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HNO 2009 · 57:1039–1052DOI 10.1007/s00106-009-2005-1Online publiziert­: 17. Sept­ember 2009© Springer Medizin Verlag 2009

A. PrescherInst­it­ut­ für Molekulare und Zelluläre Anat­omie der RWTH Aachen, Prosekt­ur, Aachen

Klinische Anatomie der NasennebenhöhlenSystematik, Topographie und wichtige Variationen

ZusammenfassungDie exakte Kenntnis der komplizierten systematischen Anatomie und Topographie der Nasenne-benhöhlen ist die unabdingbare Voraussetzung für ein erfolgreiches Operieren in diesem Bereich. Dabei sind die engen Nachbarschaftsbeziehungen zu wichtigen Strukturen (Gefäßen, Nerven, an-grenzenden Räumen) zu beachten. Eine besondere Rolle kommt den anatomischen Landmarken zu, die insbesondere beim endoskopischen Vorgehen eine sichere Orientierung gestatten. Die sou-veräne Kenntnis dieser für den Operationserfolg und die Vermeidung von Komplikationen ent-scheidend wichtigen Architektur kann nur durch intensives eigenständiges Präparieren erworben werden [4], wenn die theoretischen Vorstellungen der verschiedenen Strukturen und Regionen vorhanden sind und auf eine entsprechende, klar definierte Nomenklatur zurückgegriffen wer-den kann. Eine besondere Rolle spielen auch die häufigen anatomischen Varianten, die zu kom-plizierten und gefährlichen Abänderungen der regelhaften Anatomie führen können. Sie müssen dem Operateur unbedingt geläufig sein.

SchlüsselwörterAnatomie · Nasennebenhöhlen · Varianten · Topographie · Landmarken

Clinical anatomy of the paranasal sinuses. Descriptive anatomy, topography and important variations

AbstractDetailed knowledge of the complicated anatomy and topography of the paranasal sinuses is an es-sential requirement for successful surgery in this region. The topographical relationship to essen-tial neighbouring structures (vessels, nerves and spaces) must be borne in mind. Typical land-marks play a particularly important role, especially for reliable orientation in endoscopic proce-dures. Therefore, it must be stressed that detailed anatomical knowledge of the complicated na-sal and paranasal architecture is very important for the success of nasal and paranasal surgery, as well as for the avoidance of serious complications. However, this knowledge can only be acquired by performing numerous dissections of the nasal and paranasal system [4] once a good theoreti-cal grasp of the various structures, regions and their nomenclature has been gained. Common an-atomical variations, which may lead to complicated and hazardous changes in normal anatomy, are also of particular importance and the surgeon must be familiar with these variations.

KeywordsAnatomy · Paranasal sinuses · Variants · Topography · Landmarks

CME Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung

RedaktionA. Neumann, Neuss

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Bei den paranasalen Sinus handelt es sich um anatomische Strukturen, die in 3-facher Hin-sicht außerordentlich bemerkenswert sind: Sie beanspruchen wegen ihrer häufigen Er-krankungen ein erhebliches praktisches Interesse. Es handelt sich um komplizierte räum-liche Strukturen mit versteckter Lage. Sie zeichnen sich durch eine ganz beachtliche ana-tomische Variationsbreite aus. Zielsetzung des vorliegenden Aufsatzes ist die Vermittlung der systematischen und topographischen Grundlagen, zumal die in Frage stehenden Ge-biete in der anatomischen Ausbildung i. d. R. defizitär vermittelt werden.

Sinus paranasales

Beim Menschen umfassen die paranasalen Sinus die Sinus ethmoidales, die Sinus frontales, die Si-nus maxillares und die Sinus sphenoidales. In der vergleichenden Anatomie werden noch weitere Si-nus beschrieben, z. B. der Sinus palatinus und der Sinus lacrimalis. Die Funktion der paranasalen Sinus ist bis heute nicht befriedigend geklärt. Als erster entwickelte Hippokrates von Kos (etwa 400 v. Chr.) die Ansicht, dass vom Gehirn produziertes schleimiges Sekret durch die Nebenhöhlen in die Nase abgeleitet würde. Die moderne Physiologie führt verschiedene Hypothesen an, die in . Tab. 1 zusammengestellt sind. Neuerdings werden die paranasalen Sinus auch mit einer hohen Produkti-on von Stickstoffmonoxid (NO) in Verbindung gebracht, die neben verschiedenen anderen physio-logischen Wirkungen auch der Infektabwehr dienen soll [1, 3].

Siebbeinlabyrinth

Das Siebbeinlabyrinth stellt den kompliziertesten Anteil der paranasalen Sinus dar – nicht nur we-gen der außerordentlich komplexen räumlichen Verhältnisse, sondern auch wegen der unübersicht-lichen Nomenklatur, die sehr reich an Synonymen und unterschiedlichen Definitionen ist. Stamm-berger et al. [22] referieren die ersten Ergebnisse einer internationalen Expertenkommission zu die-sem Thema.

Topographie

Beim Siebbeinlabyrinth handelt es sich um eine Ansammlung zahlreicher pneumatisierter Zellen, die beidseits der oberen Partie der Nasenhöhle gelegen sind und die die mediale Wand der Orbita bilden (. Abb. 1a, . Abb. 4a). Der Abschluss zur Orbita wird von der pergamentdünnen 7 Lami-na papyracea (s. Lamina orbitalis ossis ethmoidalis), gebildet. Diese dünne knöcherne Struktur er-hält aber eine erhebliche Festigkeit dadurch, dass sie von medial her durch die Wände der Ethmoi-dalzellen unterstützt wird (. Abb. 1a, . Abb. 4a). In manchen Fällen weist die Lamina papyracea knöcherne Dehiszenzen auf, die dann nur durch die Periorbita verschlossen werden. Dorsal grenzt das Siebbeinlabyrinth an die Keilbeinhöhle, ventral an das Stirnbein und das Nasenbein, kranial an die vordere Schädelgrube, wo es einen Teil der 7 Rhinobasis bildet (. Abb. 1b), und kaudal an die Kieferhöhle und Nasenhöhle. Als Rhinobasis werden diejenigen Anteile der Schädelbasis bezeich-net, die an pneumatische Räume der Nase und der Nasennebenhöhlen grenzen [25]. Gemäß dieser Definition ist die Ausdehnung der Rhinobasis individuell sehr verschieden und kann sich sowohl auf die vordere als auch auf die mittlere Schädelgrube erstrecken.

Grundlamelle

Zum weiteren Verständnis des Siebbeinkomplexes ist jetzt die Morphologie der mittleren Nasenmu-schel wichtig: Prinzipiell wird die Anheftungszone der Muschel als Grundlamelle bezeichnet. An die-ser Grundlamelle werden 3 Abschnitte unterschieden (. Abb. 1c): F  der vordere Abschnitt ist vertikal gestellt,F  der mittlere frontal undF  der posteriore horizontal.

Diese Abschnitte haben eine topographisch recht konstante Befestigung an knöchernen Strukturen der lateralen Nasenwand. Der erste Abschnitt befestigt sich an der lateralen Kante der Lamina crib-rosa, die deshalb auch als 7 Lamina conchalis bezeichnet wird. Der mittlere Abschnitt an der Lami-

Die Funkt­ion der paranasalen Sinus ist­ bis heut­e nicht­ befriedigend geklärt­Die Funkt­ion der paranasalen Sinus ist­ bis heut­e nicht­ befriedigend geklärt­

7  Lamina papyracea7  Lamina papyracea

7  Rhinobasis 7  Rhinobasis

Die Anheft­ungszone der Muschel wird als Grundlamelle bezeichnet­Die Anheft­ungszone der Muschel wird als Grundlamelle bezeichnet­

7  Lamina conchalis 7  Lamina conchalis

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na papyracea und der dorsale ebenfalls an der Lamina papyracea und auch noch an der medialen Wand der Kieferhöhle. Der hintere Muschelabschnitt bildet gleichzeitig das Dach des mittleren Na-sengangs. Die Befestigungslinie der Grundlamelle der mittleren Muschel wird als Einteilungskriteri-um für den Siebbeinkomplex benutzt. Diejenigen Anteile, die vor der Linie liegen, werden als vorde-res Siebbein bezeichnet, diejenigen dahinter als hinteres Siebbein (. Abb. 1c). Entsprechend mün-den die vorderen Zellen vor und unter der Grundlamelle, die hinteren oberhalb und hinter derselben. Mittlere Siebbeinzellen sollten nicht mehr beschrieben werden, da es hierfür keine entwicklungsge-schichtliche oder anatomische Begründung gibt[22].

Wichtig ist darüber hinaus, dass der mittlere, frontal gestellte Anteil der Grundlamelle durch Zel-len des vorderen Siebbeins nach hinten oder aber durch solche des hinteren Siebbeins nach vorn aus-gebeult und deformiert werden kann. Durch diese Variationen können die topographischen Verhält-nisse des Siebbeins stark abgewandelt und kompliziert werden.

Laterale Nasenhöhlenwand

Von der lateralen Nasenhöhlenwand springen 3 7 Muscheln in die Nasenhaupthöhle vor: Concha nasalis inferior, media und superior (. Abb. 1d). In manchen Fällen, 17% nach Lang u. Sakals [14], findet sich auch noch eine Concha nasalis suprema (. Abb. 1d). Die Grundlage der unteren Mu-schel bildet ein eigenständiger Knochen, das Os maxilloturbinale s. conchale inferius. Die mittlere, obere und oberste Muschel gehören zum Os ethmoidale, weshalb die mittlere auch als untere Sieb-

Die Befest­igungslinie der Grund-lamelle der mit­t­leren Muschel wird als Eint­eilungskrit­erium für den Siebbeinkomplex benut­zt­

Die Befest­igungslinie der Grund-lamelle der mit­t­leren Muschel wird als Eint­eilungskrit­erium für den Siebbeinkomplex benut­zt­

Mit­t­lere Siebbeinzellen sollt­en nicht­ mehr beschrieben werden, da es hierfür keine ent­wicklungsgeschicht­-liche oder anat­omische Begründung gibt­

Mit­t­lere Siebbeinzellen sollt­en nicht­ mehr beschrieben werden, da es hierfür keine ent­wicklungsgeschicht­-liche oder anat­omische Begründung gibt­

7  Muscheln7  Muscheln

Abb. 1 8 a Lamina papyracea ossis et­hmoidalis mehrfach gefenst­ert­. 1 Foramen et­hmoidale ant­erius, 2 Foramen et­hmoidale post­erius, 3 Os lacrimale und Fossa sacci lacrimalis. Man beacht­e die Sept­en zwischen den eröffnet­en Cellulae et­hmoidales. b Diaphanie des Siebbeinkomplexes. 1: Crist­a galli, 2 Foramen caecum, 3 Planum sphenoidale, 4 Sulcus praechiasmat­is, 5: Canalis opt­icus. * Siebbeindach, das vom Os front­ale gebildet­ wird. c Horizont­alschnit­t­ durch den Siebbeinkomplex. Die Grundlamelle der mit­t­leren Muschel ist­ punktiert,weiße Punktierung vorderer, ver-t­ikaler Abschnit­t­, rote Punktierung mit­t­lerer, front­aler Abschnit­t­, verstreute schwarze Punkte hint­erer, horizont­aler Abschnit­t­, der das Dach des mit­t­leren Nasengangs bildet­. Weißer Stern Vorderes Siebbein, schwarzer Stern hint­eres Siebbein. d Lat­erale Nasenhöhlenwand. Der Pfeil zeigt­ auf eine deut­liche Furche der mit­t­leren Nasenmuschel. * Con-cha nasalis suprema. e Typische Concha bullosa. Man beacht­e den abgerundet­en Muschelkopf und die muldenför-mige At­rophie der lat­eralen Nasenhöhlenwand. f Lat­erale Nasenhöhlenwand nach Ent­fernung der mit­t­leren Mu-schel. 1 Bulla et­hmoidalis, 2 Processus uncinat­us, 3 vordere Nasenfont­anellen (Zuckerkandl), 4 hint­ere Nasenfont­a-nelle, 5 Foramen sphenopalat­inum, 6 Sinus sphenoidalis. Der rote Draht liegt­ im Duct­us nasofront­alis (Recessus fron-t­alis) und Infundibulum et­hmoidale. g Lat­erale Nasenhöhlenwand nach Ent­fernung der mit­t­leren Muschel. 1 Bulla et­hmoidalis, 2 Processus uncinat­us, 3 Infundibulum et­hmoidale, 4 Recessus suprabullaris, 5 Recessus ret­robullaris, 6 Foramen sphenopalat­inum, 7 Crist­a et­hmoidalis. * Sinus sphenoidalis. h Siebbeindach im diaphanoskopischen Bild. Pfeil A. et­hmoidalis ant­erior innerhalb einer knöchernen St­rebe. Verlauf schräg von hint­en nach vorn

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beinmuschel, die obere als mittlere und die oberste als obere Siebbeinmuschel bezeichnet wird. An der Concha nasalis media manifestieren sich verschiedene anatomische Varianten:F  Concha bullosa: Bei der Concha bullosa handelt es sich um eine pneumatische Höhle innerhalb

des Muschelkopfes der mittleren Muschel, die in etwa % der Fälle (nach Leunig et al. [1] in ,%!) beobachtet wird (. Abb. 1e). Beim Vorliegen einer Concha bullosa ist das vordere En-de der mittleren Muschel abgerundet, ansonsten schmal. Der Hohlraum mündet lateral auf Hö-he des Kieferhöhlenostiums in den mittleren Nasengang. Die Concha bullosa kann bei entspre-chender Größe die Nasenhaupthöhle vollständig verlegen und den endonasalen Zugang behin-dern, sodass eine laterale Teilresektion notwendig wird.

An der Concha nasalis media manifest­ieren sich verschiedene anat­omische Variant­en

An der Concha nasalis media manifest­ieren sich verschiedene anat­omische Variant­en

Abb. 2 8 a Der Processus uncinat­us (rot) inseriert­ an der Lamina papyracea (Typ A). Dadurch mündet­ die St­irnhöh-le in den mit­t­leren Nasengang. b Der Processus uncinat­us (rot) inseriert­ an der lat­eralen Kant­e der Lamina cribrosa (Typ B1). Die St­irnhöhle mündet­ in das Infundibulum et­hmoidale. Es best­eht­ ein Recessus t­erminalis. c Der Proces-sus uncinat­us (rot) inseriert­ an der Grundlamelle der mit­t­leren Muschel (Typ B2). Mündung der St­irnhöhle ebenfalls in das Infundibulum et­hmoidale und Bildung eines Recessus t­erminalis

Abb. 3 8 a Horizont­alschnit­t­ durch den Siebbeinkomplex. Der rote Stern markiert­ eine Onodi-Grünwald-Zelle, die neben dem Sinus sphenoidalis (weißer Stern) liegt­. Pfeil Boden des Canalis opt­icus. b Lat­erale Nasenhöhlenwand, Pfeil eröffnet­e Aggerzelle unmit­t­elbar vor dem Ansat­z der mit­t­leren Muschel c Von lat­eral eröffnet­er Sinus maxillaris, * infraorbit­ale Zellen (v.-Haller-Zellen), Pfeil Fissura pt­erygomaxillaris als Eingang in die Fossa pt­erygopalat­ina

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F  Eingerollte mittlere Muschel: Im mittleren und hinteren Drittel kann durch Einrollen des un-teren, freien Muschelrands nach lateral ein sog. Muschelsinus gebildet werden [].

F  Invers gekrümmte mittlere Muschel. Hierbei ist die konvexe Krümmung der Muschel nach au-ßen gerichtet, und die zum Septum gerichtete Fläche erscheint deutlich konkav. Es wird in einer größeren Serie eine Häufigkeit von ,% angegeben [1].

F  Gefurchte mittlere Muschel: Die mittlere Muschel weist eine Längsfurche auf (. Abb. 1d), die tief in den Muschelkörper einschneiden kann. In selteneren Fällen kann diese Furche ein schwal-benschwanzartiges hinteres Ende der mittleren Muschel bedingen [1]. Der obere Anteil der ge-furchten mittleren Muschel darf nicht mit der Concha nasalis superior verwechselt werden.

F  Lobulusbildung: In manchen Fällen wird am vorderen Ende ein lappiger Vorsprung gefunden, der bei Feten häufiger vorkommt als bei Erwachsenen [1].

Das olfaktorische Epithel befindet sich nur im Bereich der oberen Muschel und der korrespondieren-den Fläche des Septum nasi. In manchen Fällen greift es auch noch auf den Ansatzbereich der mitt-leren Muschel über. Die Regio olfactoria nimmt im Bereich der Muschel und des Septums einer Na-senseite je etwa 150 mm2 ein.

Die laterale Wand der Nasenhöhle weist 2 besondere Strukturen des Siebbeinlabyrinths auf (. Abb. 1f), die von der mittleren Muschel bedeckt werden: die prominente 7 Bulla ethmoidalis, eine besonders große vordere Siebbeinzelle, und den hakenförmigen Fortsatz, den 7 Processus un-cinatus. Diese beiden Strukturen begrenzen den Hiatus semilunaris, der in das Infundibulum eth-moidale führt.

Der Processus uncinatus (. Abb. 1f, g) wurde erstmals 1790 von Johann Friedrich Blumenbach beim Menschen beschrieben und wird seinem Namen völlig gerecht. Es handelt sich um eine sagittal gestellte, sehr zarte, Knochenplatte, die einen hinteren konkaven und einen vorderen konvexen Rand aufweist. Dorsal besteht häufig eine Verbindung mit der Lamina perpendicularis des Gaumenbeins und dem Processus ethmoidalis der unteren Muschel, während der Vorderrand bis zum Os lacrima-le oder auch bis zur Schädelbasis reichen kann. Je nach Insertionsverhalten des Processus uncina-tus ergeben sich unterschiedliche topographische Verhältnisse (. Abb. 2a–c). Befestigt er sich wie beim Typ A an der Lamina papyracea, so mündet die Stirnhöhle in den mittleren Nasengang. Befes-tigt er sich wie beim Typ B1 an der lateralen Kante der Lamina cribrosa oder wie beim Typ B2 etwas unterhalb an der mittleren Muschel, so endet der Recessus frontalis blind und wird somit zum Re-cessus terminalis. Die Stirnhöhle mündet in diesen Fällen in das Infundibulum ethmoidale. Im Be-reich seiner vorderen Anheftungszone können sich knöcherne Dehiszenzen befinden, die die Grund-lage der 7 vorderen Nasenfontanellen (Zuckerkandl-Fontanellen) im mittleren Nasengang bilden (. Abb. 1f, g). Manchmal ist der Processus uncinatus deutlich nach medial ausgebogen, sodass er so-gar die laterale Wand der mittleren Muschel berühren kann. Diese Erscheinung zeigt an, dass es sich beim Processus uncinatus einmal um eine Nebenmuschel gehandelt hat. Die typische Variante wur-de von Kaufmann 1890 als 7 „gedoppelte mittlere Muschel“ bezeichnet. Der Processus uncinatus kann auch nach lateral ausgebogen sein, und in 8,8% der Fälle ist er pneumatisiert [15].

7  Bulla ethmoidalis7  Bulla ethmoidalis7  Processus uncinatus7  Processus uncinatus

7  Vordere Nasenfontanellen 7  Vordere Nasenfontanellen

7  „Gedoppelte mittlere Muschel“7  „Gedoppelte mittlere Muschel“

Abb. 4 8 a Siebbein, Keros Typ I. Pfeile zeigen die flache Fossa olfact­oria, die seit­lich nur von einer angedeut­et­en Lamella lat­eralis begrenzt­ wird; Pfeilspitze pergament­dünne Lamina papyracea. b Siebbein, Keros Typ III, sog. t­ief-st­ehendes Siebbein. Die Pfeile markieren die fragile Lamella lat­eralis

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Der Begriff Bulla ethmoidalis (. Abb. 1f, g) wurde 1893 von Emil Zuckerkandl [26] in die Anatomie einge-führt. Die Bulla ethmoidalis stellt die konstanteste und größte Zelle des vorderen Siebbeins dar und sitzt der Lamina papyracea breitbasig auf. In seltenen Fällen ist die Bulla nicht pneumatisiert, dadurch entsteht dann ei-ne knöcherne Vorwölbung, die als 7 Torus ethmoida-lis s. lateralis bezeichnet wird. Der Begriff „Torus bulla-ris“ sollte nicht mehr verwendet werden, da er eine con-tradictio in adjecto darstellt. Wichtig ist, wie die Bulla nach kranial gestaltet ist: Erreicht sie hier die Schädel-basis (. Abb. 1f), so bildet sie die hintere Begrenzung des Recessus frontalis. Erreicht sie bei geringer Ausdeh-nung die Schädelbasis nicht, so bildet sich ein mit dem Recessus frontalis kommunizierender Raum aus, der als 7 Recessus suprabullaris bezeichnet wird (. Abb. 1g). Verschmilzt die dorsale Wand der Bulla nicht mit dem mittleren Abschnitt der Grundlamelle der mittleren Nasenmuschel, so besteht ein 7 Recessus retrobulla-ris (. Abb. 1g).

Zwischen der Bulla ethmoidalis und dem Proces-sus uncinatus liegt der Hiatus semilunaris, in der al-ten Grünwald-Nomenklatur auch als Hiatus semiluna-ris inferior bezeichnet. Es handelt sich um einen meis-tens sagittal ausgerichteten zweidimensionalen Spalt, der die Eingangsebene in das Infundibulum ethmoi-dale darstellt. Das Infundibulum ethmoidale wird late-ral von der Lamina papyracea begrenzt, ventral manch-mal auch vom Os lacrimale oder dem Processus fron-talis maxillae. Es liegt lateral des Processus uncinatus und grenzt dorsal an die Bulla ethmoidalis. Der kleine Raum ist wie ein umgekehrtes Orangensegment [22] konfiguriert und somit kaudal eng und kranial weit. Am Übergang des mittleren zum hinteren Drittel mündet das Ostium der Kieferhöhle ein. Das Infundibulum ethmoidale setzt sich nach oben ohne exakte Grenze in den Recessus frontalis fort. Endet dieser Recessus blind, weil der Proces-sus uncinatus an der Lamina papyracea ansetzt (Typ A), so wird er 7 Recessus terminalis genannt (. Abb. 2a). Bei Insertion des Hakenfortsatzes an der lateralen Kante der Lamina cribrosa (Typ B1) oder an der mittleren Muschel (Typ B2) setzt er sich in die Ausführungsstruktur der Stirnhöh-le fort (. Abb. 2b, c).

Akzessorische Siebbeinzellen

Bei ausgeprägter Pneumatisation kann das Siebbeinlabyrinth verschiedene akzessorische Zel-len ausbilden (. Tab. 2).

Die 7 Cellulae lacrimales liegen im Os lacrimale und kommen in ~30% der Fälle [13] vor. Sie liegen unmittelbar medial des Saccus lacrimalis und müssen bei der endonasalen Rhinosto-mie abgetragen werden.

Von ganz besonderer Bedeutung sind die 7 Cellulae sphenoethmoidales (Onodi-Grünwald-Zellen; . Abb. 3a), die hinteren Siebbeinzellen, die sich seitlich am Sinus sphenoidalis vorbei-schieben oder den Sinus auch überlagern können. Diese Zellen weisen eine enge topographische Beziehung zum N. opticus auf, den sie in manchen Fällen auch vollständig einschließen können. In diesen Fällen ist die Gefahr der iatrogenen Nervenverletzung sehr groß. Wegen der engen La-gebeziehung des N. opticus zum Siebbein besteht allerdings auch die Möglichkeit, den Canalis opticus endonasal zu dekomprimieren und zu enttrümmern. Von den Cellulae sphenoethmoi-dales aus kann auch der Processus clinoideus anterior pneumatisiert werden. In großen Serien werden die Onodi-Grünwald-Zellen mit einer Häufigkeit von 8,4% gefunden [15].

7  Torus ethmoidalis 7  Torus ethmoidalis

7  Recessus suprabullaris 7  Recessus suprabullaris

7  Recessus retrobullaris 7  Recessus retrobullaris

Das Infundibulum et­hmoidale wird lat­eral von der Lamina papyracea be-grenzt­

Das Infundibulum et­hmoidale wird lat­eral von der Lamina papyracea be-grenzt­

7  Recessus terminalis7  Recessus terminalis

7  Cellulae lacrimales 7  Cellulae lacrimales

7  Cellulae sphenoethmoidales 7  Cellulae sphenoethmoidales

Tab. 2  Akzessorische Siebbeinzellen

- Cellulae lacrimales s. t­erminales

- Cellulae sphenoet­hmoidales (Onodi-Grünwald)

- Aggerzellen

- Cellulae front­oet­hmoidales

- Cellulae (s. bullae) front­ales

- Cellulae int­erfront­ales

- Cellulae supraorbit­ales

- Cellulae infraorbit­ales (v. Haller)

Tab. 1  Mögliche Funktionen des para-nasalen Sinus

Strukturelle Funktion

- Gewicht­sredukt­ion

- Harmonisierung der Schädelarchit­ekt­ur

- Vergrößerung der Schädeloberfläche für Muskelansät­ze

- St­abilit­ät­serhöhung

- Ersat­z für funkt­ionslosen Knochen

Physiologische Funktion

- Klimat­isierung der At­emluft­

- Geruchsst­offreservoir

- Resonanzraum

- Thermische Isolat­ion der Cavit­as cranii

- Produkt­ion von St­ickst­offmonoxid (NO)

Keine Funktion

- Funkt­ionslose evolut­ionäre Überrest­e

- Ehemalige Förderung der Schwimmfähig-keit­ von Primat­en („aquat­ic ape t­heory“)

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Im Bereich des Agger nasi, also unmittelbar vor dem Ansatz der mittleren Nasenmuschel, kön-nen eine oder mehrere 7 Aggerzellen vorkommen (. Abb. 3b). Der Aggerzelle, die in 80% der Fäl-le [15] vorkommt, liegt der Ductus nasolacrimalis lateral eng an. Hier kann es zu unbeabsichtigten Verletzungen des Saccus lacrimalis oder des Ductus nasolacrimalis kommen. Auch kann hier eine Dacryozystorhinostomie angelegt werden. Die Cellulae frontoethmoidales werden nach Kuhn[12] eingeteilt. Bei der Kuhn-Typ-1-Zelle handelt es sich um eine Zelle im Recessus frontalis oberhalb des Agger nasi. Bei den Kuhn-Typ-2-Zellen kommen 2 oder mehrere Zellen im Recessus frontalis ober-halb des Agger nasi vor. Bei der fronthoethmoidalen Zelle vom Typ Kuhn 3 besteht eine stark pneu-matisierte Zelle oberhalb des Agger nasi, die sich in den Boden des Sinus frontalis ausdehnt. Beim Typ Kuhn 4 befindet sich eine isolierte Zelle im Sinus frontalis (. Abb. 5g). Diese Kuhn-Typ-4-Zel-len müssen von den 7 Cellulae frontales (. Abb. 5f) abgegrenzt werden. Die Cellulae oder Bullae frontales – der Begriff geht auf Zuckerkandl 1893 [26] zurück – stellen in die Stirnhöhle vorgescho-bene Siebbeinzellen dar, die in etwa 20% der Fälle vorkommen. Für die Diagnose der Cellula fronta-lis ist wichtig, dass die Hinterwand direkt an die Schädelbasis grenzt bzw. von der Schädelbasis gebil-det wird. Ist dies nicht der Fall, so liegt eine Kuhn-Typ-3- oder -4-Zelle vor.

Bei der interfrontalen Zelle handelt es sich um eine Zelle im Septum interfrontale (. Abb. 5b, c), die sich bis in die Crista galli erstrecken kann. Bei den Cellulae supraorbitales handelt es sich um Zellen des vorderen Siebbeins, die sich nach lateral in das Orbitadach erstrecken. Diese Zellen lie-gen hinter dem Recessus supraorbitalis des Sinus frontalis und können in manchen Fällen mit ihm kommunizieren.

Praktisch wichtig sind auch die infraorbitale Zellen (v.-Haller-Zellen; . Abb. 3c), die medial un-ter dem Orbitaboden gelegen sind und von Albrecht v. Haller 1743 erstmalig beschrieben wurden. Die Ausräumung der v.-Haller-Zellen kann zu einer Orbitaverletzung führen, wenn der Orbitabo-den nicht sicher identifiziert wird. Außerdem kann eine enge Beziehung zum Canalis infraorbitalis bestehen, sodass der N. infraorbitalis gefährdet ist. Die Häufigkeit der infraorbitalen Zellen wird mit

7  Aggerzellen 7  Aggerzellen

Die Cellulae front­oet­hmoidales werden nach Kuhn einget­eilt­Die Cellulae front­oet­hmoidales werden nach Kuhn einget­eilt­

7  Cellulae frontales 7  Cellulae frontales

Bei den Cellulae supraorbit­ales handelt­ es sich um Zellen des vorderen Siebbeins, die sich nach lat­eral in das Orbit­adach erst­recken

Bei den Cellulae supraorbit­ales handelt­ es sich um Zellen des vorderen Siebbeins, die sich nach lat­eral in das Orbit­adach erst­recken

Abb. 5 8 a Sinus front­alis. * Sept­um int­erfront­ale, Pfeile Sept­ula. b Horizont­alschnit­t­ durch den Sinus front­alis, * in-t­erfront­ale Zelle, Pfeil pneumat­isiert­e Crist­a galli. c Gleicher Schnit­t­ wie in b. Siebbeindach und Crist­a galli abge-klappt­, schwarzer Stern int­erfront­ale Zelle, weißer Stern pneumat­isiert­e Crist­a galli, Pfeile Crist­ae olfact­oriae. d Ein-blick in das Infundibulum front­ale (Killian), schwarzer Stern Sept­um int­erfront­ale, weißer Stern Fossa sacci lacrima-lis und Duct­us nasolacrimalis. e Lat­erale Nasenhöhlenwand, 1 Foramen sphenopalat­inum, 2 Crist­a et­hmoidalis, Pfeil Recessus front­alis zum Duct­us nasofront­alis eingeengt­. f Eröffnung des Sinus front­alis von vorn, 1 Recessus supraor-bit­alis, 2 Sept­um int­erfront­ale, 3 Sept­ula, Sterne Bullae front­ales. g Horizont­alschnit­t­ durch den Sinus front­alis, Pfeil Sept­um int­erfront­ale, * front­oet­hmoidale Zelle Typ 4 nach Kuhn

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16% [15] angegeben. Übersehene Zellen können zur Quelle einer hartnäckigen mukopurulenten Se-kretion werden [24].

Gefäßverläufe im Os ethmoidale

Das Siebbeinlabyrinth wird von der A. ethmoidalis anterior und posterior durchzogen. Beide Gefäße sind Äste der A. ophthalmica und gehören daher zum Stromgebiet der A. carotis interna. Die Ge-fäße treten an gleichnamigen Foramina (. Abb. 1a) auf der medialen Wand der Orbita in Kanäle, den Canalis orbitocranialis und den Canalis orbitoethmoideus, ein. Der Canalis orbitocranialis führt die A. ethmoidalis anterior in die Schädelhöhle und mündet im vorderen Drittel der Lamella latera-lis oberhalb der Lamina cribrosa aus (. Abb. 7d).

Die A. ethmoidalis anterior gibt dann die 7 A. meningea anterior ab und zieht durch das Fora-men cribroethmoidale der Lamina cribrosa in die Nasenhöhle. Die A. ethmoidalis anterior liegt in einem knöchernen Kanal, der das Siebbein schräg von hinten nach vorn durchsetzt (. Abb. 1h) und oftmals auch Dehiszenzen aufweist. Der Kanal liegt oberhalb der Bulla ethmoidalis, und seine Lage ist von der Siebbeinkonfiguration abhängig: Beim Typ Keros I liegt er direkt am Siebbeindach, beim Typ Keros III durchzieht er das Siebbein eher frei. Wird die A. ethmoidalis anterior unüberlegt durch-trennt, oftmals nach vorheriger Anspannung, so kann sie sich in die Orbita retrahieren und ein 7 re-trobulbäres Hämatom verursachen, das den Visus des Patienten akut bedroht. Der Canalis orbitoe-thmoideus mündet ebenfalls in der Schädelhöhle, und zwar an der hinteren lateralen Ecke der Lami-na cribrosa. Die Öffnung ist oft unter einer Knochenabdeckung versteckt. Die A. ethmoidalis poste-rior versorgt hier die Dura mater des Planum sphenoidale. Ansonsten werden hinteren Siebbeinzel-len, Sinus sphenoidalis und Teile der Nasenhöhle vaskularisiert.

Siebbeintypen

Je nach Niveauunterschied zwischen Lamina cribrosa und lateralem Siebbeindach werden unter-schiedliche Siebbeinformen beschrieben, die von Keros [10] eingeteilt worden sind. Der Typ Ke-ros I (. Abb. 4a) ist durch eine sehr flache Fossa olfactoria (1–3 mm) gekennzeichnet, die dadurch praktisch keine laterale Wand besitzt. Der Typ Keros II zeigt eine Tiefe von 4–7 mm und der Typ III, das sog. tiefstehende Siebbein, 8–16 mm(. Abb. 4b). Die Vulnerabilität der zarten, lateralen Wand der Fossa olfactoria, der Lamella lateralis, nimmt von Typ I zu Typ III kontinuierlich zu, sodass der Typ III auch als 7 „gefährliches Siebbein“ bezeichnet wird. Nach den Untersuchungen von Schmidt [20] steht die Lamina cribrosa in 52,9% der Fälle rechts tiefer, in 29,9% der Fälle links tiefer, und nur in 17,2% sind symmetrische Verhältnisse anzutreffen. Auch muss noch erwähnt werden, dass die La-mina cribrosa nur sehr selten wirklich horizontal eingestellt ist. Sie zeigt i. d. R. unterschiedlich aus-geprägte Neigungen und ist etwas zur Nasenhöhle hin durchgebogen [20]. Das immer problemlos feststellbare Nasion stellt eine gute Landmarke für die Höhenlokalisation der Lamina cribrosa dar: Die Siebbeinplatte liegt meistens ~8 mm tiefer [20].

Ostiomeatale Einheit

Der in der HNO-Heilkunde verwendete Begriff „ostiomeatale Einheit“ ist nicht exakt definiert. Nach Hosemann [9] versteht man darunter das lateral der vorderen 2 Drittel der mittleren Muschel gele-gene Gebiet. Es umfasst folgende anatomische Strukturen: Bulla ethmoidalis, Processus uncinatus, Hiatus semilunaris, Recessus frontalis und das Ostium der Kieferhöhle.

Sinus frontalis

Beim Sinus frontalis handelt es sich um eine paarige, variabel ausgebildete Höhlenbildung in der Squa-ma ossis frontalis. Es kommen Hypoplasien und Aplasien vor, wobei interessanterweise deutliche eth-nische Unterschiede bestehen. Bei Eskimos sollen in immerhin 52% der Fälle keine Sinus frontales aus-gebildet sein [13]. Dass der linke Sinus meistens größer ist als der rechte, ist nach Gerber [5] schon lan-ge bekannt, ebenso, dass Männer i. d. R. größere Sinus aufweisen als Frauen. Bei starker Pneumatisa-tion kann sich der Sinus frontalis auch mit einem 7 Recessus supraorbitalis in das Orbitaldach aus-dehnen, sodass es zur Ausbildung eines gedoppelten Orbitadachs kommt (. Abb. 5a). Hin und wie-

Das Siebbeinlabyrint­h wird von der A. et­hmoidalis ant­erior und post­erior durchzogen

Das Siebbeinlabyrint­h wird von der A. et­hmoidalis ant­erior und post­erior durchzogen

7  A. meningea anterior7  A. meningea anterior

7  Retrobulbäres Hämatom 7  Retrobulbäres Hämatom

Der Typ Keros I ist­ durch eine sehr flache Fossa olfact­oria von 1–3 mm Tiefe gekennzeichnet­

Der Typ Keros I ist­ durch eine sehr flache Fossa olfact­oria von 1–3 mm Tiefe gekennzeichnet­

7  „Gefährliches Siebbein“7  „Gefährliches Siebbein“

7  Recessus supraorbitalis7  Recessus supraorbitalis

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der können im Orbitaldach atrophisch bedingte Dehiszenzen auftreten, die für die Ausbreitung von Entzündungen in die Orbita von Bedeutung sind. Neben diesem Ausbreitungsweg spielen jedoch noch venöse Anastomosen der Sinusvenen zu den Orbitavenen eine entscheidende Rolle. Das Septum sinu-um frontalium (s. interfrontale) steht nur in seltenen Fällen genau in der Mediansagittalen, meistens ist es asymmetrisch ausgeprägt. In etwa 1% kommt eine Lochbildung innerhalb des Septums vor, die als 7 Foramen interfrontale bezeichnet wird [5]. Im Bereich dieser Lochbildung kann die Schleim-haut ebenfalls dehiszent sein, sodass beide Sinus miteinander kommunizieren. Im Sinus frontalis be-finden sich oft kleine, unvollständige Septenbildungen, die Septula (. Abb. 5a, f).Erstreckt sich der Sinus frontalis so weit nach dorsal, dass sich die vordere Kante der Fossa olfacto-ria in das Sinuslumen vorbuckelt, so ist die anatomische Situation entstanden, die Boenninghaus [2] als „gefährliches Stirnbein“ bezeichnet hat (. Abb. 5b, c). Die vorspringende, fragile Kante der Fos-sa olfactoria wird als Crista olfactoria bezeichnet. Bei ihrer Abtragung wird unweigerlich das Endo-kranium eröffnet. Besteht ein „gefährliches Stirnbein“, so ist häufig auch die Crista galli pneumatisiert und weist einen Recessus cristae galli (. Abb. 5b, c) auf. Die Pneumatisation kann von der Stirnhöh-le, aber auch von Siebbeinzellen ihren Ausgang nehmen.Eine besonders wichtige Struktur ist das noch im Sinus frontalis gelegene 7 Infundibulum frontale (Killian; . Abb. 5d), das zur Ausführungsöffnung des Sinus frontalis führt. Die Ausführungsöffnung drainiert den Sinus frontalis je nach Ansatztyp des Processus uncinatus entweder in den mittleren Nasengang oder in den Recessus frontalis des Infundibulum ethmoidale. Lang [13] unterscheidet 2 topographische Situationen: Er beschreibt einen 7 Ductus nasofrontalis (80% der Fälle; . Abb. 5e), wenn eine über 3 mm lange Ausführungsstrecke vorliegt, und ein Ostium frontale (20%) bei kürze-rer Verlaufsstrecke. Wichtig ist, dass der Ductus nasofrontalis keine eigenständige Struktur ist, son-dern nur eine eingeengte, tubulär erscheinende Partie des Recessus frontalis darstellt. Durch Bullae frontales (. Abb. 5f) oder Kuhn-Typ-3- bzw. -4-Zellen (. Abb. 5g) kann das Infundibulum fron-tale stark eingeengt und kompliziert gestaltet werden.

Sinus maxillaris

Der Sinus maxillaris, nach der klassischen Darstellung des praktischen Arztes Nathanael Highmo-re aus dem Jahre 1651 auch als 7 Highmore-Höhle bezeichnet, stellt den größten und konstantes-ten paranasalen Sinus dar. Er füllt den Körper der Maxilla aus, und sein Dach bildet den oft papier-dünnen Boden der Orbita (. Abb. 6a). Dieser Boden ist nur medial strebenartig verdickt, sodass er die schwächste Partie der knöchernen Orbita darstellt. Hierdurch erklärt sich die von Lang 1889 erst-mals beschriebene„Blow-out-Fraktur“ der Orbita, bei der auch orbitales Fett und Muskelstrukturen in die Kieferhöhle prolabieren können. Für das Zustandekommen der Fraktur werden heute 2 Me-chanismen diskutiert: F  die Hydraulic-pressure-Hypothese undF  die Buckling-force-Hypothese [11].

Kurz gesagt, nimmt die Hydraulic-pressure-Hypothese eine kurzfristige Druckerhöhung in der Or-bita an, die zum Herausplatzen der schwächsten Partie, eben des Orbitabodens, führt. Die Buckling-force-Hypothese geht von einer Verformung des Orbitaeingangs und einer dadurch bedingten Kraf-teinleitung in den Orbitaboden aus.

Der mediale Anteil der dorsalen Wand des Tuber maxillae grenzt direkt an die Fossa pterygopa-latina, der laterale an die Fossa infratemporalis. Diese topographische Beziehung macht man sich beim 7 transmaxillären Zugang zur Fossa pterygopalatina zu Nutze, z. B. bei der Unterbindung der A. sphenopalatina. Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass die A. sphenopalatina meistens schon in der Fossa pterygopalatina in mehrere Äste zerfällt und dann schon aufgeteilt durch das Foramen sphenopalatinum in die Nasenhöhle eintritt [21]. Das Foramen sphenopalatinum liegt in unmittel-barer Verlängerung der Crista ethmoidalis, die somit eine wichtige Landmarke darstellt, wobei jedoch auch hier typische Variationen beobachtet werden [17, 23]. Je nach Pneumatisationsgrad können am Sinus maxillaris unterschiedliche Recessus unterschieden werden, die in . Tab. 3 zusammengestellt sind. Der Boden des Sinus maxillaris grenzt direkt an den Alveolarfortsatz, und bei ausgedehnter Pneu-matisation können die Wurzeln des 2. Prämolaren und des 1. und 2. Molaren kuppenförmig in den Si-nus ragen und für Mund-Antrum-Fisteln bei Zahnextraktionen oder für die Ausbreitung von patho-logischen Prozessen verantwortlich sein. Septierungen des Sinus maxillaris kommen sowohl als hori-

Im Orbit­aldach können at­rophisch bedingt­e Dehiszenzen auft­ret­enIm Orbit­aldach können at­rophisch bedingt­e Dehiszenzen auft­ret­en

7  Foramen interfrontale 7  Foramen interfrontale

Die vorspringende, fragile Kant­e der Fossa olfact­oria wird als Crist­a olfact­oria bezeichnet­

Die vorspringende, fragile Kant­e der Fossa olfact­oria wird als Crist­a olfact­oria bezeichnet­

7  Infundibulum frontale 7  Infundibulum frontale

7  Ductus nasofrontalis7  Ductus nasofrontalis

7  Highmore-Höhle7  Highmore-Höhle

Bei der „Blow-out­-Frakt­ur“ der Orbit­a können auch orbit­ales Fet­t­ und Muskelst­rukt­uren in die Kieferhöhle prolabieren

Bei der „Blow-out­-Frakt­ur“ der Orbit­a können auch orbit­ales Fet­t­ und Muskelst­rukt­uren in die Kieferhöhle prolabieren

7  Transmaxillärer Zugang7  Transmaxillärer Zugang

Je nach Pneumat­isat­ionsgrad können am Sinus maxillaris unt­erschiedliche Recessus unt­erschieden werden

Je nach Pneumat­isat­ionsgrad können am Sinus maxillaris unt­erschiedliche Recessus unt­erschieden werden

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zontales Septum als auch als frontales Septum(. Abb. 6b) vor. Häufig werden Teilsepten am Boden beobachtet (. Abb. 6c), die als Underwood-Septen bezeichnet werden. Im Dach des Sinus maxillaris liegt der Sulcus infraorbitalis, der nach ventral in den Canalis infraorbitalis übergeht. Im Canalis in-fraorbitalis liegt die A. infraorbitalis mit dem N. infraorbitalis. Eine Begleitvene fehlt an dieser Stelle. Von den infraorbitalen Leitungsbahnen zweigen sich die arteriellen (Aa. alveolares superiores media und anteriores) und nervale Äste (Rr. alveolares superiores medius und anteriores) ab, die submukös in zarten knöchernen Sulci (. Abb. 6d) abwärts zum 7 Plexus dentalis superior ziehen. Zerstörun-gen dieser Bahnen, insbesondere der Nerven, können zu Sensibilitätsstörungen der Zähne und des Zahnfleisches führen [19]. Hin und wieder ist die laterale Wand der Nasenhaupthöhle weit nach late-ral verlagert, sodass der Sinus maxillaris stark eingeengt wird ([7], . Abb. 6e).

Sinus sphenoidalis

Beim Sinus sphenoidalis kommt die enorme Variationsbreite durch die unterschiedlichen Grade der Pneumatisation zustande, wobei nach Hardy [8] 3 Typen unterschieden werden (. Abb. 7a–c):F  konchaler Typ (%),F  präsellärer Typ (11%) undF  sellärer Typ (%).

In 1–1,5% der Fälle besteht eine komplette Aplasie des Sinus sphenoidalis ([6], . Abb. 7d). Der bilateral angelegte Sinus sphenoidalis wird durch ein Septum sinuum sphenoidalium unterteilt, wobei aber eine symmetrische Unterteilung eher selten ist. Meistens zeigt das Septum eine deutliche Asym-metrie und unterteilt die Kavität in unterschiedlich große Abschnitte. Neben dem primären Septum können auch immer wieder sekundäre Septen und Teilsepten beobachtet werden, die zu einer kom-plizierten räumlichen Untergliederung des Sinus sphenoidalis führen. Transversale Septen kommen jedoch nicht vor, sondern werden durch den Sinus sphenoidalis überlagernde hintere Siebbeinzellen nur vorgetäuscht. Bei ausgedehnter Pneumatisation kann sich der Sinus sogar bis in die Pars basilaris des Os occipitale erstrecken, in seltenen Fällen bis zum Vorderrand des Foramen occipitale magnum.

Im Dach des Sinus maxillaris liegt­ der Sulcus infraorbit­alis, der nach vent­ral in den Canalis infraorbit­alis übergeht­

Im Dach des Sinus maxillaris liegt­ der Sulcus infraorbit­alis, der nach vent­ral in den Canalis infraorbit­alis übergeht­

7  Plexus dentalis superior 7  Plexus dentalis superior

In 1–1,5% der Fälle best­eht­ eine komplet­t­e Aplasie des Sinus sphenoidalis

In 1–1,5% der Fälle best­eht­ eine komplet­t­e Aplasie des Sinus sphenoidalis

Abb. 6 8 a Durch Sagit­t­alschnit­t­ eröffnet­er Sinus maxillaris. 1 Tuber maxillae, 2 Orbit­aboden, 3 Processus pt­erygo-ideus, * Foramen sphenopalat­inum in der Tiefe der Fossa pt­erygopalat­ina. b Sinus maxillaris, von medial eröffnet­, 1 front­ales Sept­um, 2 Canalis infraorbit­alis, 3 Recessus infraorbit­alis, * Recessus zygomat­icus (Reschreit­er). c Hori-zont­alschnit­t­ durch den Gesicht­schädel, schwarze Pfeile Underwood-Sept­en, weißer Pfeil Recessus zygomat­icus (Re-schreit­er). d Diaphanie des Gesicht­schädels, schwarzer Pfeil Canalis infraorbit­alis, weiße Pfeile knöcherne Sulci für die Nn. alveolares superiores ant­eriores. e Sinus maxillaris, von vorn gefenst­ert­, 1 Lat­erale Nasenhöhlenwand, st­ark zur Seit­e verlagert­, schwarzer Stern Sinus maxillaris, weißer Stern unt­erer Nasengang

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In diesen Fällen ist die begrenzende Knochenlamelle zum Endokranium hin sehr dünn, sodass leicht eine Perforation mit Verletzung wichtiger Strukturen (z. B. A. basilaris, N. abducens, Hirnstamm, Er-öffnung basaler Zisternen) möglich ist. Durch ausgedehnte Pneumatisation kommt es zur Ausbil-dung von unterschiedlichen Rezessus (. Tab. 4).

Außerdem erreicht der Sinus die großen Strukturen der Nachbarschaft, die sich als deutliche Vor-wölbungen in das Sinuslumen zu erkennen geben. Im Dachbereich kann man die 7 Prominentia ar-teriae carotidis(. Abb. 7e) ebenso sehen wie die 7 Prominentia nervi optici s. Tuberculum opticum (Killian; . Abb. 7e). Laterokaudal kann sich auch die Prominentia n. maxillaris vorbuckeln. Häufig bestehen im Bereich der Prominentiae knöcherne Dehiszenzen, sodass die wichtigen, am Keilbein-

7  Prominentia arteriae carotidis 7  Prominentia arteriae carotidis 7  Prominentia nervi optici 7  Prominentia nervi optici

Abb. 7 8 a Mediansagit­t­alschnit­t­. 1 Foramen sphenopalat­inum, 2 Crist­a et­hmoidalis, * Sella t­urcica, Pfeil Sinus sphe-noidalis, konchaler Typ. b Mediansagit­t­alschnit­t­, 1 Sinus sphenoidalis, präsellärer Typ, 2 Foramen sphenopalat­inum (zweiget­eilt­), 3 pneumat­isiert­e Crist­a galli, 4 Bulla front­alis, Hint­erwand wird von Schädelbasis gebildet­, * Sella t­ur-cica. c Mediansagit­t­alschnit­t­, Sinus sphenoidalis, sellärer Typ, * Sella t­urcica. d Mediansagit­t­alschnit­t­, Agenesie des Sinus sphenoidalis, * Sella t­urcica, schwarzer Pfeil Recessus sphenoet­hmoidalis, weißer Pfeil Foramen sphenopalat­i-num, Pfeilspitze Ausmündung des Canalis orbit­ocranialis im vorderen Drit­t­el der Lamella lat­eralis oberhalb der La-mina cribrosa. e Mediansagit­t­alschnit­t­, 1 Prominent­ia art­eriae carot­idis. 2 Prominent­ia nervi opt­ici, 3 Recessus lat­e-ralis superior, * Sella t­urcica. f Front­alschnit­t­ durch Sinus sphenoidalis, 1 Processus clinoideus ant­erior (angeschnit­-t­en), 2 Foramen rot­undum, 3 Canalis pt­erygoideus, 4 Apert­ura sinus sphenoidalis, 5 Vomer, 6 Recessus lat­eralis infe-rior, weißer Stern Fissura orbit­alis superior, schwarzer Stern Wurzel des Processus pt­erygoideus. g Front­alschnit­t­ durch den Sinus sphenoidalis, 1 Foramen rot­undum, 2 Vomer, 3 Sept­um sinuum sphenoidalium, 4 Fossa pt­erygoidea, wei-ßer Stern Recessus lat­eralis inferior, Pfeile sept­enart­ig vorspringender Canalis pt­erygoideus

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körper vorbeilaufenden Strukturen ungeschützt direkt unter der Schleimhaut liegen. Im Bereich des Sinusbo-dens besteht eine enge topographische Beziehung zum 7 Canalis pterygoideus(Vidianus; . Abb. 7f) und sei-nem Inhalt. Dieser Kanal kann septenartig in das Sinus-lumen vorspringen (. Abb. 7g), wobei der knöcherne Grat auch dehiszent sein kann, sodass der Kanalinhalt (N. canalis pterygoidei, A. canalis pterygoidei) direkt unter der Schleimhaut liegt. Es wird offensichtlich, dass die „gefährlichen“ Strukturen alle an der lateralen Wand des Sinus sphenoidalis liegen. Daraus ist die wichtige strenge Orientierung an der Mittellinie abzuleiten. Nur in sehr seltenen Fällen [18] finden sich Aa. carotides internae, die sich mit starken Schlingenbildungen in die Sella turcica hereinschieben („kissing carotis“) und dann direkt auf dem Keilbeinhöhlendach liegen.

Die Öffnungen des Sinus sphenoidalis münden in den 7 Recessus sphenoethmoidalis, sind rund-lich oder oval gestaltet und liegen im Bereich der meistens sehr dünnen Vorderwand deutlich über dem Niveau des Sinusbodens. Unterhalb der Keilbeinhöhlenöffnungen ziehen die septalen Äste der A. sphenopalatina (Rr. septales posteriores) über den Keilbeinkörper zum Septum nasi. Diese Gefäße können bei zu weiter Eröffnung der Keilbeinhöhle nach kaudal durchtrennt werden und eine stärkere Blutung veranlassen. In der Regel verlaufen diese Arterien unterhalb des Niveaus des hinteren Endes der mittleren Muschel, die somit eine gute Landmarke zur Vermeidung einer Blutung darstellt.

Korrespondierender AutorProf. Dr. A. PrescherInst­it­ut­ für Molekulare und Zelluläre Anat­omie der RWTH Aachen, Prosekt­urWendlingweg 2, 52074 Aachenaprescher@ukaachen.de

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Aut­or gibt­ an, dass kein Int­eressenkonflikt­ best­eht­.

7  Canalis pterygoideus 7  Canalis pterygoideus

Die „gefährlichen“ St­rukt­uren liegen alle an der lat­eralen Wand des Sinus sphenoidalis

Die „gefährlichen“ St­rukt­uren liegen alle an der lat­eralen Wand des Sinus sphenoidalis

7  Recessus sphenoethmoidalis7  Recessus sphenoethmoidalis

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Tab. 4  Recessus des Sinus sphenoidalis

- Recessus sept­alis

- Recessus et­hmoidalis

- Recessus lat­eralis superior/inferior

- Recessus palat­inus

- Recessus pt­erygoideus

- Recessus post­erior

- Recessus post­erior superior

Tab. 3  Recessus des Sinus maxillaris

- Recessus infraorbit­alis

- Recessus palat­inus

- Recessus zygomat­icus (Reschreit­er)

- Recessus prälacrimalis

- Recessus ossis palat­ini

- Recessus alveolaris

Literatur

1050 |  HNO 10 · 2009

CME

D Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME.springer.de

Welche Aussage ist falsch? Die A. sphenopalatina... zerfällt­ immer erst­ in der

Nasenhöhle in ihre Endäst­e. zieht­ durch das Foramen

sphenopalat­inum. kann bei Erweit­erung des

nat­ürlichen Kieferhöhlen-ost­iums nach dorsal verlet­zt­ werden.

gibt­ Rr. sept­ales post­eriores ab, die über die Vorderfläche des Keilbeinkörpers ziehen.

kann mit­ der Crist­a et­hmoi-dalis als Landmarke lokalisiert­ werden.

Welche Aussage ist falsch? Der Processus uncinatus... kann pneumat­isiert­ sein. kann sowohl nach medial als

auch nach lat­eral ausgebogen sein.

befest­igt­ sich manchmal an der Lamina cribrosa und manch-mal an der Lamina papyracea.

begrenzt­ die Zuckerkandl- Font­anellen von kranial.

ist­ für die Ausmündung des Sinus front­alis belanglos.

Welche Aussage zum Sinus sphenoidalis trifft zu? Der lat­eralen Wand liegen an:

A. carot­is int­erna, N. maxillaris und N. canalis pt­erygoidei.

Er kann eine enge Beziehung zur Prominent­ia nervi opt­ici haben.

Horizont­ale Sept­en kom-men neben asymmet­rischen sagit­t­alen häufig vor.

Er fehlt­ nie. Im Boden verläuft­ der

N. pet­rosus profundus.

Welche Aussage trifft nicht zu? Die A. ethmoidalis anterior... kann ein ret­robulbäres

Hämat­om verursachen. liegt­ oberhalb der Bulla

et­hmoidalis. ist­ in ihrer Lage vom

Siebbeint­yp abhängig. gibt­ die A. meningea

ant­erior ab. t­rit­t­ im hint­eren Drit­t­el der

Lamella lat­eralis aus.

Welche Aussage trifft nicht zu? Die Wurzeln des 1. und 2.

Molaren können in den Sinus maxillaris ragen.

Die Rhinobasis ist­ auf die vordere Schädelgrube beschränkt­.

Der Canalis infraorbit­alis ent­hält­ nur A. und N. infraorbi-t­alis, jedoch keine Vene.

Die Nn. alveolares superi-ores ant­eriores verlaufen in der Vorderwand des Sinus maxillaris.

Das Epit­hel der Sinus para-nasales produziert­ St­ickst­off-monoxid (NO).

Welche Aussage trifft zu? Aggerzellen ent­sprechen Kuhn-

Typ-1-Zellen. Aggerzellen haben eine enge

Lagebeziehung zur A. et­hmoi-dalis ant­erior.

Kuhn-Typ-3-Zellen liegen in der Crist­a galli.

Bullae front­ales ent­sprechen Typ-4-Zellen nach Kuhn.

Die prominent­e Crist­a olfact­oria charakt­erisiert­ das

„gefährliche St­irnbein“.

Welche Aussage zur Lamina cribrosa trifft nicht zu? Sie kann mit­ dem Proces-

sus uncinat­us in Verbindung st­ehen.

Sie fügt­ sich in die Incisura et­h-moidalis des Os front­ale ein.

Sie besit­zt­ ein eigenst­ändiges Foramen für die A. et­hmoidalis ant­erior.

Die vordere Kant­e kann die Crist­a olfact­oria bilden.

Sie erst­reckt­ sich nach lat­eral unt­er das Siebbeindach.

Welche Aussage trifft nicht zu? Die Grundlamelle der mittleren Muschel... liegt­ in 3 unt­erschiedlichen

Ebenen. befest­igt­ sich nur an der

Lamina papyracea. kann durch Siebbeinzellen

„deformiert­“ werden. überdacht­ dorsal den mit­t­leren

Nasengang. hat­ Beziehung zur Lamina

cribrosa.

Welche Aussage ist falsch? Das Infundibulum ethmoidale... ist­ kaudal schmäler als kranial. wird lat­eral von der Lamina

papyracea begrenzt­. liegt­ lat­eral des Processus

uncinat­us. liegt­ auch lat­eral der Aggerzelle. nimmt­ am Übergang vom mit­t­-

leren zum hint­eren Drit­t­el das Kieferhöhlenost­ium auf.

Welche Aussage ist falsch? Der Sinus maxillaris... kann als Zugang zur Fossa

pt­erygopalat­ina verwendet­ werden.

kann am Boden sichelförmige flache Sept­en ent­halt­en.

kann mit­ einem Recessus infraorbit­alis den Canalis infraorbit­alis umfassen.

kann sich bis in das Jochbein erst­recken.

kann durch Zuckerkandl- Font­anellen akzessorische Öffnungen in den unt­eren Nasengang haben.

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1051HNO 10 · 2009  | 

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