seuil détectable)
Compétence hémostatique postopératoire???
Group B (n=39)
Unbound d
abig
atr
an (
ng/m
L)
1500
700
300
200
100
0
1000
600
500
400
1h 2h 4h 12h 24hBaseline Between
vials
10-30
min
Time post-idarucizumab
Unbound d
abig
atr
an (
ng/m
L)
01h 2h 4h 12h 24hBaseline Between
vials
10-30
min
Time post-idarucizumab
1500
700
300
200
100
1000
600
500
400
Idarucizumab 2x 2.5 g
Idarucizumab 2x 2.5 g
Group A (n=51)
*A level that produces little or no anticoagulant effectPollack et al. NEJM 2015
Dabigatran levels were below 20 ng/mL* in 89/90 patients already after infusion of first vial
Unbound dabigatran concentrations were below 20 ng/mL* in 77/83 and 62/78 patients at 12 and 24 hours, respectively
Seul le Dabigatran est dialysable… Chen Am J Kidney Dis 2013
Débit sang= 300 ml/minMembrane= 1,8 m2
La place de l’EER dans la gestion des patients est limité depuis la mise à disposition de l’antidote
Hémorragie grave chez un patient sous dabigatran
(Intra-cranienne, intra-occulaire et périmédullaire)
Geste invasif en urgence sous dabigatran
Type d’anesthésie si intervention urgente sous dabigatran
Conclusion
• Proportion non négligeable de patients sous AOD bénéficieront d’une
intervention chirurgicale programmée
• Limiter les arrêts et relais car risque thrombotique et hémorragique
• Prise en compte du risque hémorragie, de l’âge et de la fonction
rénale
• En cas de procédure en urgence, la détermination de la concentration
plasmatique des AOD est primordiale (collaboration hémostase)
• Distinction de PEC entre les –xabans et la dabigatran (antidote
specifique)
• Attente d’antidote spécifique pour les anti-Xa ou polyvalents