Imagerie des Tumeurs Bénignes du Foie

Alain LUCIANI (1)  Imagerie Médicale CHU Henri Mondor

(2)  Université Paris Est Créteil, Faculté de médecine (3)  IMRB INSERM U955 Equipe 18

Objectifs

¨  Objectifs pédagogiques :

¤  Connaître la place des différents examens d’imagerie dans le diagnostic des tumeurs bénignes du foie

¤  Quelles sont les indications de la biopsie pour le diagnostic des tumeurs bénignes

¤  Quand et comment surveiller une tumeur bénigne du foie

Principes

¨  Situation fréquente

¨  Diagnostic de certitude ¤  Guide du Bon usage des examens d’imagerie ¤  Caractérisation formelle :

n Haute spécificité n  Sensibilité ?

¨  Dernières innovations en imagerie n  Produits de contraste hépato-spécifiques n  Echographie avec injection de produit de contraste ultra-sonore

Hépatopathie ?

Oui CHC ?

Non

Lésion Unique

Angiome Hépatique

Hyperplasie Nodulaire Focale

Adénomes

Kystes

Lésions Multiples

Lésions Secondaires ?

Lésions bénignes multiples ?

Hépatopathie ?

Oui CHC ?

Non

Lésion Unique

Angiome Hépatique

Hyperplasie Nodulaire Focale

Adénomes

Kystes

Lésions Multiples

Lésions Secondaires ?

Lésions bénignes multiples ?

Quels examens ?

• Echographie avec injection de produit de contraste • IRM hépatique

http://gbu.radiologie.fr

}  Diagnostic Echographique }  Contexte clinique : absence de

lésion primitive connue }  Absence d’anomalie

biologique }  Lésions peu nombreuses

}  Séméiologie typique }  Hyper-échogène }  Homogène }  Renforcement postérieur

Hemangiome hépatique : quelle séméiologie

Rappels Séméiologiques

Hemangiome hépatique : quelle séméiologie

Rappels Séméiologiques

¨  Que faire en cas d’atypie ? ¤ Echographie avec injection de produit de contraste ¤  IRM

Hemangiome hépatique : quelle séméiologie

Rappels Séméiologiques

¨  Que faire en cas d’atypie ? ¤ Echographie avec injection de produit de contraste ¤  IRM

}  Morphologie: }  Contours nets le plus souvent lobulés

}  Signal: }  Homogène }  Discret hyperT2 }  Discret hypoT1 }  Elément central en discret hyperT2

}  Hémodynamique: }  Homogène (en dehors de la zone stellaire

centrale) }  Précoce }  Fugace }  Réhaussement tardif de l’élément central

}  Signes négatifs }  Absence de capsule

IV- T2

Mathieu et al. Lancet. 1998 Nov 21;352(9141):1679-80

Se = 74% Sp = 100%

HNF : quelle sémiologie typique ? IRM

Rappels Séméiologiques

¨  Caractérisation lésions ¤ Bruegel et al. 2008

n b 50,300,600s/mm2

¤ Miller et al. 2010 n b 0,500 s/mm2

Formes Atypiques et Pièges

Comment avancer lorsque l’imagerie IRM n’est pas typique ?

¨  Attention aux pièges !

b 0s/mm2 b 200s/mm2 ADC

T1 3D EG post Gd Portal

Caractérisation des lésions hépatiques

¨  Toute lésion focale en hyper-signal diffusion tardif est-elle maligne ?

¨  Effet T2 Shine-through

15

T2 HASTE

3D EG T1 Artériel 3D EG T1 Veineux

b 800s/mm2 b 0s/mm2

Caractérisation des lésions hépatiques

¨  Toute lésion focale en hyper-signal diffusion tardif est-elle maligne ?

¨  Effet T2 Shine-through

16

b 800s/mm2 b 0s/mm2

T2 HASTE

3D EG T1 Veineux

Chandarana, Taouli. EJR 2010; 76:348-58

3D EG T1 Artériel

Caractérisation des lésions hépatiques

b=100 s/mm2

b=800 s/mm2

Formes Atypiques et Pièges

¨  Atypies fréquentes pour les lésions de moins de 3cms ¨  Expliquant en grande partie la sensibilité à 75% ¨  Comment s’en sortir ? ¨  Optimisation instrumentale

¤ Echographie avec injection de produits de contraste ultrasonore

¤  IRM avec injection de produit de contraste hépatocytaire

Comment avancer lorsque l’imagerie IRM n’est pas typique ?

Nguyen BN, Flejou JF, Terris B, Belghiti J, Degott C. Focal nodular hyperplasia of the liver: a comprehensive pathologic study of 305 lesions and recognition of new histologic forms. Am J Surg Pathol. 1999 Dec;23(12):1441-54.

b=100 s/mm2

b=800 s/mm2

Formes Atypiques et Pièges

L’absence de zone stellaire centrale exclut-ellle un diagnostic d’HNF ?

Caractéristiques! HNF! Adénome!

Rehaussement centrifuge"Rehaussement centripète"Rehaussement mixte"

74-91%"2-7%"

7-19%"

16%"47-53%"32-37%"

Artères Stellaires" 60-67%! 11-16%"

Zone stellaire centrale" 30-53%" 16-21%"

Nécrose centrale" 0%" 16-21%"

Rehaussement tardif"Washout"Isoechogénicité tardive"

28-30%"9-14%"

56-63%"

5-16%"37-53%"32-58%"

¨  Homme de 46 ans; Stéatose hépatique ¨  Epigastralgies: 2 Nodules hépatiques

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}  Morphologie: }  Contours nets le plus souvent lobulés

}  Signal: }  Homogène

}  Discret hyperT2

}  Discret hypoT1 }  Elément central en discret hyperT2

}  Hémodynamique: }  Homogène (en dehors de la zone

stellaire centrale)

}  Précoce }  Fugace

}  Réhaussement tardif de l’élément central

}  Signes négatifs }  Absence de capsule

}  ✔

}  ✔

✔

✔

22

Homme 46 ans : découverte Fortuite

OATP1 = Organic Anion Transporting Polypeptide 1 MRP2 = Multridrug Resistance associated Protein 2 Planchamps et al. Mol Pharmacol 2007

Pastor et al. Radiology 2010

Secteur biliaire

OATP1 MRP2

Hépatocyte

Secteur vasculaire

Bilirubine

- Distribution extra-cellulaire - Captation hépatocytaire via le récepteur membranaire OATP1 (même récepteur que la bilirubine) - Excrétion biliaire via le transporteur MRP2. Les deux transporteurs sont régulés indépendamment.

Formes Atypiques et Pièges

Comment avancer lorsque l’imagerie IRM n’est pas typique ?

Optimisation instrumentale

¨  Gd-BOPTA - Gadobenate Dimeglumine

¤ Rehaussement tardif HNF n Accumulation

¤ Pas de rehaussement adénome n  Se 97% / Sp 100%

Grazioli et al. Radiology 2005; 236:166-177

Formes Atypiques et Pièges

Comment avancer lorsque l’imagerie IRM n’est pas typique ?

Optimisation instrumentale

Formes Atypiques et Pièges

Comment avancer lorsque l’imagerie IRM n’est pas typique ?

Optimisation instrumentale

T1 IP

T1 VIBE IV-

T1 OP

T1 VIBE portal

T2 FS

T1 VIBE artériel

Formes Atypiques et Pièges

Comment avancer lorsque l’imagerie IRM n’est pas typique ?

Optimisation instrumentale

T1 IP

T1 VIBE

T1 OP

T1 FS

¨  Importance de la taille de la lésion sur la séméiologie ECUS

¨  Expérience CHU Henri Mondor ¨  n=40 patients . HNF ou HCA avec ECUS et IRM-HBP

Formes Atypiques et Pièges

Comment avancer lorsque l’imagerie IRM n’est pas typique ?

Comment choisir l’exploration adaptée ?

28 Roche et al. Eur Radiology 2014

b=100 s/mm2

b=800 s/mm2

Classification

Génotype/Phénotype

%

Caractéristiques

Histologie

Immunohistochimie

Transformation

en CHC

Mutations inactivatrices d’HNF1α

35-45

Diabète MODY 3

Stéatose marquée

LFABP  -

Très rare

Mutations activatrices de la β caténine

15-20

Homme

Anomalies

cytologiques

glutamine

synthétase : surexpression β caténine : localisation nucléaire

Fréquent (30-40%)

Inflammatoires/ Télangiectasiques Mutations activatrices de gp130 2/3 Non muté 1/3

35-40

Syndrome métabolique Risque de

saignement

Infiltrats inflammatoires

Vaisseaux dystrophiques

SAA, CRP : surexpression

Rare

(association des mutations gp130-βcaténine: 10%)

Non mutés et non inflammatoires

10-20

aspécifique

aspécifique

Non connu

Adénome(s) : quelle sémiologie ?

Rappels Séméiologiques

?

?

• Homme • Taille > 5cms

32

33

IRM hépatique

Angiome

Stop

HNF Typique

Stop

HNF « Atypique »

IRM PdC Hépatospécifiques ECUS

Adénomes

Adénome Stéatosique Adénome

Inflammatoire Adénome

autre

Stop ou Biopsie ? Biopsie ou résection ?

Taille > 5cms

Biopsie puis résection ?

Expertise

RCP

Homme ?

34 ¨  Imagerie Médicale

¨  L Baranes

¨  M Roux

¨  M Chiaradia

¨  A Rahmouni

¨  F Pigneur

¨  M Djabbari

¨  B Zegai

¨  F Legou

¨  P Zerbib

Anatomo-pathologie

¨  J Calderaro

¨  ES Zafrani

Chrirugie

¨  A Laurent

¨  D Azoulay

¨  D Cherqui

Hépatologie

¨  C Costentin

¨  A Mallat

¨  C Duvoux

¨  C Hezode

¨  P Mavier