FranFranççois Mach, MD,ois Mach, MD,Division de CardiologieDivision de Cardiologie
Hôpital Universitaire de GenHôpital Universitaire de Genèè[email protected]@medecine.unige.ch
www.cardiologywww.cardiology--geneva.chgeneva.ch
HUG, le 25 janvier 2007HUG, le 25 janvier 2007
Investigations cardiologiques lors dInvestigations cardiologiques lors d’’AVC AVC dd’’origine origine cardiocardio--embolique:embolique:
Le point de vue du cardiologueLe point de vue du cardiologue
A stroke is the acute neurologic injury that occurs as a result of one of these pathologic processes.
Approximately 80 percent of strokes are due to ischemic cerebralinfarction and 20 percent to brain hemorrhage.
DEFINITIONSStroke is classified into two major types:Brain ischemia due to thrombosis, embolism, or systemic hypoperfusionBrain hemorrhage due to intracerebral or subarachnoid hemorrhage
BRAIN ISCHEMIA
There are three main subtypes of brain ischemia:
Thrombosis generally refers to local in situ obstruction of an artery. The obstruction may be due to disease of the arterial wall, such as arteriosclerosis, dissection, or fibromuscular dysplasia; there may or may not be superimposed thrombosis.
Embolism refers to particles of debris originating elsewhere that block arterial access to a particular brain region. Since the process is not local (as with thrombosis), local therapy only temporarily solves the problem; further events may occur if the source of embolism is not identified and treated.
Systemic hypoperfusion is a more general circulatory problem, manifesting itself in the brain and perhaps other organs.
Stop Stroke Study Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (SSS-TOAST) classification criteria to determine causative
subtypes of acute ischemic stroke
TOAST Classification of Subtypesof Acute Ischemic Stroke
Large-artery atherosclerosis
Cardioembolism
Small-vessel occlusion
Stroke of other determined etiology
Stroke of undetermined etiologyTwo or more causes identified
Negative evaluation
Incomplete evaluation
EMBOLISM
Embolic strokes are divided into four categories:
- Those with a known source that is cardiac
- Those with a possible cardiac or aortic source based upon transthoracicand/or transesophageal echocardiographic findings
- Those with an arterial source (artery to artery embolism)
- Those with a truly unknown source in which tests for embolic sources are negative
Cardiac embolism
Echocardiographie
ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of EchocardiographyAHA - www.americanheart.org
Cardiac embolism
ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of EchocardiographyAHA - www.americanheart.org
Echocardiographie
ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of EchocardiographyAHA - www.americanheart.org
Echocardiographie
ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of EchocardiographyAHA - www.americanheart.org
Echocardiographie
ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of EchocardiographyAHA - www.americanheart.org
Echocardiographie
ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of EchocardiographyAHA - www.americanheart.org
Echocardiographie
TT: thrombus apical
TT: myxome
TO: athéromatose aortique
TO: petit myxome
TO: thrombus dans l’auricule gauche
TO: thrombus et très important contraste spontané dans l’oreillette gauche
TO: végétation sur le feuillet postérieur de la valve mitrale
TT: FOP Anévrisme septal
TO: FOP Anévrisme septal
TO: FOP Anévrisme septal
TT: FOP(repos)
TT: FOP (Valsalva)
TT: FOP + parapluie
TO: FOP + parapluie
TT: FOP + parapluie
Définition de la FA
Lorsque le P est parti……
Duchosal
……et le QRST
Fibrillation Auriculaire
• Quel est le risque embolique ?• Quel est l’efficacité du traitement ?• Quels sont les risques du traitement ?
FA et AVC
• Framingham Stroke 1991;22:983
• 5 % / an• risque augmenté de 5-6 x
• Groupes placebo des études sur l’ACOAnn Intern Med 1999;131:492
• 4.6 % / an si pas d’antécédent d’AVC• 12.3 % / an si antécédent d’AVC
Le score CHADS2
JAMA 2001;285:2864
Bas0
Moyen1-3
Haut4-6Points
Cardiac failure (récente)* 1Hypertension 1Age >75 ans 1Diabetes 1Stroke (AVC ou AIT) 2
*mais même valeur prédictif si toute IC
/yea
r
Score de Framingham
JAMA 2003;290:1049
Tableur XL téléchargable internet
http://www.nhlbi.nih.gov/about/framingham/stroke.htm
Fibrillation Auriculaire
• Quel est le risque embolique ?• Quel est l’efficacité du traitement ?• Quels sont les risques du traitement ?
ASA vs placebo
Ann Intern Med 1999;131:492
RRR=22% (2-38)
Ann Intern Med 1999;131:492
ACO vs placebo
RRR=62% (48-72)
Ann Intern Med 1999;131:492
ACO vs ASA vs placebo
Ann Intern Med 1999;131:492
ACO dosage
« Vraie vie » vs études
• Patients plus âgés• Plus de femmes• Plus de comorbidités• Patients à plus haut risque hémorragique• Suivi moins rapproché (variations INR)
Biais de sélection dans les études
AHA Guidelines Circulation 2006;114:e257-e354
FA & traitement anti-thrombotique
Fibrillation Auriculaire
• Quel est le risque embolique ?• Quel est l’efficacité du traitement ?• Quels sont les risques du traitement ?
NEJM 1996;335:540Ann Int Med 1994;120:897
1
5
10
15
20Odds ratio
1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0International Normalized Ratio
Ischemic strokeIntracranial bleeding
FA & traitement anti-thrombotique
0.7
1.2
0.1
0.3
0.6
0.9
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2%
/ a
n
total intra-cranienne
autremajeure
PlaceboACO
Hémorragies sous traitement ACO
Ann Intern Med 1999;131:492JAMA 2003;290:2685
Hémorragies sous traitement ACO« Vraie vie »
0.1
0.3
0.23
0.46
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
% /
an
Méta-analyse Registrecalifornien
PlaceboSans ACOACO
Conclusions
• Le risque de faire un AVC avec une FA est ~5%/an (12% si antécédents d’AVC)
• L’ACO diminue ce risque d’environ 60% (~70% en prévention secondaire)
• Le risque d’hémorragie intra-cranienne sous ACO est ~ 0.5%/an (~1% hémorragie majeure)
• Les scores (CHADS2, Framingham) peuvent nous aider à pondérer l’efficacité et le risque de l’ACO
Définition de la FAFibrillation AuriculaireFA et AVCLe score CHADS2Score de FraminghamFibrillation AuriculaireASA vs placebo« Vraie vie » vs étudesFibrillation Auriculaire« Vraie vie »Conclusions