PancreatitesPancreatitesInterno: Alexandre SansInterno: Alexandre Sans
Cirurgia do Aparelho Cirurgia do Aparelho DigestivoDigestivo
PancreatitesPancreatites Pancreatite Pancreatite
agudaaguda- Definição- Definição- Etiologia- Etiologia- Fisiopatologia- Fisiopatologia- Quadro clínico- Quadro clínico
- Diagnóstico- Diagnóstico- Classificação de - Classificação de
gravidadegravidade- Tratamento- Tratamento- Complicações- Complicações
■ Pancreatite Crônica- Etiologia- Quadro Clínico
- Diagnóstico- Tratamento
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaDefiniçãoDefiniçãoCondição inflamatória aguda do pâncreas com acometimento variável das estruturas peripancreáticas e órgãos à distância.
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaEtiologiaEtiologiaLitíase biliarLitíase biliar Isquemia Isquemia
prolongadaprolongadaCPRECPRE
AlcoolismoAlcoolismo AscaridíaseAscaridíase FármacosFármacosHiperlipidemiHiperlipidemiaa
Pâncreas Pâncreas divisumdivisum
VasculiteVasculite
TraumaTrauma Microlitíase Microlitíase biliarbiliar
Tu de Tu de pâncreaspâncreas
Infecção viralInfecção viral Disfunção do Disfunção do esfíncter de esfíncter de OddiOddi
Estenose Estenose ampularampular
Veneno de Veneno de escorpiãoescorpião
HipercalcemiHipercalcemiaa
IdiopáticaIdiopática
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaEtiologiaEtiologia■ Colelitíase- 80 a 90% eliminação dos cálculos nas fezes- 10 a 20% coledocolitíase- microlitíase
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaEtiologiaEtiologia■ Alcoolismo- Destilados e vinho- 100g de etanol/dia por 5 anos- Alteração estrutural do pâncreas- Espasmo do esfíncter de Oddi
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaAnatomiaAnatomia
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaAnatomiaAnatomia
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaFisiopatologiaFisiopatologia-Ainda é incerta.-Teoria da “co-localização lisossomal” é a mais aceita: fusão de grânulos de zimogênio com vesículas lisossomais.
AUTODIGESTÃO PANCREÁTICA
ATIVAÇÃO DO PROCESSO INFLAMATÓRIO
SIRS
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaFisiopatologiaFisiopatologia- Necrose gordurosa e hipocalcemia: lipase e fosfolipase A- Dano à microcirculação: microtrombose,vasoconstrição,estase capilar,isquemia e hipóxia.- Translocação bacteriana – infecção do tecido pancreático em 40% das pancreatites graves.
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaQuadro ClínicoQuadro Clínico■ Dor abdominal
■ Náuseas e vômitos
■ Elevação da amilase
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaQuadro ClínicoQuadro Clínico■ Formas leves:- Dor epigástrica- Náuseas e vômitos
■ Formas graves:- Dor abdominal pancreática- Vômitos- SIRS: febre,taquicardia,taquipnéia- Disfunção de órgãos: SARA, IRA pré-renal, IC, Ìleo paralítico- Sintomas e sinais hemorrágicos: Sinal de Cullen, Grey-Turner, Fox
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaQuadro ClínicoQuadro Clínico
Sinal de Cullen
Sinal de Grey-Turner
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaDiagnóstico laboratorialDiagnóstico laboratorial- Elevação de amilase, lipase- Hiperglicemia- Leucocitose, Ht elevado- Aumento de transaminases, FA, bilirrubinas- Hipertrigliceridemia- Hipocalcemia- Azotemia renal (U,Cr)- Marcadores inflamatórios e de necrose (PCR,LDH)
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaOutras causas de HiperamilasemiaOutras causas de Hiperamilasemia
Abdome agudoAbdome agudo Glândulas Glândulas salivaressalivares
Colecistite agudaColecistite aguda ParotiditeParotiditeÚlcera perfuradaÚlcera perfurada CirurgiaCirurgiaObstrução intestinalObstrução intestinal TraumaTraumaApendicite agudaApendicite aguda IrradiaçãoIrradiaçãoPeritonitePeritonite LitíaseLitíase
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaDiagnósticoDiagnóstico- Radiografia simples - USG de abdome- TC - CPRE
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaDiagnósticoDiagnóstico■ Radiografia simples
- Alça sentinela- Dilatação de cólon direito- Derrame pleural à direita- Aumento do arco duodenal- Descartar abdome agudo perfurativo
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaDiagnósticoDiagnóstico■ USG- Deve ser solicitada em todos os casos- Avaliação de colelitíase- Avaliação de coleções
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaDiagnósticoDiagnóstico■ TC- Solicitada apenas nas pancreatites graves e nos casos de dúvida diagnóstica- Indicada após 48h- Contraste EV- edema, abcesso,necrose, complicações
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaDiagnósticoDiagnóstico■ CPRE- Semanas após a resolução do quadro- Pesquisa de colelitíase- Pesquisa de alterações nos ductos
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaClassificação de gravidadeClassificação de gravidade■ Critérios:- Ranson-Imrie- APACHE II- Glasgow- Balthazar- Proteína C reativa- Balanço negativo> 2000ml
Pancreatite aguda leve ou edematosa
Pancreatite aguda grave ou necrotizante
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaClassificação de gravidadeClassificação de gravidade■ Critérios de Ranson
AdmissãoAdmissão Primeiras 48hPrimeiras 48hIdade > 55 anosIdade > 55 anos Queda do Ht> 10%Queda do Ht> 10%Leucometria> 16000Leucometria> 16000 Aumento de U>10Aumento de U>10Glicemia> 200mg/dlGlicemia> 200mg/dl Sequestro Sequestro
líquido>6Llíquido>6LLDH> 350 U/LLDH> 350 U/L POPO2 2 < 60mmHg< 60mmHgTGO> 250 UI/LTGO> 250 UI/L BE < - 4BE < - 4
Cálcio< 8 mg/dlCálcio< 8 mg/dl
Critérios de RansonCritérios de RansonFatores de riscoFatores de risco LetalidadeLetalidade
0-20-2 <1%<1%
3-43-4 15%15%
5-65-6 40%40%
>6>6 100%100%
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaClassificação de gravidadeClassificação de gravidade■ APACHE II score
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaClassificação de gravidadeClassificação de gravidade■ Critérios de Balthazar
Critérios de Balthazar(Tomográfico)
Critérios de Balthazar(Tomográfico)
Critérios de Balthazar(Tomográfico)
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaTratamentoTratamento
■ Clínico
■ Cirúrgico
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaTratamento ClínicoTratamento Clínico
- Reversão do quadro- Controle de disfunção orgânica e da SIRS- Tratamento da causa após resolução do quadro
■ Pancreatite aguda leve
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaTratamento ClínicoTratamento Clínico■ Pancreatite aguda leve- Jejum- Hidratação- Analgesia- Suporte nutricional- Bloqueador de bomba de H+
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaTratamento ClínicoTratamento Clínico■ Pancreatite aguda grave- Redução da área de necrose- Prevenção e tratamento da infecção- Controle da insuficiência orgânica e SIRS
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaTratamento ClínicoTratamento Clínico■ Pancreatite aguda grave
- UTI- Jejum - SNG- Reposição volêmica- Controle hidroeletrolítico- Antibióticos- Analgesia- Suporte nutricional- Bloqueador de bomba de H+
- Profilaxia de TVP
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico■ Tratamento dos fatores etiológicos
Pancreatite AgudaPancreatite AgudaTratamento Tratamento cirúrgicocirúrgico
Pancreatite Aguda Pancreatite Aguda (necrotizante)(necrotizante)Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
Pancreatite Aguda Pancreatite Aguda (necrotizante)(necrotizante)Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
■ Controvérsias- Necrose pancreática estéril- Momento de intervenção cirúrgica: precoce ou tardio (mais de 14 dias)
Pancreatite Aguda Pancreatite Aguda (necrotizante)(necrotizante)Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
■ Complicações- Coleções líquidas agudas (Necrose estéril ou infectada)- Pseudocisto- Abcesso pancreático- Hemorragia (úlcera de estresse,necrose vascular,trombose venosa)- Obstrução intestinal- Obstrução do colédoco- Fístula pancreática interna
Pancreatite Aguda Pancreatite Aguda (necrotizante)(necrotizante)Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
■ Complicações
Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
Pancreatite Aguda Pancreatite Aguda (necrotizante)(necrotizante)
■ Complicações - Drenagem convencional: 40% mortalidade
- Técnica de Bradley (aberta): 20% mortalidade
Desbridamento amplo,tamponamento,lavagem cada 24/48h,abdome aberto,requer UTI
- Técnica de Beger (fechada): 20% mortalidade
Desbridamento suave,drenagem ampla,irrigação volumosa(24L/dia),abdome fechado,não requer UTI
Pancreatite Aguda Pancreatite Aguda (necrotizante)(necrotizante)Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
■ Complicações
Pancreatite Aguda Pancreatite Aguda (necrotizante)(necrotizante)Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
■ Complicações
Abscesso pancreáticoAbscesso pancreáticoTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
- Drenagem percutânea guiada por TC
- Drenagem operatória
Laparotomia,esvaziamento do pus,lavagem da cavidade do abscesso,drenagem externa.
AlgoritmoAlgoritmo
PancreatitesPancreatites Pancreatite Pancreatite
agudaaguda- Definição- Definição- Etiologia- Etiologia- Fisiopatologia- Fisiopatologia- Quadro clínico- Quadro clínico
- Diagnóstico- Diagnóstico- Classificação de - Classificação de
gravidadegravidade- Tratamento- Tratamento- Complicações- Complicações
■ Pancreatite Crônica- Etiologia- Quadro Clínico
- Diagnóstico- Tratamento
Pancreatite crônicaPancreatite crônica
Pancreatite crônicaPancreatite crônicaTétrade clínicaTétrade clínica- Dor abdominal
Alteração da inervação, hipertensão nos ductos, isquemia recorrente do parênquima- Perda de peso- Esteatorréia- DM
- Icterícia em 25% dos casos
Pancreatite crônicaPancreatite crônicaDiagnósticoDiagnósticoLaboratorial
- Amilase e lipase: podem elevar-se, mas estão frequentemente normais- BTF,FA,TGO
Pancreatite crônicaPancreatite crônicaDiagnósticoDiagnósticoRadiológico
Radiografia simples
Pancreatite crônicaPancreatite crônicaDiagnósticoDiagnóstico
Radiológico
Tomografia computadorizada
Pancreatite crônicaPancreatite crônicaDiagnósticoDiagnóstico
RadiológicoCPRE
Pancreatite crônicaPancreatite crônicaTratamento clínicoTratamento clínico- Manejo das agudizações- Suspensão da ingestão alcoólica- Tratamento da dor- Tratamento da má-absorção: reposição de enzimas pancreáticas,vitaminas lipossolúveis,complexo B- Tratamento do Diabetes Mellitus- Tratamento endoscópico
esfincterotomia,extração de cálculos, colocação de STENTS
Pancreatite crônicaPancreatite crônicaTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
- Derivações: em caso de ductos dilatados
- Ressecções: doença localizada, suspeita de câncer, alterações endócrinas/exócrinas, Wirung não dilatado.
Pancreatite crônicaPancreatite crônicaTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgicoDerivações
- Puestow: anastomose pancreatojejunal longitudinal- Partington e Rochelle- Frey
Ressecções- Duodenopancreatectomia: doença localizada na cabeça, sem dilatação do ducto, suspeita de neoplasia- Beger: pancreatectomia cefálica com preservação duodenal- Ressecções distais
Pancreatite crônicaPancreatite crônicaTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
Puestow-Partington e Rochelle
Pancreatite crônicaPancreatite crônicaTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
Frey
Pancreatite crônicaPancreatite crônicaTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
Duodenopancreatectomia à Whipple
Pancreatite crônicaPancreatite crônicaTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
Pancreatectomia distal
ReferênciasReferências Clínica Cirúrgica 1 – Fundamentos Clínica Cirúrgica 1 – Fundamentos
teóricos e práticos, 2002.teóricos e práticos, 2002. Tratado de Cirurgia – As bases Tratado de Cirurgia – As bases
biológicas da prática cirúrgica biológicas da prática cirúrgica moderna. Sabiston,D.C.; 1999.moderna. Sabiston,D.C.; 1999.
Up ToDate,2007.Up ToDate,2007.