Dokter Pembimbing: Dr Josef Setia Budi, SpA
Disusun oleh:Selly Jaimon11-2012-233
LAPORAN KASUS KECIL
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT ANAKRUMAH SAKIT MARDI RAHAYUPERIODE 31 MARET 2014 – 7 JUNI 2014
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : By. ABA Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir: Kudus, 04
Mei 2014
Suku bangsa : Jawa
Usia : 10 jam Agama : Islam
Pendidikan: Belum sekolah Alamat : Piji Bakaran, RT06RW07,
Dawe, Kudus
Hubungan dengan orang tua: Anak
kandung
IDENTITAS ORANG TUA
Ayah : Tn. S Ibu : Ny. M
Usia : 34 tahun Usia : 22 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesa (ayah OS) dan rekam medisTanggal : 04-05-2014 Jam: 20.30 WIB
Keluhan Utama: sesak nafasKeluhan Tambahan: merintih, tidak mau
minum
Riwayat Penyakit Sekarang
OS dibawa ke UGD RSMR oleh ayahnya karena sesak nafas mulai tadi siang sekitar jam 12.00 WIB. Menurut ayah OS, OS tidak biru.
Mulai merintih dan malas minum juga sejak siang. OS sudah diberi minum ASI oleh ibunya beberapa jam setelah lahir. Awalnya masih mau minum, namun semakin berkurang mulai siang.
Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga, tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami riwayat penyakit serupa. Riwayat asma (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-) dan alergi (-).
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
KehamilanIbu G2P1A0 berusia 22 tahun. Ibu
memeriksakan kehamilannya ke bidan, selanjutnya kontrol ke bidan sebulan sekali. Saat hamil, menurut ayah OS, istrinya tidak pernah mual-mual maupun muntah berlebihan.
Tidak ada riwayat trauma maupun infeksi saat hamil. Tekanan darah menurut ayah OS, dinyatakan normal.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
KelahiranPada hari minggu tanggal 4 Mei 2014,
ibu OS dibawa ke bidan kurang lebih jam 03.00 WIB, setelah sebelumnya merasakan kencang-kencang pada perutnya saat kehamilannya berusia 39 minggu. Bayi lahir jam 05.00 WIB secara spontan. Warna ketuban tidak diketahui ayah OS, tidak ada lilitan tali pusat, tetapi bayi tidak menangis.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Paska LahirOS seorang bayi perempuan, tidak
menangis sesaat setelah lahir. BB 2600 gram, PB 48 cm, LK dan LD tidak diketahui ayah OS. APGAR skor tidak diketahui oleh ayah OS. Kelainan bawaan tidak ada. Ayah OS tidak tahu anaknya sudah diberikan suntikan apa saja.
OS sempat diberikan minum ASI namun ia tidak mau minum kurang lebih jam 12.00 WIB dan tampak sesak.
Riwayat Imunisasi
VAKSIN Dasar (umur dalam bulan)
0 1 2 3 4 6 9
BCG - - - - - - -
DPT /
DT
- - - - - - -
Polio - - - - - - -
Campak - - - - - - -
Hepatiti
s B
- - - - - - -
Kesan: Imunisasi dasar belum diberikan
Pemeriksaan Fisik
Tanggal pemeriksaan : 04-05-2014 Pukul 17.55 WIB
Keadaan umum : Tampak lemah, merintihKesadaran : SomnolenTanda-tanda vital:
Denyut nadi : 147 x/ menit (kuat)Suhu (rectal) : 36,8°C (rectal)Laju nafas : 32 x/menit, reguler, apnea (-)Saturasi : 89% → O2 nasal canule 2 lpm →
95%
Antropometri
Berat Badan : 2600 gramPanjang Badan : 48 cmLingkar kepala : 34,5 cmLingkar dada : 31 cmLingkar lengan atas : 10,5 cm
Status Gizi
Menggunakan -1 SD :WAZ: 2,6-3,2/|3,2-2,8| = -0,6/0,4 = -0,24 SD
Kesan : Gizi baikHAZ: 46-49,1/|49,1-47,3| = -3,1/1,8 = -1,72
SDKesan: Gizi baik
WHZ: 2,6-2,6/|2,4-2,6| = 0/ 0,2 = 0 SDKesan: Gizi baik
Kesimpulan: Gizi baik
Pemeriksaan Sistematis
KEPALA Normosefal, rambut hitam terdistribusi merata, tipis, ubun-ubun besar – cekung
WAJAH Tidak ada bekas luka, kulit wajah tidak terlihat ikterik maupun sianosis
MATA Mata cekung, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, membuka spontan, pupil isokor, RCL/RCTL +/+, bulu mata tipis dan berwarna hitam
TELINGA Normotia, liang telinga lapang, sekret tidak ada
HIDUNG Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, PCH +/+
MULUT Bentuk normal, lidah tidak membesar, bibir kering, sianosis (-)
LEHER KGB tidak teraba membesar, retraksi suprasternal (-)
Pemeriksaan Sistematis
Anus dan Rektum : Anus (+) normal. Tidak terdapat luka / tanda-tanda inflamasi.
Genitalia : Perempuan, tidak ditemukan kelainan.
Kulit : ikterik (-), sianosis (-),Turgor kulit perut normal, tekstur kulit halus dan lembab
Pemeriksaan Neurologis
Refleks PrimitifSucking refleks : (+)Moro refleks : (+)Tonic-neck refleks : (+)Head lag refleks : (+)Parachute refleks : tidak dilakukanPalmar & Plantar Grasp : (+) Refleks Patologis : ( - )Tanda rangsang meningeal : (-)
RESUME
OS dibawa ke UGD RSMR oleh ayahnya karena sesak nafas mulai tadi siang sekitar jam 12.00 WIB. Menurut ayah OS, OS tidak biru. Mulai merintih dan malas minum juga sejak siang. OS sudah diberi minum ASI oleh ibunya beberapa jam setelah lahir. Awalnya masih mau minum, namun semakin berkurang mulai siang.
OS lahir dari ibu G2P1A0 dengan usia kehamilan 39 minggu. Penyakit sebelum kehamilan tidak ada, lahir pervaginam dan sesaat setelah lahir OS tidak menangis namun tidak tampak biru.
RESUME
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum anak tampak lemah, tidak aktif bergerak, merintih, kesadaran somnolen, denyut nadi 147 x/mnt - pulsasi kuat, suhu rectal 36,8°C, laju nafas 32 x/mnt (regular, pernapasan cuping hidung), saturasi oksigen 89% setelah diberikan oksigen 2 lpm menjadi 95%.
Tidak terdapat mukosa bibir sianosis. Pada pemeriksaan thoraks didapatkan adanya retraksi ICS dan epigastrium. Pada auskultasi didapatkan adanya bunyi ronki basah kasar pada kedua lapang paru. Kekuatan pada keempat-empat ekstremitas didapatkan 3. Didapatkan skor Downes 3 (sesak nafas ringan).
RESUME
Pada pemeriksaan antropometri, didapatkan kesan OS sesuai dengan usia gestasi. Status nutrisi didapatkan kesan status gizi baik. Pemeriksaan New Ballard Score didapatkan usia gestasi sekitar 38 minggu.
DIAGNOSIS DIFFERENSIAL
A. Neonatus Aterm Sesuai Masa KehamilanB. DD untuk sesak nafas:Asfiksia Neonatorum (ringan)Sindrom Aspirasi MekoniumPneumonia
Pemeriksaan Anjuran
Pemeriksaan darah rutinPemeriksaan foto rontgen thoraksPemeriksaan Analisa Gas DarahPemeriksaan elektrolit darah
PENATALAKSANAAN
Non-Medika mentosa:Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital,
tanda asfiksia serta pulse oxymeter setiap 2 jam selama 6 jam berikutnya.
Bila dalam observasi gangguan nafas memburuk atau timbul gejala sepsis lainnya, terapi untuk kemungkinan besar sepsis dan tangani gangguan nafas sedang atau berat.
Non Medica-Mentosa
Dimasukkan ke dalam inkubator.Rangsang pernapasan dengan menepuk
telapak kaki apabila belum ada reaksi.Antisipasi terjadinya perburukan dan
menyiapkan alat-alat resusitasi.
Medica-mentosa
Membersihkan dan membuka saluran napas (agar jalan nafas bebas, bayi diletakkan dalam posisi dorsofleksi kepala). Bila perlu dilakukan pengisapan lendir.
O2 nasal canule 2 liter per menitKurangi pemberian O2 secara bertahap bila
ada perbaikan gangguan napas. Pasang jalur infus umbilikal dan beri cairan D
4:1 8 tetes per menit.Merofenem injeksi 3 x 100 mg
Medica-mentosa
Dietetika:Pemberian minum melalui pipa lambung
(gavage feeding) jika bayi tidak mampu mengisap
Pemberian minum awal: ≤10ml/kgBB/hariASI PERAH/term formula
Edukasi
Menjelaskan orang tua tentang keadaan anaknya.
Menjelaskan kepada orang tua tentang resiko komplikasi dari keadaan yang dialami anaknya.
Mengajari orang tua OS untuk mengenali tanda-tanda kegawatdaruratan.