Patentní
foramen
ovale
a CMP:
„evidence based
medicine“
z pohledu neurologa
A. BártkováKomplexní
cerebrovaskulární
centrum,
Neurologická
klinika LF a FN Olomouc
PFO je běžným nálezem, vyskytuje u ¼
obecné
populace
Sekční
studie 17-27%
Echokardiografické
studie 3,2-18%
Aneuryzma
septa síní
(ASA) asociováno s PFO v 70%
Prevalence ASA u neselektované
populace 1-8%
1564 L. Bottalo
-
popsal PFO
1877 J.Cohnheim
-
objasnil mechanizmus paradoxní embolizace
jako příčiny iktu
PFO: innocent
or
guilty?
PFO: incidental
or
pathogenic?
PFO: thrombotic
structure
or
incidental
findings?
PFO: never
ending
story..........
Riziko vzniku 1. iktu při PFO2 prospektivní
studie:
The
Northern
Manhattan study NOMAS
incidence iktu
u osob s PFO 12.2 /
1.000 osob/rok
u osob bez PFO 8.9/1.000 osob/rok
(p=0.5)
PFO (hazard ratio 1.64, 95% CI
0.87 to 3.09)
SPARC study
(hazard ratio 1.46, 95% CI 0.74 to 2.88, p=0.28)
primární
preventivní
intervence nemá
význam –
vysoké
risk to benefit
ratio
J Am Coll Cardiol 2007;49:797–802J Am Coll Cardiol 2006;47:440 –5
NOMAS: doba do vzniku iktu
Kryptogenní CMP a PFO
Kryptogenní
CMP:
příčina není
identifikována
25% všech CMP je kryptogenních
50% u mladších pacientů
PFO u 45% všech pacientů
s kryptogenní
CMP; (>50% u mladších)
výskyt PFO u osob s kryptogenním
iktem oproti kontrolám se známou příčinou iktu
OR 2,9 (2,1-4,0)
Mladší
populace s PFO OR 5,1 (3,3-7,8)
Starší
populace s PFO OR 2,0 (>1-3,7)
PFO + ASA OR 8,9 (1,2-64,0)
Stroke.2009;402:349-2355
PFO incidentální
či patogenní?
Pokud je předpokládaná
prevalence PFO u populace s kryptog. iktem 40%, obecné
populace 25% a u pak u ½
pacientů
s kryptog. iktem je
PFO pravděpodobně
incidentálním
nálezem!!!!!
33% (28-39%) pravděpodobnost, že PFO je incidentální
20% (16-25%) u mladších pacientů
s kryptogenním
iktem
48% (34-66%) u starších pacientů
s kryptogenním
iktem
11% (4-31%) pravděpodobnost , že PFO+ASA je incidentální
Stroke.2009;402:349-2355
Pathogenic
PFO
Riziko recidivy CMP proti non
PFO kontrolám
Metaanalýza
15
studií
4 studie s kontrolní skupinou bez PFO
RR pro recidivu infarktu a TIA 1,1 (95% CI 0,8-
1,5)
RR pro recidivu infarktu 0,8 (95% CI 0,5-1,3)
Neurology.2009;73:89-97
Interpretace metaanalýzy
Nebylo prokázáno vyšší
riziko recidivy iktu u pac. s PFO oproti kontrolám s kryptogenním
iktem bez PFO
Vzhledem k relativně
benignímu přirozenému průběhu tedy nelze doporučit uzávěr PFO (do výsledků
probíhajících randomizovaných
klin. studií)
Neurology.2009;73:89-97
Tento výsledek , ale nelze přijmout bez výhrad, neboť
riziko recidivy u pac. s kryptogenním
iktem je
vyšší
než-li u populace bez anamnézy TIA nebo mozkového infarktu infarktu
Charakteristiky PFO a ASA:
velikost,stupeň
PL shuntu, exkurzibilita
septa
Eustachova chlopeň
– reziduum chlopně
sinus
venosus
Strukturální
variace pravé síně
- Chiariho síťka
Zvýšení
tlaku v pravé
síni - plicní
hypertenze
Faktory zvyšující
riziko recidivy iktu
Faktory zvyšující
riziko recidivy iktu
French
PFO/Atrial
Septal
Aneurysm
Study
Asociace PFO a ASA zvyšuje riziko recidivy iktu 4x, neprokázán vliv velikost PFO a stupeň
PL shuntu
The
PFO in Cryptogenic
Stroke
Study –PICSS
CODICIA Study
Velikost PFO a stupeň
PL shuntu, přítomnost PFO+ASA nezvyšují
riziko recidivy
NEJM.2001;345:1740-1746Circulation 2002;105:2625-2631Stroke.2008;39:3131-3136
Medikamentózní
terapie: PICSS
K. acetylsalicylová
325mg
Warfarin
dle INR 2,04 (1,4-2,8)
U pac. s PFO nebyl prokázán statisticky významný rozdíl pro riziko vzniku recidivy u pac. léčených warfarinem
či k.
acetylsalicylovou
ve 2-letém
sledování
p 0.49; HR 1.29; 95% CI 0.63-2.64;
Riziko úmrtí
nebo iCMP
16.5% versus 13.2%; p=0,28
Warfarin
je statisticky nesignifikantně
účinnější, ale s vyšším výskytem hemoragií
p=0,001
velké
hemoragie
aAR
1-2%
malé
hemoragie
aAR
10-20%
Intervenční terapie
Perkutánní
PFO uzávěr
Metaanalýza
„case
control“
studiíRoční
výskyt TIA a infarktu
Medikamentózně
léčení
3,8-12%
Endovaskulárně
léčení
0-4,9%
Komplikace „velké“exitus, krvácení, srdeční
tamponáda,fatální
plicní
embolie - 1,5%
Komplikace „malé“
periprocedurální síňové
arytmie, zalomení,trombóza či
embolizace
okludéru, vzduchová embolie -7,9% Ann Intern Med 2003;139:753-760
CLOSURE I –
předběžné
výsledky
Předběžné
výsledky 11/2010
Randomizovaná
studie srovnavající
efekt permanentního uzávěru PFO STARFlex®
a dočasné
medikamentózní
terapie (
aspirin+clopidogrel
6 měsíců
po uzávěru, následně
aspirin po dobu 18 měsíců) proti medikamentózní
terapii aspirin, v
sekundární
prevenci ischemického
iktu u pacientů
s PFO2-leté
sledování
Výskyt recidivy 5.9% v endovaskulární
větvi vs 7.7% v medikamentózně
léčené
větvi, p=0.30
Velikost PL zkratu ani přítomnost ASA neovlivnila riziko recidivy
V intervenční
větvi byla vyšší
incidence závažných vaskulárních komplikací
(3.2% vs
0%, p<0.001) a
fibrilace
síní
(5.7% vs
0.7%,
p<0.001).
Souhrn
Přítomnost PFO nezvyšuje riziko recidivy iktu nebo exitu u medikamentózně
léčených pacientů
s
kryptogenním
ischemickým
iktem
Asociace PFO a ASA může zvyšovat riziko recidivy iktu u pacientů
pod 55 let
Není
signifikantní
rozdíl mezi efektem warfarinu
a aspirinu na riziko recidivy iktu nebo exitu
Není
dostatečně
stanoven stanoven
vzájemný poměr efektivity konzervativní
verzus
intervenční
terapie
Čekáme výsledky dalších randomizovaných
studií (RESPECT, REDUCE, P-C trial)
ESO, AAN, ASA,AHA doporučení
Antiagregační
terapie:
jako prevence recidivy (třída Ia, LoE
B)
Antikoagulační
terapie:
u vybraných pacientů
s vysokým tromboembolickým
rizikem
Hyperkoagulační
stav
Průkaz HŽT (třída IIa, LoE
C)
Perkutánní
uzávěr PFO:by měl být zvážen u mladších pacientů
s recidivující
CMP
navzdory medikamentózní
terapii
Nebo ve stejných podmínkách jako antikoagulační
terapie (třída IIb, LoE
C).
Závěr:
Perkutánní
uzávěr indikovat až
na základě
rozvahy o etiopatologické
roli PFO při vzniku kryptogenníhoa stanovení
poměru
profit kontra riziko pro každého pacienta individuálně,
nikoli na základě
pouhé
přítomnosti PFO u pacienta s kryptogenním
iktem.
Použitá literatura:
Homma
S et
al.Effect
of
medical
treatment
in stroke
patient
with patent foramen
ovale:Patent Foramen
Ovale
in Cryptogenic
Stroke
Study. Circulation
2002;105:2625-2331
Alawi
A et
al. Patent foramen
ovale
in cryptogenic
stroke: Incidental
or
pathogenic? Stroke
2009;40:2349-2355
Almekhlafi
MA.et
al. Recurrent
cerebral
ischemia
in medically treated
patent foramen
ovale: A meta-analysis. Neurology
2009;73:89-97
Thaler
DE.et
al. Patent foramen
ovale: Rethinking
trial
strategies and
treatment.Curr
Opin
Neurol
2010;23(1):73-78
Carpenter
DA. et
al. Patent foramen
ovale
and
stroke:Should PFOs
be
clodesed
in otherwise
cryptogenic
stroke? Curr.
Atheroscler
Rep
2010;12:251-258
O´Gara
PT et
al. Percutaneuos
device closure
of
patent foramen ovale
for
secondary
stroke
prevention. Circulation
2009;
119:2743-2747
Bonvini
RF et
al. Incidence of
atrial
fibrilation
after
percutaneous closure
of
patent foramen
ovale
and
small
septal
defects
in
patients
presenting
with
cryptogenic
stroke. Int
J of
Stroke 2010;5:4-9
Meissner
I et
al. Patent Foramen
Ovale: Innocent
or
Guilty? Am Coll
Cardiol
2006;47:441-445
Di
Tullio
M et
al.Patent Foramen
Ovale
and
the
Risk of
Ischemic
Stroke
in a Multiethnic
Population. J Am Coll
Cardiol 2007;49:797–802
Použitá literatura:
Děkuji za pozornost