SB 36: ntrzierea mentalDefinitie:

Stare de nedezvoltare psihica sau de dezvoltare psihica incompleta. Desi cuprind de obicei intreaga sfera a vietii psihice, au ca trasatura principala afectarea proceselor intelectuale (a gandirii si indeosebi a abstractizarii si generalizarii). In acelasi timp procesul patologic poate sa impiedice in mod proportional si dezvoltarea altor functii psihice ca: afectivitatea, caracterul si personalitatea.Tratat: Termenul de retardare delimiteaza un grup heterogen de indivizi ,ce include persoane cu aptitudini diferite in ceea ce priveste abilitatile cognitive ,adaptarea emotionala si functionarea sociala.

Retardarea mentala este o tulburare caracterizata printr-o functionare intelectuala submedie si prin afectarea capacitatilor adaptative in plan conceptual ,practice si social inainte de varsta de 18 ani.DSM IV TR:A. Funcionare intelectual semnificativ sub medie : IQ aprox sau sub 70 la un test de inteligen administrat individual

B. Deficite sau alterari concomitente in activitatea adaptativa prezenta n cel puin 2 din domeniile: comunicare, autongrijire, abiliti sociale/interpersonale, utilizarea resurselor comunitare, conducerea de sine, abilitile academice funcionale, munca, timpul liber, sntatea i sigurana

C. Debut nainte de 18 aniDMU : IQ 50-55 70

DMM: IQ 35-40 - - 50-55

DMS: IQ 20-25 - - 35-40

DMP : IQ sub 20-25ICD 10:RM reprezinta oprirea dezvoltarii mintale sau o dezvoltare mentala incompleta, care se caracterizeaza in special prin:

afectarea facultatilor care contribuie la nivelul global de inteligenta, adica a capacitatilor cognitive, de vorbire, motorii si sociale.

comportamentul adaptativ este intotdeauna afectat.

Indivizii afectati au un risc pt exploatare si abuz fiz/sex

Pentru diagnostic cert trebuie sa existe un nivel redus al functionarii intelectuale, avand ca rezultat o capacitate scazuta de adaptare la cerintele zilnice ale ambiantei sociale normale.Evaluarea nivelului intelectual trebuie sa se bazeze pe:

rezultatele examinarilor clinice

comportamentul adaptativ

performanta la testele psihometriceF70 Retardare mental uoar (Debilitate) :IQ 50 - 69F71 Retardare mental moderat (Imbecilitate) : IQ 35 - 49F72 - Retardare mental sever : IQ 20 - 34F73 - Retardare mental profund (Idioia) : IQ sub 20F78 Alt retardare mental

F79 Retardare mental nespecificat

Al 4-lea caracter: .0 tulburare de comportament absent sau minim

.1 tulburare semnificativ a comportamentului, necesitnd atenie

sau tratament

.2 alt tulburare comportamental

.3 fr menionarea tulburrii comportamentale

NumeIQVrsta mentalDezvoltarea lbAdaptarea social

Oligo gr I(educabili)50-698-12 ani(cls 6)Vorbit i scrisIndependent social

Oligo gr II

moderat(antrenabili) sever35-49

20-343-7 ani(cls 2)Vorbit (asintaxie)Semidependent social

Oligo gr III0-190-2 aniAbsentDependent social

Epidemiologie:

RM apare la 1- 3 % din populaie, 85% sunt DMU rata prevalentei este mai ridicata: 9-10 ani si atinge un peak la adolescenta

sexul masculin este mai afectat, raportul B/ F este 1.5/ 1

debutul are loc inainte de 18 ani

cauza e organica/psihosociala si e cunosc in 50-70% din caz

identificare precoce in RM severe sau profunde si atunci cand exista cauze genetice, asociate cu un fenotip specific ( sdr Down) identificare tardiva in RM usoara, fara cauza identificata/cauza frecv de absenta cron a stimul intelect factori de risc:

de natura ambientala: psihosociali si culturali

cei individuali: de natura genetica, metabolica si dobanditi pre| peri|si postnatali

nu exista un comportament sau un tip de personalitate tipic, caracteristic

stima de sine este scazuta;gandirea tinde sa fie concreta si egocentrica

1/3 pn la 2/3 au tulburri mentale concomitente, de orice fel

se pot asocia tulburari organice (sdr Down- pot exista complicatii cardiace, leucemie) ce pot duce in scurt timp la exitus

rata mortalitatii este mai mare decat la subiectii controlEtiopatogenie: etiopatogenia este extrem de diversificata sunt implicati factori cauzali: de natura genetica, lezionala, psihosociala

RM profunda si severa se datoreaza unui proces patologic cerebral RM usoara si moderata se asociaza cu factori culturali-familiali, reprezentati de: zestre ereditara deficitara, nivel cultural scazut, carente nutritionale

A. Cauze prenatale:

1. genetice: Prin anomalii cromozomiale (cr. autosomali si cr. sexuali, prin pierderi sau aditii de material genetic) : - sdr. Down=facies tipic,htonie,Hreflex,malf card,anomal g-i;RMM/RMS- sdr. cromozomului X fragil=1:1000 B nn;macroorhidie postpuber,cap si urechi mari,fata lunga si ingusta- sdr. Williams

- sdr. cri du chat

- sdr. Lesch- Nyhan

- sdr. Klinefelter- sdr. Patau, Edwards, Turner Mutatii la nivelul unei singure gene majore( au ca baz patogenic o eroare nnscut de metabolism): - scleroza tuberoasa

- neurofibromatoza Recklinghausen

- tulb. ale metabolismului aminoacizilor: fenilcetonuria

- tulb. ale metabolismului lipidic:

Boala Tay- Sachs

Boala niemann- Pick

Boala Gaucher

tulb ale metabolismului mucopolizaharidelor:

sdr. Hunter

sdr. Hurler

alte tulburari metabolice: galactozemia, homocistinuria (se nsoesc de semne neurologice i somatice i sunt de obicei severe) Prin mecanism poligenic n general cazurile fr patologie asociat( RM familiala)2. alte cauze ce interfera cu procesul normal de neurodezvoltare:

(depind de masivitatea agresiunii, tipul agentului agresor i perioada n care acioneaz asupra organismului) infectii prenatale:

rubeola

HIV

toxoplasmoza

hepatita epidemica

sifilis

infectia cu cytomegalovirus

infectia cu herpes simplex

gripa

agenti teratogeni: alcool (embriopatia alcoolic, la mame care consum zilnic 60-80 gr alcool pur=sdr alcool fetal:microcefalie,hplazie medio-faciala,fanta palpebr scurta,pectus excavatus,posibile defecte card,statura mica) droguri

medicamente(citostatice, opiacee, neuroleptice, antidepresive, anticonvulsivante)

saruri de metale grele

afectiuni dismetabolice:

mixedem

DZ

toxemia

radiatii ionizante

substante radioactive

tentativele mecanice de avort

malformatii placentare

boli casectizante ale mamei: TBC

carente alimentare materne traume psihice

B. Cauze perinatale: traumatisme la nastere:

travaliu prelungit

distociile de bazin

circulara de cordon

greutatea f. mare a copilului

prezentaii vicioase

manevre instrumentale traumatizante ( forcepsul)

prematuritatea, suferina neonatal anestezice in exces

incompatibilitate de Rh sau de grup ( au ca rezultat complicatii mecanice sau anoxice cerebrale)

C. Cauze postnatale: infectii: meningo-encefalite de diverse etiologii

TCC tumori afectiuni somatice severe: bronhopneumopatii grave, infecii gastrointestinale, insuficiente respiratorii sau cardiace, arsuri ntinse dezechilibre hidro-electrolitice si metabolice: malnutriia proteocaloric factori socio- culturali: stimulare afectiva, exercitiu senzorial si intelectual(ospitalism- sdr de ntrziere psihomotorie la copiii provenii de la casele de copii, abandonai de la natere ; dup 5-6 luni de caren afectiv are loc o scdere accelerat a ritmului de dezvoltare intelectual)Forme clinice:I. RM uoar: 85 % din RM cauzele:

conditiile psihosociale, economice si culturale in care se dezvolta individul

mai putin genetice ( sdr. Prader- Willi, sdr. cr. X fragil) varsta mental 9-12 ani nivel de instrucie corespunztor clasei a VI-a, dar ntr-un ritm mult mai lent

pot nva o meserie simpl i pot s-i ctige total sau parial cele necesare traiului capacitate de autoconducie i autongrijire de obicei prezente intelegerea si utiliz limbaj sunt intarziate in grd variate si problemele de comunica pot persista si la vaiata adulta

dezvoltarea psihomotorie poate fi normal sau ntrziat, vizibil la adolescen procesele cognitive sunt afectate n mod neomogen, in functie de etiologia RM:

atenia spontan uneori foarte vie, dar deficitara din punct de vedere a concentrarii( mpiedic individul s se concentreze asupra uneia activiti) memoria nemodificata/ hipermnezie ( compensatorie) / hipomnezie la cei cu leziuni organice gndirea redus la concret, cu performane neomogene, lentoare ( cu ritm i flux ideativ sczut), inerie, incapacitatea de a trece la subiecte noi, scaderea imaginatiei si a fortei de reprezentare

bradilalie, perseverare pe anumite teme

asociaii automate cu caracter mecanic operatiile gandirii se realizeaza cu dificultate, sunt incomplete:

analiza- nesistematica, dependenta de perceptiile anterioare, fragmentara si nesemnificativa; informatiile primite sunt insuficient prelucrate sinteza- dificila, logica absenta; lipsa capacitatii de categorisire si clasificare

abstractizarea este absenta, nu pot deosebi esentialul de neesential, generalul de particular, notiunile au caracter concret si se denumesc prin insusirile lor de culoare, marime, utilizare operatiile gandirii sunt concrete ( pot invata calcule matematice dar nu pot rezolva probleme deoarece acestea implica abstractizare) generalizarea se realizeaza la un nivel inferior normalului judecatile si rationamentele sunt lente, si opereaza cu notiuni concrete vorbirea reflecta dificultatile de gandire: continutul este sarac, folosirea nepotrivita a cuvintelor

dislexie, disgrafie, discalculie - afectivitatea: imaturitate, prezinta adesea reactii de afect

tendina la izbucniri zgomotoase scurte, impulsivitate, irascibilitate, toleranta scazuta la frustrare

labilitate emoional, dependena de familie, nevoia de protecie dublat de egocentrism

stari disforice

ca urmare a RM si a caracteristicilor afective, sunt frecvent implicati in acte antisociale sau delicventa: furt, crima, viol, si alte tulburari de comportament clinic: se intalnesc mai rar aspecte dismorfice

sunt prezente aspecte ale intrzierii in maturizarea motric: insuficient coordonare a micrilor voluntare, imprecizie gestuala, sinkinezii si ROT crescute (debilitate motorie) elemente asociate: epilepsia

autismul

alte tulburari ale dezvoltarii tulb ale conduitei

handicap fizic adaptarea social depinde de: trasaturile caracteriale invatate in mediul in care s-a format (familie)

gradul de tolerabilitate al anturajului

situatiile cu care se confrunta in general au capacitate adaptativa relativ buna, astfel incat pot avea familii; pot sustine o activitate simpla care sa nu-i solicite intelectual, desi exista numeroase esecuri in viata de familie si profesionala.II. RM moderat 10 % din RM cauzele:

de cele mai multe ori organice

genetice: sdr down, sdr cromozomului X fragil vrsta mental 6- 9 ani

instructie corespunzatoare clasei a II- a sau a III- a semidependent social, capacitate de autoingrijire dobandita prin educatie autoprotecie fa de pericolele imediate dar au nevoie de supraveghere familial i social

procesele cognitive sunt deficitare: atenie spontan vie, cea voluntara prezinta o oarecare stabilitate memorie aparent excepional (mecanic), sau hipomnezie. Capacitatea de memorare de tip mecanic le permite sa se orienteze si sa se descurce satisfacator intr-o ambianta restransa gandirea are caracter concret, mecanic; nu neleg relaiile spaiale si notiunea de numr

- incapacitate de abstractizare si generalizare vorbirea: isi nsuesc lent limbajul vorbit, dar nu i cel scris; nivelul dezvoltarii limbajului este foarte variabil afectivitatea: sfera emotionalitatii este relativ saraca, totusi pot sa-si manifeste bucuria, teama, nemultumirea si uneori actioneaza violent, daca nu li se satisfac dorintele

unii au fond afectiv dominat de prietenie, docilitate, in timp ce altii sunt: iritabili, recalcitranti, agresivi afectivitate labil

simt nevoia de protecie, le place s fie ludai

pot comite acte antisociale grave: furturi, crime

activitatea motorie: voluntara poate fi oarecum organizata, aceste persoane pot presta activitati motorii simple ce constau in operatii stereotipe in cadrul unor ateliere artizanale sau industriale in regim supravegheat clinic: dismorfii somatice rare i discrete

sdr. neurologice: hemipareza spastica, paralizii de nervi cranieni, sinkinezii, tremurturi, impulsuri, grimase, motricitatea voluntar imprecis elemente asociate:

epilepsia, pot deveni agresivi autismul

alte tulb de dezvoltarii

handicapurile neurologice i somatice majoritatea se pot adapta vietii in comunitate, prin educatie sustinuta si oarecare supraveghere din partea familiei si retelei de suport socialIII. RM severa 3-4 % din RM cauza: de natura organica

varsta mentala: 3- 6 ani

semidependent social

limbajul oral- insusit cu intarziere, vocabularul limitat la cuvinte uzuale

-sintaxa frazei- foarte mult simplificata, deseori agramata

-pronuntia cuvintelor- dislalica, disartrica - afectivitatea: labila

impulsivitate, excitabilitate, manifestari violente

activiatea motorie voluntara sau involuntara este deficitara, imprecisa, lenta deprinderile motorii se insusesc cu greutate, prin exercitii intense clinic: dismorfii, displazii somatice tulburari neurologice: paralizii de nervi cranieni, hemiplegii spastice, sdr piramidal, sdr extrapiramidal, sdr cerebelos

deprinderi de ingrijire insusite

executa manci simple in familie sau in camine-scoli, necesita permanenta supraveghere a familiei sau a personalului de ingrijire.IV. RM profund

1- 2 % din RM cauza: organica ( actioneaza in perioada de organogeneza)

vrsta mental sub 2 ani

existenta este aproape vegetativa, este dependent social procesele cognitive:

cognitiv nu se depaseste stadiul senzoriomotor nu dispun in mod obisnuit de limbaj, limitandu-se la sunete nearticulate prin care isi exprima emotia sau disconfortul. Unii isi insusesc unele cuvinte pe care nu le inteleg si le pronunta incorect

afectivitatea: emotiile sunt absente sau puternice, manifestate intr-o maniera auto sau heteroagresiva

instinctele:

nu prezinta instinct de aparare

instinctul alimentar- exagerat (mananca si beau orice)

instinctul sexual- exagerat (se masturbeaza)

de obicei nu dobandesc control sfincterian

activitatea motorie: imprecisa

activitate dezordonata, fara scop

miscari stereotipe

tremuraturi

auto si heteroagresivitate (se balanseaza ritmic, se lovesc in cap, se automutileaza, isi smulg parul)

clinic se asociaza cu multiple malformatii congenitale cranio-faciale:

facies dismorfic: microcefalie, oxicefalie, asimetrii craniene, meningocel, cheilopalatoschizis ( gura de lup), bolta palatin ogival, anomalii dentare, hipertelorism

expresie ntng, privire nefocalizat hipotrofici, hipostaturali

anomalii ale coloanei vertebrale: spina bifida, cifoscolioz

malformaii degete: sindactilie, polidactilie

tulburari endocrine tulburri neurologice: majoritatea nu merg imobilizati la pat, hemiplegii spastice, sdr. extrapiramidale, epilepsie rezisten sczut la infecii

mor n primii ani de via prin infecii intercurente

necesit ngrijire permanent prin antrenament sustinut- din partea personalului de ingrijire sau a familiei pot invata deprinderile elementare de ingrijire;o parte pot sa-i ctige controlul sfincterian i s se alimenteze singuri.Intelectul de limita:

QI = 70- 79

varsta mentala = 12- 14 ani desemneaza o categorie de indivizi ale caror posibilitati intelectuale sunt mai reduse, sub limta inferioara a nivelului mediu

intampina greutati in procesul de scolarizare si profesionalizare, indeosebi dupa intrarea in clasele a V- a si a VI- a

cognitiv: nu pot atinge faza de gandire abstracta formal logica, nu pot intelege rationamentele formale matematice, procesele de cauzalitate complexa de tipul celor fizico- chimice

uneori sunt nevoiti sa-si intrerupa scolarizarea prematur, dar reusesc sa obtina o calificare profesionala la un nivel submediu si o adaptare sociala la un nivel corespunzator.Diagnostic:I. Anamneza examinarea va fi adaptata in functie de varsta si de nivelul de cultura declarat de bolnav ofera informatii despre: evolutia sarcinii, travaliului si a nasterii ( de la mama) evolutia senzorio- motorie a copilului ( de la mama sau anturajul apropiat) evolutia dezvoltarii sub aspect: personal, social, adaptativ( de la mama sau anturajul apropiat)

furnizeaz date privind: performanele colare si calificarea profesional APP: traumatisme, infectii

AHC: boli ereditare, capacitatea intelectuala a parintilor

climatul psiho- afectiv din familie

informatii utile:

acte medicale: examene somatice, neurologice, psihiatrice

buletine de expertiza, certificate de handicap

II. Examen clinic somatic

Examen neurologic complet evidentiaza: malformatii somatice sau viscerale semne neurologice- suferinte SNC

micro sau macrocefalie, hidrocefalie

dismorfism facial: sprancene proeminente, epicantus, opacitatea corneei, radacina nasului aplatizata, hipertelorism, limba protruziva, diferite formate ale urechilor hepatosplenomegalie

malformatii cardiace

marimea lojei tiroidiene

arahnodactilie (alungirea si subtierea degetelor)

microorhidie

surditate

oftalmopatii (cataracta, oftalmoplegie) convulsii, spasticitate, hiperreflexivitate, miscari coreoatetozice, ataxie

hipotonie

inactivitate

somnolenta marcata

III. Examenul psihiatric urmareste evaluarea functiilor: cognitive, afective si comportamentul

nu volumul cunotinelor este hotrtor, ci felul n care le utilizeaz , reaciile sale, daca cere explicaii sau dac rspunde la ntmplare inti se verific atenia i memoria, apoi gndirea se poate alege o situaie concret, o povestire , un tablou; i se cere s descrie aspectele principale, s redea tema, morala, semnificaia precum i raportul dintre elemente

se analizeaz capacitatea de definire a noiunilor pornind de la obiecte obinuite (mr, minge, tren ), apoi se trece la noiuni mai abstracte (ghea, speran, curaj, invidie)

pentru comparare : pasre avion; se cere s gseasc asemnri i deosebiri

pentru capacitatea de generalizare se dau serii de cuvinte i se cere s gseasc categoria i s-i motiveze rspunsul (fructe, animale, mijloace de transport)

procesul de abstractizare reiese din modul de definire a noiunilor, din calculul mental i raionamentul matematic aplicat la rezolvarea unor probleme (ex. probe de ecuaie se cere continuarea irului 3, 6, 9 etc.) ; se mai pot folosi i povetile absurde (ex. cu lupii) sau explicarea unor proverbe (minciuna are picioare scurte) probe de desen (reproducerea unei teme, copierea unor figuri geometrice)

in urma evaluarii se remarca:

memoria:

deficitara privind fixarea si evocarea

memoria voluntara deficitara- datorita incapacitatii de organizare a materialului ce trebuie memorat. Materialul nu este prelucrat si sistematizat suficient, datorita lipsei de conceptualizare. Capacitate limitata de actualizate a cunostintelor vechi necesara pentru intelegerea celor noi.

unii au hipermnezie- memorarea cifrelor, cuvintelor, efectuarii calculului elementar sau reproducerii melodiilor. operatiile gandirii:

analiza, sinteza si compararea- realizate cu dificultate

abstractizarea si generalizarea- realizate la un nivel inferior sau absente; realizate pe baza elementelor senzoriale clasificarea- se efectueaza dupa criteriul utilizarii

notiunile cunoscute sunt limitate, cu caracter concret si le defineste prin indicarea functiei

capacitate scazuta sau absenta de a folosi cunostinte vechi in intelegerea si rezolvarea situatiilor noi; dar pastreaza unele elemente comune situatiilor anterioare, deja integrate. limbajul: se dezvolta cu intarziere

primele cuvinte rostite ~ 2 ani, primele propozitii ~ 3 ani

productivitatea vorbirii scazuta; folosesc cuvinte simple;

notiunile cu caracter abstract pot fi preluate din vocabularul anturajului si folosite gresit

frazele formate preponderent din substantive, putine verbe si adjective

frazele au o constructie gramaticala defectuoasa

legatura intre propozitii se realizeaza prin conjunctii simple sau lipseste

inteleg mai greu cuvintele cu circulatie restransa si frazele complexe

erori de articulare, fonatie si ritm

afectivitatea:

emotiile- puternice: manie, cu reactii agresive sau veselie

placiditate, apatie, indiferenta

afectivitatea predominanta: iritabilitate, euforie, apatie sentimente- mai restranse motricitatea: poate reflecta- hiperkinezie ( sdr hiperkinetic cu deficit de atentie) sau hipokinezie dexteritate manuala deficitara: scaderea vitezei, a preciziei si regularitatii miscarilor RM severa- miscari stereotipe: balansarea capului si trunchiului, fluturarea mainii activitatea voluntara scazuta: scopurile fixate sunt reprezentate de trebuinte si interese de moment; nu analizeaza modalitatile de punere in practica si nici consecintele ce decurg din indeplinirea activitatilor nu exista un exercitiu al vointei inhibitorii si activatoriiIV. Examenul psihologic

testele psihometrice indica nivelul de functionare intelectuala si adaptativaI. Capacitatea cognitiva:

evidentiata prin QI- realizat prin cunatificarea diferitilor parametri

cel mai utilizat test este Wechsler ( Wais- pentru adulti, Wisc si Wpssi- pentru prescolari si invatamantul primar),matricele progresive ale lui RAVEN-pt inteligenta nonverbala testele sunt impartite in 2 subscale:

inteligenta verbala ( datorata factorilor sociali si educationali)- itemii: cultura generala, capacitatea de intelegere, notiuni de aritmetica, stabilirea asemanarilor, memorarea si repetarea sirurilor de numere, vocabularul

inteligenta aplicativa ( inteligenta nativa)- itemii: cuplarea numerelor cu simboluri, completarea de figuri, compunerea unor desene, aranjarea figurilor, asamblarea obiectelorII. Functionarea adaptativa posibilitatea de a face fata situatiilor cotidiene posibilitatea de a satisface stadiul de independenta personala specifica gradului de care apartine

scala pentru comportamentul adaptativ este Vineland- itemii: comunicare: receptiva, expresiva, scrisa

deprinderi cotidiene: personale, casnice

socializare: relatii interpersonale, timp liber distractie

deprinderi motorii: fine, grosiereV. Ancheta sociala absolut necesara completeaza anamneza

constituie argument oficial si obiectiv pentru diagnosticVI. Investigatii mai complexe ( Diagnosticul etiologic) In cazul anomaliilor fizice si neurologice:

examen citogenetic, determinarea cariotipului

teste de depistare a dismetaboliilor genetice ( sange si urina): acid fenilpiruvic, acid uric, calcemia, carnitina, hormoni tiroidieni examene biochimice

reactii imunologice

EEG- exista convulsii

RX craniana- craniostenoze, hidrocefalia, calcificari intracraniene CT-prezenta hidrocefaliei interne, atrofiei corticale, porencefaliei

IRM- anomalii anatomice subtile, greu de depistat prin alte metode

teste speciale de evaluare a vorbirii, auzului, vederii examene intercliniceDiagnostic diferenial:1. Tulburari de invatare: dislexia, discalculia, disgrafia2. Tulburri de comunicare: tulb. de limbaj expresiv si| receptiv (deteriorare numai ntr-un domeniu specific, nu exista deteriorare generalizata in dezvoltarea intelectuala si a functionarii adaptative)

3. Tulburri de dezv pervasiv: autism, tulb. Rett, tulb. Asperger ( deteriorare calitativa in dezvoltarea comunicarii sociale verbale si nonverbale)

4. Demena (starea psihic se agraveaz treptat, ca urmare a unor injurii asupra creierului, existand un declin semnificativ al functiilor cognitive de la un nivel functional bun atins anterior)5. Intelectul de limita: QI= 71- 75

6. Intarzierea psiho- motorie:

- normala: proprie ritmului de dezvoltare al copilului

- patologica ( poate fi diagnosticata numai in primii 2- 3 ani de viata): leziuni SNC date de boli generale grave: infectii respiratorii, digestive

carente afective, carente informationale

7. Tulburari afective si anxioase ( dezvoltarea intelectuala normala este influentata de simptome specifice acestor tulburari: sentimente de descurajare, pierderea apetitului pentru studiu, inhibarea proceselor cognitive, frica de anticipare a esecului)8. Tulburari senzoriale:

- hipoacuzie

- surditate - vicii de refractie

Tulburari neurologice:

- afazia senzoriala sau motorie

- alalia9. *Schizofrenia infantil (elemente disociative, aspecte de discontact)

Evolutie si prognostic: Influentate de conditiile medicale asociate sau afectiunile psihice comorbide Evolutia depinde de:

conditiile de crestere si dezvoltare a individului

modul in care se implica familia in antrenarea diferitelor aptitudini

ajutor material, educational si profesional de la reteaua de suport social

Prognosticul RM usoare si chiar moderate este bun:

daca exista resurse: intelectuale, senzoriale si motorii de calitate buna

daca se ofera antrenament si oportunitati adecvate din partea mediului ambiental

cu posibilitatea ingrijirii proprii, sustinerii unei activitati simple, necalificate sau semicalificate si intretinerea unei familii Prognosticul RM severe sau profunde este prost ( pacientul necesita in permanenta supraveghere):

datorita gradului mare de deteriorare intelectuala si adaptativa conditiilor medicale asociate

se urmareste realizarea activitatilor zilnice de autoingrijire si dezvoltarea aptitudinilor de comunicare

Prognosticul este nefavorabil pentru cei ce comit acte antisociale ce cad sub incidenta legii datorita:

sugestibilitatii crescute

nevoii de satisfactii imediate

impulsivitatii

gradului scazut de discernamant

Comorbiditatea:

Prevalenta tulburarilor mentale comorbide este de 3- 4 ori mai mare. Tulburarea deficit de atentie- hiperactivitate:

diagnosticul se pune daca exista: inatentie, activitate motorie crescuta si impulsivitate marcata de intensitate crescuta

Tulburarea de control a impulsurilor:

simptomele princeps sunt auto si heteroagresivitatea apartine unei afectiuni adiacente RM: nu are caracter cronic, nu serveste functiei de comunicare, nu apare in anumite situatii stresante, nu apare pe fondul unei deteriorari a nivelului de functionare Tulburarile anxioase: panica, tulburarea anxioasa generalizata, fobiile, tulburarea obsesiv- compulsiva, tulburarea de stres posttraumatica: pacientul cu RM isi manifesta teama prin simptome nespecifice: comportament evitant, agitatie, agresivitate, plansete, tipete, insomnii, compulsii actele de agresivitate impotriva propriei persoane au caracter egodistonic, suspicionam un comportament compulsiv ( ex: isi imobilizeaza extremitatile cu ajutorul hainelor si cauta compania altei persoane pentru a-si asigura propria protectie) Tulburarile alimentare: refuzul alimentatiei, provocarea de varsaturi, tulburari de alimentatie atipice, pica: nu putem diagnostica: anorexia nervoasa si bulimia in RM severa, pentru ca nu putem identifica distorsiuni ale imaginilor corporale si sentimentele de culpa

Psihozele:

existenta comportamentului bizar ce sugereaza raspunsul la perceperea de halucinatii: agitatie, lovituri imaginare, conversatie intr-o incapere goala, posturi catatonice

RM poate coexista cu SCH si alte tulburari psihotice

Tulburarile afective:

depresia mojora: datorita constientizarii problemelor de invatare si deficitelor aptitudinale, ce trezesc sentimente de stima scazuta fata de propria persoana tulburarea depresiva majora si tulburarea bipolara: apar modificari ale dispozitiei de fond, ale intereselor pentru diferite activitati si tulburari vegetative: ale somnului, apetitului, interesului sexual In RM profunda se pot intalni echivalente ale starilor anterioare: stari de iritabilitate, agitatie, izolare sociala, plansete, tulburari ale somnului Enurezis

Tulburare Tourette

Tulburari sexuale

Tulburare de adaptare

Tulburari somatoformeTratament:I. Profilactic:

Masuri de preventie a conceptiei in familiile in care exista o boala ereditara ( realizarea unor studii genetice) Supravegherea sarcinii:

diagnostic prenatal: prin depistarea maladiilor genetice prin cercetare biochimica si citologica a lichidului amniotic obtinut prin amniocenteza, la femeile de peste 35 de ani, si prin punctie ecografica ultrasonica a vilozitatilor coriale trofoblastice in saptamana a 7-a de sarcina evitarea iradierii, infectiilor, utilizarii medicamentelor sau altor substante teratogene

prevenirea rubeolei

suplimentarea mamei cu acid folic, reducerea incidentei RM prin defect de inchidere a tubului neural

Micsorarea travaliului: prevenirea aparitiei complicatiilor ( traumatisme, hipoxie)

Identificarea precoce a cretinismului (administrarea hormonilor tiroidieni) si a altor boli metabolice (instituirea regimului dietetic in fenilcetonurie si galactozemie)

Prevenirea icterului nuclear (administrarea preparatului de Ig anti-D mamelor cu Rh - ce au nascut un copil cu Rh +) Tratarea bolilor medicale debilizante (anemii, malnutritii, boli digestive, respiratorii) Crearea de programe de educatie sanitara cu privire la evitarea consumului de alcool in sarcina si corectarea continutului de Pb sau alte toxice din mediu

Educarea familiilor pentru a impiedica abuzurile si neglijenta asupra copilului, prevenirea abandonului

*Scoli speciale, suport psihologic, regim de reeducare i recuperare instituite ct mai precoce

II. Curativ:A. Psihofarmacologic:

Corectarea reactiilor emotionale exagerate si a instabilitatii psihomotorii cu: BZD: Diazepam

neuroleptice sedative: Levomepromazin, Haloperidol, Tiapridal sau antipsihotice atipice(Risperidona si Olanzapina)

Cresterea randamentului intelectual prin:

medicatie neurotrofica (ce ajuta la maturizarea structurilor cerebrale): Piracetam, Nootropil, Piritinol, Encefabol, Cerebrolysin + vitamine din grupul B

Tratamentul comorbiditatilor:

Tulburarea deficit de atentie- hiperactivitate: medicatia psihostimulanta( pentru scaderea comportamentului agresiv si cresterea atentiei si a memoriei de lucru): Metilfenidat si Dextroamfetamina

medicatia antidepresiva

alte medicamente: antipsihotice, ortotimizante ( Carbamazepina) si Fenfluramina

Tulburarile anxioase: BZD: Alprazolam, Clonazepam, Lorazepam (ES: confuzie, deficite cognitive si agitatie)

Buspirona: d= 15- 45 mg/ zi (efect anxiolitic bun, scade comportamentul agresiv) SSRI: Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina

Clomipramina (ES: scaderea pragului convulsivant)

Tulburare depresiva majora:

SSRI

ATC (ES: anticolinergice, scaderea pragului convulsivant)

Antidepresive duale

Tulburarea bipolara- episodul maniacal:

Li (pastrarea concentratiei: 0.6- 1 mEq/ l )

Carbamazepina

Acid valproic

Tulburarea de conduita:

medicatia antipsihotica: Haloperidol, Risperidona, Clozapina, Sulpirid

medicatia psihostimulanta

medicatia ortotimizanta: Li, Carbamazepina

Schizofrenia:

medicatia antipsihotica tipica cu potenta inalta

medicatia antipsihotica atipica (cu exceptia Clozapinei)

Enurezis:

Desipramin a actioneaza prin retentia apei si concentrarea urinei la nivelul tubilor distali renali; efectul dispare la intreruperea administrarii)

Imipramina (actioneaza la nivelul vezicii: efect anticolinergic ce determina cresterea capacitatii vezicii si efect NA ce determina scaderea excitabilitatii muschiului detruisor al vezicii)

Tulburare Tourette:

medicatie antipsihotica: Haloperidol (cel mai eficient)

Autoagresivitatea:

medicatia antidepresiva (se asociaza semne depresive): SSRI, Clomipramina medicatia anxiolitica: BZD, SSRI

antipsihotice cu actiune pe R D1 (se suspicioneaza psihoza): Olanzapina, Risperidona

beta- blocante (se suprapune si componenta somatica)B. Psihoterapeutic: Psihoterapeutul trebuie sa utilizeze notiuni simple, concrete si sa aiba in vedere capacitatea intelectuala scazuta si abilitatile lingvistice reduse.

Psihoterapie suportiva individuala: imbunatatirea expresiei emotionale, cresterea stimei de sine, capatarea independentei, largirea interactiunilor sociale.

Terapie cognitiva: indicata in depresia asociata.

Terapie comportamentala: invatarea comportamentelor ce trebuie aplicate in situatiile limita.

Terapie de grup: abilitati de comunicare in societate.

Terapie familiala si consiliere parentala: ajutarea parintilor in aprecierea realista a situatiei, fara a adopta o atitudine de respingere, de culpabilitate sau supraprotectie

Ergoterapia: dobandeste integritate fizica si psihica prin munca utila, depisteaza aptitudinile si interesele pentru anumite activitati si pregateste pentru o anumita profesie.

C. Psihoeducational/ Psihopedagogic: Tendinta actuala- asigurarea unei educatii integrate, prin integrarea scolara in unitati obisnuite de invatamant, ce vizeaza:

dezvoltarea capacitatilor psihice si comportamentale adaptative

stimularea potentialului intelectual

crearea premizelor pentru dezvoltarea motivatiei

formarea abilitatilor de socializare si relationare

asigurarea cadrului de egalizare a sanselor in procesul educatiei si premiza pentru o viata normala. Integrarea in scoli speciale sau institutii speciale unde se aplica programe speciale de instruire. Deprinderea unei meserii in scoli profesionale speciale, ateliere protejate, scoli de ucenici sau asociatii productive de tip familial.

Cei cu RM profunda asociata cu anomalii somatice, neurologice sau senzoriale pot beneficia de servicii speciale de recuperare si ingrijire in familii, in centre de plasament sau camine- spital, urmarindu-se deprinderea autoservirii si autoingrijirii.

Consideratii legislative in RM: RM este o dizabilitate Incadrarea in gradele de handicap se face in functie de: intensitatea deficitului functional individual si functionarea psihosociala corespunzatoare varstei.

Gradul usor de handicap:

impactul afectarii organismului este minim

limitare nesemnificativa a activitatii

nu necesita masuri de protectie sociala

Gradul mediu de handicap:

capacitate fizica sau intelectuala redusa

deficienta functionala scazuta

limitare in activitate

participarea sociala a copilului este limitata

Gradul accentuat de handicap:

incapacitatea desfasurarii activitatii, potrivit rolului social corespunzator dezvoltarii si varstei limitare functionala importanta motorie, senzoriala, neuropsihica, metabolica (afectiuni severe)

participare sociala sever restrictionata

Gradul grav de handicap:

capacitate de autoservire inca neformata sau pierduta

grad de dependenta fizica si psihica ridicat

autonomie foarte scazuta

restrictii multiple in participarea sociala

necesita ingrijire speciala si supraveghere permanenta

Drepturile si libertatile persoanelor cu handicap mental in domeniul: social, economic, medical si administrativ:

Asigurarea unui invatamant deschis- ofera accesul copiilor cu RM la invatamantul obligatoriu, inclusiv invatamantul scolar tehnic si profesional, posibilitatea de a beneficia de orientare profesionala. Asigurarea educatiei timpurii- pe arii de stimulare a copilului 0- 7 ani, suspectat de deficiente sau handicap.

Elaborarea programelor de protejare a copiilor de consumul de alcool, droguri, violenta verbala sau fizica.

Protejarea impotriva exploatarii economice, de a nu fi constrans la munci compromitatoare, daunatoare sanatatii sau dezvoltarii sale fizice, mentale, spirituale, morale sau sociale. Infiintarea atelierelor protejate.

Protejarea in incheierea contractelor de munca.

Asigurarea calitatii vietii prin asigurarea unei locuinte( pentru cei fara familie), a serviciilor de transport adecvate handicapului, a serviciilor de comunicare.

Centre de zi pentru ingrijirea persoanelor cu cerinte speciale, pentru preventia abandonului, internarea in camine spital a copiilor cu handicapuri neuropsihice si motorii.

Elaborarea normativelor privind asistenta farmaceutica.

Servicii de ocrotire a copilului si sprijin familial la nivelul autoritatilor locale ( comune, orase, municipii).PAGE 16