CIRKULACIJA
KARDIOVASKULARNI SISTEM
Prof. dr Miroslava Pjević
KARDIOVASKULARNI SISTEM
• SRCE• KRVNI SUDOVI (arterije, vene, kapilari)
• KRVNI VOLUMEN (plazma, ćelijski elementi krvi)
Funkcija: obezbeđuje dovod O2 i hranljivih materija ćelijama i odvod CO2 i produkata metabolizma iz ćelija
SRCE KAO PUMPA
• DESNA KOMORAdobija sistemsku vensku krv iz v. cava sup i inf. (DEOKSIGENIRANA krv)
i pumpa je u plućnu cirkulaciju (a. pulmonalis)
• LEVA KOMORAdobija plućnu vensku krv iz v.v. pulmonales (OKSIGENIRANA krv) i pumpa je u sistemsku cirkulaciju (aorta)
OSNOVNE FUNKCIONE DETERMINANTE SRCA KAO PUMPE
• Udarni (sistolni) volumen srca (SV)
(MV/SF) x 1000
(60 -130 ml/udar)
• Minutni volumen srca (MV)
MV = SV x SF
(4 - 6 l/min)
• Srčani indeks (SI)CI = MV / telesna površina
(2 - 5 l/min/m2)
• Ejekciona frakcija (EF)(0,67 0,08) (%)
NORM: 60% ≥
a.pulmonalis
vv. pulmonales
v.cava sup
aorta
DKLK
AUTONOMNA KONTROLA SIMPATIČKI RECEPTORI (srce i vaskularni sistem)
Vazokonstrikcija Vazokonstrikcija Hronotropno
Inotropno
Inotropno
Dilatacija bronhija
LEKOVI: Vazoaktivni i inotropni
NORMALAN VOLUMEN KRVINORMALAN VOLUMEN KRVINORMOLEMIJANORMOLEMIJA
• Muškarci VK = 70 ml/kg
• Žene VK = 60 ml/kg
DEFICIT VOLUMENA KRVIDEFICIT VOLUMENA KRVI
HIPOVOLEMIJAHIPOVOLEMIJA
Deficit volumena = % gubitka x normalan VK
GUBITAK VOLUMENA KRVI
• Klasa I
Gubitak manji od 15% (“ortostatska tahikardija”)
• Klasa II
Gubitak 15-30% (“ortostatska hipotenzija”)
• Klasa III
Gubitak 30-40% (hipotenzija, tahikardija, oligurija)
• Klasa IV
Gubitak veći od 40%
(duboka hipotenzija i
kardiovaskularni kolaps, insuficijencije organa)
DO2
Povećanje inspiratorne koncentracije O2
Nadoknada cirkulatornog volumena
Inotropni i vazoaktivni lekovi
Optimizacija kiseoničkog kapaciteta
PROCENA ADEKVATNOSTI CIRKULACIJE Sestrinska dijagnoza
Pregled od glave do pete ! Provera vitalnih funkcija !
Vizuelno-manuelno-aparativno:• NEUROLOŠKI SISTEM - SVESNOST
• RESPIRATORNI SISTEM
• KARDIOCIRKULATORNI SISTEM
• KOŽA (boja, temperatura, turgor)
• URINARNI SISTEM: satna diureza (50 ml/h >)
• GASTROINTESTINALNI SISTEM (procena crevne peristaltike)
• NEUROSENZORNI SISTEM (procena bola)
PROBLEM ?
• SRČANA PUMPA ?
• CIRKULATORNI VOLUMEN ?
• KRVNI SUDOVI ? (vazokonstrikcija/vazodilatacija)
Autonomna regulacija ( kompenzatorni mehanizmi)!
ODRŽAVANJE CIRKULACIJE(Sestrinske intervencije)
• Potpora kompenzatornih mehanizama: položaj , utopljavanje bolesnika
• Airway održavanje/obezbeđivanje (oksigenoterapija, mehanička ventilacija)
• Venska kanulacija • Intravenska infuziona terapija (praćenje !)• Merenje AP, EKG, GAK, pulsna oksimetrija• Urinarni kateter (satna diureza)• Nazogastrična sukcija + praćenje peristaltike
VENSKA KANULACIJAIndikacije
• Intravenska infuzija / transfuzija / lekovi
• Uzimanje uzoraka krvi za određivanje krvne grupe i laboratorijskih analiza
• Insercija invazivnih monitoring sistema
PERIFERNA VENSKA KANULACIJA
CENTRALNA VENSKA KANULACIJA
INTRAOSEALNA KANULACIJA
Pokušaji venske kanulacije ne treba da odloži transport kritično obolelog/povređenog u
bolnicu!
INTRAVASKULARNI AKCES
PERIFERNA VENSKA KANULACIJA
• TIP INTRAVENSKE KANULE (kateter preko igle)• DIJAMETAR INTRAVENSKE KANULE odrasli: 14 - 20G deca: 20 - 24G• MESTO INSERCIJE:
Vene šake (prednost !!!!!!!) Vene podlaktice, kubitalne jame, nadlaktice
(V. radialis, V.ulnaris, V. cubitalis, V.basilica, V. cephalica,
V. jugularis ext.
PERIFERNA VENSKA KANULACIJA
KUBITALNA VENSKA
KANULACIJA
prednost kod:
• Traumatizovanih• Kardijalnog aresta
KOMPLIKACIJE PERIFERNE VENSKE KANULACIJE
• Hematom
• Lokalna infiltracija
• Vazdušna embolija
• Tromboza
• Tromboembolija pluća
• Kateter (fragmenti) embolija
• Flebitis i sepsa
CENTRALNA VENSKA KANULACIJA
Indikacije• Ako periferna venska kanulacija nije moguća• Ordiniranje vazoaktivnih / inotropnih lekova• Merenje centralnog venskog pritiska (CVP)• Ordiniranje hipertonih rastvora za nutriciju (TPN)• Hemodijaliza / Plazmafereza
Potreba brze nadoknade volumena (trauma) nije indikacija za centralnu vensku kanulaciju!!!
TIPOVI CENTRALNIH VENSKIH KATETERA
• KATETER PREKO IGLE• KATETER PREKO VODIČA OD ŽICE
(SELDINGER tehnika)• KATETER KROZ IGLU
CV kateteri dužine 20 cm (60 cm)
CENTRALNI VENSKI PUT Oprema
• Položaj pacijenta (Trendelenburg)• Sterilni paket i antiseptični rastvori• Lokalni anestetik (1 % lidokain 5 ml)• CV kateter• Brizgalice i igle• Sterilne gaze i konci za šivenje• IV kontrastno sredstvo (Rtg grudnog koša)
• Dodatna oprema: CVP manometar, trokraka slavina, infuzija
CENTRALNA VENSKA KANULACIJA
KomplikacijeRANE• Arterijska punkcija• Krvarenje• Pneumotoraks• Srčane aritmije• Lezije okolnih nerava• Lezija ductus thoracicus• Vazdušna embolija• Kateter embolija
KASNE• Venska tromboza• Kardijalna perforacija i
tamponada• Hidrotoraks• Infekcija
VENA JUGULARIS INTERNA
VENA SUBCLAVIAPunkcija
• Svesni pacijenti
• Pacijenti sa povredom vratne kičme
INTRAOSEALNI PUT
• Deca i odrasli
• Kada periferna venska kanulacija traje duže od 90 sec / tj.nije moguća
• Privremeni intravaskularni pristup do cirkulatorne stabilizacije
INTRAOSEALNI PUT
• Kristaloidni rastvori• Koloidni rastvori• Krv i produkti krvi• Rastvori za parenteralnu
ishranu• Lekovi
- Brzina davanja sporija od IV (10 - 40 ml/min)
- Brza resorpcija
PRINCIPI NADOKNADE VOLUMENA
• Izbor venskog pristupa i dijametra IV kanule • Izbor vrste infuzionog rastvora • Izbor volumena infuzionog rastvora
VRSTA INFUZIONOG RASTVORA
Stalne kontroverze !!!!!!!
Ne postoji konsenzus koji se odnosi na izbor najpogodnije vrste infuzionog rastvora za inicijalni tretman (izotonični, hipertonični kristaloidni, koloidni rastvori)
Nijednom prospektivnom randomizovanom kliničkom studijom, ocenom preživljavanja, nije dokazana prednost određene vrste volumenske nadoknade !
VOLUMEN IINFUZIONOG RASTVORA?
1. Strategija agresivne volumenske resuscitacije (veliki volumen, što ranije, što brže !) CILJ: brza nadoknada intravaskularnog volumena, vraćanje vitalnih znakova života, održavanje tkivne perfuzije OPASNOST: povećana hemoragija i mortalitet
2. Strategija ograničene (hipotenzivne) volumenske resuscitacije (traumatizovani sa potencijalno nekontrolisanom hemoragijom)
OPASNOST: tkivna hipoksija !
INFUZIONA SREDSTVA ZA NADOKNADU CIRKULATORNOG
VOLUMENA Kristaloidni rastvori Sintetski koloidni rastvori:
- Želatin
- Skrob
- Štirak Cela krv, preparati krvi, zamenici krvi Plazma i produkti plazme
PRAVILA NADOKNADE VOLUMENA
• CELA KRV = 1.0 x Deficit volumena
• KOLOIDI = 1.0 x Deficit volumena
• KRISTALOIDI = 3.0 x Deficit volumena
FIZIOLOŠKA DISTRIBUCIJA VODE U ČOVEKA (TM=70 kg)
UKUPNA TELESNA TEČNOST(60% telesne mase)
42 L
INTRACELULARNA EKSTRACELULARNA TEČNOST TEČNOST 28 L 14 L
EKSTRAVASKULARNA INTRAVASKULARNATEČNOST 10,5 L TEČNOST 3,5 L
Rastvori koji sadrže vodu i elektrolite (slani rastvori)
Natrijum je glavna komponenta ovih rastvora !
Balansirani slani rastvori Hipertoni slani rastvori Hipotoni slani rastvori
KRISTALOIDNI ELEKTROLITNI RASTVORI
BALANSIRANI SLANI RASTVORI
(Ringer laktat) Izojoničan Izotoničan Izohidričan (laktat se u jetri konvertuje u bikarbonat
i deluje puferski)
- Održava vodu i elektrolite - Povećava intravaskularnu tečnost (Pravilo 1:3)
Inicijalni izbor !!!
DISTRIBUCIJA 1000 ml RINGERLAKTATA
INTRACELULARNA EKSTRACELULARNA TEČNOST TEČNOST 0 ml 1000 ml
EKSTRAVASKULARNA INTRAVASKULARNATEČNOST 750 ml TEČNOST 250 ml
IZOTONIČNI SLANI RASTVOR(0,9% NaCl)
Izotoničan (hipertoničan u odnosu Na)
- Održava vodu i elektrolite - Povećava intravaskularnu tečnost
Veliki volumen: hiperhloremija, metabolijska acidoza
Posebne indikacije: • kraniocerebralne povrede,• hipohloremijska metabolijska alkaloza• hiponatremija i hiperkalijemija
SASTAV KRISTALOIDNIH SLANIH RASTVORA
Plazma 0,9% NaCl
Ringer laktat
Na 141 154 130
Cl 103 154 109
K 4-5 - 4
Ca/Mg 5/2 - 3/0
Pufer Bikarb. (26)
- Laktat (28)
pH 7,4 5,7 6,7
Osmol. (mosm/kg)
289 308 273
INICIJALNA NADOKNADA CIRKULATORNOG VOLUMENA
Ringer laktat 0,9% NaCl Oba su prihvatljiva za inicijalnu volumensku
resuscitaciju
1. izbor: 1. izbor:Trauma Neurotrauma
5% DEKSTROZA
• Slobodna voda (dekstroza (50g/L) se metaboliše)
• Izotoničan rastvor (zato ne izaziva hemolizu)
• Održava vodu• Obezbeđuje kalorijski unos• Neefikasan za nadoknadu cirkulatornog volumena !!
OPREZ: PRODUKCIJA I AKUMULACIJA MLEČNE KISELINE U ISHEMIČNIM ORGANIMA
DISTRIBUCIJA 1000 ml 5% DEKSTROZE
INTRACELULARNA EKSTRACELULARNA TEČNOST TEČNOST 666 ml 333 ml
EKSTRAVASKULARNA INTRAVASKULARNATEČNOST 250 ml TEČNOST 83 ml
HIPERTONI SLANI RASTVORI- RESUSCITACIJA MALIM VOLUMENOM -
Rastvor: 7,5% NaClOsmolalnost: 2400 mOsm/kgVolumen: 4-5 ml/kg Početak delovanja: 1-2 min.Trajanje delovanja: 1-2 h
7,5% NaCl / 6%Dextran70 (Hipertoni/Hiperonkotski rastvor)
prolongirano trajanje dejstva
HIPERTONI SLANI RASTVORI
TERAPIJSKI EFEKTI• Porast osmotskog/onkotskog pritiska (ekspanzija intravaskularnog volumena)
• Porast AP• Porast MV srca (inotropni i hronotropni efekat)
• Porast satne diureze• Porast cerebralnog protoka krvi• Porast DO2
• Smanjenje SVR (vazodilatatorni efekat)• Smanjenje ICP
HIPERTONI SLANI RASTVORIPOTENCIJALNE OPASNOSTI
• Hipernatremija
• Hiperhloremija
• Hiperhloremijska metabolička acidoza
• Hiperosmolarnost
• Hipokalijemija
• Promene koagulacije i trombocitne agregacije
HIPERTONI SLANI RASTVORI
PRIMENA U PRAKSI
• Inicijalna nadoknada volumena kod politraumatizovanih sa dominantnom
povredom glave (kraniocerebralna povreda)
• Pažljiv monitoring pacijenta
SINTETSKI KOLOIDI Makromolekulske supstance u rastvoru elektrolita
TERAPIJSKI EFEKTI manji volumen, brže i duže trajanje dejstva
Pravilo 1:1
• Porast KOP (ekspanzija intravaskularnog volumena)• Porast AT• Porast MV srca• Porast DO2 i VO2
SINTETSKI KOLOIDI
POTENCIJALNI PROBLEMI
• Anafilaktičke reakcije• Dilucioni problemi:
Faktori koagulacijeAgregacija trombocitaKiseonički kapacitet krvi
• Renalna oštećenja
6% DEXTRAN 70
Polisaharid (skrob) u rastvoru elektrolita
Manje makromolekule (MT): 70 000COP (mmHg): sličan plazmiTerap. volumen: 20 ml/kg/24 hTrajanje dejstva: 2-3 h
ŽELATINI Želatin (životinjskog porekla) u rastvoru elektrolita
• Haemaccel• Plasmagel
Manje makromolekule (MT): 35 000KOP (mmHg): sličan plazmi Terap. volumen: 10-15 ml/kgTrajanje dejstva: 2-3 h
ŠTIRAKŠtirak u rastvoru elektrolita
Rastvori dostupni u različitim koncentracijama i molekulskim težinama • HETASTARCH (HydroxyEthyl Starch, HES, HESPAN, VOLUVEN, Hetasorb 6%)
6% hetastarch u 0,9% NaCl
• PENTASTARCH • HEXTEND 6% hetastarch u balans.rastvoru elektrolita/glukoze/laktata
Neznatni koagulacioni efekti!
HETASTARCH (VOLUVEN)
Veće makromolekule (MT): 200 000KOP (mmHg): 30Terapijski volumen: 20-25 ml/kgTrajanje dejstva: oko 24 h
POTENCIJALNE OPASNOSTI Anafilaktičke reakcije Porast serumskih amilaza Blaga koagulopatija Pruritus (deponovanje u koži )
Hiperhloremijska metab. acidoza
TRANSFUZIJA KRVINacionalni vodič kliničke prakse
• CELA KRV
• “STANDARDNA” DEPLAZMATISANA KRV (koncentrovani eritrociti)
• “DOPUNJENA” DEPLAZMATISANA KRV (resuspendovani eritrociti)
TRANSFUZIJA KRVINacionalni vodič kliničke prakse
Pravilo 1:1
Pravilo 10/30
Liberalna transfuzijska strategija: Hgb 100 gr/L<
Restriktivna transfuzijska strategija: Hgb 70 gr/L <
MASIVNA TRANSFUZIJA nadoknada ukupnog volumena krvi (70 ml/kg)
tokom 24 h
• Kontrola hemostaze
• Kontrola: Hgb, HE, GAK, elektrolita (K i Ca)
• Ekg ( hipokalcemija, hiperkalijemija)
TRANSFUZIJA ZAMRZNUTE SVEŽE PLAZMEIndikacije
• Supstitucija faktora koagulacije
• Akutna diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK)
• Poništavanje efekata oralne antikoagulantne terapije
• Deficit vitamina K
TRANSFUZIJA ZAMRZNUTE SVEŽE PLAZME
Neopravdane indikacije
• Hipovolemija
• Masivna transfuzija
• Nutritivna potpora i proteinski deficit
• Tretman imunodeficijencije
VOLUMENSKA RESUSCITACIJAMONITORING
- Pažljiva opservacija pacijenta- Hemodinamski monitoring• Puls• Krvni pritisak• Jednočasovna diureza • SpO2
- Biohemijski monitoring • Laktati (>4 mmol/l)• Acido-bazni status (BD >6 mmol/l) Značajni prediktori morbiditeta i mortaliteta !
VAZOAKTIVNI i INOTROPNI LEKOVI Potentni lekovi
Zahtevi:
INFUZIJA LEKA PREKO CENTRALNE VENE
INVAZIVNO MERENJE KRVNOG PRITISKA
PLUĆNI ARTERIJSKI KATETER
STALNI MEDICINSKI NADZOR
AFINITET SIMPATIKOMIMETIKA ZA RECECEPTORE
alfa beta-1 beta-2 dopamin
Adrenalin ++ +++ ++0
Noradrenalin +++ + + 0Izoprenalin 0 ++ ++ 0Fenilefrin +++ 0 0 0Dopamin (ld) 0 ++ ++ +++Dopamin (hd)++ ++ ++ ++Dobutamin + ++ ++ 0Dopexamin 0 + +++ ++