ICTÈRE NÉONATAL
CHU Sainte-Justine Judith Meloche Automne 2017
OBJECTIFS
• Évaluer le nouveau-né à risque d’ictère en temps opportun en tenant compte du congé précoce
• Diagnostiquer les urgences chez le nouveau-né ictérique
• Traiter l’ictère néonatal en utilisant les lignes directrices et les données probantes
PLAN
• Introduction • Physiopathologie • Causes • Traitement • Diagnostic • Approche recommandée • Conclusion
INTRODUCTION
• Incidence d’encéphalopathie bilirubinémique au Canada1 • Aigue 1/18 000 • Chronique 1/44 000 à 1/67 000
Sgro, M et al. Severe Neonatal Hyperbilirubinemia decreased after the 2007 Canadian Guidelines. J Pediatr 2016:171:43-7
1Données du PCSP de 2007-2008
La plus élevée rapportée parmi pays industrialisés
INTRODUCTION
• Résurgence ictère nucléaire? • Décrit début siècle et commun durant années ’50 • Forte diminution des cas durant années ’70
• Tx préventif iso-immunisation Rh, exsanguino-transfusion et photothérapie
• Approche plus « conservatrice » pendant les 2 décennies suivantes • « Vingintiphobia »
• Préoccupations refont surface depuis années 2000 • Séjour hospitalier plus court • Allaitement > formule
Dennery, PA et al. Neonatal hyperbilirubinemia. N Engl J Med, Vol. 344, No 8 p.581-90
PHYSIOPATHOLOGIE
MÉTABOLISME DE LA BILIRUBINE
Maisels, M Jeffrey. Neonatal Jaundice. Pediatrics in Review Vol 27 No1 December 2006
PHYSIOPATHOLOGIE
• Mécanismes physiologiques • Augmentation de la « charge » bilirubinémique vers le foie
• du volume de GR1
• de la survie des GR2
• de la bilirubine issue de l’érythropoÏese inefficace • de la circulation entéro-hépatique de la bilirubine
• Diminution de la capture de la bilirubine par le foie • ligandine
• Diminution de la conjugaison de la bilirubine • UGT1A1
• Excrétion de bilirubine entravée a/n intestinal • Beta-glucuronidase dans muqeuse favorise déconjugaison • formation d’urobilinogènes re absence de bactéries
1 Ht moyenne plus élevée 2 70 à 90 vs 120 jours
PHYSIOPATHOLOGIE
• Ictère « physiologique » • La très très grande majorité des nouveaux-nés manifestent
une hyperbilirubinémie transitoire (ad 80%)1
1Maisels, M. Jeffrey. Neonatal Jaundice Pediatrics in Review Vol.27 No.12 December 2006 2 Hammerman C. Recent Developments in the Management of Neonatal Hyperbilirubinemia. Neoreviews 2000:1;e19
Bienfaits potentiels?
Propriétés anti-oxydantes et possible composant du système de défense naturel2
PHYSIOPATHOLOGIE
• Critères d’ictère « physiologique » • Prédominance non-conjugée • Débute APRÈS 1ères 24 heures • Pic entre 3e et 5e jour • Ne dépasse pas 290 mmol/L à 96 heures de vie (nouveau-
né à terme) • En général s’estompe après 1 semaine
Lauer, Bryon J. et al Hyperbilirubinemia in the Newborn. Pediatrics in Review Vol.32 No. 8 August 2011
PHYSIOPATHOLOGIE
• Variabilité dans les niveaux dits « physiologiques » • Race
• Noirs < Blancs < Asiatiques • Âge gestationnel
• Prématurés > nouveaux-nés à terme • Capacité de conjugaison plus faible • Déprivation calorique plus grande
• Mode d’alimentation • Lait maternel vs formule
Lauer, Bryon J. Hyperbilirubinemia in the Newborn. Pediatrics in Review Vol.32 No.8 August 2011
Nouveaux-nés alimentés au lait maternel sont beaucoup plus susceptibles
Gourley, Glenn R. Breastfeeding, Diet, and Neonatal Hyperbilirubinemia Neoreviews 2000;1;E25 Vol.1 No. 2
PHYSIOPATHOLOGIE
PHYSIOPATHOLOGIE
• La cause la plus fréquente d’hyperbilirubinémie non conjugée = ictère précoce relié à l’allaitement
• Frerichs en 1879 • « Bad nursing » could « exercise a powerful infuence » on neonatal hyperbilirubinemia…
Gourley, Glenn R. Breastfeeding, Diet, and Neonatal Hyperbilirubinemia Neoreviews 2000;1;E25 Vol.1 No. 2
PHYSIOPATHOLOGIE
• 2 « types » avec mécanismes sous-jacents qui diffèrent • Ictère précoce relié à l’allaitement
• Déprivation calorique et circulation entéro-hépatique (+/-deshydratation et délai d’évacuation du méconium) « Exagération » de l’ictère physiologique
• Ictère plus « tardif » et prolongé associé au lait maternel • Beta-glucuronidase et acides gras non-estérifiés dans le lait
maternel avec inhibition de la conjugaison? UGT-1A1 comme Gilbert?
Gourley, Glenn R. Breastfeeding, Diet, and Neonatal Hyperbilirubinemia Neoreviews 2000;1;E25 Vol.1 No. 2
Ictère précoce associé allaitement
Ictère « tardif » au lait
Apparition (bili > 119 mmo/L)
2 à 4 jours 4 à 7 jours
Moment habituel du pic
3 à 6 jours 5 à 15 jours
Pic de bilirubinémie > 204 mmol/L > 170 mmol/L
Âge lorsque Bili < 51 mmol/L
> 3 semaines 9 semaines
Incidence (nnés à terme)
12 à 18 % 2 à 4 %
Gourley, Gllenn R. Breastfeeding, Diet, and Neonatal Hyperbilirubinemia Neoreviews 2000;1;E25 Vol.1 No. 2
PHYSIOPATHOLOGIE
PHYSIOPATHOLOGIE
• Même ictère associé à l’allaitement ou au lait peut-être dangereux • Ictère nucléaire chez 6 nnés à terme allaités en bonne
santé1 • Pas d’incompatibilité, pas d’anémie, pas d’ictère durant les 1ers
24 heures • G6PD et saignement occulte non exclus de façon rigoureuse
1 Maisels et Newman. Kernicterus in Otherwise Healthy Breastfed Term Newborns. Pediatrics 1995 Vol.96 No.4 730-733
PHYSIOPATHOLOGIE
• Lorsque perte de la balance entre la production et l’élimination, l’hyperbilirubinémie devient significative et traitement requis
• Plutôt que « physiologique » ou « pathologique » • Degré
• Léger • Modéré > 205 umol/L • Sévère > 256 umol/L • Grave > 340 umol/L • Gravissime > 425 umol/L
• Cause sous-jacente
CAUSES
CAUSES
Prédominance non conjugée
• Production bilirubine ou charge bilirubinémique • Hémolytique • Non-hémolytique
• Autre mécanisme • circulation entéro-
hépatique
• Conjugaison • Combinaison de
facteurs/autres
Prédominance conjugée
Maisels MJ. Neonatal jaundice. Pediatrics in Review Vol.27 No12 December 2006
CAUSES HÉMOLYTIQUES
Watchko. Jon F. Common Hematologic Problems in the Newborn Nursery. Pediatr Clin N AM 62 (2015) 509-24
CAUSES HÉMOLYTIQUES
• Incompatibilité ABO • Présentation clinique très variable
• Critères diagnostiques:
• Mère groupe O, BB groupe A ou B • Coombs + (si coombs - possible homozygote pour Gilbert) • Hausse rapide de la bili 12 à 24 heures après la naissance • Microsphérocytes sur le frottis
• Caractéristiques
• Souvent plus sévère chez O/B • Attention à l’anémie à bas bruit
Maisels MJ. Neonatal jaundice. Pediatrics in Review Vol.27 No12 December 2006
CAUSES HÉMOLYTIQUES
Watchko. Jon F. Common Hematologic Problems in the Newborn Nursery. Pediatr Clin N AM 62 (2015) 509-24
APPROCHE SUGGÉRÉE
Watchko. Jon F. Common Hematologic Problems in the Newborn Nursery. Pediatr Clin N AM 62 (2015) 509-24
CAUSES HÉMOLYTIQUES
• Déficit en G-6PD (glucose-6-phosphate déshydrogénase) • Enzymopathie du GR la plus fréquente • Transmission liée à X
• Filles peuvent être atteintes malgré tout • Caractéristiques hyperbilirubinémie
• Souvent survient après quelques jours • Facteur précipitant souvent inconnu
• ? stress oxydatif • Montée rapide potentielle • Hémolyse peu manifeste
• Déficit en UGT1A1 associé
Maisels MJ. Neonatal jaundice. Pediatrics in Review Vol.27 No12 December 2006
CAUSES HÉMOLYTIQUES
• Dépistage G6PD • hyperbilirubinémie extrême (> 450 umol/L) grâce au
dépistage systématique et éducation des familles1 • Grèce, Hong Kong, Philippines, Arabie Saoudite, Singapore,
Taiwan
Recommandation de OMS: offrir le dépistage populationnel si incidence chez
garçons +/- 3 à 5%
1McGillivray, A et al. Prospective Surveillance of Extreme Neonatal Hyperbilirubinemia in Australia. J Pediatr 2016;168:82-7
Kaplan M and Hammerman C. The need for neonatal glucose-6-phosphate deshydrogenase screening: a global perspective. Journal of Perinatalogy (2009) 29, S46-S82
CAUSES HÉMOLYTIQUES
SCP recommande dépistage sélectif selon l’origine ethnique et
chez tout bébé avec hyperbilirubinémie sévère (>340 mmol/L)
Origines ciblées: Méditerranéenne Moyen-orientale
Africaine Asie du Sud-est
N. B. Attention au faux-négatifs en période d’hémolyse aigue. Répéter test dans 3 mois…
CAUSES
Prédominance non-conjugée
• Production bilirubine ou charge bilirubinémique • Hémolytique • Non-hémolytique
• Autre mécanisme • circulation entéro-
hépatique
• Conjugaison • Combinaison de
facteurs/autres
• Extravasation sang
(ecchymoses, hématome, hémorragies pulmonaire, abdominale, cérébrale ou autre)
• Polycythémie • Bb mère diabétique
Maisels MJ. Neonatal jaundice. Pediatrics in Review Vol.27 No12 December 2006
CAUSES
Prédominance non-conjugée
• Production bilirubine ou charge bilirubinémique • Hémolytique • Non-hémolytique
• Autre mécanisme • circulation entéro-
hépatique
• Conjugaison • Combinaison de
facteurs/autres
• Sténose du pylore • Ileus ou obstruction intestinale • Ictère précoce relié à
allaitement
Maisels MJ. Neonatal jaundice. Pediatrics in Review Vol.27 No12 December 2006
CAUSES
Prédominance non-conjugée
• Production bilirubine ou charge bilirubinémique • Hémolytique • Non-hémolytique
• Autre facteur • circulation entéro-
hépatique
• Conjugaison • Combinaison de
facteurs/autres
• Syndrome de Gilbert • Crigler-Najjar I et II • Ictère « tardif » au lait maternel
Maisels MJ. Neonatal jaundice. Pediatrics in Review Vol.27 No12 December 2006
CAUSES
Prédominance non-conjugée
• Production bilirubine ou charge bilirubinémique • Hémolytique • Non-hémolytique
• Autre mécanisme • circulation entéro-
hépatique
• Conjugaison • Combinaison de
facteurs/autres
• Prématurité • Race asiatique • Désordres endocriniens
• Hypothyroidie • hypopituitarisme
• Maladies métaboliques • Galactosémie • Tyrosinémie • Hypermethioninémie
• Infections • Médicaments • Déficit en G6PD
Maisels MJ. Neonatal jaundice. Pediatrics in Review Vol.27 No12 December 2006
CAS CLINIQUE
• Nouveau-né féminin 39 semaines PN 3060
• Grossesse didi • Réduction spontanée jumeau 1 • Évaluation en génétique car jumeau 2 clarté nuchale
• César itérative (siège), adaptation SP • Bili au cordon 17 ucmol/L FSC SP
• Bébé: examen normal et séjour sans complication
Au congé BTS 164 umol/L et biliconjugée 25 umol/L (n<17)
CAS CLINIQUE
• J2 BTS = 200 umol/L bili conjugée= 33.5 umol/L
• J6 BTS = 207 umol/L bili conjugée= 48.6 umol/L
• J12 BTS = 155 umol/L bili onjugée = 50 umol/L
gamma GT = 955-1014 UI/L AST < 6 UI/L
Atrésie voies biliaires
CAUSES
• Ictère à prédominance conjugée • Critères laboratoire
• Si bilirubinémie totale < 85 mmol/L • Bili conjugée > 17 mmol/L
• Si bilirubinémie totale > 85 mmol/L • Bili conjugée > 20% de la bilirubinémie totale
TOUJOURS PATHOLOGIQUE
Wang KS. Newborn Screening for Biliary Atresia. Pediatrics 2015;136;e1663
CAUSES
• Mesure de la bilirubinémie conjugée? • Grande majorité des nouveaux-nés atteints d’atrésie des
voies biliaires ont une augmentation de la bilirubine conjugée détectable à la naissance
• Position de AAP: données insuffisantes pour dépistage via mesure de la bilirubinémie conjugée à la naissance ou chartes de couleur de selles remises aux parents
Recommandation SCP
Obtenir bilirubinémie conjugée: si ictère nécessite photothérapie ou > 2 semaines
ou hépatos-plénomégalie
MODALITÉS DE TRAITEMENT
1956
PILIER DU TRAITEMENT
PHOTOTHÉRAPIE
Maisels, MJ. Sister Jean Ward, phototherapy and jaundice: a unique human and photochemical interaction. Journal of Perinatalogy (2015) 35 671-675
PHOTOTHÉRAPIE
Maisels, M .Phototherapy for Neonatal Jaundice. NEJM 2008; 358:920-8
LIGNES DIRECTRICES DE PHOTOTHÉRAPIE INTENSIVE CHEZ LES NOURRISSONS DE 35 SEMAINES ET PLUS
Document de principe de la Société Canadienne de Pédiatrie Paedtr Child Health Vol 12 Supp B May/June 2007
TRAITEMENT
Watchko. Jon F. Common Hematologic Problems in the Newborn Nursery. Pediatr Clin N AM 62 (2015) 509-24
Facteurs de risque de neurotoxicité dictent la décision de TRAITEMENT
TRAITEMENT
• Photothérapie • Modalités: intensive (vs classique)
• Spectre bleu-vert 430 à 490 nm (30 uW/cm2)
• Surface la plus étendue possible (peut-être enlever couche, ajouter papier aluminium, mode ininterrompu, etc)
• Réponse attendue • Baisse de 30 à 40% durant 1er 24 heures
• Discontinuation
• Jugement clinique
Maisels MJ. Neonatal Jaundice. Pediatrics in Review Vol.27 No.12 December 2006
Ne pas se fier à la couleur du bébé!
TRAITEMENT
• Photothérapie • Effets secondaires
• Instabilité thermique • Hypermotilité intestinale/diarrhée • Interférence dans la relation parent/enfant
• Contre-indications
• Porphyrie congénitale (ou histoire familiale) • Ictère cholestatique? décoloration bronzée
• Rebond: vrai ou faux?
• Attention si hémolyse
TRAITEMENT
• Immunoglobulines • Dose: 1 g/kg • Pour qui:
• Cas d’hémolyse par iso-immunisation (p/ex inc ABO combs +) • Bili rapidement malgré photothérapie • BTS approche niveau d’exsanguino-transfusion (30-50 umol/L sous le
niveau)
• Répéter au besoin 12 heures plus tard
Hammerman C. Recent developments in the Management of Neonatal Hyperbilirubinémia. Neoreviews Vol.1 No.2 February 2000
LIGNES DIRECTRICES D’EXSANGUINO-TRANSFUSION CHEZ LES NOURRISSONS DE 35 SEMAINES ET PLUS
Document de principe de la Société Canadienne de Pédiatrie Paedtr Child Health Vol 12 Supp B May/June 2007
TRAITEMENT
• Protoporphyrines
DIAGNOSTIC
Reproduit avec la permission des parents de BB Esther
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC
Maisels MJ. Historical Perspectices: Transcutaneous Bilirubinometry. NeoReviews 2006:7;e217
DIAGNOSTIC
Maisels MJ. Historical Perspectives: Transcutaneous Bilirubinometry. NeoReviews 2006:7:e217
Dr Gosset
ICTEROMETER
DIAGNOSTIC
Maisels MJ. Historical Perspectives: Transcutaneous Bilirubinometry. NeoReviews 2006:7:e217
DIAGNOSTIC
Maisels MJ. Historical Perspectives: Transcutaneous Bilirubinometry. NeoReviews 2006:7:e217
DIAGNOSTIC
• Recommandations AAP et SCP Bilirubinémie sérique totale (BST) ou bilirubinémie
par lecture transcutanée (BTc)
DIAGNOSTIC
• Bilirubinémie par lecture transcutanée (BTc) • Modèle JM 105 • Résultat
• Influencé par race et âge gestationnel • Sous-estime la BST lorsque les niveaux sont élevés • Non utilisable x 18-24 heures post arrêt de photothérapie
Outil de dépistage
Maisels M. J Managing the jaundiced newborn: a persistent challenge CMAJ, March 17, 2015, 187 (5)
DIAGNOSTIC
Consensus d’experts • Mesurer la BTS si:
• BTc = 70% du niveau de BTS recommandé pour initier photothérapie
• BTc = 75e percentile sur le nomogramme de Buthani (au-dessus de la ligne de « risque intermédiaire élevé »)
• BTc = 95e percentile sur un nomogramme utilisant la BTc • BTc > 222 umol/L au suivi, après le congé de l’hôpital
Maisels M. J Managing the jaundiced newborn: a persistent challenge CMAJ, March 17, 2015, 187 (5)
DIAGNOSTIC
Maisels MJ et al. Transcutaneous bilirubin level in the first 96 hours in a normal newborn population of >35 weeks of gestation. Pediatrics 2006;117:4:1169-1173
APPROCHE RECOMMANDÉE
PRÉVENTION
• Allaitement fructueux • 8-12 x/24 heures au cours des 1ers jours • « Monitoring » du poids, du nombre de mictions et de selles
ICTÈRE PRÉCOCE
Complément de lait de formule PRN (Pas d’eau sucrée1)
1Gourley, Gllenn R. Breastfeeding, Diet, and Neonatal Hyperbilirubinemia Neoreviews 2000;1;E25 Vol.1 No. 2
APPROCHE SUGGÉRÉE
• À la naissance • Revue du dossier obstétrical
• Origine ethnique • Groupe sanguin et recherche anticorps maternels • Antécédents familiaux • Histoire de la fratrie
• Paramètres de la naissance • Âge gestationnel • Sang de cordon:
• FSC • Groupe sanguin si mère Rh-
• Bilirubinémie Mère Rh- ou groupe O
CAS CLINIQUE
Heure Blilirubinémie (umol/L)
FSC
00:13 (naissance)
59 (cordon n < 36)
Hb =128 (cordon n >145)
2:15 89 Hb =178
11:45 (12 heures de vie)
172
Nouveau-né masculin de 382 semaines
CAS CLINIQUE
Famille africaine, mère O+, G2P2. 1er enfant tx avec photohérapie
CAS CLINIQUE
• « Rebond » de la bili après l’arrêt de la photothérapie à J5 • Nécessité de réadmettre
• FSC sériées • Hb 145 (J4), 126 (J7), 114 (J12) • Réticulocytes 93.90 à J12 (n = 18 000 -158 000)
• Dosage G6PD
• 0.9 (n = 2.4-6.1) FSC d’ici 2-3 semaines?
APPROCHE SUGGÉRÉE
• Durant le séjour • Mesure de la bilirubinémie « libérale » en tout temps
• Avantage d’un bilirubinomètre
• Se servir du nomogramme qui dicte la photothérapie
• Indices hémolyse: • BTS traverse les courbes • BTS > 50 umol/L par 24 heures • BTS > 75ep sur le nomogramme de Bhutani
APPROCHE SUGGÉRÉE
• Congé = le vrai défi!
• Départ < 48 heures: • Le pic de la bilirubinémie • La montée laiteuse
• Contexte où CLSC
• Visite incertaine • Méthode utilisée?
J3-J5
APPROCHE SUGGÉRÉE
• Au moment du congé • BTS ou BTc pour tous: le plus proche du départ si possible
• Conjugée?
• Conduite en fonction • Du nomogramme de désignation de risque (Bhutani) • Algorithme décisionnel
• Individualiser selon les autre facteurs de risque
APPROCHE SUGGÉRÉE
Document de principe de la Société Canadienne de Pédiatrie Paedtr Child Health Vol 12 Supp B May/June 2007
APPROCHE SUGGÉRÉE
Document de principe de la Société Canadienne de Pédiatrie Paedtr Child Health Vol 12 Supp B May/June 2007
APPROCHE SUGGÉRÉE
• Facteurs de risque majeur • Bilirubinémie au congé dans la zone « risque élevé » • Ictère visible durant les 1ères 24 heures de vie • Évidence d’hémolyse • Âge gestationnel
• 35-36 semaines • Fratrie traitée avec photothérapie • Céphalhématome ou ecchymoses significatives • Allaitement exclusif (surtout si perte de poids significative) • Ascendance asiatique
Maisels MJ. Neonatal Jaundice. Pediatrics in Review Vol.27 No.12 December 2006
APPROCHE SUGGÉRÉE
• Facteurs de protection • Bilirubinémie au congé dans zone « faible risque » • Âge gestationnel > 41 semaines • Alimentation via formule uniquement • Race noire • Congé après 72 heures
Maisels MJ. Neonatal Jaundice. Pediatrics in Review Vol.27 No.12 December 2006
APPROCHE SUGGÉRÉE
AAP
Maisels MJ. Hyperbilirubinémia in the Newborn Infant > 35 weeks Gestation: An Update with clarifications.Pediatrics Volume 124, Number 4, October 2009.
APPROCHE SUGGÉRÉE
• http://bilitool.org/
APPROCHE SUGGÉRÉE
• Organiser suivi • Informer les parents et remettre documentation
• Résultat bilirubinémie, heure du prélèvement ET la zone occupée
• Congé < 24 heures de vie • Réévaluation en dedans de 24 heures
Tous les nouveaux-nés devraient être revus…
*bilirubinémie > 425 umol/L ou exsanguinotransfusion
INCIDENCE 2002-2004: 4 /10 000 2011-2012: 1.2/10 000
RÉSULTATS DU PCSP DE 2013 Sgro et collaborateurs
3.5x moins de risque de développer une hyperbilirubinémioe grave depuis l’implantation des lignes directrices de 2007
Sgro M et al. Severe Neonatal Hyperbilirubinemia Decreased after the 2007 Canadian Guidelines. J Pediatr 2016;171:43-7
RÉSULTATS DU PCSP DE 2013 Sgro et collaborateurs
APPROCHE SUGGÉRÉE
• Investigation • Selon jugement clinique • Certainement si hémolyse suspectée
• Histoire et examen physique • Bilan minimal:
• FSC et frottis/réticulocytes • Groupe sanguin et coombs • Bilirubinémie conjugée • Dosage G-6PD, • Bilan septique (analyse et culture d’urine)
CONCLUSION
CONCLUSION
• 10 Commandements • Soutenir l’allaitement • Établir des protocoles de surveillance de l’ictère sur les unités • Dépister l’ictère précoce • Se souvenir que l’inspection visuelle n’est pas fiable • Interpréter la bilirubinémie en fonction du nombre d’heures de
vie sur le nomogramme • Se méfier des nouveaux-nés peu prématurés (35-37 sem) • Au congé, ternir compte des facteurs ictérogéniques et des
algorithmes • Fournir de l’information aux parents • Assurer un suivi • Traiter au besoin avec photothérapie/transfusion d’échange
Maisels MJ. Neonatal Jaundice. Pediatrics in Review Vol.27 No.12 December 2006