Pankreatitis akut
Definisi
Berdasarkan klasifikasi Atlanta yang telah direvisi, secara klinis diagnosa pankreatitis
akut bila terdapat 3 hal berikut: nyeri perut yang menandakan pankreatitis (nyeri epigastrik
yang menusuk ke belakang), peningkatan serum amilase dan lipase 3 atau lebih kali lipat dari
nilai normal (pemeriksaan penunjang radiologi digunakan bila peningkatan nilai serum <3
kali lipat dari nilai normal, dan adanya penemuan khas pada CT scan, MRI, atau USG
abdomen. Pankreatitis akut dapat melibatkan jaringan peripankreas dan/ atau disfungsi sistem
organ lain. Disfungsi yang dimaksud adalah shock, insufisiensi pulmonal, gagal ginjal, atau
perdarahan gastrointesinal, disseminated intravascular coagulation (DIC). 1
Fase pankreatitis akut
- tingkat awal (≤1 minggu) dimana pada fase ini ditemukan tanda-tanda systemic
inflammatory response syndrome (SIRS) dan/ atau kegagalan organ. SIRS ditandai dengan 2
atau lebih gejala yang berlangsung >48 jam yaitu nadi >90 kali/ menit; suhu rektal <36℃
atau >38℃, sel darah putih <4000 atau >12000 per mm3; laju pernapasan >20 kali/ menit
atau PCO2 <32 mmHg.
Kegagalan organ melibatkan 3 sistem yakni respirasi, kardiovaskular dan renal.
Kegagalan organ ditentukan berdasarkan skor Marshall ≥2 untuk paling tidak satu dari 3
sistem organ: repirasi (PO2/ FiO2); renal (serum kreatinin); dan kardiovaskular (tekanan darah
sistolik). Skor lain seperti skor Marshall dimodifikasi (platelet dan Glasgow Coma Scale) dan
skor SOFA dapat digunakan untuk membandingkan dengan skor Marshall.
Dalam waktu 1 minggu kegagalan organ dapat sembuh sempurna atau dapat berlanjut
ke fase yang lebih berat.
Tabel 1. Skor Marshall dimodifikasi
Skor
Sistem organ 0 1 2 3 4
Respirasi (PO2/
FiO2)
>400 301-400 201-300 101-200 ≤101
Renal (serum
kreatinin,
mg/dl)
<1.4 1.4 -1.8 1.9-3.6 3.6-4.9 >4.9
Kardiovaskula
r (TD sistolik,
mmHg)
>90 <90;
responsif
terhadap
terapi cairan
<90; tidak
responsif
terhadap
terapi cairan
<90, pH
<7.3
<90, pH<7.2
Trombosit
(nl)
>120 81-120 51-80 21-50 <20
GCS 15 13-14 10-13 7-9 <6
- tingkat lanjut (>1 minggu) ditandai adanya komplikasi lokal (kumpulan cairan
peripankreatik, nekrosis pankreatik dan perikpankreatik (steril atau terinfeksi), pseudocyst,
dan walled-off necrosis (steril atau terinfeksi)). Komplikasi lokal dapat berminfestasi sebagai
bakteremia dan sepsis bila jaringan nekrotik terinfeksi. 2 Data morfologi dapat membantu
menentukan terapi dan dapat dimasukkan dalam kriteria klinis.
Derajat keparahan 1
- mild-acute
Ditandai dengan tanpa adanya kegagalan organ atau komplikasi lokal atau
komplikasi sistemik. Pasien biasanya tidak membutuhkan pemeriksaan imaging dan
biasanya diperbolehkan rawat jalan (clinical management) 3
- moderate-severe
Ditandai dengan adanya komplikasi lokal tanpa adanya kegagalan organ
persisten. Pasien dengan derajat pankreatitis akut tipe ini biasanya memiliki
kegagalan organ transien yang berlangsung <48 jam.
- tingkat severe-acute,
Dimana terdapat kegagalan organ persisten >48 jam disertai nekrosis pankreas
(skor Marshall dimodifikasi)
Etiologi
Penyebab terbanyak pankreatitis akut di Indonesia adalah idiopatik, infeksi dan batu empedu.
Penyebab utama pankreatitis akut adalah batu empedu (40-70%) dan alkohol (25-35%).
Karena itu diagnosis dengan dengan USG abdomen dianjurkan untuk semua pasien dengan
pankreatitis akut untuk menemukan atau menyingkirkan kolelitiasis.
Pankreatitis karena alkohol biasanya memiliki gejala yang luas mulai dari episode
pankreatitis akut yang akut hingga tanpa gejala (silent). Diagnosis pankreatitis karena alkohol
baru bisa ditegakkan bila paling tidak memiliki riwayat konsumsi alkohol yang berat selama
5 tahun (> 50g per hari).
Penyebab lain seperti obat-obatan, agen infeksius, dan penyebab metabolik seperti
hipokalsemia dan hiperparatiroid jarang menjadi penyebab pankreatitis akut. Hipertgliserida
primer dan sekunder dapat menyebabkan pankreatitis akut namun hanya terdapat pada 1-4%
kasus. Serum trigliserida harus meningkat hingga >1000 mg/dL untuk menentukan
hipertrigliserida sebagai penyebab pankreatitis akut.
Faktor risiko 3
Beberapa faktor risiko keparahan dan pengukuran yang berkaitan dengan pankreatitis akut
perlu dievaluasi, seperti usia (mortalitas meingkat bila usia pasien di atas 60 tahun), adanya
penyakit komorbid (kanker, gagal jantung, gagal ginjal kronik dan penyakit hati), riwayat
mengonsumsi alkohol lama, BMI (obesitas), hematokrit.
Beberapa skoring dan biomarker telah dikembangkan untuk menentukan faktor risiko dan
prognosis pankreatitis akut. Kriteria Ranson atau Imrie-Glasgow memerlukan 48 jam untuk
menyelesaikan evaluasi. Sementara kriteria Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis
(BISAP) dapat langsung dievaluasi berdasarkan nilai Blood Urea Nitrogen (BUN) >25
mg/dL, status mental terganggu, SIRS, usia >60 tahun, dan efusi pleura. Bila skor BISAP >2
dalam 24 jam berkaitan dengan risiko kegagalan organ 7 kali lebih besar dan 10 kali lebih
besar memiliki risiko kematian. Pendekatan kriteria Harmless Acute Pancreatitis Score
(HAPS) mengevaluasi pasien yang tidak memiliki/ memiliki tanda-tanda komplikasi yang
berkaitan dengan pankreatitis akut.
Kriteria APACHE II, nilai serum C-reactive protein (CRP) dan beberapa kriteria tambahan
lainnya yang telah digunakan namun masih dalam penelitian adalah indeks keparahan CT,
konsentrasi trypsinogen activating peptide (TAP) dalam urin, dan nilai serum laktat
dehidrogenase (LDH), prokalsitonin, CAPAP-B, IL-6. 4
Nilai BUN pada saat perawatan 24 jam pertama merupakan faktor prognostik yang kuat.
Patofisiologi
Secara garis besar, patofisiologi pankreatitis akut dapat dibagi dalam tiga fase:
Fase pertama: aktivasi tripsin prematur di dalam sel-sel asinar pankreas antara lain
akibat gangguan sinyal kalsium di sel-sel asinar.
Fase kedua: reaksi peradangan lokal akibat cedera. Pada fase ini terjadi peradangan
intrapankreas melalui berbagai mekanisme dan alur
Fase ketiga: peradangan ekstrapankreas.
Pada fase kedua dan ketiga, terdapat empat langkah penting yang diperantarai oleh sitokin
dan mediatir-mediator peradangan lainnya:
1. aktivasi sel-sel radang
2. pergerakan sel-sel radang yang teraktivasi ke dalam sirkulasi mikro;
3. aktivasi molekul-molekul adhesi yang memungkinkan perlekatan sel-sel radang ke endotel;
4. migrasi sel-sel radang teraktivasi ke area peradangan
Diagnosis Pankreatitis Akut
Diagnosa pankreatitis akut bila terdapat 2 dari 3 hal berikut:
1. nyeri perut yang menandakan pankreatitis (nyeri epigastrik yang menusuk ke
belakang),
2. peningkatan serum amilase dan lipase 3 atau lebih kali lipat dari nilai normal
(pemeriksaan penunjang radiologi digunakan bila peningkatan nilai serum <3 kali
lipat dari nilai normal, dan
3. adanya penemuan khas pada CT scan, MRI, atau USG abdomen.
Pemeriksaan fisik
Pasien dengan pankreatitis akut datang dengan nyeri abdomen yang akut dan konstan
di daerah epigastrium atau kuadran kanan atas atau kuadran kiri atas atau seluruh perut
bagian atas. Nyeri dapat berlangsung berhari-hari, menusuk ke punggung dan disertai dengan
mual serta muntah dan diperburuk dengan masuknya makanan. Temuan pemeriksaan fisik
tergantung pada tingkat keparahan penyakit. Tanda-tanda vital umumnya ditemukan demam
dan takikardia. Abdomen tegang, muscular guarding, dan distensi abdomen serta sebagian
kecil dapat dietmukan ikterik. Pada pankreatitis akut ringan, dapat ditemukan nyeri tekan di
abdomen atas. Eksudat dari area nekrotik pankreas yang berjalan di sepanjang ligamen
falsiformis dan ke dalam ruang retroperitoneal dapat terlihat di daerah periumbilikal
(Cullen’s sign) dan pinggang (Grey-Turner’s sign). Eksudat dari daerah peripankreas ke
diafragma dapat mengganggu pernafasan.
Pasien dengan pankreatitis akut severe dapat ditemukan tanda komplikasi seperti
flegmon, abses, atau pseudocysts, yang muncul dalam waktu 2-3 minggu setelah onset cedera
pada pankreas.
Pemeriksaan penunjang
Menurut revised Atlanta classification, contrast-enhanced CT (CECT) adalah alat
utama untuk menilai kriteria berbasis pencitraan karena memiliki tingkat akurasi yang tinggi.
Menurut beberapa studi, CECT dapat menentukan komplikasi dan menentukan keberhasilan
terapi pada pankreatitis akut fase severe acute. Pada pasien dengan pankreatitis onset pertama
dan berusia lebih dari 40 tahun dan tidak memiliki penyebab yang dapat diidentifikasikan,
CECT harus digunakan untuk menyingkirkan neoplasma. Transabdominal ultrasound (US)
dapat membantu menentukan apakah terdapat batu kandung empedu, tetapi kurang akurat
dibandingkan CECT atau MRI untuk memvisualisasikan distal distal duktus empedu dan
biasanya penilaian US abdomen bersifat subjektif.
Tingkat morfologi pada pankreatitis akut
1. Interstitial edematous pancreatitis (IEP)
Pada pasien dengan IEP, CECT menunjukkan pankreatitis akut sebagai
pembesaran pankreas lokal atau difus, dengan parenkim pankreas yang homogen
atau sedikit heterogen. Jaringan peripankreatik dan retroperitoneal mungkin tampak normal,
biasanya pada tahap awal, atau mungkin menunjukkan inflamasi ringan pada jaringan lunak
peripankreatik yang muncul sebagai "mistiness" atau kumpulan lemak dikelilingi cairan
peripankreatik.
2. Necrotizing pancreatitis (NP)
Morfologi ini dibagi menjadi 3 yaitu: nekrosis parenkim pankreas, nekrosis
peripankreatik, dan gabungan keduanya.
2.1. Nekrosis parenkim pankreas
Nekrosis parenkim pankreas dapat ditemukan pada <5% karena perubahan pada
parenkim yang sedikit. Pada minggu pertama NP, CECT menunjukkan nekrosis yang
homogen nonenhanced dan pada tahap berikutnya dapat menjadi are heterogen. Perubahan ini
adalah hasil dari jaringan nekrotik (parenkim pankreas dan lemak peripankreatik) yang
perlahan mencair.
2.2. Nekrosis peripankreatik
Dapat ditemukan pada 20% kasus. Pada CECT dapat ditemukan area heterogen
nonenhanced yang mengandung komponen tidak cair. Nekrosis peripankreatik biasanya
terdapat pada retroperitoneum dan lesser sac.
2.3. Nekrosis parenkim pankreas dengan nekrosis peripankreatik
Ini adalah tipe paling umum dan dapat ditemukan pada 75-80% pasien.
Biomarker pankreatitis akut
1. Amilase 5
Amilase adalah hidrolase glikosida terutama yang diproduksi oleh pankreas dan kelenjar
ludah, meskipun dapat ditemukan di jaringan lain dalam batas rendah. Setelah terjadinya
pankreatitis akut, amilase serum meningkat cepat dalam darah (3-6 jam), dengan waktu paruh
10-12 jam, tetap meningkat selama 3-5 hari dan akhirnya diekskresikan oleh ginjal. Kadar
enzim amilase berkisar 20-300 U / L.
2. Lipase
Lipase disintesis di pankreas dan berperan dalam metabolisme trigliserida. Konsentrasi serum
lipase meningkat 3-6 jam setelah onset pankreatitis akut, puncak dalam waktu 24 jam,
tetapi dapat bertahan selama 1-2 minggu. Interval kadar lipase normal biasanya <200 U / L.
Peningkatan konsentrasi serum lipase kadang-kadang dapat terjadi pada penyakit pankreas
lainnya (ERCP, operasi, trauma, kolesistitis akut, radang usus buntu, ketoasidosis diabetik),
penyakit radang usus, iskemia usus, obstruksi atau infark, keganasan.
3. Tripsinogen
Tripsinogen secara fisiologis disekresikan ke dalam cairan pankreas oleh sel-sel asinar dan
isoenzim utama (tripsinogen-1 dan tripsinogen-2) terdapat dalam urin dalam jumlah kecil.
Pada pankreatitis akut, terjadi aktivasi dini tripsinogen disertai dengan peningkatan kadar
isoenzim dalam urin. Serum dan konsentrasi tripsinogen dalam urin meningkat secara
signifikan beberapa jam setelah onset penyakit dan kembali ke baseline dalam 3 sampai 5
hari.
Biomarker lain untuk menentukan prognosis
1. Interleukin-6
Sitokin IL-6 adalah salah satu utama bahan pembentukan CRP dalam hati. Sensitivitas IL6
untuk mendeteksi pankreatitis akut berat adalah 100%, dengan spesifisitas 86% dengan cut-
off 2,7 ng / l. Kekurangan IL-6 adalah penurunan kadarnya yang cepat dalam darah.
2. Prokalsitonin
Prokalsitonin adalah reaktan fase akut sebagai penanda keparahan SIRS dan sepsis. Pada
sebuah penelitian menunjukkan, 24 jam setelah onset pankreatitis akut, peningkatan kadar
prokalsitonin di atas nilai cut-off (0.5 pg/l), 97% pasien mengalami kegagalan organ
(sensitivitas 92% dan spesifitas 84%).6
Prognosis = Ranson kriteria