L’ ECONOMIE DE LA SANTE: FACTEUR DE DEVELOPPEMENT
DE LA SANTE
Pr LAMRI Larbi
Economiste de la santé
HISTORIQUE • NEE APRES LA 2ème GUERRE MONDIALE
• LA FIN DE LA GUERRE (1939-1945): EVOLUTION MAJEURE DE LA PROTECTION SOCIALE DANS LES PAYS OCCIDENTAUX (Santé et Sécurité Sociale)
• AG ONU Paris 1948, article 22: Droit à la Sécurité Sociale Création et généralisation de la sécurité sociale: pays développés Développement sans précédent des systèmes de santé occidentaux
Dépense Nationale de Santé (DNS) augmentait plus vite que le PIB (richesse)
HISTORIQUE
• Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care », article publié dans l’American Economic Review en 1963 par Kenneth J. Arrow (prix nobel d’économie) = acte fondateur , naissance de la discipline : ECONOMIE DE LA SANTE
• Marché des soins médicaux
-- Dysfonctionnements liés à l’imperfection et à l’asymétrie de l’information avec une prise en charge inadéquate des risques
ECONOMIE DE LA SANTE
• Discipline récente
- Importance accrue suite aux crises économiques et aux déficits des systèmes de sécurité sociale
- Propose des solutions aux problèmes économiques financiers de la santé
• Définition
- Besoins sanitaires illimités et ressources limitées
- Manière de répartir les ressources rares entre des buts compétitifs
ECONOMIE DE LA SANTE
Un seul objectif: Utilisation optimale des ressources disponibles
• Affecter les ressources disponibles vers les activités à meilleure efficacité (rendement)
• Faire le avec le
+ -
MATRICE DECISIONNELLE
COUT EFFICACITE RESULTAT
Mauvais
Passable
Très mauvais
Solution optimale
RELATIONS : ECONOMIE/SANTE • RELATIONS ETROITES ENTRE ECONOMIE ET SANTE: CERCLE
VICIEUX
Faible niveau de
production, de revenus
Faible niveau sanitaire de la
population
Faible niveau de vie/consommation
de services de santé
RELATIONS : ECONOMIE/SANTE • RELATIONS ETROITES ENTRE ECONOMIE ET SANTE: CERCLE
VERTUEUX
Appréciable niveau de
production et de productivité
Etat de santé satisfaisant de la population
Niveau élevé de consommation de
services de santé et d’autres de bien
être
RELATIONS : ECONOMIE/SANTE
AUTRES RELATIONS
• Economie moribonde -->limite les moyens à la santé
- Chômage important - Recettes fiscales moindres, budget santé
insuffisant - Déficits des organismes de la sécurité sociale - Rationnement des médicaments et équipements - Dévaluation monétaire (augmentation des coûts
des inputs importés -médicaments et équipements médicaux)
RELATIONS : ECONOMIE/SANTE
AUTRES RELATIONS
• Economie forte ---> donne les moyens à la santé
- Forte croissance permet d ’augmenter le budget santé
- La croissance économique stimule un bon état de santé
- La croissance crée de l ’emploi qui implique à son tour une augmentation des ressources de la sécurité sociale
- Une forte croissance économique renforce la parité de la
monnaie locale ce qui implique une réduction des coûts des inputs importés (médicaments, équipements)
RELATIONS : ECONOMIE/SANTE
• AUTRES RELATIONS (santé= machine économique)
• Santé = secteur d ’emploi (7% de l’emploi global) - personnel médical - personnel paramédical - autres (administratifs, techniques) • Débouché pour les industries pharmaceutiques et des
équipements bio-médicaux (exemple: tout hôpital français est équipé à 80% de matériel français)
• Marché / produits (literie, draperie, alimentation..)
ECONOMIE DE LA SANTE
• AGENTS DU MODELE ECONOMIQUE DE LA SANTE?
• Les prestataires publics de soins
• Les prestataires privés de soins
• Les patients
• L ’Etat
• Les assurances
• «Entreprises médicaments et équipements médicaux »
ECONOMIE DE LA SANTE
• MODELE ECONOMIQUE DE LA SANTE
PATIENTS
ETAT
ASSURANCE MALADIE
PRESTATAIRES PUBLICS
PRESTATAIRES PRIVES
ECONOMIE DE LA SANTE
• ECONOMIE DE LA SANTE: étude de
• La production de soins (offre)
- Qui produit ?
- Qu’est-ce qu’on produit ?
- Comment on produit (combinaison de facteurs de production) ?
- A quel coût on produit ?
- Quelles sont les fonctions de production ?
ECONOMIE DE LA SANTE
• ECONOMIE DE LA SANTE: étude de
• La consommation de soins (demande) - Quels sont les besoins de santé ? - Quelle est la demande de santé ? - Quels sont les facteurs déterminants de la demande de santé ?
ECONOMIE DE LA SANTE
• ECONOMIE DE LA SANTE: étude
• Du financement de la santé (financement)
- Quel niveau de financement de la santé (part du PIB)?
- Quelles sont les sources de financement (Etat, Assurance- maladie, ménages, extérieur)?
- Comment sont utilisées les ressources de la santé ?
- Comment est organisée la couverture du risque maladie ?
- Quels sont les critères d ’évaluation d ’un système de financement de la santé ?
- Quels sont les mécanismes de rémunération ?
ECONOMIE DE LA SANTE
• Discipline récente
- Importance accrue suite aux crises économiques et aux déficits des systèmes de sécurité sociale
- Propose des solutions aux problèmes économiques et financiers de la santé
• Définition
- Besoins sanitaires illimités/Ressources limitées
- Manière de répartir des ressources rares entre des buts compétitifs
ECONOMIE DE LA SANTE
Ce n’est pas :
Faire des économies… Diminuer les dépenses Contrôler les agents économiques de la santé
C’est plutôt : Rechercher la meilleure utilisation des
ressources Atteindre les objectifs du développement
humain
Santé?
• Bien/service ?
• Bien social/service social ?
• Santé: Consommation particulière # d’une consommation d’un bien ou d’un service économique anodin
Bien ou service de santé: Consommation particulière
Maladie/Consommation de soins
Consommation d ’un bien ou service économique quelconque
Non désirée Désirée
Incertitude de l’avènement Programmée
Forte amplitude du coût Amplitude peu importante
Externalité négative (obligation de consommation)
Externalité négative peu opératoire
Asymétrie de l’information Information symétrique
Domination du producteur sur le consommateur
Expression du choix du consommateur : Consommateur « ROI »
DOUBLE SOLIDARITE • Bien portants/mal portants • Revenus élevés/bas revenus (impôts, cotisations sociales)
SOLIDARITE PEU OPERATOIRE
• FINANCEMENT DE LA SANTE: Préoccupation majeure de tous les pays •STRATEGIES DIFFERENTES MAIS UN SEUL OBJECTIF: mobilisation de ressources pour satisfaire efficacement et en toute équité les besoins sanitaires des usagers PROBLEME ???: LA SANTE ne produit pas de revenus , elle consomme des fonds qui proviennent des secteurs économiques (sphère économique)
LE FINANCEMENT DE LA SANTE
LE FINANCEMENT DE LA SANTE
RELATIONS ECONOMIE-SANTE
Prélèvements fiscaux Transferts sociaux, budgets (redistribution)
Prélèvements sociaux Remboursements directs/Tiers payant
ETAT
CHAMP
ECONOMIQUE
(PIB)
SECTEURS
SOCIAUX
(Santé)
ASSURANCE MALADIE
ECONOMIE DE LA SANTE
• Application aux domaines médical et socio-sanitaire des concepts et des méthodes de l'économie
• Evalue les coûts et leur incidence sur l'économie générale, sur le budget de la nation et des ménages, sur la gestion des entreprises et sur la politique sociale
• Analyse l'offre et la demande de soins, le marché des biens et des services médicaux, le fonctionnement et le financement du système de santé.
ECONOMIE DE LA SANTE
• Questionnement des économistes sur la problématique exprimée dans la confrontation entre :
Ressources limitées/besoins illimités
• Recherche pour résoudre la confrontation entre des ressources contraintes et des besoins illimités.
DEVELOPPEMENT DE L’ES
Depuis les années 60, l’ ES a connu un développement considérable fondé sur:
--- Disponibilité des données
- Croissance soutenue des dépenses de santé
- Vieillissement de la population
- Maladies chroniques
- Progrès techniques, technologies coûteuses
--- Développement de l’approche théorique (concepts et méthodes)
DEVELOPPEMENT DE L’ES
•L’ES s’est développée autour de composantes:
-- L’ analyse du comportement des acteurs (behavorial science) et la recherche d’instruments d’analyse et d’action adaptés aux caractéristiques économiques du bien santé
-- L’ adoption progressive de la rationalité économique dans le monde médical. Passer de la croyance "la santé n’a pas de prix« à celle de « la santé à un coût » Arrow : «un temps viendra où l’éthique médicale devra être considérée à la lumière sévère de l’économie ».
ARBITRAGES
• Les arbitrages se font/se feront autour d’enjeux:
-- Quelle est l’efficacité de la dépense de santé?
-- Comment évaluer la performance du système de santé, sur quelles bases, sur quels critères?
-- Comment orienter le système de santé? Comment le piloter (management)?
-- La dépense publique: Questions d’équité, de justice sociale…
-- La santé est en compétition avec d’autres secteurs sociaux: Quelle part du PIB à affecter à la santé?
SANTE
• Demande/Besoin : 2 concepts différents
• Etat de santé constaté/Etat de santé souhaité
• Demande santé: Dépend de l’offre
• Utilité/Qualité des soins difficilement appréciées par l’usager (n’a pas les connaissances médicales)
• Pouvoir discrétionnaire des médecins: Très important et risque de demande induite.
SANTE
-- Demande de santé/besoin de santé : une particularité
- Caractère instable, irrégulier, imprévisible
- Demande de santé # demande de soins
- Impact de la consommation de soins sur l’état de santé ?
- Quels référentiels pour l’état de santé? Problème d’appréciation, ce qui est évident pour le praticien risque de ne pas l’être pour le patient!
- Une moyenne peut-elle être une norme?
SANTE
• La consommation de soins médicaux est un important facteur d’amélioration de la santé mais pas unique
• Contribution des déterminants de la santé:
-- Environnement physique et social
-- Facteurs psychologiques
-- Patrimoine génétique
LE CALCUL ECONOMIQUE APPLIQUE A LA SANTE
• L’évaluation économique des programmes de santé
-- Analyses: coût-efficacité, coût-avantage
-- RCB (Rationalisation des choix budgétaires)
• Ils rapprochent les coûts à leurs conséquences: Outils d’aide à la décision, éclairage des choix entre plusieurs programmes, alternatives…
• Coûts monétarisés, Conséquences non monétarisées (années de vie épargnées, AVCI, QALY…)
SHEMAS THERAPEUTIQUES (standards)
-Usage concret (RMO : Références Médicales Opposables)
- Usage dans l’industrie pharmaceutique (Pharmaco- Economie : orientation de recherche, d’inscription pour le remboursement…)
- Démontrer l’Amélioration du Service Médical Rendu (AMSR) pour l’inscription et le remboursement
SANTE: incertitudes multiples
Assurance maladie et incertitude
• L’ Incertitude, la méconnaissance du futur favorisent la disposition à payer pour réduire cette incertitude
• L’ Assurance- Maladie :
-- La sélection des risques (sélection adverse),
-- le risque moral (aléa moral): tendance à consommer de façon exagérée parce que c’est gratuit
L’APPROCHE PHARMACO-ECONOMIQUE
• Branche (sous-branche?) de l’économie de la santé
• S’intéresse particulièrement aux produits pharmaceutiques
• C’est l’étude des coûts/prix des médicaments reliée aux résultats médicaux
Qu’est-ce la Pharmaco-économie?
• “C’est une analyse et un outil scientifique utilisés pour identifier, mesurer et comparer les coûts et les effets de l’utilisation d’un produit et des services pharmaceutiques”
• PERSPECTIVE : Effets sur l’économie, effets sur la population
• ETAPES : Identifier, mesurer et comparer
Economie de la santé / Pharmaco-économie
• Pharmaco-Economie : branche de l’Economie de
la Santé
• Etude médico-économique: de relier le coût de différentes interventions médicales à leurs résultats médicaux
• Etude pharmaco-économique: de relier le coût de différents médicaments à leurs résultats médicaux (avec une analyse prospective des coûts induits (indirects) par la non médication
-- coût du traitement des complications du diabète, -- réduction des capacités du travail/productivité, -- risque de déficit de la sécurité sociale -- autres …
LE MEDICAMENT ?
• Une question médico-économique préoccupante pour les systèmes de santé
2 valeurs • VALEUR THERAPEUTIQUE (Curative et préventive)
• VALEUR ECONOMIQUE (Coût)
STATUT DU MEDICAMENT
• BIEN DE SANTE
• BIEN INDUSTRIEL
• BIEN ECONOMIQUE / COMMERCIAL
• BIEN SOCIAL
• APPROCHES ET LOGIQUES DIVERGENTES
PRESCRIPTION-DEBOURS
• PRESCRIPTEUR = ORDONNATEUR DE DEPENSES • ORDONNANCE =~ FACTURE
• FACTURE = CHEQUE • 3 PAYEURS (« DEBOURSEURS ») «la poche qui se vide» *ORGANISMES D’ASSURANCE MALADIE (CNAS,
CASNOS, MUTUELLES, ASSURANCE COMPLEMENTAIRE) * ETAT * PATIENT (ménage/famille)
PRESCRIPTION-DEBOURS
• PRESCRIRE = ACTE MEDICO-ECONOMIQUE • PRESCRIRE = ENGAGER DES DEPENSES
QUELLES LIMITES ?
PRESCRIPTION-DEBOURS
• Adaptation du prescripteur aux conditions, préférences du patient
• Prescrire = -----> Maximise le bien être du patient
PRESCRIPTION-DEBOURS
• Excès/Faiblesse de prescription Affectent le bien être du patient
PRESCRIPTION-DEBOURS
• Excès= Surcoût supporté par le patient/collectivité qui aurait pu servir à la prise en charge d’autres patients Faiblesse = Coût moindre qui peut se traduire par une insuffisance de soins nécessaires (persistance de la maladie avec des surcoûts, décès)
PRESCRIPTION-DEBOURS
BIEN PRESCRIRE:
• responsabilité médicale,
• morale,
•humaine et
économique
MEDICAMENT: Politique pharmaceutique
• COMMENT DISPOSER DE MEDICAMENTS EFFICACES, SÛRS, DE FAIBLE COUT ET A LA PORTEE DE TOUTE LA POPULATION ? SOLUTION: RÔLE DES POUVOIRS PUBLICS POLITIQUE PHARMACEUTIQUE
Analyse pharmaco-économique
• Analyse économique : Permet de faire un choix et/ou de prendre une décision (raisonnée, la meilleure possible) entre de multiples alternatives
• Les études économico-sanitaires se focalisent sur les dispositifs médicaux et les actions de soins (soins et prévention)
• Analyse pharmaco-économique: Se focalise sur les coûts et les prix des médicaments en rapport avec leur efficacité
EVALUATIONS MEDICO-ECONOMIQUES
Raisons:
• Permet de faire le « choix optimum » pour la collectivité
(charge financière globale), le citoyen (cotisant, impôt) et le
patient (bonne médication au plus bas coût)
• Renforce la solidarité (biens portants/mal portants)
• Renforce la « transparence » et « l’équité »
• Maîtrise du budget « santé »: analyse économique
renforce la justice sociale
Analyse pharmaco-économique
•Intérêt des études pharmaco-économiques
-Le gouvernement: il contribue au financement de la santé
prend en charge les conséquences d’une défectuosité
médicamenteuse et s’arroge le droit de n’autoriser que
ceux ayant prouvé leur efficacité (souci de protection de la
population)
-Demandeur : généralement l’autorité en charge de la
santé et qui délivre les AMM (ministère ou haute autorité
de santé)
Analyse pharmaco-économique
3 types d’analyse de coût
A- Etude de minimisation des coûts (comparaison des
coûts seulement, l’efficacité étant la même pour les 2
produits)
Efficacité identique=
• Un résultat non significatif
•Une supériorité non prouvée
•Une non infériorité non prouvée
•Une équivalence acceptée
Analyse pharmaco-économique
B- Etude coût-efficacité
Habituellement une découverte (innovation) coûte plus
cher mais apporte plus d’efficacité
Problème?
-Quelle efficacité?
- Quels coûts?
- Quels indicateurs de mesure du coût efficacité?
Analyse pharmaco-économique
C- Analyse coût bénéfice
• Coûts et bénéfices ont une même unité de
mesure: unité monétaire (on dit monétarisés)
• Le bon médicament, le bon programme, la
meilleure action de santé étant celui ou celle qui
coûte le moins cher (dont les effets en cas de
non action sont coûteux) :
Coûts engagés < Coûts gagnés
Analyse pharmaco-économique
PERSPECTIVES :
Problème: divergence des points de vue:
- De la société
- Du payeur (ou de l’assureur)
- Du patient
- Du fournisseur de soins (hôpital public, clinique
privée...)
- Laboratoires pharmaceutiques
IDENTIFICATION DES EFFETS LIES A LA
SANTE
• Effets économiques - Eviter les coûts indirects/induits (hospitalisations,
absences de travail…) - Maintenir la productivité de l’employé
• Effets cliniques – Efficacité/efficience clinique – Pourcentage de guérison – Allègement /réduction des symptômes – Diminution/augmentation de l’incidence des morbidités – Mortalité
ANALYSE PHARMACO-ECONOMIE
ATTENTES DES DECIDEURS SUR LES BONS EFFETS DES MEDICAMENTS QU’ILS VONT PAYER ?
« Montrez moi la valeur des médicaments que je dois payer! »
Gary M. Oderda, Pharm.D., M.P.H. Professor , Department of Pharmacotherapy Director, Pharmacotherapy Outcomes Research Center College of Pharmacy University of Utah Salt Lake City, UT
LES SYSTEMES DE SANTE DANS LE MONDE
PANORAMA DES SYSTEMES PAYS REPRESENTATIFS ? • Libéraux (USA, Suisse), (DNS:14-18% du PIB) •Nationalisés (Grande Bretagne, Suède, Norvège, Danemark, Canada), (DNS: 6-7% du PIB) •Intermédiaires (France, Allemagne, Japon, Italie, Pays Bas), (DNS: 10-14% du PIB)
TYPOLOGIE DES SYSTEMES
CARACTERISTIQUES SYSTEMES DE SANTE/FINANCEMENT
Nationalisés, publics
Intermédiaires Libéraux
Financement .Étatique, budgétisé, basé sur l’impôt
Cotisations sociales assurance maladie obligatoire
Caisses d’assurances privées, pauvres ,HMO fonds fédéraux
Mécanismes de rémunération
.Capitation
.Dotation budgétaire Contractualisée
.Budget global
.Tarif à l’acte
.Forfait journalier
.Paiement à l’acte
. Taux forfaitaire
. Pré-paiement
DNS/PIB 6-8 % 8-14% 12-18%
Couverture/accès .Universelle Universelle .Assurés
.Médicaid, Médicare
FINANCEMENT DES SYSTEMES DES SANTE DANS LE MONDE
CARACTERISTIQUES SYSTEMES DE SANTE/FINANCEMENT
Nationalisés, publics
Intermédiaires Libéraux
Pays représentatifs Angleterre, pays scandinaves, Canada
France, Japon, GB, Allemagne,Italie
USA, Suisse
Temps de réponse à la demande
Délais longs, files d’attente hospitalisations
Rapide et efficacité correcte (équip?)
Rapide, efficace
Usage des ressources Inefficacités allocative et opérationnelle
Efficacité correcte
Rentabilité jugée élevée (niveau micro)
Etat de santé de la population
Bon mais files d’attente
Bon en général Bon une partie des populations marginalisées
CARTOGRAPHIE FINANCIERE DU SYSTÈME DE SANTE ALGERIEN
Sources financement Agents financement Prestataires soins + autres
Ministère finances
Entreprises Publiques et Privées autres institutions et établissements particuliers
Agences de Financement externe (PNUD, FNUAP, OMS, UNICEF, Ambassades…)
-Ministère de la Santé -Ministère de la Défense -Ministère de l’Intérieur -Ministère de la Solidarité -Ministère de l’Eduction -Ministère des Universités - Ministère Formation Prof. - Ministère de la Justice
Ménages
Sécurité Sociale -CNAS -CASNOS -Caisse sociale l’Armée
Caisses d’Assurances Economiques + mutuelles (volet santé) Publiques Privées
Ménages (Paiements directs)
Autres Etablissements Auxil. -IPA, PCH -INSP, INFPF, LNCPP, CNT, ANDS, ANS, CPV, AGreffes - A Infrastructure Equipement -ENMASS, ISFPs, EFPs, EFPs
CMS entreprises
Mouvement associatif -Associations malades, aide mal. -Associations Médicales
Cliniques et cabinets médicaux privés, Unités de transport Privées, Laboratoires, Pharmacies Structures étrangères soins /médicaments
Unités soins Sécurité Sociale
Etablissements hospitaliers et autres unités de soins des autres ministères
Etablissements hospitaliers et autres unités de soins du Ministère de la santé
Unités soins : éducation, université, formation professionnelle
CNS ALGERIE
MATRICE FINANCIERE
AGENTS DE FINANCEMENT 2001 % 2011 % 2012 % Evolution
(%)
2011/2012
ETAT 57,4 24,5 376,2 44,3 404,8 44,3 7,6
SECURITE SOCIALE 72,5 30,9 186,0 21,9 195,0 21,3 4,8
MENAGES 94,9 40,5 214,2 25,2 226,2 24,7 5,6
MUTUELLES 2,0 0,8 6,0 0,7 7,0 0,7 16,7
ASSURANCES ECONOMIQUES - - 1,0 0,1 1,5 0,3 50,0
ENTREPRISES PUBLIQUES
ECONOM.(SGP)
2,0 0,8 5,0 0,6 8,0 0,8 60,0
ENTREPRISES ECONOMIQUES PRIVEES 0,2 0,2 0,5 0,1 0,7 0,1 40,0
SECTEUR MEDICAL PRIVE
(INVESTISSEMENTS)
5,2 2,1 60,0 7,0 70,0 7,7 16,7
COOPERATION INTERNATIONALE 0,3 0,2 0,8 0,1 0,9 0,1 12,5
TOTAL (DEPENSE NATIONALE DE
SANTE –MDA)
234,5 100 849,7 100 914,1 100 7,6
CONCLUSION
• Les augmentations des coûts de santé rendent les analyses de l’Economie de la Santé et de la Pharmaco-économie très importantes
• Les analyses sont appliquées dans la quasi-totalité des pays. Elles se répandent à travers le monde, encouragées par l’OMS et la Banque Mondiale dans le but de maximiser l’efficacité de la santé face aux contraintes économiques
• Leur expansion favorise la maîtrise des coûts, augmente l’efficacité et elles deviennent donc un facteur de développement de la santé