Sexta Reunión del Grupo Asesor Tecnico AIEPI Texas Children′s Hospital, Houston, Tx
28-29 de Octubre 2008
Francisco I. Martínez Guillén Pediatra-Neonatólogo-Neumólogo
Consultor Regional AIEPI Neonatal OPS/OMSPresidente SONIMEP
Miembro fundador GRUNAMEBEx miembro Executive Board OMS
Intervenciones Basadas en Evidencia para reducir mortalidad
Perinatal y neonatal
Las verdades de ayer: Aristoteles, Confucio, Kant ?
* La sabiduría de ellos- con su propia base de conocimientos- mucha era falsa.
Aristóteles creía, que las Anguilas eran asexuales y venían de las entrañas d de la tierra. Mucho conocimiento falso perduro 2000 años.
• A menos que se actualice de manera constante e implacable, cada segundo la
p precisión de nuestros conocimientos pierde precisión.
•Ley del conocimiento OBSOLETO: a medida que se acelera el cambio a aumenta la velocidad a que se acumula el conocimiento Obsoleto.
• Cuantos pacientes morirán porque en algún lugar un Dr se basa en
c conocimiento anticuado, que aprendio en alguna facultad?
Toffler A & H. La revolución de la Riqueza. Ed Sudamericana 2006.
LA TRAMPA del CONOCIMIENTO OBSOLETO
En la mayoría de países LAC:• Mortalidad Neonatal estatica, y contribuye con > 70% de MI y con 50%<5a
• Son costo- efectivas, que disminuyen la Mortalidad Neonatal y morbilidad materna grave
2) el personal de salud y de facultades de medicina públicas y privadas las desconoce o conoce mal.
3) No se están aplicando en la atención publica ni privada: No hay guias en los servicios o No están incorporadas en guías, normas o protocolos.
4) Importante incluirlas en AIEPI neonatal, porque permite aplicar estas intervenciones en el continuo de la atención por ciclo de vida, por lugar de atención y desde la promoción de la salud a la curación/rehabilitación.
5) Permite cambiar el paradigma de la atención priorizando la Atención primaria de Sa lud, vincunlando esta con la atención secundaria y terciaria, a través de una red de servicios organizada.
Importancia de Incorporar las Intervenciones Basadas en Evidencia
en AIEPI Neonatal
Fuente: Evaluaciones atencion materno-Neonatal. OPS/OMS 2006- 2008
Contribucion de RN Pretermino con las muertes neonatales
Althabe F, Carroli G. El parto pretérmino: detección de riesgos y tratamientos preventivos.
Rev Panam Salud Publica vol.5 n.6 Washington June 1999. Perinatal Mortality . OMS 2006
8
Mortalidad Neonatal
83%
PATOLOGIAS en los GRUPOS de MORBILIDAD MATERNA SEVERA
Autor– País Año No MMS (%)Hemorragia- HTA/ Pre-eclampsia- Sepsis
Abuladze N Rusia 2006 267 43 (16,2) 93 ( 35,0) 24(9,0)Basket TF Canadá 2005 313 202 (64,7) 53 ( 16,8) -----Ben Hamou Tunez 2007 119 46 (39,0) 30 ( 25,0) -----Girard F Francia 2001 223 110 (49,3) 105 ( 47,1) 8 (6,3)Minkauskie Lituania 2006 106 38 (35,8) 57 ( 53,8) 4 (3,8)Zwart JJ Holanda 2008 2.552 1.605 (62,9) ------- ------- Pattinson R SAfrica 2003 423 130 (30,8)AP + PP **105 ( 27,2) -------Zhang WH Belgica 2005 1.734 847(48,8) 793 ( 45,7) 142 (8,0)Loverro G Italia 2001 41* 6(14,7) 31 ( 75,6) -----Mantel GD S Africa 1998 147 38 (26,0) 38 ( 26,0) 29 (20,0)Testa J Africa O 2002 1.309 674 (51,5) 438( 33,5) -----Keiser JL Holanda 2006 142* 26 (18,3) 88 ( 62,0) ------Amorim M Brasil 2008 291 79 (25,4) 113 ( 38,8) 17 (5,8)
TOTAL 7.667 50 % 38 % 8.1%
* Solo ingresadas a UCI ** AP = Anteparto PP = Post-parto.
Ricardo Velasco. Basket TF. Epidemiology of obstetric critical care. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Jul 28. Nacer Latinoamericano Sept 2008
Mortalidad Neonatal por causas en América Latina y Caribe y los resultados en Canadá y Estados Unidos.
Causas de Muerte Neonatal
América Latina y Caribe
N= 166.000 (85 % )
Canadá y Estados Unidos N=29.000 (15 %)
Tétano Neonatal 2.000 ( 1 %) 0 ( 0 )
Infección severa 32.000 (19 %) 2.000 ( 6 )
Enfermedad Diarreica 1.000 ( 1 %) 0 ( 0 )
Asfixia en el Parto 33.000 (20 %) 4.000 ( 14 )
Parto Prematuro 65.000 (39 %) 13.000 ( 45 )
Malformaciones Congénita 22.000 (13 %) 8.000 ( 29 )
Otras Misceláneas 11.000 ( 7 %) 2.000 ( 7 )
Nacerlatinoamericano. 2005. OPS/OMS
RN vivos PreE / E %
1994-2004 68,773 25,685 37
2004 5,264 2,637 50 2005 4,643 2,007 43
Riesgo de Morir en hijos de Pre-eclampsia/Eclampsia
RR IC 95 %
• SDR 24 3.3, 478
• Uso Ventilacion mecanica 334 43 7084
• Insuficiencia renal aguda 26 5.2, 177
• Hemorragia Pulmonar 8.4 2.7, 27
Gomez –Gomez M, Danglot-Banck C. El neonatato con preEclampsia/Eclampsia. CM “La Raza” IMSS. Rev Mex Pediat Vol 73, No 2, Mar-Abr 2006, pp 82
Incidencia de Pre-Eclampsia/Eclampsia y riesgo de muerte neonatal
control
pre-eclampsia leve
Pre-eclampsia
s severa Eclampsia
Nº % Nº % Nº % Nº %
4584 100 94 100 120 100 19 100Pequeño para la edad gestacional
567 12,7 42 *58,3 77 *72 11 68,7
Peso bajo nacer 358 8 29 *40,3 74 *69 11 *69
Depresión neonatal
227 5,1 28 *38,9 38 * 35 14 * 87,5
SDR 191 4,3 18 25,0 50 *47 08 *50
Prematuridad 489 11 16 22,2 37 * 35 06 *37
Asfixia neonatal 105 2,4 12 16,7 18 16,8 03 *18
Sepsis 76 1,7 06 8,33 5 4,67 0 0
Trastornos metabólicos
3 0,1 1 1,39 3 2,80 0 0
*p < 0.05
Pinedo A, Orderique L. n 5128 emb, HTA 12% (11% PE / E). Ginecol Obstet (Perú) 2001; 47 (1): 41- 46.
Complicaciones Materno-Perinatales de la pre-eclampsia-Eclampsia
Clasificación clínica
Preeclamp sia leve
Preeclampsia severa
Eclampsia G. Control
Mortalidad N % N % N % N %
Fetal Tardia 2 2,1 4 3,3 6 * 31 90 2
Neonatal Precoz
1 1 2 1,6 2 * 11 27 0,6
Perinatal 2 3,1 6 4,9 8 *42 1,7 2,6
Materna 0 0 1 0,6 2 * 9 13 0,28
*p< 0.05
Pre-eclampsia/ eclampsia: Mortalidad fetal, neonatal y materna
Pinedo A, Orderique L. n 5128 emb, HTA 12% (11% PE / E). Ginecol Obstet (Perú) 2001; 47 (1):41-46.
Peso PRE- IMC(kg/m2) Ganancia de peso recomendado embarazo Libras Kg ________________________________________ Desnutrida < 19.8 28- 40 12.7- 18 Peso normal 19.8 - 26 25- 35 11.4- 15.9
Sobrepeso > 26 - 29 15 - 25 6.8- 11.4
Obesa > 29 15 6.8
Emb gemelar 35 - 45 15.9- 20.4
________________________________________
Ganancia de Peso Recomendada durante el embarazo, según IMC pre-embarazo (recomendaciones del IOM)
Brown JE,Maternal Nutrition Clin Perinatol 24:2, Jun 1997. Martinez Guillen F. Nutrición en la embarazada Medicina Perinatal Basada en Evidencia. Litonic 2005.American College of Obstetricians and Gynecologists 2008
IMC preEmbarazo y Ganancia de peso en Embarazo aOR IC 95 %
*Bajo (< 19.8 kg/m2)
Baja ( < 0.5 lb/sem) 6.7 1.1, 40.6
Promedio (0.5-1.5) 0.8 0.4, 1.4
Alta ( > 1.5 lb/sem 1.0 0.4, 2.6
*Promedio(19.8-26 kg/m2)
Baja 3.6 1.6, 8.0
promedio 1.0 Reference
Alta 1.0 0.6, 1.9
*Alto( >26 kg/m2)
Baja 1.6 0.7, 3.5
Promedio 1.1 0.6, 2.1
Alta 0.1 0.03, 0.6 aOR = preterm odds ratio adjusted for maternal age, parity, race-ethnicity, marital status, education, and prenatal smoking status; I
MC =indice de masa corporal (n = 3595) Laura A.LA. CDC.Obstetr Gynecol 2000;96:194. Am J Epidemiol. 2006 Mar 1;163(5): 459
IMC preEmbarazo, ganancia de peso en Embarazo y nacimiento Pretérmino
NYT “Hand of Hope” Intervenciones
inoportunas
Acido Fólico tardío
Samuel , 21 sem EG
Espina Bifida
Dr Bruner, Nashiville
Acido Fólico periconcepcional, previene DCTN. Evidencia A-I.
Reduce DCTN, DES RRR% RR IC 95 % NNT
• Global 72 0.28 0.13,0.58 847
• Ocurrencia 93 0.07 0.00,1.32
• Recurrencia 69 0.31 0.14, 0.66
• 250 000 DCTN anual son evitables con Acido fólico
Lumley J,et al. Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects. n 6425. Cochrane Reviews 2008. AJCN 85, 1 Jan 2007. BMJ 2007, 334. Birth Defect Res Clin Mol Teratol Mar 2008
- A toda embarazada indicarle dieta rica en ácido fólico.
- ácido fólico 0.4-1.0 mg, + multivitaminas VO diario
3 meses antes del Embarazo - 3 meses postparto
(o mientras dure la lactancia materna).
[ RRR 46 % DTN y MFC; RR 0.54 ( 0.39, 0.76 ) p = 0.0003 ]
Prevención de la Ocurrencia de DTN y otras MFC en
mujeres Sin Riesgo ( II-2-A).
Cochrane 2008. BMJ Clinical Evidence 2008.JOGC March 2008, Guidelines 2008.
Dosis:
ACIDO FOLICO + MULTIVITAMINAS
- AF 4-5 mg/día + Multivit 3meses antes - 3después del Embarazo
- AF 0.4-1mg + Multivit 3er m embarazo- 3er m Postparto
(o durante toda la lactancia ) VO, diario.
Prevención de la Ocurrencia y la Recurrencia de DTN y
otras MFC en mujeres con ALTO riesgo (Evidencia II- A )
Cochrane 2008. BMJ Clinical Evidence 2008.JOGC, Guidelines March 2008.
Calcio en alto/mediano,bajo riesgo de preEclampsia
disminuye, Embarazada DES: RRR% RR 95% IC
*Hipertensión 30 0.70 0.57, 0.86
*Pre-eclamp Emb Bajo riesgo 52 0.48 0.33, 0.69
*PreEclampsia Emb ALTO riesgo 78 0.22 0.12, 0.42
*PreEclamp Emb baja ingesta de Ca 63 0.36 0.18, 0.70
*muerte materna/ morbilidad grave 20 0.80 0.65, 0.97
Cochrane 2008.Clin Evidence 2008. Clin Practice Guideline No 206. JOGC March 2008.
Calcio en alto/mediano,bajo riesgo de preEclampsia
Disminuye en Recién Nacido DES: RRR% RR 95% IC NNT
* RN PR en Emb de alto riesgo 55 0.45 0.24, 0.83
* PBN 17 0.83 0.71, 0.98 67
* mortalidad neonatal 30 0.70 0.56, 0.88
Cochrane 2008.Clin Evidence 2008. Clin Practice Guideline No 206. JOGC March 2008.
Calcio en ALTO/ mediano riesgo de preEclampsia
Dosis de Calcio Elemental: Emb < 20 sem EG – Nacimiento
Bajo riesgo: 1 g /d VO, + baja ingesta Ca: 1.5-2 g/d
Alto/ mediano 1. 5 g/d + baja ingesta Ca: 2 g / d Riesgo
Cochrane 2008. BMJ Clin Evidence 2008. Clin Practice Guideline No 206. JOGC March 2008.
Aspirina en ALTO/mediano riesgo de preEclampsia
Disminuye en Madre DES: RRR% RR 95% IC NNT
*incidencia de pre-Eclampsia 19 0.81 0.75–0.88 69
*incidencia PreEclampsia en mujer 25 0.75 0.66-0.85 19 a con ALTO riesgo de PreEclampsia
* HTA Gestacional en Alto riesgo 46 0.54 0.41-0.70 8[5,12]
*Riesgo PE tomando > 75mg/día 51 0.49 0.38-0.65 33 59/123 EAC n 37560 mujeres en riesgo de pre-eclampsia.Cochrane 2008.Clin Evidence 2008 . Lancet 07 SOGC Clini cal Guideline No 206. JOGC( The Official voice of reproductive health care
Canada)March 2008.
Aspirina en ALTO/mediano riesgo de preEclampsia
Disminuye Perinatal DES: RRR% RR 95% IC NNT
*riesgo de nacimiento < 37 s 8 0.92 0.88- 0.97
74[46,185]
*riesgo de muerte feto-neonat 16 0.84 0.74- 0.96 227
*muerte F-N en ALTO riesgo 31 0.69 0.53- 0.90.
*Pequeño Edad Gestacional 10 0.90 0.83 - 0.98 114
59/123 EAC n 37560 mujeres en riesgo de pre-eclampsia.Cochrane 2008.Clin Evidence 2008 . SOGC Clini
cal Guideline No 206. JOGC ( The Official voice of reproductive health care in Canada) March 2008.Lancet 07
Dosis en Embarazadas con Riesgo para PreEclampsia :
• Riesgo Moderado 75-100 mg /día VO y
• Riesgo ALTO 100-150 mg /día,VO antes de dormir
entre las 12 a 13 semanas de gestación hasta el nacimiento
ASPIRINA para la PREVENCION de PreEclampsia
59/123 EAC n 37560 mujeres en riesgo de pre-eclampsia.Cochrane 2008. Clin Evidence 2008 . SOGC Clinical
Guideline No 206. JOGC ( The Official voice of reproductive health care in Canada) March 2008.Lancet 07
Antibióticos en ruptura prematura de membranas en < 37sem EG
Antibióticos (eritromicina, co-amoxiclav, benzylpenicilina, ampicilina,
piperacilina,clindamicina) vs placebo, Reduce con DES :
RRR % RR 95 % IC
٠Infección Neonatal (hemocultivo) 32 0.68 (0.53,0.87)
• Requerimiento O2 12 0.88 (0.81, 0.96)
• Uso de Surfactante 17 0.83 (0.72, 0.96)
• US cerebral anormal 18 0.82 (0.68, 0.98)
• Mortalidad Perinatal n 6951,18 ECA 13 0.87 (0.72,1.05)
• Amoxi-clavulánico ECN 4.6 (1.98,10.7)
Martínez Guillén F. “Medicina Perinatal Basada en Evidencia” 2005.
19 ECAs n > 6000 mujeres, con RPM <37 sem. Clinical Evidence 2008. Cochrane 2008
Antibióticos en Ruptura Prematura de Membranas en <37 sem EG
AB (eritromicina,co-amoxiclav,benzylpenicilina,ampicilina,piperacilina,clindamici
na) vs placebo, Reduce con DES: ____________________________________________________• Los nacimientos dentro de: RRR % RR 95 % IC
* 48 horas 29 0.71 0.58, 0.87
* 7 dias 20 0.80 0.71, 0.90
• Corioamnionitis 43 0.57 0.37, 0.86
_____________________________________________________________________
Martinez Guillen F. “Medicina Perinatal Basada en Evidencia” 2005. 19 ECAs n > 6000 mujeres, con RPM <37 sem. Clinical Evidence 2008. Cochrane 2008
Nifedipina como Uteroinhibidor
Nifedipina vs otro tocolítico(> B-miméticos) con DES :
* El numero de nacimientos : RRR% RR IC 95% NNT
- - dentro de 48 horas 20 0.8 0.61- 1.0
- - 7 días de tratamiento 24 0.76 0.60-0.97 11 (6-100)
- - < 34 semanas EG 17 0.83 0.69- 0.99
* efectos adversos maternos 68 0.32 0.24-0.41 3 (3- 4).
* suspensión de Tratamiento 86 0.14 0.05-0.36 14 (10-25) E x efectos adversos
n1029, Cochrane 2008.BMJ Clinical Evidence 2008. EBM 2008. BSR, OMS 10a 2007. Martínez Guillén F. Medicina Perinatal Basada en evidencia, Litonic 2005
Nifedipina como Uteroinhibidor. Evidencia I-A
Nifedipina vs otro tocolítico(> B-mimeticos) DES:
En el RN: RRR% RR 95% IC NNT
• SDR 37 0.63 0.46- 0.88 14 ( 8- 50),
• ECN 79 0.21 0.05- 0.96
• HIV 41 0.59 0.36- 0.98 13 (7 -100)
• ictericia 27 0.73 0.57- 0.93
12 EAC n 1029, Cochrane 2008.BMJ Clinical Evidence 2008.EBM 2008.BSR 10a OMS 07. Martínez Guillén F. Medicina Perinatal Basada en evidencia, Litonic 2005
Corticoides prenatales vs Placebo o no tratamiento
Reducen en RN con DES: RRR % RR 95% IC
- Muerte neonatal 31 0.69 0.58, 0.81
- SDR total 34 0.66 0.59, 0.73
- SDR moderado a severo 45 0.55 0.43, 0.71
- Hemorragia cerebroventricular(CV) 46 0.54 0.43, 0.69.
- Hemorragia CV severa 72 0.28 0.16, 0.50
Roberts D. Antenatal corticosteroids for fetal lung maturation for risk of preterm birth. 21 ECA, n 4269.Cochrane 2008. BMJ Clinical Evidence 2008. Miracle X, Di Renzo GC, Stark A, Fanaroff A, Carbonell-Estrany X, Saling E. Guide line for the use of antenatal corticosteroids for fetal maturation. Recommendation and guidelines for perinatal practice. J Perinat Med. 36, 2008, 191–196
Corticoides prenatales vs Placebo o no tratamiento
Reducen en RN con DES: RRR % RR 95% IC
- Sepsis dentro de 48 h de vida 44 0.56 0.38, 0.85
- Enterocolitis necrotizante 54 0.46 0.29, 0.74
- Menor necesidad de 31 0.69 0.53, 0.90
ventilación mecánica
- menos admisiones a UCIN 20 0.80 0.65, 0.99
Roberts D. Antenatal corticosteroids for fetal lung maturation for risk of preterm birth. 21 ECA, n 4269. Cochrane 2008. BMJ Clinical Evidence 2008. Miracle X, Di Renzo GC, Stark A, Fanaroff A, Carbonell-Esrany X, Saling E. Guideline for the use of antenatal corticosteroids for fetal maturation..J Perinat Med. 36, 2008, 191–196
LA < 30%
Intervención Población objetivo
Impacto esperado
%
Estrategias de Implementa ción
Herramientas disponibles para Implementación
Entrenamiento a Parteras Tradicionales en
- Cuidados básicos del r Recién nNacido y -
referencia a al s
sistema d de s salud
En regiones donde se brinde frecuente mente esta forma de atención
*Reduce DES: - muertes fetales en 31
(OR a 0·69, 0·57–0·83)
- muerte perinatal 30
( OR 0·70, 0·59–0·83) y
- mortalidad neonatal 29
(0·71, 0·61–0·82).
*Aumenta DES
- la referencia materna 50 (1·50,1·18-1·90, p<0.001)
* Reduce DES:
- hemorragia postparto 39 (OR 0·61, 0·47–0·79)
Entrenamiento teórico-practico en
AIEPI neonatal comunita rio
Instrumento de capacitación de AIEPI comunitario.
Lancet 13- 19 September 2008, Vol 372, Pages 972-989
Intervenciones Basadas en Evidencias para disminuir Mortalidad Neonatal-Perinatal
Intervención Población objetivo
Impacto esperado
%
Estrategias de Imple
mentación
Herramientas disponibles para Implementación
Cuidados conti nuo por : - parteras tradicio nales capacita
das, - parteras y - doctores.
Universal Reduce DES: * Hospitalizacion antenatal p por complicaciones
21 o 0·79,0·64-0.·97 y *
Apgar < 7 al 1er min 47 (0·53, 0·44–0·64
capacitacion-implementa cion a la red de atencion
desde la comunidad al Hospital
AIEPI comuni tario
Neonatal Lancet 08,
Cochrane 2000
Entrenamiento para una Estrate gia para Reanimación Neonatal básica a nivel de - unidades de salud y en la - comunidad.
En unidades de salud disminuyo:
-la incidencia de asfixia leve 60 (14 a 6% p <0·0001), la
-mortalidad por asfixia severa 47 (de 39 a 20 % y
-letalidad por asfixia 65 (de 11 a 4 %, p<0·02).
La reanimación domiciliaria por trabajadores de salud comu
nitarios, redujeron mortalidad 67 especifica de por asfixia.
RS mejor sobrevivencia reanimando con aire vs O2(RR 0·71, 0·54–0·94).
AIEPI Neonatal Clinico y
Comunitario
Lancet 13 -19 September
2008, Vol 372, Pages 972-989
Intervenciones Basadas en Evidencias para disminuir Mortalidad Neonatal-Perinatal
Riesgo de MORTALIDAD NEONATAL según el
tiempo de inicio de Lactancia materna
n 10,947 / 14,403 NV y 145 muertes neonatales entre 2-28 dias. Pediatrics 117 No 3, March 2006
LRT:test de razon de probabilidad, a%riesgo: No muerte/expuestos, b) ajustado por sexo,talla,EG,MFC,salud al nacer, Madre:salud, E, G,educacion,ingreso,CPN, lugar nac y atencion al nacer. c) ajustado por lo anterior + patron LM.,d) aOR+ inicio LM > 1 dia
Inicio No (%) RN No Muertos aOR 1(95%IC) b __Lactancia_______________ riesgo)ª_________________________
< 1 hora 4763 (43) 34 ( 0.7 )
1
1 h – 1 dia 3105 (28) 36 (1.2 ) 1.45(0.90, 2.35)
Dia 2 2138 ( 20 ) 48 ( 2.3) 2.70 (1.70,4.30)
Dia 3 797 (7.3) 21 ( 2.6 ) 3.01 (1.70, 5.38)
> Dia 3 144 (1.3) 6 ( 4.2 ) 4.42 (1.76,11.09)
Total 10947 (100) 145 (1.3) ______________________________________________________________________
Riesgo de Mortalidad neonatal segun patron de Lactancia iniciada al 2o dia de vida.
LRT:test de probabilidad de razon, a%riesgo: No muerte/expuestos, b) ajustado por sexo,peso,EG,MFC,salud al nacer, madre:salud, E,G,educacion,ingreso,CPN, lugar nac y atencion al nacer. c)ajustado por lo anterior + patron LM.,d) aOR+inicio LM > 1 dia
Patron de No (%) RN No Muertos a OR 1
Lactancia (% riesgo) a (95 % IC) b ___________________________________________________________________
Exclusiva 7680( 70 ) 84 ( 1.1 ) 1
Predominante 3034 ( 27 ) 48 ( 1.6 ) 1.41( 0.97,2.03)
Parcial 233 ( 3 ) 13 ( 5.6 ) 4.51( 2.38, 8.55))
__________________________________________________________________
Total 10947 (100) 145 (1.3 )
n 10,947 / 14,403 NV y 145 muertes neonatales entre 2-28 dias. Pediatrics 117 No 3, March 2006
n 10,947/ 14,403 NV y 145 muertes neonatales entre 2-28 dias.Pediatrics 117 No 3, March 2006
Conclusion: El Inicio temprano de LM Puede evitar Muertes NEONATALES:
- 16 % , con LM desde dia 1 s
- 22% si LM inicia en 1a hora de VIDA
!! El CiELO
nunca ayuda
al Hombre que
NO esta Dispuesto
a ACTUAR !!! Sofocles.
En Og Mandino. El secreto mas grande
del Mundo. Ed Diana 1999.