Pankreatitis akut

Definisi

Berdasarkan klasifikasi Atlanta yang telah direvisi, secara klinis diagnosa pankreatitis

akut bila terdapat 3 hal berikut: nyeri perut yang menandakan pankreatitis (nyeri epigastrik

yang menusuk ke belakang), peningkatan serum amilase dan lipase 3 atau lebih kali lipat dari

nilai normal (pemeriksaan penunjang radiologi digunakan bila peningkatan nilai serum <3

kali lipat dari nilai normal, dan adanya penemuan khas pada CT scan, MRI, atau USG

abdomen. Pankreatitis akut dapat melibatkan jaringan peripankreas dan/ atau disfungsi sistem

organ lain. Disfungsi yang dimaksud adalah shock, insufisiensi pulmonal, gagal ginjal, atau

perdarahan gastrointesinal, disseminated intravascular coagulation (DIC). 1

Fase pankreatitis akut

- tingkat awal (≤1 minggu) dimana pada fase ini ditemukan tanda-tanda systemic

inflammatory response syndrome (SIRS) dan/ atau kegagalan organ. SIRS ditandai dengan 2

atau lebih gejala yang berlangsung >48 jam yaitu nadi >90 kali/ menit; suhu rektal <36℃

atau >38℃, sel darah putih <4000 atau >12000 per mm3; laju pernapasan >20 kali/ menit

atau PCO2 <32 mmHg.

Kegagalan organ melibatkan 3 sistem yakni respirasi, kardiovaskular dan renal.

Kegagalan organ ditentukan berdasarkan skor Marshall ≥2 untuk paling tidak satu dari 3

sistem organ: repirasi (PO2/ FiO2); renal (serum kreatinin); dan kardiovaskular (tekanan darah

sistolik). Skor lain seperti skor Marshall dimodifikasi (platelet dan Glasgow Coma Scale) dan

skor SOFA dapat digunakan untuk membandingkan dengan skor Marshall.

Dalam waktu 1 minggu kegagalan organ dapat sembuh sempurna atau dapat berlanjut

ke fase yang lebih berat.

Tabel 1. Skor Marshall dimodifikasi

Skor

Sistem organ 0 1 2 3 4

Respirasi (PO2/

FiO2)

>400 301-400 201-300 101-200 ≤101

Renal (serum

kreatinin,

mg/dl)

<1.4 1.4 -1.8 1.9-3.6 3.6-4.9 >4.9

Kardiovaskula

r (TD sistolik,

mmHg)

>90 <90;

responsif

terhadap

terapi cairan

<90; tidak

responsif

terhadap

terapi cairan

<90, pH

<7.3

<90, pH<7.2

Trombosit

(nl)

>120 81-120 51-80 21-50 <20

GCS 15 13-14 10-13 7-9 <6

- tingkat lanjut (>1 minggu) ditandai adanya komplikasi lokal (kumpulan cairan

peripankreatik, nekrosis pankreatik dan perikpankreatik (steril atau terinfeksi), pseudocyst,

dan walled-off necrosis (steril atau terinfeksi)). Komplikasi lokal dapat berminfestasi sebagai

bakteremia dan sepsis bila jaringan nekrotik terinfeksi. 2 Data morfologi dapat membantu

menentukan terapi dan dapat dimasukkan dalam kriteria klinis.

Derajat keparahan 1

- mild-acute

Ditandai dengan tanpa adanya kegagalan organ atau komplikasi lokal atau

komplikasi sistemik. Pasien biasanya tidak membutuhkan pemeriksaan imaging dan

biasanya diperbolehkan rawat jalan (clinical management) 3

- moderate-severe

Ditandai dengan adanya komplikasi lokal tanpa adanya kegagalan organ

persisten. Pasien dengan derajat pankreatitis akut tipe ini biasanya memiliki

kegagalan organ transien yang berlangsung <48 jam.

- tingkat severe-acute,

Dimana terdapat kegagalan organ persisten >48 jam disertai nekrosis pankreas

(skor Marshall dimodifikasi)

Etiologi

Penyebab terbanyak pankreatitis akut di Indonesia adalah idiopatik, infeksi dan batu empedu.

Penyebab utama pankreatitis akut adalah batu empedu (40-70%) dan alkohol (25-35%).

Karena itu diagnosis dengan dengan USG abdomen dianjurkan untuk semua pasien dengan

pankreatitis akut untuk menemukan atau menyingkirkan kolelitiasis.

Pankreatitis karena alkohol biasanya memiliki gejala yang luas mulai dari episode

pankreatitis akut yang akut hingga tanpa gejala (silent). Diagnosis pankreatitis karena alkohol

baru bisa ditegakkan bila paling tidak memiliki riwayat konsumsi alkohol yang berat selama

5 tahun (> 50g per hari).

Penyebab lain seperti obat-obatan, agen infeksius, dan penyebab metabolik seperti

hipokalsemia dan hiperparatiroid jarang menjadi penyebab pankreatitis akut. Hipertgliserida

primer dan sekunder dapat menyebabkan pankreatitis akut namun hanya terdapat pada 1-4%

kasus. Serum trigliserida harus meningkat hingga >1000 mg/dL untuk menentukan

hipertrigliserida sebagai penyebab pankreatitis akut.

Faktor risiko 3

Beberapa faktor risiko keparahan dan pengukuran yang berkaitan dengan pankreatitis akut

perlu dievaluasi, seperti usia (mortalitas meingkat bila usia pasien di atas 60 tahun), adanya

penyakit komorbid (kanker, gagal jantung, gagal ginjal kronik dan penyakit hati), riwayat

mengonsumsi alkohol lama, BMI (obesitas), hematokrit.

Beberapa skoring dan biomarker telah dikembangkan untuk menentukan faktor risiko dan

prognosis pankreatitis akut. Kriteria Ranson atau Imrie-Glasgow memerlukan 48 jam untuk

menyelesaikan evaluasi. Sementara kriteria Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis

(BISAP) dapat langsung dievaluasi berdasarkan nilai Blood Urea Nitrogen (BUN) >25

mg/dL, status mental terganggu, SIRS, usia >60 tahun, dan efusi pleura. Bila skor BISAP >2

dalam 24 jam berkaitan dengan risiko kegagalan organ 7 kali lebih besar dan 10 kali lebih

besar memiliki risiko kematian. Pendekatan kriteria Harmless Acute Pancreatitis Score

(HAPS) mengevaluasi pasien yang tidak memiliki/ memiliki tanda-tanda komplikasi yang

berkaitan dengan pankreatitis akut.

Kriteria APACHE II, nilai serum C-reactive protein (CRP) dan beberapa kriteria tambahan

lainnya yang telah digunakan namun masih dalam penelitian adalah indeks keparahan CT,

konsentrasi trypsinogen activating peptide (TAP) dalam urin, dan nilai serum laktat

dehidrogenase (LDH), prokalsitonin, CAPAP-B, IL-6. 4

Nilai BUN pada saat perawatan 24 jam pertama merupakan faktor prognostik yang kuat.

Patofisiologi

Secara garis besar, patofisiologi pankreatitis akut dapat dibagi dalam tiga fase:

Fase pertama: aktivasi tripsin prematur di dalam sel-sel asinar pankreas antara lain

akibat gangguan sinyal kalsium di sel-sel asinar.

Fase kedua: reaksi peradangan lokal akibat cedera. Pada fase ini terjadi peradangan

intrapankreas melalui berbagai mekanisme dan alur

Fase ketiga: peradangan ekstrapankreas.

Pada fase kedua dan ketiga, terdapat empat langkah penting yang diperantarai oleh sitokin

dan mediatir-mediator peradangan lainnya:

1. aktivasi sel-sel radang

2. pergerakan sel-sel radang yang teraktivasi ke dalam sirkulasi mikro;

3. aktivasi molekul-molekul adhesi yang memungkinkan perlekatan sel-sel radang ke endotel;

4. migrasi sel-sel radang teraktivasi ke area peradangan

Diagnosis Pankreatitis Akut

Diagnosa pankreatitis akut bila terdapat 2 dari 3 hal berikut:

1. nyeri perut yang menandakan pankreatitis (nyeri epigastrik yang menusuk ke

belakang),

2. peningkatan serum amilase dan lipase 3 atau lebih kali lipat dari nilai normal

(pemeriksaan penunjang radiologi digunakan bila peningkatan nilai serum <3 kali

lipat dari nilai normal, dan

3. adanya penemuan khas pada CT scan, MRI, atau USG abdomen.

Pemeriksaan fisik

Pasien dengan pankreatitis akut datang dengan nyeri abdomen yang akut dan konstan

di daerah epigastrium atau kuadran kanan atas atau kuadran kiri atas atau seluruh perut

bagian atas. Nyeri dapat berlangsung berhari-hari, menusuk ke punggung dan disertai dengan

mual serta muntah dan diperburuk dengan masuknya makanan. Temuan pemeriksaan fisik

tergantung pada tingkat keparahan penyakit. Tanda-tanda vital umumnya ditemukan demam

dan takikardia. Abdomen tegang, muscular guarding, dan distensi abdomen serta sebagian

kecil dapat dietmukan ikterik. Pada pankreatitis akut ringan, dapat ditemukan nyeri tekan di

abdomen atas. Eksudat dari area nekrotik pankreas yang berjalan di sepanjang ligamen

falsiformis dan ke dalam ruang retroperitoneal dapat terlihat di daerah periumbilikal

(Cullen’s sign) dan pinggang (Grey-Turner’s sign). Eksudat dari daerah peripankreas ke

diafragma dapat mengganggu pernafasan.

Pasien dengan pankreatitis akut severe dapat ditemukan tanda komplikasi seperti

flegmon, abses, atau pseudocysts, yang muncul dalam waktu 2-3 minggu setelah onset cedera

pada pankreas.

Pemeriksaan penunjang

Menurut revised Atlanta classification, contrast-enhanced CT (CECT) adalah alat

utama untuk menilai kriteria berbasis pencitraan karena memiliki tingkat akurasi yang tinggi.

Menurut beberapa studi, CECT dapat menentukan komplikasi dan menentukan keberhasilan

terapi pada pankreatitis akut fase severe acute. Pada pasien dengan pankreatitis onset pertama

dan berusia lebih dari 40 tahun dan tidak memiliki penyebab yang dapat diidentifikasikan,

CECT harus digunakan untuk menyingkirkan neoplasma. Transabdominal ultrasound (US)

dapat membantu menentukan apakah terdapat batu kandung empedu, tetapi kurang akurat

dibandingkan CECT atau MRI untuk memvisualisasikan distal distal duktus empedu dan

biasanya penilaian US abdomen bersifat subjektif.

Tingkat morfologi pada pankreatitis akut

1. Interstitial edematous pancreatitis (IEP)

Pada pasien dengan IEP, CECT menunjukkan pankreatitis akut sebagai

pembesaran pankreas lokal atau difus, dengan parenkim pankreas yang homogen

atau sedikit heterogen. Jaringan peripankreatik dan retroperitoneal mungkin tampak normal,

biasanya pada tahap awal, atau mungkin menunjukkan inflamasi ringan pada jaringan lunak

peripankreatik yang muncul sebagai "mistiness" atau kumpulan lemak dikelilingi cairan

peripankreatik.

2. Necrotizing pancreatitis (NP)

Morfologi ini dibagi menjadi 3 yaitu: nekrosis parenkim pankreas, nekrosis

peripankreatik, dan gabungan keduanya.

2.1. Nekrosis parenkim pankreas

Nekrosis parenkim pankreas dapat ditemukan pada <5% karena perubahan pada

parenkim yang sedikit. Pada minggu pertama NP, CECT menunjukkan nekrosis yang

homogen nonenhanced dan pada tahap berikutnya dapat menjadi are heterogen. Perubahan ini

adalah hasil dari jaringan nekrotik (parenkim pankreas dan lemak peripankreatik) yang

perlahan mencair.

2.2. Nekrosis peripankreatik

Dapat ditemukan pada 20% kasus. Pada CECT dapat ditemukan area heterogen

nonenhanced yang mengandung komponen tidak cair. Nekrosis peripankreatik biasanya

terdapat pada retroperitoneum dan lesser sac.

2.3. Nekrosis parenkim pankreas dengan nekrosis peripankreatik

Ini adalah tipe paling umum dan dapat ditemukan pada 75-80% pasien.

Biomarker pankreatitis akut

1. Amilase 5

Amilase adalah hidrolase glikosida terutama yang diproduksi oleh pankreas dan kelenjar

ludah, meskipun dapat ditemukan di jaringan lain dalam batas rendah. Setelah terjadinya

pankreatitis akut, amilase serum meningkat cepat dalam darah (3-6 jam), dengan waktu paruh

10-12 jam, tetap meningkat selama 3-5 hari dan akhirnya diekskresikan oleh ginjal. Kadar

enzim amilase berkisar 20-300 U / L.

2. Lipase

Lipase disintesis di pankreas dan berperan dalam metabolisme trigliserida. Konsentrasi serum

lipase meningkat 3-6 jam setelah onset pankreatitis akut, puncak dalam waktu 24 jam,

tetapi dapat bertahan selama 1-2 minggu. Interval kadar lipase normal biasanya <200 U / L.

Peningkatan konsentrasi serum lipase kadang-kadang dapat terjadi pada penyakit pankreas

lainnya (ERCP, operasi, trauma, kolesistitis akut, radang usus buntu, ketoasidosis diabetik),

penyakit radang usus, iskemia usus, obstruksi atau infark, keganasan.

3. Tripsinogen

Tripsinogen secara fisiologis disekresikan ke dalam cairan pankreas oleh sel-sel asinar dan

isoenzim utama (tripsinogen-1 dan tripsinogen-2) terdapat dalam urin dalam jumlah kecil.

Pada pankreatitis akut, terjadi aktivasi dini tripsinogen disertai dengan peningkatan kadar

isoenzim dalam urin. Serum dan konsentrasi tripsinogen dalam urin meningkat secara

signifikan beberapa jam setelah onset penyakit dan kembali ke baseline dalam 3 sampai 5

hari.

Biomarker lain untuk menentukan prognosis

1. Interleukin-6

Sitokin IL-6 adalah salah satu utama bahan pembentukan CRP dalam hati. Sensitivitas IL6

untuk mendeteksi pankreatitis akut berat adalah 100%, dengan spesifisitas 86% dengan cut-

off 2,7 ng / l. Kekurangan IL-6 adalah penurunan kadarnya yang cepat dalam darah.

2. Prokalsitonin

Prokalsitonin adalah reaktan fase akut sebagai penanda keparahan SIRS dan sepsis. Pada

sebuah penelitian menunjukkan, 24 jam setelah onset pankreatitis akut, peningkatan kadar

prokalsitonin di atas nilai cut-off (0.5 pg/l), 97% pasien mengalami kegagalan organ

(sensitivitas 92% dan spesifitas 84%).6

Prognosis = Ranson kriteria