1
Pria Wanita
Islam Kristen Hindu
Budha
WNI WNA
NPWP :
A B1/2 C
Tingkat Tahun
SD s/d
SMP s/d
SMA s/d
Diploma s/d
S1 s/d
S2 s/d
S3 s/d
s/d
Jenis Tahun
s/d
s/d
s/d
s/d
Keterangan
Berbicara Mendengar
Page 1 of 4
Nama Panggilan :
Nama/Tema pelatihan
Pendidikan Non Formal (Lokakarya, Seminar, Kursus, dll)
Judul/Tema
Nama sekolah/Universitas Jurusan Kota
Penguasaan Bahasa Asing (BS = Baik Sekali, B = Baik, C = Cukup, K = Kurang)
Nama Bahasa Asing Menulis Membaca
Catatan Pewawancara
Jenis Kelamin
PENDIDIKAN
Pas Foto
4x6Kewarganegaraan :
No. KTP/SIM :
Alamat KTP :
Penyelenggara
IDENTITAS PELAMAR - DOSEN
Jabatan yang dilamar : 2
Nama Lengkap :
Informasi Lowongan :
Karya tulis yang pernah dibuat & dipublikasikan
Lain-lain:
Pendidikan Formal :
Email :
Kode Pos : No.HP/Telepon:
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat Domisili :
SIM :
Usia :
Agama : Katolik
RAHASIA
No. Form.: SPT-05/PM-01/SOP-36/Form-01
Pengalaman Kerja
Periode Jabatan
Pengalaman Mengajar
Tahun Lembaga
Status Dosen yang Diharapkan: PartTime Fulltime
Apakah memiliki NIDN ? Ya Tidak tercatat di
Jenjang Kepangkatan Dosen : -
Ya Tidak
Bersedia Mengajar Mata Kuliah
Nomor
Tanggal Dapat Mulai Bekerja :
Berikan penjelasan singkat mengapa tertarik melamar menjadi dosen :
Berikan penjelasan singkat mengapa tertarik melamar menjadi dosen di UMN :
Page 2 of 4
Mata Kuliah
Bersedia Dicatat dalam PDDikti :
Riwayat Pekerjaan
Perusahaan/Instansi & Kota
Mata Kuliah
Alasan KeluarProject yang Dikerjakan
Status (Part/Fulltime)
RAHASIA
Belum Nikah
Susunan Keluarga termasuk Saudara sendiri :
Hubungan Nama Usia Pendidikan
Ayah
Ibu
Hubungan Nama Usia Pendidikan
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Tahun
Page 3 of 4
Area Keahlian Lainnya :
Sertifikasi yang Dimiliki dan Masih Berlaku :
Catatan Pewawancara
Kegiatan waktu luang Saudara :
Nama Organisasi/Perkumpulan
Pekerjaan
Catatan Pewawancara
Tempat & Tanggal Perkawinan :
Milik Orang Tua
Lain-lain
Keanggotaan Organisasi/Perkumpulan
Jabatan
KETERANGAN KELUARGA
AKTIVITAS SOSIAL & KETERANGAN LAIN
Status Perkawinan
Saudara
Sekandung
Status Perumahan Milik Sendiri
Kontrak
Menikah
Pekerjaan
RAHASIA
Catatan Pewawancara
Serpong,Pelamar
Page 4 of 4
Penyakit yang pernah/sedang diderita :
Nama Penyakit Tahun Keterangan
Sikap atau karakter yang Saudara miliki :
Sebutkan 2 (dua) orang yang dapat memberikan referensi mengenai Saudara
Nama Hubungan Alamat/Telepon
Sikap Positif Sikap Negatif
(Nama jelas & tanda tangan)
Demikian formulir Data Pelamar ini saya isi dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari terbukti memberikan keterangan
palsu, maka saya bersedia diputus hubungan kerja dan atau sanksi lain oleh perusahaan.
Nama karyawan Hubungan Unit Usaha
Sebutkan nama karyawan dalam grup perusahaan ini yang Saudara kenal
RAHASIA