Notions de Toxicologie
Cours IFSI
Qu’est-ce qu’un toxique ?
• Définition
– Une substance est dite toxique lorsqu’elle provoque, après pénétration
dans l’organisme, des troubles d’une ou de plusieurs fonctions vitales,
pouvant aller jusqu’à leur suppression complète et amener la mort
– de façon passagère ou durable,
– dans l’immédiat, à court terme ou à long terme,
– quelque soit la voie,
– à dose relativement élevée, administrée en une fois ou plusieurs
fois très rapprochées,
– ou par petites doses longtemps répétées.
Qu’est-ce qu’un toxique ?
• Points forts
– substance provoquant des effets délétères sur l’organisme
– à plus ou moins long terme
– Quelle que soit la dose
– Quelle que soit la voie d ’administration
« Seule la dose juste permet de distinguer un médicament d’un
poison »
Paracelse
Plusieurs formes de toxicité
• En fonction du site d’action
– toxicité locale : HCl OAP lésionnel, brûlure
– toxicité systémique : HCN inhib°respiration cellulaire
CO poison de l’hémoglobine
– toxicité mixte : H2SO4 OAP lésionnel + inhibe respiration cellulaire
• En fonction du mode d’action
– Action rapide, toxicité aiguë : AsH3 hémolyse fatale
– toxicité à court terme : Paraquat fibrose pulmonaire en 8-10 jours
– toxicité à long terme : benzène leucémie
toxicité cumulative : Cd atteinte rénale et osseuse
Plusieurs formes de toxicité
• Toxicité fonctionnelle (psychotropes)
Inhibition temporaire d’une fonction normale de l’organisme
- Symptômes et sévérité de la concentration du toxique au niveau de la cible
- Bonne corrélation concentration plasmatique / effets
- Evolution favorable en l’absence de complications
• Toxicité lésionnelle (paracétamol, paraquat, métaux lourds, colchicine)
Lésions des organes ou de cellules cibles
- Symptômes sans rapport avec la concentration plasmatique
- Interprétation des troubles en fonction du délai d’ingestion
- Risque de séquelles
Plusieurs formes de toxicité
Toxicité
fonctionnelle
Toxicité
lésionnelle
Modulation des effets toxiques
• Facteurs concernant la substance toxique
– La voie d’administration et la rapidité d ’administration
– La concentration(les acides sont plus corrosifs sous forme concentrée que diluée)
– Les solubilités et l’ionisation (intervenant dans l ’étape de résorption)
– La spéciation (forme spécifique d’un élément selon sa composition, isotopique, état
d’oxydation, structure moléculaire, association avec molécules organiques)
• Hg métal, Hg2+, méthylmercure
• Cr3+ : se fixe sur les protéines. Ne franchit pas les membranes cellulaires
Cr6+ : passe les membranes. Est réduit en Cr3+ => fixation protéique
=> mutagène et cancérigène
Modulation des effets toxiques
• Facteurs concernant le sujet atteint par le toxique
– Espèce (faible toxicité de la Thalidomide sur le rat )
– Différences génétiques au sein d’une même espèce : idiosyncrasie
– Age (forte sensibilité des nnés, jeunes enfants et personnes âgées)
(Pb est 5x mieux absorbé chez l ’enfant )
– Sexe (femmes plus sensibles ?)
– Poids corporel
(les toxicités sont généralement exprimées en mg / kg poids corporel)
– État nutritionnel (plus forte toxicité à jeun)
– Pathologies (insuf hépatique, rénale…)
– Facteurs physiologiques (grossesse…)
Modulation des effets toxiques
• Autres facteurs de toxicité
– Intolérance
• Naturelle (sensibilité d ’espèce, polymorphisme génétique)
• Acquise (réactions allergiques)
– Tolérance : adaptation de l ’organisme à certaines substances augmenter les doses pour retrouver les mêmes effets
– Dépendance à l’égard des drogues ou substances psychoactives
Modulation des effets toxiques
• Interactions
La toxicité d’une substance peut être modifiée par l’exposition préalable,
simultanée ou consécutive à une autre substance. Les effets peuvent
s’amplifier ou au contraire se combattre
– Synergie
• Si l’effet global est supérieur à la somme des effets de chaque substance prises
séparément, il y a effet synergique ou potentialisation des effets
• Ex : amiante + tabagisme ; CCl4 + éthanol
Modulation des effets toxiques
• Interactions
La toxicité d’une substance peut être modifiée par l’exposition préalable,
simultanée ou consécutive à une autre substance. Les effets peuvent
s’amplifier ou au contraire se combattre
– Antagonisme
• Il y a antagonisme lorsque l’introduction d ’une substance réduit la toxicité
d’une autre substance.
• L’antagonisme est compétitif lorsque les 2 subst. agissent sur le même récepteur
ou le même enzyme.
• Ex : irritants respiratoires (HCl, Cl2) et toxiques cellulaires (HCN, CO) dans les
fumées d ’incendie
Éléments de toxicocinétique
La Toxicocinétique
But : préciser dans le temps le devenir du toxique dans
l ’organisme
L’effet d ’un toxique dépend de sa concentration … au niveau de
son site d ’action !
Interdépendance des processus
absorption, diffusion, métabolisation, élimination
Toxicocinétique
Absorption / résorption
Passage du toxique depuis son site d’administration jusqu’au
sang
VO
Voie pulmonaire
Voie cutanée
Voie parentérale
Toxicocinétique : Absorption
• Voie pulmonaire– Inhalation de substances gazeuses ou de particules volatiles
– Grande surface d ’échange (100 m2 de surface alvéolaire) absorption rapide , intense
– Diffusion rapide (80 m2 de surface capillaire ; perfusion +++)
– Absorption• gaz et vapeurs
Ex : CO, chloroforme
En fonction de leur propriétés physico-chimiques (tension de vapeur, hydrosolubilité absorption)
• Aérosols et particules
Pénétration dans l’arbre pulmonaire en fct de la taille des particules
Ex : silice, résidus de combustion (Hydrocarbures Ar. Polycycliques)
Nez et voies aériennes sup
particules > 10 µm
Arbre trachéo-bronchique
particules 2 - 5 µm
Alvéoles pumonaires
Particules 0,5 à 3 µm
Toxicocinétique : Absorption
• Voie cutanée
– Peau : barrière hermétique
– Pénétration des substances lipophiles
– surface et lieu d ’application
– âge de l ’intoxiqué, état de la peau
– formulation du produit appliqué (liposolubilisation), pansement occlusif
• Voie digestive
• Voie perlinguale, Intestin grêle +++
– Irrigation sanguine : veine porte foie (métabolisation : 1er passage)
– Cycle entéro-hépatique
– Variabilité : pH, alimentation, efflux (Pgp)…
Le cycle entéro-hépatique
Toxicocinétique : Distribution
Distribution
Une fois dans la circulation sanguine, le toxique va se distribuer
dans le sang puis diffuser vers les tissus
Fixation aux protéines plasmatiques
Tissus : irrigation, tropisme particulier (cérébral : alcools,
plomb, psychotropes; poumons : paraquat), stockage (graisses :
DDT, dioxines, THC)
Toxicocinétique : métabolisation
Métabolisation
Biotransformations que va subir le toxique avant d’être éliminé
de l’organisme.
foie +++ , réactions enzymatiques, cytochromes P450
Transformation en métabolite inactif (le + souvent)
Améliorer leur hydrosolubilité
Toxicocinétique : Métabolisation
• 2 types de réactions (dans la même cellule)
– Réaction de dégradation, de fonctionnalisation, de phase I
(oxydation, réduction, hydrolyse)
essentiellement situées dans le réticulum endoplasmique (CYP 450)
– Réaction de conjugaison, de phase II
généralement réalisées dans le cytosol
(O, N, S glucurono-conjugaisons)
Phase I
OH
Phase II
O-conjugué
Toxicocinétique : Métabolisation
• Facteurs de variation du métabolisme
– Polymorphisme génétique
• mutation au sein du gène CYP 2D6
– 10% métaboliseurs lents chez les blancs
– 1% métaboliseurs lents chez les asiatiques
• déficit en alcoolDH en Asie
– Facteurs pathologiques
• insuffisance hépatique
Toxicocinétique : Métabolisation
• Facteurs de variation du métabolisme
– Inhibition enzymatique
• par compétition entre 2 toxiques, substrats de l ’enzyme
– la du métabolisme dépendra des concentrations relatives des 2 mdcts et de
leur affinité pour l ’enzyme (ex : cimétidine, kétoconazole)
• en détruisant l ’hème du cyt. P450 (ex: sécobarbital)
– Induction enzymatique
• substrat accélérant synthèse de l ’enzyme => dégradation s’accélère
• alcool (CYP 2E1), tabac (CYP 1A), HAP (CYP 1A)
Éléments de toxicocinétique : Métabolisation
• Conséquence de la métabolisation : bioactivation de composés toxiques
– Exemple des HAP
• La biotransformation des HAP par les cytochromes P450 en dérivés hydroxylés, plus
hydrosolubles et se prêtant à des réactions de conjugaison passe par la formation
d’une forme époxyde, instable, électrophile, susceptible de former des liaisons
covalentes avec l’ADN
Toxicocinétique
Élimination
Étape finale du devenir du toxique dans l’organisme
Soit au niveau rénal +++ (molécules hydrosolubles)
Variabilité : fonction rénale (personnes âgées, IR)
Soit au niveau biliaire (molécules de haut PM, non hydrosolubles)
Variabilité : cycle entéro-hépatique (morphiniques)
Ingestion Contact cutané Inhalation
Absorption
Diffusion
Métabolisation
Élimination
Peau
Tissu adipeux
Reins
Vessie
Urine
Foie
Bile
Sang / lymphe
Tractus GI
Fèces
Cerveau
Os, tissus
conjonctifs
Arbre respiratoire
Air expiré
Benzène
CCl4
CCl4
Pb
Pb
HCl
HAP
DDT, dioxines
goudrons
As, Thorium
Toxicologie Hospitalière
Epidémiologie
Exposition à un toxique (CAP, TV, 2006)
200 000 cas / an en France
> 80% sont accidentelles
1 cas / 2 : médicaments ou produits domestiques
1 cas / 2 : enfant de 1 à 4 ans
Poly-intoxications
Intoxications CAP en 2006, Villa A et al., 2008
Epidémiologie
Intoxications
Accidentelles
Accident domestique : enfants +++
Surdosage : sujets âgés, IR, médicaments à marge thérapeutique étroite
Iatrogénie : effets indésirables, interactions médicamenteuses
Accident thérapeutique
Epidémiologie
Intoxications
Volontaires = IMV
18 344 cas / an (2006) : 14% de l’ensemble des cas d’intox
Adultes
Femmes (62.4%)
Conduite suicidaire +++ (> 90%)
Acte criminel (3.9%)
Toxicomanie (3.4%)
Epidémiologie
Classe de médicaments
Psycholeptiques (45.8%) : antipsychotiques, anxiolytiques, hypnotiques
Antalgiques (13.4%)
Psychoanaleptiques (11.7%) : antidépresseurs
Epidémiologie
Médicaments
Epidémiologie
Cause fréquente d’admission en réanimation (14%)
21000 séjours / an
- Médicaments (80%)
- Substance récréative (20%)
- Substances non médicamenteuses (5%)
Epidémiologie
Mortalité variable selon médicaments
Psychotropes : < 1%
Antalgiques : 3%
Cardiotropes : 15-20%
15 % toutes causes confondues
Deuxième cause de mortalité < 30 ans
Région Bourgogne particulièrement touchée
Intoxications aigues, Baud F. et al., 2013
Epidémiologie
La gravité des intoxications dépend de :
Toxicité propre du toxique
Dose ingérée
Terrain
Délai de prise en charge
Complications
Prise en charge pré-hospitalière
Une intoxication accidentelle ou volontaire est toujours une
urgence
Ne pas nuire & Aller vite
La prise en charge repose sur :
SAMU
Anamnèse (recueil d’informations)
Alerte d’un centre anti-poison (CAP)
Anamnèse
« Recueil des informations au lit du malade (ou par son entourage) »
Anamnèse : ETAPE ESSENTIELLE
Qui est intoxiqué ? (une ou plusieurs personnes)
Age ? (enfant ou adulte)
Nom du (ou des) produit(s) ?
Dose ingérée ?
Circonstances de découverte ?
Circonstances de découverte
Boites de médicaments vides
Ordonnances
Seringues vides (opiacés, insuline, curares, potassium…)
Lieux de découverte (garage, lieux de travail, nature)
Antécédents (dépression, TS)
Profession (médecins, infirmières & pharmaciens, chimistes, vétérinaires)
Anamnèse
« Recueil des informations au lit du malade (ou par son entourage) »
Anamnèse : ETAPE ESSENTIELLE
Qui est intoxiqué ? (une ou plusieurs personnes)
Age ? (enfant ou adulte)
Nom du (ou des) produit(s) ?
Dose ingérée ?
Circonstances de découverte ?
Symptomatologie ?
Symptomatologie
Certains patients peuvent être sévèrement intoxiqués mais
sans symptômes au moment de la consultation
D’autres sont sévèrement intoxiqués avec des défaillances
au moment de la consultation
Intervalle libre entre la pénétration dans
l’organisme et l’apparition des signes cliniques et
biologiques
Toxiques avec intervalle libre
Paracétamol (24h)
Anti-vitamines K
Anti-dépresseurs tricycliques et tétracycliques
Colchicine
Ethylène glycol, méthanol (12h)
CO
Paraquat (pls jours)
Toxiques avec intervalle libre
En urgence, la certitude n’est pas nécessaire : la seule
suspicion d’intoxication suffit au raisonnement
Définir le risque encouru par le patient : paramètres
cliniques et biologiques à surveiller, gravité
Administration précoce d’antidote
Paracétamol N-acétylcystéine
Anti-vitamine K Vitamine K1
Ethylène glycol, méthanol Fomépizole
Toxidromes
Ensemble de sympto mes cliniques, biologiques et/ou ECG
evocateur d’une pathologie toxique.
L’approche clinique doit être orientée sur la recherche de
toxidromes
Evoquer une pathologie toxique qui devra être confirmée
Envisager l’usage d’antidotes
Toxidromes
Type de coma
Calme : Benzodiazépines, opiacés, carbamates, barbituriques…
Agité : Anti-dépresseurs, cocaïne, amphétamines, CO, alcools…
Pupilles
Mydriase : antidépresseurs, cocaïne, méthanol…
Myosis : opiacés, anticholinestérasiques…
ROT, tonus
ROT diminués, hypotonie : BZD, alcools, phénobarbital…
ROT vifs, hypertonie : Antidépresseurs, neuroleptiques, CO…
Fréquence respiratoire
Bradypnée : opiacés, barbituriques, curares, anticholinestérasiques…
Toxidromes
Gestes à faire et… à ne pas faire
INGESTION
Ne jamais faire boire
Ne jamais faire vomir
Ne pas attendre
INHALATION
Sortir la victime du lieu
Aérer la pièce
Mettre la personne en PLS
CONTACT PEAU
• Retirer le vêtement
• Laver à grande eau
• Éviter de frotter la peau
CONTACT ŒIL
• Laver l’œil à grande eau pendant
15 min minimum
• Consulter un ophtalmo
• Ne pas retirer la lentille
APPELER LE CAP
Traitement évacuateur gastrique
Objectif :
Évacuer le toxique de l’organisme avant d’atteindre sa cible, via la circulation systémique
Techniques utilisées : Vomissements
Lavage gastrique ± charbon actif
Charbon actif
Traitement évacuateur gastrique
Induction de vomissements
Sirop d’ipéca (buvable), apomorphine (injectable)
Obsolète
Lavage gastrique Traitement lourd à mettre en œuvre et long
Ne dissuade pas de la récidive
Utilisation limitée aux composés très toxiques si prise en charge < 1 h, toxiques non adsorbés par charbon activé, toxiques à résorption digestive lente (carbamates, forme LP)
CI : produits moussants, caustiques, troubles de la conscience si patient non intubé, troubles hémodynamiques
Ex : Antidépresseurs tricycliques, Paraquat, Colchicine…
Charbon actif (CARBOMIX)
Efficacité clinique démontrée
Molécules adsorbables (3500 m2/g)
Délai d’ingestion < 1-2h
Forme LP
Indiqué pour les molécules ayant un cycle entéro-hépatique
Dose unique ou répétée : 25-50 g chez l’enfant, 25-100 g chez l’adulte
Effets indésirables (bien toléré) Vomissements si administration trop rapide
Constipation (ne pas donner de laxatifs)
Traitement symptomatique
Seuls traitements qui doivent être fait en urgence, avant les résultats des
analyses toxicologiques
Maintien des fonctions vitales :
Cœur & vaisseaux (arrêt, arythmie, choc) ECG/TA
Poumons (Détresse respiratoire…)
Troubles métaboliques, ionogramme
Cerveau (convulsions, hyperthermie…) myosis/mydriase
Stabiliser le patient
L’analyse biologique prime sur l’analyse toxicologique
Applications de la toxicologie
RECHERCHE
TOXICOLOGIQUE
TOXICOLOGIE
ENVIRONNEMENTALE
Analyses d’atmosphères
Analyses d’eaux
Analyses des sols
TOXICOLOGIE
HOSPITALIERE
Tentatives de suicide, IMV
Intoxications involontaires
TOXICOLOGIE
MEDICO-LEGALE
Démarche analytique en toxicologie
humaine
Intérêts de l’analyse toxicologique
Importance du prélèvement
Intérêt diagnostic de l’analyse toxicologique
Analyse qualitative : Intérêt diagnostic est certain
Pas toujours indispensable
Demande ciblée en fonction des symptômes
Recherche à l’aveugle coûteuse et peu efficace
Analyse quantitative : Indispensable si conditionne la thérapeutique
Utile si corrélation concentration sanguine et effets toxiques
53
Confirmer une
intoxication
• Intoxication certaine
• Le(s) toxique(s) connu(s)
• Étiologie toxique évoquée
• Produits inconnus
Symptômes en accord
avec toxiques ou doses
incriminés
Symptômes en
désaccord avec toxiques
ou doses incriminés
ANALYSE
INDISPENSABLE
ANALYSE NON
INDISPENSABLE
Collaboration
indispensable avec le
clinicien pour envisager
les autres hypothèses
toxiques
Interrogatoire du patient, des témoins, de la
famille
Examen clinique
Evolution des premières heures
Examens biologiques standards
Coma chez une personne
âgée
AVC
Intoxication
au CO
Convulsions chez un
enfant
méningite
toxique
SCREENING
INDISPENSABLE
Collaboration
indispensable avec le
clinicien pour
envisager les autres
hypothèses toxiques
Exclure une hypothèse toxique
Poser une diagnostic différentiel d’intoxication
Intérêts de l’analyse toxicologique
Orientation diagnostic Autres critères d’orientation
Effet des antidotes :
Narcan® (naloxone)
Anexate® (flumazenil)
Anomalies biologiques
Acidose et Trou anionique (méthanol, éthylène glycol)
Hyperkalièmie (digitaliques)
Hypokaliémie (théophylline, chloroquine)
Hémolyse (As, chlorate)
MétHb (nitrites, chlorate)
Anomalie à l’ECG (cardiotropes)
Intérêt pronostic de l’analyse toxicologique
On dose spécifiquement la molécule
Toxiques fonctionnels
Bonne corrélation effets toxiques - concentrations
Limites : valable en intox aiguë
Exemples : théophylline, psychotropes, lithium, digitaliques
Toxiques lésionnels
Tenir compte du délai entre ingestion et prélèvement
L’analyse permet d’apprécier la gravité avant l’apparition des signes
cliniques
Exemples : paracétamol, métaux lourds
Intoxication aigue au paracétamol
Diagramme de Prescott
Autres intérêts de l’analyse toxicologique
Intérêt thérapeutique
le traitement immédiat ne dépend pas de l’analyse toxicologique
Guide pour la thérapeutique ultérieure (antidotes)
Contrôle avant la mise en œuvre de traitements lourds, hasardeux et coûteux (greffes)
Intérêt médico-légal
Détermination des causes de décès
Qualification pénale des peines
Intérêt scientifique
Essais cliniques et études épidémiologiques
Prélèvement
Sang
+ : reflet de l’imprégnation du patient
- : fenêtre de détection étroite, prélèvement difficile, concentration faible
Urines
+ : facilité de prélèvement, longue fenêtre de détection, métabolites
- : dépistage
Lavage gastrique : de moins en moins
Autres : cheveux, méconium, LCR, liquide pleural…
Prélèvement
Tube de prélèvement
Tube sec : pas d’anticoagulant sérum
Tube hépariné / EDTA : sang total / plasma
Tube avec gel : à éviter en Pharmacologie – Toxicologie
interactions entre le médicament et le gel inconnues
Tube héparinate de lithium : pas pour le dosage du lithium
Prélèvement
Conservation
Stabilité de certains médicaments : dégradation interprétation faussée
Formation de composés de dégradation faux positifs (amines de putréfaction si prélèvement ancien, non conservé à +4°C risque de faux positif pour dépistage amphétamines)
Prélèvement
Date et heure de prélèvement
Délai avec prise de médicament
Interprétation du résultat
Ex : paracétamolémie : interprétable > 4h après prise
La démarche de l’analyse toxicologique
Première étape : ORIENTATION QUALITATIVE
Résultats en moins d ’une heure
Recherche de familles médicamenteuses
Sang, urine, (liquide gastrique)
Intérêt entre prise en charge symptomatique et antidotique
Techniques automatisées
Immunodosages (réaction antigène / anticorps)
Immunoenzymatique (EMIT)
Immunofluorescence (FPIA)
Immunoturbidimétrie (KIMS)
Colorimétrie / automate
Dépistage et/ou dosage
Dépistage et/ou dosage
Techniques automatisées
Avantages
Rapidité, facilité d’emploi
Automatisation
Dosages sanguins
Recherche urinaire (seuil
de positivité)
Inconvénients
Manque de spécificité
(familles)
Interférences (ATC et
phénothiazines)
Faux négatifs / faux positifs
Limite de détection
Coût (appareil, réactifs)
La démarche de l’analyse toxicologique
Deuxième étape : IDENTIFICATION et DOSAGE
Tous les médicaments peuvent être détectés et dosés
Gros moyens analytiques nécessaires (coût élevé)
(GC-MS, LC-MS, couplage MS-MS)
Délais rendu de résultats plus long (envoi vers labo spécialisé)
Sang, urine, liquide gastrique, cheveux,
Dosages : Nécessite de savoir ce que l’on cherche
Sinon : screening / criblage
Techniques séparatives
Chromatographie
Séparation des composants d’un mélange
Phase liquide / phase gazeuse
Dosage
Recherche (criblage/screening) et identification / bibliothèques
Inconvénients
• Prix d’achat
• Lourdeur technique (extraction)
Avantages
• Spécificité, recherche
• Limite de détection basse
Techniques séparatives (LC) : screening
Techniques séparatives (LC) : screening
Techniques séparatives (LC) : screening
Techniques séparatives (LC) : screening
Les antidotes
Antidotes
Substances capables de modifier
Soit la cinétique du toxique
Soit les effets du toxique
Soit les 2
Spécifiques d’une intoxication
Identification préalable du toxique
Certaines antidotes : visée diagnostique (naloxone NARCAN,
flumazénil ANEXATE)
Antidotes
Antidotes modifiant la cinétique du toxique
Charbon activé : limite l’absorption du toxique
N-acétylcystéine FLUIMUCIL (intox au paracétamol) : favorise
la métabolisation du produit toxique
Carboxypeptidase VORAXAZE (intox au méthotrexate) :
favorise la métabolisation du produit toxique
Fomépizole (intox par éthanol, méthanol, éthylène glycol) :
bloque la métabolisation et la formation du produit toxique
Diurèse alcaline (intox par salicylés, phénobarbital) : favorise
l’élimination rénale du produit toxique
Antidotes
Antidotes modifiant les effets du toxique
Naloxone (intox par opiacés)
Flumazénil (intox par benzodiazépines)
Corrections des effets périphériques du toxique : glucose,
calcium…
Antagonisme
compétitif
Sites d’action des antidotes
Bibliographie
Toxicologie clinique (Chantal Bismuth,2000, 5ème édition,
Flammarion)
Intoxications aigues (F. Baud, 2013, édition Springer)
Cas cliniques
Cas n°1
Un homme de 58 ans dépressif depuis plusieurs semaines est retrouvé dans
le coma à son domicile et immédiatement hospitalisé
Tableau clinique
coma profond sans réaction aux stimulations nociceptives
myosis bilatéral, ROT vifs, diarrhée importante,
râles bronchiques, hyper-encombrement entraînant des difficultés
respiratoires (++)
ECG : bradycardie sinusale (50 / min) sans troubles de conduction
TA : 80 / 60 mmHg
• Quel est le syndrome présenté par ce patient ?
– Syndrome cholinergique
• diarrhée, bradycardie, hypotension, hypersécrétion bronchique
• myosis, coma
• L'analyse du plasma par HPLC - UV - barrette de diodes met en évidence 2
molécules : Théophylline et Dipyridamole avec une identification spectrale
parfaite
• Le dosage de théophylline par AXSYM donne un résultat à 285 mg / l
[théophylline Pl] : 10 à 20 mg / l => efficacité
: > 20 mg / l => risque toxique
dipyridamole : Cléridium® , Persantine®
• Signe de l’intoxication théophyllique : hyper-réflexie, convulsions, troubles du
rythme ventriculaire (fibrillation), hypotension artérielle, convulsions, arrêt
respiratoire, coma, mort
• L’hypothèse d’une intoxication par la théophylline vous semble-t-elle probable ?
– Non ! Le patient ne présente pas de troubles cardiaques
– Les troubles bronchiques ne sont pas expliqués
– Avec une telle dose de théophylline, il devrait être mort !!!
• La famille retrouve un flacon de Phosdrin® - mévinphos, insecticide organo-
phosphoré – retrouvé oriente l’analyse
• Le mévinphos et l'hexylène glycol, solvant associé au mévinphos sont identifiés
par CPG - SM
• La mesure de l’activité des cholinestérases plasmatiques montre un
effondrement caractéristique de l’intoxication par les organo-phosphorés
(poison inhibiteur des cholinestérases)
• Explication sur la présence de théophylline et dipyridamole :
– le prélèvement a été réalisé sur un tube CTAD utilisé pour certains
examens d ’hémostase (CTAD : Citrate, Théophylline, Adénosine,
Dipyridamole)
• Conclusion : ATTENTION au prélèvement !
Cas N°2
Ex : résultat aberrant de kaliémie sans explication
apparente sur un temps court
Contamination EDTA-K2 ou EDTA-K3
Il faut respecter l’ordre de prélèvement
Cas N°3
Mlle V. 24 ans, est retrouvée inconsciente, dans le jardin familial. Les parents
font appel au SAMU. A l’admission, on note un Glasgow à 8. Le coma est
calme, hyporéflexique et hypotonique et des troubles à l’ECG. Les parents
interrogés rapportent que leur fille dépressive est sous Tofranil
(Imipramine) et Lexomil (Bromazépam).
Le réanimateur demande une recherche de toxiques en urgence BZD &
ADTC, qui s’avère +
Le réanimateur décide au vue de l’altération des fonctions vitales de
procéder à une diurèse forcée acide.
Cas N°3
La patiente s’enfonce de plus en plus et le réanimateur rappelle le toxicologue de garde. Le toxicologue décide alors de procéder à une recherche large (screening/criblage).
Il retrouve un pic très important de barbituriques traduisant une intoxication massive avec ce produit. Le réanimateur arrête alors la diurèse forcée acide pour une diurèse alcaline.
La patiente sortira du coma 48h plus tard.
Patiente fille d’un vétérinaire, s’est injectée une dose de barbiturique en IV dans le jardin où elle a été retrouvée inconsciente. BZD et ADTC n’ont pas été pris pour la TS, étaient présents à doses thérapeutiques !
BESOIN D’UNE RELATION CLINICIENS-BIOLOGISTES +++
Cas N°4
Marie, 25 ans, a fait une autolyse. Elle est amene e par un ami a
l’hopital le plus proche.
Elle refuse dire ce qu’elle a pris. La patiente ne presente aucun
signe clinique patent pouvant orienter l’intoxication. L’interne
de cide de la placer sous surveillance et de l’hospitaliser aux
portes.
Cas N°4
24h plus tard, elle se plaint d’avoir mal « au coté droit », de lire
un peu, on note e galement un le ger icte re conjonctival. Le bilan
he patique montre une e le vation des transaminases > 300.
L’interne de cide de transfe rer la patiente a hopital de Beaujon
Quel diagnostic posez-vous ?
Intoxication aigue au paracétamol
Présence d’un intervalle libre de 24h
retard de prise en charge
Cas N°4
L’he patologue de Beaujon demande en urgence un BH, un bilan
complet he mostase, les se rologies he patiques et une
parace tamole mie compte tenu du contexte d’autolyse
ALAT, ASAT > 6000, TP = 20%, [para]= 75mg/l au delà de la
16ème heure, les se rologies sont ne gatives
Cas N°4
Diagnostic & traitement ?
Diagnostic = he patite fulminante par parace tamol
Ttt e vacuateur = inutile
Antidote = oui, mais prise en charge trop tardive, tre s
mauvais pronostic
Transplantation he patique +++
Marie, de ce dera 2 jours plus tard sans avoir pu trouver un
donneur compatible