Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
Guslihan Dasa Tjipta
Emil Azlin
Pertin Sianturi
Bugis Mardina Lubis
DIVISI PERINATOLOGI
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan
Ikterus klinis
� 60% dari neonatus
� Ikterus yang nyata: Bilirubin serum > 5 mg/ dl� Ikterus yang nyata: Bilirubin serum > 5 mg/ dl
Ikterus pada neonatus:
MENGAPA KITA KHAWATIR ?
�� bilirubin ≈ bilirubin ensepalopati
Kernikterus
Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap burukTahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap buruk
Tahap 2: Demam, hipertonia, opistotonus
Tahap 3: Kondisi terlihat membaik
Sekuele: Kehilangan pendengaran sensorineural
Serebral palsi koreoatetoid
Abnormalitas daya pandang
Neuropatologi kernikterusPewarnaan kuning dan nekrosis neuronal� ganglia basal:
globus palidus nukleus subtalamiknukleus subtalamik
� nukleus syaraf kranial:vestibulokoklear okulomotorik fasialis
� nukleus serebral
Ikterus neonatorum
� Mekanisme
� ☺☺☺☺ fisiologis vs���� non fisiologis
� Ikterus non- fisiologis:diagnosis diferensial
� tatalaksana
Metabolisme BilirubiMetabolisme BilirubiMetabolisme BilirubiMetabolisme Bilirubinnnn
HEME + Globin
BILIVERDIN
HATI
CO
BILIRUBIN
Alb
UCB
HATI
Bilirubin terkonyugasi
Bilirubin bebas/
tidak terkonyugasi
BilirubinTidak terkonyugasi (indirek):
� Bilirubin indirek
� Tidak larut dalam air
Terkonyugasi (direk):� Bilirubin direk
� Larut dalam air
� Tidak larut dalam lemak� Berikatan dengan albumin untuk
transport
� Komponen bebas larut dalam lemak
� Komponen bebas bersifat toksik untuk otak
Tidak larut dalam lemak
� Tidak toksik untuk otak
BILIRUBIN
’ Unconjugated’ ’ Conjugated ’
Bilirubin Indirek DirekBilirubin Indirek Direk
Larut dalam air ( - ) ( + )
Larut dalam lemak ( + ) ( - )
Bersenyawa dengan albumin
( + ) ( - )
Bilirubin bebas Toksik di otak Tidak
Keracunan Bilirubin
Kadar bilirubin indirek
� 20 mg/dl ? > 25 mg/dl ? > 30 mg/dl ?� Usia kehamilan� Usia kehamilan� Hemolisis� Morbiditas lain: asfiksia, hipoglikemia, asidosis, sepsis� Obat yang menggantikan bilirubin dari ikatan dengan albumin
Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu
pertama kehidupan?
� Meningkatnya produksi bilirubin
� Turnover sel darah merah yang lebih tinggi
� Penurunan usia sel darah merah
� Menurunnya ekskresi bilirubin
� Penurunan uptake dalam hati
� Penurunan konyugasi oleh hati
� Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik
→→→→ Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu
IKTERUS FISIOLOGIS
� Perhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis pada bayi cukup bulan � Awitan terjadi setelah 24 jam� Memuncak pada 3 sampai 5 hari� Memuncak pada 3 sampai 5 hari� Menurun setelah 7 hari.
� Bayi cukup bulan rata-rata memiliki kadar bilirubin serum puncak 5-6 mg/dl.
� Ikterus fisiologis berlebihan � ketika bilirubin serum puncak adalah 7-15 mg/dl pada NCB.
� Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin
Ikterus Fisiologis
8
10
12
14
0
2
4
6
8
HARI 1 HARI 3 HARI 5 HARI 7
S.Bili mg/dl
Kadar bilirubin berdasarkan waktu
� Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam, pada bayi cukup bulan mungkin merupakan kadar fisiologisbayi cukup bulan mungkin merupakan kadar fisiologis
� Kadar bilirubin 10 mg/dl pada usia 10 jam BUKAN kadar fisiologis dan memerlukan perhatian segera (lihat riwayat penyakit dari ikterus fisiologis)
Ikterus pada bayi prematur
� Awitan terjadi lebih dini
� Puncak lebih lambat
� Kadar puncak lebih tinggi� Kadar puncak lebih tinggi
� Memerlukan lebih banyak waktu untuk menghilang – sampai dengan 2 minggu
� Kadar seperti apa yang dianggap seperti fisiologis?
Kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulan
dan prematur
10
12
14
16
Cukup bulannormal
0
2
4
6
8
10
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
normal
Prematur
Hiperbilirubinemia fisiologis vs
non-fisiologis
12
14
16
18
20
fisiologis
0
2
4
6
8
10
12
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
fisiologis
non- fisiologis
IKTERUS NON FISIOLOGIS
� Awitan terjadi sebelum usia 24 jam
� Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam
� Tingkat cutoffTingkat cutoff
> 15 mg/dl pada bayi cukup bulan?
> ? mg/dl pada bayi prematur?
� Ikterus bertahan
> 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi prematur
� Tanda penyakit lain
� ETIOLOGIPenyebab yang sering :
1. Hiperbilirubinemia fisiologis
2. Inkompatibilitas golongan darah ABO
3. ’Breast Milk Jaundice’
4. Inkompatibilitas golongan darah rhesus
5. Infeksi
6. Hematoma sefal, hematoma subdural, ’excessive bruising’
7. IDM (’Infant of Diabetic Mother’)
8. Polisitemia / hiperviskositas
9. Prematuritas / BBLR
10. Asfiksia (hipoksia, anoksia), dehidrasi-asidosis, hipoglikemia
11. Lain-lain
� ETIOLOGIPenyebab yang jarang :
1. Defisienasi G6PD (Glucose 6 – Phosphat Dehydrogenase)
2. Defisiensi piruvat kinase2. Defisiensi piruvat kinase
3. Sferositosis kongenital
4. Lucey – Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial)
5. Hipotiroidism
6. Hemoglobinopathy
HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB PRODUKSI BERLEBIHAN (HEMOLISIS)
� Hematoma darah ekstravaskuler, memar� Ketidaksesuaian golongan darah feto-maternal� Ketidaksesuaian golongan darah feto-maternal
Ibu Rh neg / bayi Rh pos Ibu golongan darah O/ bayi A atau B
� Kelainan sel darah merah intrinsikDefisiensi G-6-PD Sferositosis herediter
� Polisitemia
HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB
KEKURANGAN SEKRESI (undersecretion)
� Prematuritas
� Hipotiroidisme
� Bayi dari ibu penderita diabetes
� Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat glukuronil transferase herediter
� Kelainan metabolisme lain
HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBABdisekresi, tetapi diabsorbsi kembali dari lambung/ sal cerna
� SIRKULASI ENTEROHEPATIK
� Penurunan asupan enteral
� Stenosis pilorik
� Atresia/stenosis usus
� Ileus mekonium
� Sumbatan/plug mekonium
� Penyakit Hirschsprung
GANGGUAN OBSTRUKTIF :
Hiperbilirubinemia Direk
� Kolestasis� Atresia biliaris� Kista koledokus
# Bilirubin direk > 2 mg/dL#Waktu timbul#Warna tinja#Warna urine
HIPERBILIRUBINEMIA- PENYEBAB Campuran
berbagai sebab
� Sepsis bakterial
� Infeksi intra uterus: TORCH
� Asfiksia
HIPERBILIRUBINEMIA — Diagnosis
� Riwayat
� Pemeriksaan fisis:� Usia kehamilan� Usia kehamilan
� Aktivitas/pemberian minum
� Kadar ikterus
� Pucat
� Hepatosplenomegali
� Memar, hematoma sefal
� DIAGNOSIS :
� Laboratorium : bilirubin total dan direk
golongan darah ibu dan Rh
golongan darah bayi dan Rh
tes Coombs direk
hemoglobin
darah lengkap dan hapusan darah
hitung retikulosit
skrining G6PD
kadar albumin
Ikterus yang berkembang secara cepat
pada hari ke-1
Kemungkinan besar� Rhesus, ABO, atau penyakit hemolitik lain
� Sferositosis� Sferositosis
Kemungkinan yang lebih jarang� Infeksi kongenital
� Defisiensi G-6-P-D
Ikterus yang berkembang secara cepat
setelah usia 48 jam
� Kemungkinan besar� Infeksi� Infeksi
� Defisiensi G-6-P-D
� Kemungkinan yang lebih jarang� Rh, ABO, sferositosis
Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih
� Mempromosikan dan mendukung pemberian ASI� Melakukan penilaian sistematik sebelum bayi pulang untuk
menilai risiko hiperbilirubinemia yang beratmenilai risiko hiperbilirubinemia yang berat� Melakukan penilaian dini dan tindak lanjut terfokus
berdasarkan risiko� Ketika diindikasikan, beri terapi pada neonatus dengan
fototerapi atau transfusi tukar, untuk mencegah perkembangan ikterus yang berat dan mungkin, kernikterus.
� PENATALAKSANAAN :
� Terapi sinar
� Status hidrasi dan pemberian minum
� Monitoring kadar bilirubin� Monitoring kadar bilirubin
� Transfusi Tukar
� Obat-obatan : Phenobarbital
Intra venous immunoglobulin
Mettaloporphyrins
Cholestyramine
Pemberian minum
untuk mencegah dan mengobati
Ikterus Neonatorum
� Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai � Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai 12 kali setiap hari untuk beberapa hari pertama
� � asupan kalori/dehidrasi � � Ikterus
� Suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akan mencegah atau mengobati hiperbilirubinemia
Pemeriksaan sistematis ikterus pada neonatus
� Ibu hamil – golongan darah dan jenis Rh
� Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O: periksa golongan darah/jenis Rh/DAT tali pusat bayi
Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12 � Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12 jam
� Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia bayi, lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubin serum total
Tabel 1 : Perkiraan klinis derajat ikterus
PEMERIKSAAN FISIK
Usia Ikterus terlihat pada KlasifikasiUsia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Peter Cooper, A. Suryono, Indarso F., Managing Newborn Problems : A Guide for doctor, nurses and midwises, WHO, 2003)
Tabel 2 : Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda / Gejala Klasifikasi
PEMERIKSAAN FISIK
Mulai kapan ikterus?
Daerah mana yang ikterus?
Bayi kurang bulan?
Warna tinja?
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada hari pertama
Ikterus pada usia ≥ 14 hari14 hari
Ikterus lutut/siku/lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Buku Bagan MTBM, Depkes RI, 2001)
Penilaian klinis
untuk beratnya
ikterus
� Laju sefalokaudal� Laju sefalokaudal
�Wajah: 5 mg/dl (kurang lebih)
�Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih)
�Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih)
� Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)
� Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang tepat memahami situasi
Bilirubinometer Transkutan•Berguna sebagai alat penapisan
•Pengukuran TcB cukup akurat pada
sebagian
besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.
•Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat
badanbadan
•Tidak akurat setelah fototerapi
Menilai Faktor Risiko Ikterus
� Ketidaksesuaian golongan darah dengan DAT positif� Usia kehamilan 35-36 minggu� Pemberian ASI eksklusif – ibu dengan anak pertama� Hematoma sefal atau memar yang nyata� Hematoma sefal atau memar yang nyata� Ras Asia� Kakaknya juga mengalami ikterus yang nyata� Ikterus pada 24 jam pertama � Kadar bilirubin sebelum bayi pulang pada zona berisiko
tinggi
Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan kadar
bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu, pada saat bayi
pulang (Bhutani et al., Pediatrics 1999)
Panduan untuk fototerapi pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu atau
lebih (American Academy of Pediatrics, Juli 2004)
FOTOTERAPI
BUKAN SINAR UV!
� Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm
� Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm
� Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm
� Spectral Irradiance: 30 µµµµW/cm2 /nm
Macam Unit Terapi Sinar:�Fluorescent tube lights - blue F20T12/BB�Halogen lamps: quartz or tungsten�Fiberoptic blanket systems�Gallium nitride light emitting diode
(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)
Fototerapi Intensif
� Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih, cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida. cahaya galium nitrida.
� Jarak dari cahaya:cahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan
� Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian kecuali popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup.
� Berkala versus kontinyu� Hidrasi
Komplikasi fototerapi
Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi
� Pemisahan ibu dengan bayi
� Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi pada bayi prematur
� Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus kolestatik)
Penurunan bilirubin serum yang bagaimana yang
diharapkan terjadi dengan fototerapi?
� Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi dan penyebab yang mendasari ikterus.dan penyebab yang mendasari ikterus.
� Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai 0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama, kemudian menjadi lebih lambat.
� Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam pertama.
Kapan fototerapi harus dihentikan?
Bergantung kepada: Bergantung kepada:
� usia bayi
� penyebab hiperbilirubinemia
PENGHENTIAN TERAPI SINAR :
�� Bayi cukup bulan bilirubin ≤ 12 mg/dL (205
µmol/dL)µmol/dL)
� Bayi kurang bulan bilirubin ≤ 10 mg/dL (171
µmol/dL)
� Bila timbul efek samping
EFEK SAMPING TERAPI SINAR :
�� Enteritis
� HipertermiaHipertermia
� Dehidrasi
� Kelainan kulit
� Gangguan minum
� Bronze baby syndrome
� Kerusakan retina
Tabel 3 : Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi Tukar
Bayi sehat Faktor Risiko* Bayi sehat Faktor Risiko*
mg/dL µµµµ mol/L mg/dL µµµµmol/L mg/dL µµµµ mol/L mg/dL µµµµmol/Lmg/dL µµµµ mol/L mg/dL µµµµmol/L mg/dL µµµµ mol/L mg/dL µµµµmol/L
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260
Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
* (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on hyperbilirubinemia, Management of
hyperbil in NB, 2004)
Transfusi Tukar
Transfusi Tukar
Volume GandaTransfusi Tukar2 X 85 mL/ kg
Produk sisa
Partially packed
Red Blood Cells