Felipe Welter Langer
Neuroimagem no Acidente Vascular Cerebral
Felipe Welter Langer
Santa Maria, 24 de outubro de 2016
Liga Acadêmica de Radiologia e Diagnóstico por Imagem
SUMÁRIO
• Qual (ou quais) exame(s) solicitar na suspeita de AVC
• Quais os achados esperados e seu significado• Fisiopatologia básica subjacente aos achados
• Noções básicas de ponderações da RM
IMPORTÂNCIA
Lancet –Edição Especial Brasil (2011)
• 72% das mortes dos brasileiros são por DCNTs;o DCVs, diabetes, câncer e doenças respiratórias
crônicas;
• Fatores de risco compartilhados:o Tabagismoo Inatividade físicao Alimentação não-saudávelo Uso prejudicial de álcool
IMPORTÂNCIA
Lancet –Edição Especial Brasil (2011)
• Perda nas poupanças familiares por AVC, DM e IAM:
• Tendência: redução paulatina
• Maior custo por internações hospitalares
(27,4% de indivíduos com 60 anos ou mais em 2007)
US$ 4,18 bilhões entre 2006 e 2015
CASO CLÍNICO
“Homem, 62 anos, apresenta fraqueza súbita no membro superior esquerdo, com fala arrastada. Além de hipertensão, sua história médica não apresenta particularidades. Na chegada à emergência, 1h e 15 min após início do quadro, apresenta náusea e vômitos. O exame neurológico mostra disartria, hemianopia esquerda homônima e sensibilidade ao toque reduzida à esquerda. “
N Eng J Med 357;6
Qual a abordagem na suspeita de AVC?
CASO CLÍNICO
ABORDAGEM INICIAL
• Prioridade: Mesma prioridade que IAM ou trauma grave
• ABC é prioridade – excluir causas/ problemas concomitantes
• Dado mais importante da história: tempo do início dos sintomas – 4,5 horas é limite para trombolítico
• Interrogar sobre: História de episódios prévios (AVC/AIT) Fatores de risco (aterosclerose, tabagismo,
drogas, infecção recente, convulsões) Cirurgias/traumas/comorbidades/medicações
Stroke. 2013;44:870-947
ABORDAGEM INICIAL
• Exame físico: estabelecer diagnóstico + diferenciais
Sinais vitais (FC, FR, PA, temperatura, SpO2)
Exame de cabeça e pescoço (auscultar pescoço, turgência jugular)
Ausculta do tórax (sopros, arritmias, estertores)Exame geral da pele (coagulopatias, infecções)
• Exame neurológico focado (sugestão: NIHSS)
Stroke. 2013;44:870-947
ABORDAGEM INICIAL
• AVC Isquêmico vs. Hemorrágico
Com uma história típica e muito sugestiva de AVC isquêmico (e sem contraindicações), posso administrar trombolítico
diretamente?
Stroke. 2013;44:870-947
Sudden loss of focal brain function is the core feature of the onset of ischemic stroke. However, patients with conditions other than brain ischemia can present in a similar fashion. In addition, patients who have an ischemic stroke may present with other serious medical conditions.
ABORDAGEM INICIALDiagnósticos diferenciais
Stroke. 2013;44:870-947
Intracranial neoplasm, arteriovenous malformation, or aneurysm
ABORDAGEM INICIALCritérios para exclusão de trombólise
• Intracranial neoplasm, arteriovenous malformation, or aneurysm;
• Evidence of hemorrhage;
• Extensive regions of obvious hypodensity consistent with irreversible injury (> 1/3 do território da ACM).
Stroke. 2013;44:870-947
Portanto: Toda suspeita de AIT/AVC merece avaliação por imagem.
MÉTODOS DE IMAGEM
Qual o método mais apropriado no evento
agudo?
MÉTODOS DE IMAGEM
Tomografia computadorizada
• Disponibilidade, rapidez;
• Descartar hemorragias e outros diagnósticos diferenciais;
• Relativamente sensível no evento agudo.
Com ou sem contraste?
MÉTODOS DE IMAGEM
Tomografia computadorizada
Exame inicial sem contraste
• Motivos:
• Caso seja hemorrágico – extravasamento de contraste.
• Outro diagnóstico (ex: tumor, abscesso) – contraste não é necessário.
• Hemorrágico intracerebral
• Hemorrágico subaracnoide
• Isquêmico: • Trombose• Embolismo• Hipoperfusão
• Ataque isquêmico transitório: disfunção neurológica transitória sem tecido cerebral infartado (não mais 24h).
SUBTIPOS DE AVC
• Hemorrágico intracerebral• Hemorrágico subaracnoide
SUBTIPOS DE AVC
NECT definitively excludes parenchymal hemorrhage and can
assess other exclusion criteria for intravenous rtPA, such as
widespread hypoattenuation.
• Hemorrágico intracerebral
• Hemorrágico subaracnoide
• Isquêmico: • Trombose• Embolismo• Hipoperfusão
• Ataque isquêmico transitório: disfunção neurológica transitória sem tecido cerebral infartado (não mais 24h).
SUBTIPOS DE AVC
MECANISMOS
MÉTODOS DE IMAGEM
Tomografia computadorizada
• Sinais radiológicos do AVC isquêmico baseiam-se em:
Visualização direta do trombo/êmbolo
Efeitos da isquemia nos tecidos
Exame inicial sem contraste
VISÃO GERAL
Acidente vascular cerebral
• Segunda causa de morte no mundo
• Maior parte: artéria cerebral média
• Crescimento exponencial com a idade
80%Isquêmicos
20%Hemorrágic
os
aMECANISMOS
ATP
ADP + P
Na+
Na+
Na+
K+
K+
Potencial de membrana: - 70 mV
Importância do potencial de membrana
AJR 2012; 198:63–74
aMECANISMOS
ATP
ADP + P
Na+
K+
Manutenção do potencial
Na+ Na+
K+
• Constante suprimento de glicose e oxigênio
• 20% do débito cardíaco
• 55 mL/100 g/min
Tecido sem reserva energética
AJR 2012; 198:63–74
aMECANISMOS
ATP
ADP + P
Na+
Na+
Na+
K+
K+
Edema intracelular
H2O
Suprimento sanguíneo inadequado
AJR 2012; 198:63–74
aMECANISMOS
Na+
Na+
Na+
K+
K+
Dano citotóxico
H2O
Suprimento sanguíneo inadequado
GlutamatoExtracelular
Ca+2
Ca+2
Ca+2
AJR 2012; 198:63–74
MÉTODOS DE IMAGEM
Áreas isquêmicas no AVC
Núcleo(core)
Penumbra isquêmica
MÉTODOS DE IMAGEM
Áreas isquêmicas no AVC
Aparência absolutamente normal na tomografia!
MÉTODOS DE IMAGEM
Sinais na CT sem contraste derivam de:
• Visualização do trombo/êmbolo dentro da artéria
• Alterações isquêmicas no parênquima
MÉTODOS DE IMAGEM
Sinal da Artéria Hiperdensa
• Visualização do trombo/êmbolo dentro da artéria
• Alta especificidade (~100%)
• Baixa sensibilidade (17-50%)
• Falsos-positivos (hematócrito, calcificações)
MÉTODOS DE IMAGEM
MÉTODOS DE IMAGEM
Sinal da Artéria Hiperdensa
• Variante: “ponto silviano” (Sylvian dot sign)
Oclusão distal da artéria.
MÉTODOS DE IMAGEM
Sinal da Fita insular(Insular Ribbon Sign)
• Substância cinzenta: 3-4x mais sangue que substância branca
• Lobo da ínsula: vasos terminais de pequeno calibre
• Também acomete núcleo lentiformeMais suscetível a isquemia
e edema
MÉTODOS DE IMAGEM
Sinal da Fita insular(Insular Ribbon Sign)
MÉTODOS DE IMAGEM
MÉTODOS DE IMAGEM
MÉTODOS DE IMAGEM
Apagamento de sulcos
• Resultado do edema cortical
• Perda da diferenciação córtico- medular
• Afeta área irrigada pela artéria comprometida
MÉTODOS DE IMAGEM
MÉTODOS DE IMAGEM
MÉTODOS DE IMAGEM
Tomografia Computadorizada Problemas
Pouca sensibilidade – the ability of observers to detect these early infarct signs on NECT is quite variable and occurs in ≤67% of cases imaged within 3 hours.
Densidade do parênquima demora a se alterar
Sinais podem levar até 8 horas para se manifestar
MÉTODOS DE IMAGEM
Tomografia Computadorizada
E quando o exame tomográfico for normal?
Métodos complementares de imagem***
• TC com perfusão • RM (DWI, perfusão)
***Dependendo da disponibilidade e do tempo requerido
MÉTODOS DE IMAGEM
MÉTODOS DE IMAGEMCT de Perfusão
Fluxo sanguíneo cerebral Volume sanguíneo cerebral
Penumbra = (Fluxo) – (Volume)
MÉTODOS DE IMAGEMCT de Perfusão
Usos e propriedades
Usa contraste – requer TC sem contraste prévia
Mostra área de penumbra isquêmica
Pode fornecer informações em até 15 minutos – desde que se tenha equipe preparada.
MÉTODOS DE IMAGEMCT de Perfusão
MÉTODOS DE IMAGEMCT de Perfusão
MÉTODOS DE IMAGEM
Ressonância Magnética
Vs.
MÉTODOS DE IMAGEM
T1-W vs. T2-W vs. FLAIR(flu id a t tenuated inve rs ion
recovery )
MÉTODOS DE IMAGEM
T1-W vs. T2-W vs. FLAIR
T1-WLCR: hipointensoCórtex: cinzento
SB: clara
T2-WLCR: hiperintenso
Córtex: claroSB: escura
FLAIRLCR: hipointenso
Córtex: claroSB: escura
MÉTODOS DE IMAGEM
RM no AVC isquêmico
• Ainda pouco disponível
• Requer tempo (20-30 minutos)
• Exame caro
• Igualmente sensível para detectar hemorragias
• Ponderação de escolha: DWI
MÉTODOS DE IMAGEM
T2-W e FLAIR
• Moderada sensibilidade: T2W e FLAIR detectam 80% dos infartos em 24 horas
• Podem ser negativos 2-4 horas pós-ictus
• Edema intracelular explica os achados.
• Ou seja: T2-W e FLAIR pouco acrescentam à TC em termos de sensibilidade.
MÉTODOS DE IMAGEM
T2-W e FLAIR
T2 ou FLAIR?
MÉTODOS DE IMAGEM
T2-W e FLAIR
MÉTODOS DE IMAGEMDiffusion Weighted Image MRI
Neurônio isquêmico: restrição à difusão de
H2O
Neurônio normal: difusão normal das moléculas de
H2O
MÉTODOS DE IMAGEM
• Áreas com restrição de difusão (tanto penumbra quanto infarto) aparecem hiperintensas
• Sensibilidade 95%, especificidade ~100%
Visível minutos após o quadro
agudo
Diffusion Weighted Image MRI
MÉTODOS DE IMAGEM
CT DWI MRI
MÉTODOS DE IMAGEM
• MRI tem acurácia semelhante para detectar hemorragias
• DWI detecta alterações em minutos e lesões de até 4 mm;
• Sensibilidade da RM nas 6 primeiras horas: 81-91%
• Realização dos métodos (TCP, RM) não deve atrasar a administração de trombolítico (time is brain!)
• Quando disponível, MRI pode ser usada como primeiro exame.
MRI vs. CT no AVC agudo
MÉTODOS DE IMAGEM
• Suspeita de AVC isquêmico, < 4,5 horas, sem contraindicações ao trombolítico, mas TC normal. Dar trombolítico ou não?
Stroke mimics were identified in ≈3% of patients in 2 series of patients treated with fibrinolytics. No evidence of increased fibrinolytic treatment risk, however, was identified for these patients.
Enquanto métodos não forem difundidos
TAKE HOME MESSAGES
Toda suspeita de AVC requer imagem Tempo para trombolítico: 4,5 h Método de escolha: TC sem contraste– diferencia
isquemia de hemorragia, mas não mostra penumbra
RM pode ser primeira escolha se disponível Sensibilidade da TC para isquemia ~ 65% Quando TC for negativa: TCP ou RM Método mais sensível: RM (ponderação: DWI)