Les anévrismes cérébrauxUne revue humble de la connaissance médicale pour réduire les maux de tête en tarification d’assurance-vie
Dr Tuong Minh NguyenMédecin-conseil
OPTIMUM RÉASSURANCE
Comment tarifer des cas d’anévrismes cérébraux?
Cas 1: homme non-fumeur 55 ans
a passé une IRM cérébrale pour des vertiges il y a 3 ans
IRM = N sauf pour anévrisme 7 mm sur l’artère communicante antérieure
il a été vu en neurochirurgie : ‘rien à faire sauf suivi’
il passe des angio-IRM aux années: stable 7 mm
Question 1: mérite-t-il une surprime?
si oui, à combien s’élève cette surprime?
Comment tarifer des cas d’anévrismes cérébraux?
Cas 2: pendant qu’il attend votre décision….
il a une hémorragie sous-arachnoïdienne!
traité avec procédure en neuroradiologie interventionnelle
1 an (+) tard: RMT: excellente évolution, aucune séquelle
Question 2: mérite-t-il encore une surprime?
si oui à combien s’élèverait maintenant cette surprime?
Comment tarifer des cas d’anévrismes cérébraux?
Cas 3: pendant qu’il attend à nouveau votre décision….
devant ces problèmes d’assurabilité
son frère de 57 ans veut maintenant s’assurer à son tour!
Question 3: Allez-vous surprimer le frère?
si oui à combien?
Le manuel dit: RMD
Vous soumettez les cas au directeur médical
c’est lui qui a mal à la tête maintenant…
On commence par se gratter les méninges
Qu’est-ce qu’un anévrisme cérébral?
Tiré de Brisman et al. NEJM 2006; 355:928-39
Le danger avec un anévrisme cérébral:
l’hémorragie sous-arachnoïdienne
Le danger avec un anévrisme cérébral:l’hémorragie sous-arachnoïdienne
SOUS-ARACHNOIDIENNE INTRA-PARENCHYMATEUSE
Qu’est-ce qu’un anévrisme cérébral?
Image d’un anévrisme de l’artère cérébrale postérieure par angiographie
Les ruptures d’anévrisme causent 80% des HSAVeltius et al. Radiology 1998; 208:423-430
Des ruptures d’anévrismes intracrânien ont été la cause de 75 sur 100 HSA consécutives dans cette série
Les HSA sont très léthales et invalidantesRinkel et al. Stroke 1997; 28(3):660-664
Environ 50% des patients avec HSA en meurent
Environ 50% des survivants (25% des HSA) seront en perte d’autonomie
Les HSA sont très léthales Broderick et al. Stroke 1994; 25:1342-1347
45% (36/80) décès après 30 jours
Les HSA tuent très rapidementBroderick et al. Stroke 1994; 25:1342-1347
Incidence des HSAVan Rooij et al. J Neuro Neurosurg Psych 2007; 78(12):1365-72
Taux d’incidence planétaire = 10-20 par 100 000 personnes/année
Âge moyen de HSA = 55 ans
Les anévrismes cérébraux ne sont pas raresVernooij et al. NEJM 2007; 357:1821-8
Environ 2% de la population générale asymptomatique présente un anévrisme cérébral
Anévrismes cérébraux: anatomie 101
Anévrismes cérébraux: anatomie 101
Anévrismes cérébraux: anatomie 101
Principaux sites d’anévrisme cérébral
Distribution des anévrismes: taille et site Wiebers et al. Lancet 2003; 362:103-110
Taux de rupture des anévrismes cérébrauxWiebers et al. Lancet 2003; 362:103-110
Étude d’anévrismes non rupturés
cohorte prospectif
suivi = 4.1 années
1692 patients recrutés 1990-1998
âge moyen = 55 ans
1077 sans ATCD HSA
615 avec ATCD (+)
74% F 26%M
51 nouvelles HSA = 3% ou 0.74%/an
193 décès
SMR = 2.88 USA population 1995
MR = 347% SOA 1990-1995
Population de ISUIA 2: représentatif? Wiebers et al. Lancet 2003; 362:103-110
Rupture des anévrismes: impact de la tailleWiebers et al. Lancet 2003; 362:103-110
5% / an
3% / an
1.6% / an
0.07% /an (suspect?)
0.5% /an
Taux de rupture des anévrismes cérébrauxWiebers et al. Lancet 2003; 362:103-110
Type pt # pts # pts
< 7 mm
(estimé)
#
ruptures
< 7 mm
% annuel rupture
< 7 mm
#
ruptures
7-9 mm
#
ruptures
> 9 mm
# total
ruptures
Sans
ATCD
HSA
1077 667 2 0.073%(2.3% si
> 7 mm)
5 34
(83% total)
41
Avec
ATCD
HSA
615 382 7 0.45%
(0.3% si> 7 mm)
1 2 10
Total 1692 1049 9 0.21% 6 36 51
Loi de Laplace (1749-1827)
La tension de la paroi de l’artère est proportionnelle à son rayon
Mais les petits anévrismes rupturent aussiKassell et Torner Neurosurgery 1983; 12:291-297
Taille de 676 anévrismes rupturés: plus de 50 % < 7.5 mm
Mais les petits anévrismes rupturent aussiJuvela et al. J Neurosurg 2000; 93:379-387
Étude rétrospective
142 pts
suivi 18.1 ans
âge médian = 41 ans
131 avait ATCD HSA (92%)
taux ruptures (+) que ISUIA
% rupture < 7 mm = 1.1% /an
MR = 359%
table Finlande
population 1961-1965
Taux de rupture des anévrismes cérébraux Wermer et al. Stroke 2007; 38:1404-1410
taux moyen = 1.2%/an
Qui a plus de chances de rupturer?Wermer et al. Stroke 2007; 38:1404-1410
Quel anévrisme a plus de chances de rupturer?Wermer et al. Stroke 2007; 38:1404-1410
Traitement des anévrismesBroderick et al. Stroke 1994; 25:1342-1347
Traitement des anévrismes
clipping chirurgical
coiling endovasculaire
Traiter les anévrismes? ça donne mal à la tête Wiebers et al. Lancet 2003; 362:103-110
Groupe traité (+) difficile: 7.4mm observ vs 9.6mm Cx vs 13mm vasc
11% observ vs 9% Cx vs 23% vasc vertébro-basilaire
Mortalité à long terme post-rupture d’anévrismeRonkainen et al. Stroke 2001; 32:2850-2853
Rétrospectif
sous-cohorte 1 an bonne récup.
N = 900 tous traités
suivi = 8.2 ans
SMR = 2.02 (auteurs)
60% décès = cardiovasculaire
environ 15% du à HSA
sous-cohorte sans MCAS sans égard au statut fonctionnel
SMR = 1.86
Mortalité à long terme post-rupture d’anévrisme Molyneux et al. Lancet Neurol. 2009; 8(5): 427-433
2143 patients ayant survécu > 1 an post-HSA
âge moyen = 52 ans
suivi = 9 ans
SMR = 1.57 (auteurs) table UK and Wales
HSA traitée: 2ème saignement à long termeMolyneux et al. Lancet Neurol. 2009; 8(5): 427-433
% 2ème endovasc = 0.02%/an (1/5000 par an)
% 2ème opérés = 0.004%/an (1/25000 par an)
% 2ème post-Tx = 0.008%/an (1/12500 par an)
Donc traiter post-HSA diminue resaignements de 99%?
Anévrisme dans la familleTeasdale et al. Brain 2005; 128:1677-1685
Anévrisme dans la familleThe Mars Study Group NEJM 1999; 341:1344-1350
1 membre famille 1er degré HSA ont doublé les chances d’avoir un anévrisme chez les autres membres (25 anévrismes sur 625 parents)
Par contre traiter les autres membres n’a pu eu de bénéfice
Tarifer les anévrismes: conclusions
Environ 2% de la population adulte a un anévrisme cérébral
Il n’y pas d’évidence que les dépister pour les traiter améliore le pronostic
Le taux de rupture global est d’environ 1% par année
Ce taux est influencé par plusieurs facteurs dont la taille et le site
Différer 1 an post-hémorragie sous-arachnoïdienne et bien en surveiller les séquelles
Même quand bien traité post-HSA ne semble pas standard
La présence de HSA et/ou anévrisme chez un membre de la famille augmente peu la mortalité chez les autres membres
Anévrismes et mortalité: retour sur les cas
Cas 1: H 55 en bonne santépas HSA avantpas d’autres facteurs de risque‘bon’ anévrisme: 7 mm, stable, antérieuron peut présumer comportement tel ISUIA 2donc taux rupture annuel = 0.50%/an
(conservateur)mortalité reliée = 0.50% * 50% = 0.0025 décès de +MR = 138%donc possiblement STD si pas de conditions CV
si on décide de prendre taux de rupture 1% /analors MR = 176%donc +75 ou surprime fixe
Anévrismes et mortalité: retour sur les cas
Cas 2: post-HSA depuis 1 an
excellente récupération
MR = environ 150%
donc +50
cas atypique car souvent les gens ont des co-morbidités
Anévrismes et mortalité: retour sur les cas
Cas 3: candidat n’a qu’un (1) frère avec HSA
risque de HSA en 10 ans = 1.5% (balise supérieure)
ou 0.15% /an de HSA
ou 0.075% de décès /an additionnel
MR = 109%
donc STD
QUESTIONS?