Louis PUYBASSET
Unité de NeuroAnesthésie-RéanimationDépartement d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital Pitié-Salpêtrière
Déterminants du Débit Sanguin Cérébral
• Physiologie• Monitoring• Pathologie
Débit Sanguin Cérébral
• Couplage métabolique
• Régulation par le CO2
• Autorégulation en pression
Déterminants physiologiques du Débit Sanguin Cérébral
IRM fonctionnelle : activation de la mémoire
PAMVitesseDoppler
PIC
SEF (EEG)
Mécanismes de la réactivité au CO2
Mécanismes de la réactivité au CO2
Queyrel
Ventilation Mécanique
PaCO2
DSC
La PIC diminue par réduction du VSC et cela d’autant plus que la compliance cérébrale
est faible
DSC
PAM (mmHg)50 150
DSC = PAM / R
SujetSain
Effecteur: artérioles pie-mériennes
• Physiologie• Monitoring• Pathologie
Débit Sanguin Cérébral
1- Doppler transcrânien
2- SvjO2
Monitoring du Débit Sanguin Cérébral en pratique clinique quotidienne
DOPPLER TRANSCRANIEN
Il n’existe pas de valeur normale pour la vélocité Les vitesses diastoliques diminuent quand la PIC
augmente Index de Pulsatilité = (S – D) / M
paramètres sans unité indépendant de l’angle d’insonation
Un Index de Pulsatilité < 1.2 indique une perfusion normale
DOPPLER TRANSCRANIENIndex de Pulsatilité = (S – D) / M
Chan,ActaNeurochir199359:81
Index de Pulsatilité = (S – D) / M
CO2
Mort cérébrale
ArteriographieEEG
DETERMINANTS DE LA SjvO2
CMRO2 = DSC . (CaO2 - CvO2) . 10
CaO2 -CvO2 = CMRO2 / DSC.10
(SaO2 - SvjO2).1,34.Hb = CMRO2 / DSC.10
SvjO2 = SaO2 - CMRO2 / 1.34.Hb.DSC.10
SvjO2 = SaO2 - CMRO2 /
1.34.Hb.CBF.10
Queyrel
• Physiologie• Monitoring• Pathologie
Débit Sanguin Cérébral
Carbon dioxide reactivity, pressure autoregulation, and metabolic suppression reactivity after head injury: a transcranial Doppler study LEE, J Neurosurg 95 :222 –232, 2001
STATUT DES REACTIVITES
D0-1D5-13
D2-4
Carbon dioxide reactivity,pressure autoregulation,and metabolic suppression reactivity after head injury:a transcranial Doppler studyLEE, J Neurosurg 95 :222 –232,2001
Evolution de la réactivité au CO2 Suazo, Crit Care Med 2000; 28:3268 –3274
ABSENCE DE REACTIVITE AU CO2
HAMELET
ETCO220,9 32,4
PvjCO243,1 53,6
Backflow au Doppler
DSC
PAM (mmHg)50 150
DSC = PAM / R
TraumaCranien
SujetSain
Effecteur: artérioles pie-mériennes
Autoregulation
BRETEAU
SAISY
Pentothal, flat EEG, hypothermia
Autoregulation
BRETEAU
SAISY
Pentothal, flat EEG, hypothermia
CONCEPT DE ROSNER Autorégulation en pression conservée
PIC
Pression PerfusionCérébrale
Volume SanguinCérébral
Vasoconstriction
Rosner, JNS, 1995, 83:949
Rationnel:L’autorégulation cérébrale est maintenue même si la réponse vasculaire est
ralentie
L’œdeme cérébral implique :– Une déviation vers la droite de la courbe d’autorégulation
– Une limite inférieure de l’autorégulation plus haute que normale
– Une pression critique de fermeture plus élévée que normale
Objectifs:
• PPC = 70 mmHg
• avec un débit cardiaque normal ou élevé
GESTION DE LA PPCL’approche de Rosner (JNS, 1995, 83:949)
PPC = PAM - PIC
Moyens:• Remplissage vasculaire
• Vasoconstricteur en IVC (norepinephrine)
• KT veineux central avec une voie spécifique
Inconvénients:• La BHE est altérée en cas de contusions importantes
• Cette approche augmente le risque de SDRA
GESTION DE LA PPCL’approche de Rosner (JNS, 1995, 83:949)
PRESSION ARTERIELLE vs VENTILATION MINUTEEffet identique sur le VSC (et la PIC) mais opposé sur le DSC
• Augmentation de la PA Sans effet sur le DSC sur le plateau d ’autorégulation
• Diminution de la PaCO2
S ’accompagne obligatoirement d ’une diminution du DSC
Le contrôle de la PIC ne doit JAMAIS se faire aux dépends du débit sanguin cérébral
PaCO2 de 32 mmHg à 40 mmHg
PIC et SvjO2
La PIC ne doit jamais être
contrôlée au prix de la perfusion cérébrale
70
50
0m
l/1
00
g/m
in6
0Acute head injury (6 hrs post impact)
Areas in red show regions with rCBF < 20 ml/100g/min)(Coles et al. Crit Care Med. 2002)
0m
l/1
00
g/m
in6
0
PaCO2: 3.3 kPa (25 mmHg)
0m
l/1
00
g/m
in6
0
PaCO2: 3.3 kPa (25 mmHg)PaCO2: 5.0 kPa (38 mmHg)
Wolfson Brain Imaging CentreUniversity of Cambridge
Wolfson Brain Imaging CentreUniversity of Cambridge
24–36 hrs après le traumatismehyperventilation jusqu’à une PaCO2 de 24.6 mmHg
Glutamate = 50 94 % (p=0.014)
Lactate = 26 49 % (p=0.014)
Lactate/pyruvate ratio = 21 50 % (p=0.035)
Effect of hyperventilation on extracellular concentrations of glutamate, lactate, pyruvate, and local cerebral blood flow in patients with severe traumatic brain injury, D Marion, Crit Care Med 2002; 30:2619 –2625