Kurzwirksame Lokalanästhetika –
Neue Studien und Indikationen
Dr. med. Volker Gebhardt, DESA
Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin
Universitätsmedizin Mannheim
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
Offenlegung finanzieller Interessen des Autors, für den o. g. Vortrag
X P- Produkt: Finanzielles Interesse bei der Ausrüstung, dem beschriebenen
Verfahren und/oder dem beschriebenen Produkt (z. B.
Forschungsunterstützungen, Referentenhonorare,
Reisekostenunterstützungen, Stipendien etc.)
□ I – Investor: Finanzielles Interesse an Firmen, die eine beschriebene
Ausrüstung, ein Verfahren oder Produkte liefern (z. B. Aktienbesitz,
Anteilseigner etc.)
□ B - Berater: Kommerzielle Vergütung oder Unterstützung des Autors in den
letzten drei Jahren in Form von Beratungsverträgen (Mitgliedschaft
in Gremien, Beiräten, Aufsichtsräten etc.)
□ K - Keine: Keine Interessenskonflikte; keine kommerzielle Unterstützung der
vorgelegten Arbeit in irgendeiner Form
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
Ambulante Anästhesieverfahren...
80%
Algemeinanästhesie
6% Regionalanästhesie
12%
Lokalanästhesie
108 anästhesiologische Praxen / 86.616 operative Eingriffe
Lux EA, Postoperative pain management after ambulatory surgery. A survey of anaesthesiologists. Schmerz (2011)
2% Spinalanästhesie
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
Spinalanästhesie...
einfachstes
Regionalanästhesieverfahren
Keine zusätzlicher Materialaufwand
(Nervenstimulator, Sonographie)
Quelle: wikipedia.de, Autor: I, PhilippN
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Vorteile Spinalanästhesie...
Relaxierung bis zum OP-Ende
späterer postoperativer Schmerzeintritt
geringere kognitive Dysfunktion
frühere Nahrungsaufnahme
weniger PONV
Erweiterung des Anästhesieangebots
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
Grundlagen für ambulante Spinalanästhesien...
Auswahl der richtigen Substanz
Perioperatives Zeitmanagement
Entlassmanagment
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
Übersicht Lokalanästhetika...
Mepivacain
Lidocain
Prilocain
Bupivacain
Ropivacain
Chloroprocain
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
Übersicht Lokalanästhetika...
Inzidenzen TNS
Mepivacain 19%
Lidocain 17%
Prilocain 2%
Bupivacain 1%
Ropivacain 1%
Chloroprocain 1%
Zaric D. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD003006
Eberhart L. Anaesthesist 2002; 51: 539-546
TNS,
mittlere Wirkdauer
wenig TNS,
Lange Wirkdauer
wenig TNS,
mittlere Wirkdauer
wenig TNS,
Kurze Wirkdauer
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Prilocain...
• Aminoamid – Lokalanästhetikum
• Synthese 1960
• Wirkeintritt: 1 - 20 min,
• Wirkdauer: 1,5 – 2 h
• geringe Toxizität
• o-Toluidin Methämoglobinämie
• 2010 in D: Prilocain 2% hyperbar
hyperbare Formulierung:
besseres klinisches Profil
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
Prilocain hyperbar vs. isobar...
Claudio Camponovo, Guido Fanelli. A Prospective, Double-Blinded, Randomized, Clinical Trial Comparing the
Efficacy of 40 Mg and 60 Mg Hyperbaric 2% Prilocaine Versus 60 Mg Plain 2% Prilocaine for Intrathecal Anesthesia
in Ambulatory Surgery. Anesth Analg. 2010 Aug;111(2):568-72.
• 3 Gruppen á 30 Patienten:
• 60 mg Prilocain 2% hyperbar
• 40 mg Prilocain 2% hyperbar
• 60 mg Prilocain 2% isobar
Zeit bis sens. Block Th10
7 ± 4 min
9 ± 5 min
14 ± 7 min
p = 0.0004, p = 0.0124
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Prilocain 2% hyperbar– proktologische Eingriffe...
Sattelblock
• 3 Gruppen á 40 Patienten 10, 20 oder 30mg (0.5, 1 oder 1.5ml)
• min. 10 min aufrecht sitzend, dann Steinschnittlagerung
• Endpunkte: Ausdehnung motor./sens. Block, Erholungszeiten
p <
0.0
00
1
p =
0.0
05
p =
0.0
03
7
p <
0.0
00
1
[ml]
150 170 190 210 230 250
10mg
20mg
30mg
Discharge
Voiding
[min]
p <
0.0
00
1
p =
0.0
05
p =
0.0
03
7
p <
0.0
00
1
[ml]
150 170 190 210 230 250
10mg
20mg
30mg
Discharge
Voiding
[min]
p <
0.0
00
1
p =
0.0
05
p =
0.0
03
7
p <
0.0
00
1
[ml]
150 170 190 210 230 250
10mg
20mg
30mg
Discharge
Voiding
[min]
p <
0.0
00
1
p =
0.0
05
p =
0.0
03
7
p <
0.0
00
1
[ml]
150 170 190 210 230 250
10mg
20mg
30mg
Discharge
Voiding
[min]
p <
0.0
001
p =
0.0
05
p =
0.0
03
7
p <
0.0
00
1
[ml]
150 170 190 210 230 250
10mg
20mg
30mg
Discharge
Voiding
[min]
Adäquater sensorischer Block in allen Gruppen
Höhergradige motorische Einschränkungen nach 30mg
Gebhardt V, Schmittner M. Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients
undergoing perianal outpatient surgery. Acta Anaesthesiol Scand (2013)
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
Prilocain 2% hyperbar– proktologische Eingriffe...
Sattelblock
p <
0.0
00
1
p =
0.0
05
p =
0.0
03
7
p <
0.0
00
1
[ml]
150 170 190 210 230 250
10mg
20mg
30mg
Discharge
Voiding
[min]
p <
0.0
00
1
p =
0.0
05
p =
0.0
03
7
p <
0.0
00
1
[ml]
150 170 190 210 230 250
10mg
20mg
30mg
Discharge
Voiding
[min]
p <
0.0
00
1
p =
0.0
05
p =
0.0
03
7
p <
0.0
00
1
[ml]
150 170 190 210 230 250
10mg
20mg
30mg
Discharge
Voiding
[min]
p <
0.0
00
1
p =
0.0
05
p =
0.0
03
7
p <
0.0
00
1
[ml]
150 170 190 210 230 250
10mg
20mg
30mg
Discharge
Voiding
[min]
p <
0.0
001
p =
0.0
05
p =
0.0
03
7
p <
0.0
00
1
[ml]
150 170 190 210 230 250
10mg
20mg
30mg
Discharge
Voiding
[min]
Gebhardt V, Schmittner M. Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients
undergoing perianal outpatient surgery. Acta Anaesthesiol Scand (2013)
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
• randomisierte, prospektive Studie (n = 180 Patienten)
• n = 90: 10 mg Prilocain 2% hyperbar (0.5ml)
• n = 90: 20 mg Mepivacain 4% hyperbar (0.5ml)
TNS (nach 1 Woche) n = 0 n = 6 0.0284
Prilocain vs. Mepivacain –
proktologische Eingriffe...
Gebhardt V, Schmittner MD. Spinal hyperbaric prilocaine vs. mepivacaine in perianal outpatient surgery.
Central European Journal of Medicine. 2014 Dec; 9(6):754-61.
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
Prilocain Bupivacain p
PACU time (min) 63 ± 28 99 ± 37 < 0.001
time to walk
unassisted (min) 136.9 ± 53.6 172,0 ± 82.5 0.002
time to home
readiness (min) 155 ± 100.2 207,2 ± 62.7 < 0.001
• randomisierte, prospektive Studie (n = 50 Patienten)
• n = 25: 7.5mg Bupivacain 0,5% hyperbar + 20µg Fentanyl (1.9ml)
• n = 25: 30mg Prilocain 2% hyperbar + 20µg Fentanyl (1.9ml)
• 2 min aufrecht sitzend, dann Steinschnittlagerung
Kaban OG, Gumus H. Spinal anaesthesia with hyperbaric prilocaine in day-case perianal surgery: randomised
controlled trial. Scientific World Journal. 2014
Prilocain vs. Bupivacain –
proktologische Eingriffe...
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
• Dosisfindungsstudie mit der „up-and-down sequential technique“ (n=39)
• ED 90: 38,5mg Prilocaine 2% hyperbar
Prilocain 2% hyperbar– Kniearthroskopie...
40mg Prilocain 2% hyperbar ( n = 50 ):
• in 92% adäquater sensorischer Block (T12)
• n = 4 Supplimentation mit Opioiden
• adäquater motor. Block (Bromage 3)
• kein Harnverhalt / hämodyn. Instabilität
• motor. Block-Regression: 87.3 ±23.9 min
• Entlassung: 205 ±36.1 min
Guntz E, Kapessidou Y. ED50 and ED90 of intrathecal hyperbaric 2% prilocaine in ambulatory knee arthroscopy. Can
J Anaesth. 2014 Sep;61(9):801-7
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
• n = 70: SPA mit 60mg Prilocain 2% hyperbar (3.0ml)
• n = 70: SPA mit 12mg Ropivacain 0,4% isobar (3.0ml)
Prilocain Ropivacain p
Rückbildung des mot.
Blocks (Br. ≤1)
(min)
180 (169-240)
240 (180-300)
0.036
Erreichen der
Entlasskriterien
(min)
330 (295-365)
335 (290-395)
0.330
• schnellere motor. Erholung nach Prilocain
• keine schnellere Entlassung möglich
• Aber: Prilocain-Dosis sehr hoch, konservative Entlasskriterien
Prilocain 2% hyperbar vs. Ropivacain 0.4% –
Kniearthroskopie...
Aguirre J, Bonvini JM. Intrathecal hyperbaric 2% prilocaine versus 0.4% plain ropivacaine for same-day arthroscopic
knee surgery: a prospective randomized double-blind controlled study. Can J Anaesth. 2015 Oct;62(10):1055-62.
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
• randomisierte prospektive Studie (n = 100)
• n = 50: SPA mit 40mg Prilocain 2% hyperbar
• n = 50: Ultraschall-gesteuerter Block des N. fem. + isch. mit 25ml Mepivacain 2%
SPA femoral-sciatic
blockade
time to walk
(min) 285 (160 – 515) 328 (150 – 435
time to
discharge
(min)
310 (160 – 520) 335 (190 – 440)
p = 0.016
SPA
Prilocain vs. periphere Nervenblockade –
Kniearthroskopie...
Ambrosoli AL, Cappelleri G. A randomised controlled trial of intrathecal blockade versus peripheral nerve blockade
for day-case knee arthroscopy. Anaesthesia. 2016 Mar;71(3):280-4.
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
Prilocain 2% hyperbar – Spinalanästhesie...
Reviews
Jan Boublik, Arthur Atchabahian. Prilocaine spinal anesthesia for ambulatory surgery: A review of the available
studies. Anaesth Crit Care Pain Med. 2016 Dec;35(6):417-421.
Manassero A, Fanelli A. Prilocaine hydrochloride 2% hyperbaric solution for intrathecal injection: a clinical review.
Local Reg Anesth. 2017 Mar 31;10:15-24.
aufgrund absehbarer Wirkdauer und geringer TNS –
Inzidenz für ambulante Eingriffe gut geeignet
geringe Rate an postoperativen Harnverhalten
Dosierung: 40-60 mg Extremitäten / abd. Eingriffe
10mg Sattelblock, proktolog. Eingriffe
Entlassungsfähigkeit ca. 4h nach spinaler Applikation
Prilocain vs. Chloroprocain bei ambulanter SPA?
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
Chloroprocain...
• Aminoester – Lokalanästhetikum
• Synthese 1952
• pKs-Wert 9,1 Wirkeintritt 5 – 10 min
• geringe Toxizität, keine berichteten allergischen Reaktionen
• Wirkdauer: ca. 60 min
• geplante OP-Zeit < 45 min
• 1980er Jahre: V.a. Neurotoxizität ( Natriumbisulfit)
• 2013 in D: Chloroprocain 1% (ohne Konservierungsmittel)
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
Chloroprocain vs. Lidocain vs. Bupivacain –
Kniearthroskopie...
• n = 32: SPA mit 40mg Chloroprocain 1% + 0.5 ml NaCl 0.9% (4.5ml)
• n = 32: SPA mit 40mg Lidocain 1% + 0.5ml NaCl 0.9% (4.5ml)
• n = 35: SPA mit 7.5mg Bupivacain 0.5% + 3ml NaCl 0.9% (4.5ml)
Chloroprocain Lidocain Bupivacain
Sens. Block (< S5, h) 2.6 (2.2 - 2.9) 3.1 (2.7 – 3.6) 6.1 (5.5 - ?)
Mot. Block (Br.=0, h) 1.48 (1.32 - 1.8) 1.83 (1.56 - 2.17) 3.25 (2 - 4.17)
Ambulation (h) 3.2 (2.8 - 3.8) 3.7 (3.0 – 4.1) 4.7 (3.9 - 5.7)
Discharge (h) 4.4 (3.6 - 5.2) 4.6 (3.8 - 6.1) 5.8 (4.7 - 6.5)
Teunkens A, Rex S. Comparison of 2-Chloroprocaine, Bupivacaine, and Lidocaine for Spinal Anesthesia in Patients
Undergoing Knee Arthroscopy in an Outpatient Setting: A Double-Blind Randomized Controlled Trial. Reg Anesth
Pain Med. 2016 Sep-Oct;41(5):576-83
(Median, IQR) • 20% benötigen postoperativ Opioide
• Entlasskriterien?
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
Chloroprocain vs. Articain – Kniearthroskopie...
• n = 18: SPA mit 40mg Chloroprocain 2% (2ml)
• n = 16: SPA mit 40mg Articain 4% + 1ml NaCl 0.9% (2ml)
Chloroprocain Articain
Komplette Regression
Sens. Block (min)
105 (90 - 124) 135 (109 - 176)
Komplette Regression
Mot. Block (min)
75 (71 - 90) 105 (94 - 120)
Spontanurin (min) 171 (163 - 197) 236 (152 – 279)
Förster JG, Pitkänen MT. Chloroprocaine 40 mg produces shorter spinal block than articaine 40 mg in day-case
knee arthroscopy patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2013 Aug;57(7):911-9.
(Median, IQR)
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
• Prospektive, Doppelblindstudie bei n = 100
• n = 25: SPA Chloroprocain 1% 40mg (4ml)
• n = 25: SPA Chloroprocain 1% 40mg (4ml) + 500ml Volumen i.v.
• n = 25: SPA Lidocain 2% 60mg + 1ml NaCl 0.9% (4ml)
• n = 25: SPA Lidocain 2% 60mg + 1ml NaCl 0.9% (4ml) + 500ml
Volumen i.v.
Chloroprocain vs. Lidocain ± Volumengabe –
Kniearthroskopie...
Breebaart MB, Vercauteren MP. Intrathecal chloroprocaine vs. lidocaine in day-case surgery: recovery, discharge
and effect of pre-hydration on micturition.
Acta Anaesthesiol Scand. 2014 Feb;58(2):206-13.
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
Ergebnisse
• Vergleichbare Blockausbreitung / Qualität
• Preload: kein Einfluss auf Entlasszeiten
• keine Miktionsprobleme bei CP (Lidocain n = 6 Pat. vs. CP n = 0)
Chloroprocain vs. Lidocain ± Volumengabe –
Kniearthroskopie...
Breebaart MB, Vercauteren MP. Intrathecal chloroprocaine vs. lidocaine in day-case surgery: recovery, discharge
and effect of pre-hydration on micturition.
Acta Anaesthesiol Scand. 2014 Feb;58(2):206-13.
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
Chloroprocain 1% - Kniearthroskopien...
Ambulante Kniearthroskopie
Spinalanästhesie
n=25
40 mg Chloroprocain 1%
TIVA
n=25
LAMA, Propofol, Sufentanil
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
40mg
Chloroprocain 1%
Hämodynamik
Chloroprocain 1% - Kniearthroskopien...
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
Chloroprocain 1% - Kniearthroskopien...
Entlassfähigkeit
90 100 110 120 130 140 150
mit Spontanurin
ohne Spontanurin
TIVA
SPA
129 (101 – 174) min
117 (66 – 167) min
142 (82 – 228) min
142 (82 – 228) min
[min]
p=0,2043
p=0,0047
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
Chloroprocain 1% – proktologische Eingriffe...
Sattelblock
• 120 Patienten
• 3 Gruppen á 40 Patienten 10, 20 oder 30 mg (1, 2 oder 3 ml)
p <
0.0
00
1
p =
0.0
05
p =
0.0
03
7
p <
0.0
00
1
[ml]
150 170 190 210 230 250
10mg
20mg
30mg
Discharge
Voiding
[min]
p <
0.0
00
1
p =
0.0
05
p =
0.0
03
7
p <
0.0
00
1
[ml]
150 170 190 210 230 250
10mg
20mg
30mg
Discharge
Voiding
[min]
p <
0.0
00
1
p =
0.0
05
p =
0.0
03
7
p <
0.0
00
1
[ml]
150 170 190 210 230 250
10mg
20mg
30mg
Discharge
Voiding
[min]
p <
0.0
00
1
p =
0.0
05
p =
0.0
03
7
p <
0.0
00
1
[ml]
150 170 190 210 230 250
10mg
20mg
30mg
Discharge
Voiding
[min]
p <
0.0
00
1
p =
0.0
05
p =
0.0
03
7
p <
0.0
00
1
[ml]
150 170 190 210 230 250
10mg
20mg
30mg
Discharge
Voiding
[min]
10 mg: inadäquater Block (n=7)
Höhergradige motorische Einschränkungen nach 30 mg
Gebhardt V, Schmittner MD. Chloroprocaine 10 mg/ml for low-dose spinal anaesthesia in perianal surgery - a
randomised dose finding study. Acta anaesthesiologica scandinavica, 2017 Feb;61(2):241-24
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
Gebhardt V, Schmittner MD. Chloroprocaine 10 mg/ml for low-dose spinal anaesthesia in perianal surgery - a
randomised dose finding study. Acta anaesthesiologica scandinavica, 2017 Feb;61(2):241-24
Chloroprocain 1% – proktologische Eingriffe...
Sattelblock
0
20
40
60
80
100
120
140
160
10 mg 20 mg 30 mg
without voiding
voiding
91
± 2
7
10
6 ±
33
10
3 ±
27
117 ±
26
121 ±
29
13
4 ±
33
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
Prospektive Studie an 60 Pat. zu elektiven Sectio in CSE, für die SPA
wurde appliziert:
Gruppe 1:
40mg Chloroprocain
ohne Sufentanil
Gruppe 2:
40mg Chloroprocain +
1µg Sufentanil
Gruppe 3:
7,5mg Bupivacain hyperbar +
1µg Sufentanil
Ergebnisse
• Kein Unterschied hinsichtlich der Regression der motorischen Blockade
• 5 min nach spinaler Injektion: höhere sensorische Blockade bei beiden
Gruppen mit Chloroprocain
Seit 06 / 2017: Chloroprocain zur Sectio caesarea zugelassen!
Maes S, Poelaert J. Randomised controlled trial of spinal anaesthesia with bupivacaine or 2-chloroprocaine during
caesarean section. Acta Anaesthesiol Scand. 2016 May;60(5):642-9.
Chloroprocain 1% – Spinalanästhesie...
Sectio caesarea
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
• Medline / EMBASE-Analyse 1966 – 2012
• 14 Studien mit intrathekalem Chloroprocain
Zusammenfassung
• SPA mit CP ist eine Alternative zu Lidocain für kurze Eingriffe
• niedrige TNS-Rate / geringe Toxizität für CP ohne Konservierungsstoff
• Bedarf an weiteren Studien
Chloroprocain 1% – Spinalanästhesie...
Reviews
Goldblum E, Atchabahian A. The use of 2-chloroprocaine for spinal anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2013
May;57(5):545-52
Dosis Wirkdauer
30 mg 40 – 60 min
40 – 45 mg 45 – 70 min
60 mg 60 – 90 min
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
Perioperatives Zeitmanagement...
• OP-Vorbereitung und Einleitung müssen parallel ablaufen
• Anschlagzeit für Lagerung, Abwaschen und Abdecken
nutzen
• Passt die Substanz zum Eingriff?
• Passt die Substanz zum Operateur?
• Passt die Substanz zum Setting?
• Dosierung des Lokalanästhetikums
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
Sichere Entlassung...
• Bewusstsein
• Sicher gehfähig
• Kardiozirkulatorische und Respiratorische Stabilität
Palumbo, Modified PADSS (Post Anaesthetic Discharge Scoring System) for monitoring outpatients discharge.
Annali italiani di chirurgia (2013)
validierte Punkte-Systeme z.B.: modified
Post Anaesthetic Discharge Scoring System (PADSS)
• PONV
• Adäquate Schmerzkontrolle
• Keine chirurgische Komplikation
• Orale Flüssigkeits-/Nahrungsaufnahme
• Spontanurin ?
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
Mündliche und schriftliche Information...
• Allgmeine Information
• Beinträchtigung von: • Muskelkraft
• Bewegungskontrolle
• Temperatur-/ Schmerzempfinden
• Symptome: • TNS
• spinales Hämatom
• spinaler Abszeß
• Harnverhalt
• Telefonnummern 24h
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
Schlussfolgerung...
Spinalanästhesien sind ambulant sicher
und effizient einsetzbar
Auswahl und Dosierung der Substanz sind
entscheidend
Ein strukturiertes Entlassmanagment hilft
Komplikationen zu vermeiden bzw. zu erkennen
Spinalanästhesien sind im ambulanten
Bereich eine ernstzunehmende Alternative
zur Allgemeinanästhesie
Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017
DANKE... ...für Ihre Aufmerxamkeit!