Schmerz 2007 · 21:35–42
DOI 10.1007/s00482-006-0500-9
Online publiziert: 6. September 2006© Deutsche Gesellschaft zum Studium
des Schmerzes 2006. Published by Springer
Medizin Verlag – all rights reserved
C. Schiessl · J. Bidmon · R. Sittl · N. Grießinger · J. Schüttler
Schmerzambulanz der Anästhesiologischen Klinik, Universitätsklinikum, Erlangen
Patientenkontrollierte Analgesie (PCA) bei ambulanten Tumorschmerzpatienten
Analyse von 1692 Behandlungstagen
Originalien
Die meisten Patienten im fortgeschritte-
nen Stadium einer inkurablen Erkran-
kung möchten im häuslichen Umfeld
sterben [13, 19, 25]. Nicht selten schei-
nen diesem Wunsch „therapieresisten-
te“ Schmerzen oder die Notwendigkeit
qualifizierter palliativmedizinischer Be-
treuung mit Hospitalisation entgegenzu-
stehen [12, 18, 27]. Ist eine nichtinvasive
Schmerztherapie nicht machbar oder un-
zureichend, kann durch Umstellung auf
die parenterale Opioidgabe häufig ei-
ne befriedigende Schmerzlinderung er-
reicht werden [3, 10]. Das Prinzip der pa-
tientenkontrollierten Analgesie (PCA)
ermöglicht hierbei die bedarfsgerechte
Anpassung an das aktuelle individuelle
Schmerzniveau [15].
Fragestellung
Die Anwendung einer PCA ist an ei-
ne entsprechende Qualifikation der Be-
treuer gebunden und bedeutet einen be-
trächtlichen Organisations-, Personal-
und Zeitaufwand. Um über die Höhe des
Aufwands und den Erfolg der Therapie
qualifizierte Aussagen machen zu kön-
nen, untersuchten wir detailliert Thera-
pieergebnisse, Betreuungsintensität und
Versorgungslogistik der von uns angebo-
tenen oder konsiliarisch betreuten Ver-
sorgung.
Methodik
Studiendesign, Patientenkollektiv
In unsere retrospektive Analyse wurden 46
konsekutive ambulante Tumorschmerz-
patienten, die von November 2003 bis No-
vember 2004 auf eine mobile parenterale
patientenkontrollierte Analgesie (PCA)
umgestellt worden waren, eingeschlossen.
Diese wurden von der Schmerzambulanz
der Anästhesiologischen Klinik Erlangen
in Kooperation mit spezialisierten ambu-
lanten Pflegediensten versorgt.
Standardisierte Basisversorgung
Zwölf der 46 Patienten waren bereits zu
Beginn der Betreuung im Hospiz unter-
gebracht. Für alle häuslichen Patienten
(n=34) wurde die ambulante Weiterbe-
treuung durch ein spezialisiertes Pflege-
team übernommen [20]. Die standardi-
sierte Basisversorgung umfasste die Ko-
ordination der verschiedenen Leistungs-
erbringer, die termingerechte Bereitstel-
lung und den Wechsel des Medikamen-
tenreservoirs, die Gewährleistung eines
24-h-Rufdienstes sowie 2 Telefonanrufe/
Woche.
Bei 30 Patienten erfolgte die Verord-
nung der PCA – primär und im wei-
teren Verlauf –- durch die Ärzte der Er-
langer Schmerzambulanz (Erlanger Pati-
enten: Gruppe E). Bei den übrigen 16 Pa-
tienten erfolgte – nach Dosisfindung und
Ersteinstellung der PCA durch die Erlan-
ger Schmerzambulanz – die weitere Ver-
ordnung und Betreuung durch die nie-
dergelassenen Hausärzte. Die Ärzte der
Schmerzambulanz Erlangen übernahmen
im weiteren Verlauf ausschließlich konsi-
liarische Aufgaben (konsiliarische Pati-
enten: Gruppe K).
Medikation
Als starkes Opioid zur parenteralen PCA-
Therapie wurde im untersuchten Zeit-
abschnitt ausschließlich Morphin einge-
setzt. Die Umrechnung von der medika-
mentösen Vortherapie auf intravenöses
Morphin erfolgte nach Standardumrech-
nungstabellen [16]. Standardmäßig wur-
de die Basalrate der PCA-Pumpe so ein-
gestellt, dass die basale PCA-Tagesmor-
phindosis analgetisch äquipotent war zu
80% der bis dato verabreichten Tagesopi-
oiddosis. Zusätzlich konnten sich die Pati-
enten alle 10 min einen Bolus in Höhe der
1-h-Opioiddosis verabreichen. Die Mor-
phinapplikation erfolgte bei den hier un-
tersuchten Patienten ausschließlich intra-
venös. Die meisten Patienten (94%) er-
hielten die Schmerzmedikamente über ein
implantiertes Portkathetersystem. Etwai-
ge weitere beim individuellen Patienten
bereits eingeführte (Ko-)Analgetika wur-
den entweder oral oder parenteral weiter
verabreicht. Die Modifikation der PCA-
Parameter erfolgte im Verlauf durch den
spezialisierten Pflegedienst in Rückspra-
35Der Schmerz 1 · 2007 |
che mit den Ärzten der Schmerzambulanz
oder den niedergelassenen Ärzten.
Verwendete PCA-Pumpen
Alle Patienten wurden mit dem trag-
baren Pumpensystem Pegasus Light® (Pe-
gasus GmbH, Kiel) versorgt. Die Pegasus-
Light® ist mit einem Event-Bolusrecorder
ausgestattet. Der Eventrecorder zeichnet
neben Ereignissen wie Pumpenstart und
-stopp auch den genauen Zeitpunkt jeder
Laufratenänderung auf. Im Bolusrecorder
werden die Bolusanforderungen des Pati-
enten gespeichert.
Datenmanagement
PumpendatenFür die Patienten der Gruppe E (n=30)
wurde bei Beendigung der PCA-Therapie
die PCA-Pumpe vom spezialisierten am-
bulanten Pflegedienst in die Schmerzam-
bulanz verbracht, wo Event- und Bolus-
recorder in ein Protokoll ausgelesen wur-
den. Diese Protokolle waren Teil der Pa-
tientenakte. Diese Daten wurden zusam-
men mit den aus der Patientenakte ex-
trahierten Daten der Opioidvorthera-
pie manuell in ein Tabellenkalkulations-
programm (MS Excel 2000, Version 9.0,
Microsoft Inc.) übertragen und durch ei-
nen anderen Mitarbeiter der Schmerzam-
bulanz überprüft. Es wurden berechnet:
F Die intravenöse Morphinäquivalenz-
dosis für den Tag vor Beginn der
PCA-Therapie.
F Median, Mittelwert, Standardabwei-
chung und Spannweite der intrave-
nösen Morphintagesdosis für die ers-
ten 3 Tage der PCA-Therapie.
F Anzahl der Patienten mit relevanter
Dosisänderung (Tagesdosis setzt
sich zusammen aus kontinuierlicher
Laufrate und patientenkontrollierten
Bolusgaben; Definition: Veränderung
des Tagesmorphinverbrauches um
>20%, bezogen auf den Vortag der
PCA-Therapie).
F Ausmaß der Dosisänderung absolut
(Milligramm intravenöses Morphin-
äquivalent/Tag) und relativ (prozen-
tuale Änderung, bezogen auf die Opi-
oidtagesdosis vor Beginn der PCA-
Therapie).
Dokumentationsbogen der BasisversorgungNach jedem Besuch wurde von der be-
treuenden Pflegekraft ein Standarddoku-
mentationsbogen an die Schmerzambu-
lanz weitergeleitet. Dieser erfasste u. a.:
F Schmerzwerte (auf einer 11-stufigen
numerischen Ratingskala, NRS).
F Nebenwirkungen/andere Symptome
(z. B. Übelkeit/Erbrechen/Obstipati-
on etc.), Erfassung der Intensität und
Häufigkeit (jeweils 5-stufige verba-
le Skala, Intensität: „kein“ bis „sehr
Tab. 1 Klinische Daten der Patienten bei Umstellung auf eine PCA
Bezeichnung Anzahl absolut (sofern
nicht anders angegeben)
Anteil (%)
N 46 -
Alter (Jahre) Mittelwert 56 (4–83);
Median 57
-
Geschlecht weiblich 27 59
Hauptdiagnose
Tumor des Gastrointestinaltrakts 20 43
Mammakarzinom 12 26
Urogenitaler Tumor 6 13
Bronchopulmonaler Tumor 4 9
Sonstige 4 9
Karnofsky-Index (Median 40 [10–90]a
100/ Normale Aktivität, keine Beschwerden 0 0
90/ Geringfügig verminderte Aktivität und
Belastbarkeit
1 2
80/ Normale Aktivität nur mit Anstrengung,
deutlich verringerte Aktivität
3 7
70/ Unfähigkeit zu normaler Aktivität, versorgt
sich aber selber
6 13
60/ Gelegentlich Hilfe erforderlich, versorgt sich
noch weitgehend selbst
1 2
50/ Ständige Unterstützung und Pflege, häufige
ärztliche Hilfe notwendig
6 13
40/ Überwiegend bettlägerig, spezielle Hilfe
notwendig
9 20
30/ Dauernd bettlägerig geschulte Pflegekraft
notwendig
11 24
20/ Schwerkrank, Hospitalisierung, aktive suppor-
tive Therapie
5 11
10/ Moribund 4 9
Wohnsituation bei Umstellung
Zu Hause 32 70
Hospiz 12 26
Pflegeheim 2 4
Applikationsweg der Basisanalgesie mit starken Opioiden vor Umstellung auf intravenöse PCA
Oral/enteral 7 15
Transdermal 26 57
Intravenös, kontinuierlich 12 26
Subkutan, intermittierend 1 2
Umstellungsgründe auf PCA (Mehrfachnennung möglich)
Orale Therapie unmöglich (Schluck-, Passage-,
Resorptionsstörung)
21 46
Vortherapie nicht ausreichend wirksam 26 57
Schmerzspitzen 16 35a Wegen Rundungsfehlern Summe nicht genau 100%.
36 | Der Schmerz 1 · 2007
Originalien
stark“, Häufigkeit: „nie“ bis „immer“;
die Auswertung dieser Daten erfolgt
separat an anderer Stelle).
F Spezifische Angaben zu Organisati-
on und Umfang der Versorgung (in
Anlehnung an „Statistikbogen der
DGP für ambulante Palliativdiens-
te“; http: //www.dgpalliativmedizin.de;
jeweils mehrere Antwortkategorien
und Freitext): Einschätzung des Be-
suchs als „geplant“ oder „ungeplant“:
1 Anlass des Besuchs,
1 Besuchsdauer,
1 auftretende Versorgungsprobleme,
1 erbrachte Leistungen,
1 zurückgelegte Wegstrecken,
1 Anfahrtsdauer.
F Ergebnisparameter (auf einer 6-stu-
figen Skala analog Schulnotensystem
(1: „sehr gut“ bis 6: „ungenügend“):
1 bei jedem Besuch die Zufriedenheit
der Patienten („Wie zufrieden sind
Sie mit Ihrer Schmerztherapie?“),
1 einmalig 48 h nach Anschluss
der Pumpe die Bedienbarkeit der
Schmerzpumpe („Wie beurtei-
len Sie die Bedienbarkeit der Pum-
pe?“).
Die Angaben des Standarddokumentati-
onsbogens wurden manuell in eine Ac-
cess-Datenbank überführt und dann elek-
tronisch nach SPSS (Version 11.0) transfe-
riert.
Statistik
Alle statistischen Berechnungen wurden
mit SPSS durchgeführt. Der Vergleich
von medianer Opioiddosis und Schmerz-
werten (NRS 0–10) vor und nach Beginn
der PCA-Therapie erfolgte mittels des
nichtparametrischen Wilcoxon-Tests. Ein
Signifikanzniveau von p <0,05 wurde als
signifikant angenommen.
Ethikkommission
Da die Patientenversorgung nach etablier-
ten Standards erfolgte und durch die Aus-
wertung nicht berührt wurde, erübrigte
sich gemäß der Deklaration von Helsin-
ki das Einholen eines Votums der Ethik-
kommission.
Zusammenfassung · Abstract
Schmerz 2007 · 21:35–42 DOI 10.1007/s00482-006-0500-9
© Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes 2006.
Published by Springer Medizin Verlag – all rights reserved
C. Schiessl · J. Bidmon · R. Sittl · N. Grießinger · J. Schüttler
Patientenkontrollierte Analgesie (PCA) bei ambulanten Tumor-schmerzpatienten. Analyse von 1692 Behandlungstagen
Zusammenfassung
Hintergrund. Benötigen Patienten mit
starken Tumorschmerzen eine parenterale
Schmerztherapie, stehen für den Einsatz im
häuslichen Umfeld portable PCA- (patienten-
kontrollierte Analgesie-)Pumpen zur Verfü-
gung. Aussagekräftige Daten über die Logis-
tik und den Erfolg dieser kosten- und betreu-
ungsintensiven Therapie spezialisierter am-
bulanter Dienste sind rar.
Methodik. Einzelheiten über Betreuungsin-
tensität, Versorgungslogistik und Therapieer-
gebnisse von 46 konsekutiven ambulanten
Tumorpatienten, die am Lebensende einer
patientenkontrollierten Analgesie (PCA) be-
durften, wurden im Rahmen der häuslichen
Besuche erhoben und retrospektiv analysiert.
Ergebnisse. Durch Umstellung auf die par-
enterale Gabe der Schmerzmedikamente
nahm die mediane Opioiddosis vom Vor-
tag der PCA-Therapie zum 1., 2. und 3. Tag
der PCA-Therapie signifikant zu, während die
Schmerzwerte 48 h nach Beginn der PCA-
Therapie signifikant abnahmen. Die PCA wur-
de im Median 25 Tage (2–189 Tage) benö-
tigt. Patientenbesuche wurden im Mittel alle
7,4 Tage durchgeführt und dauerten im Me-
dian 60 min (10–190 min). 20% dieser Be-
suche waren ungeplant, meist wegen the-
rapeutischer Probleme. Nur bei einem Pa-
tienten begründete eine unzureichende
Schmerzkontrolle die präfinale Hospitalisie-
rung.
Schlussfolgerung. Bei entsprechender Indi-
kation profitieren terminale Tumorschmerz-
patienten von einer parenteralen PCA. Die
ambulante Versorgung erfordert einen ho-
hen logistischen Aufwand, verhindert aber
in der Regel eine schmerzbedingte Hospita-
lisation.
Schlüsselwörter
Patientenkontrollierte Analgesie · Tumor-
schmerz · Ambulant · Morphin · Palliativme-
dizin
Patient-controlled analgesia (PCA) in outpatients with cancer pain. Analysis of 1,692 treatment days
Abstract
Introduction. In the home-care setting, can-
cer pain patients in need of parenteral an-
algesia have to be switched to patient-con-
trolled analgesia using portable pumps. But
there is a paucity on data on the logistic re-
quirements or the success rate of such a cost-
intensive therapy performed by specialized
home-care services.
Methods. In a retrospective study we ana-
lyzed data on care intensity, logistics and out-
come of 46 consecutive palliative cancer pa-
tients with patient-controlled analgesia (PCA)
in a home-care setting.
Results. On days 1, 2, and 3 of PCA the
switch to parenteral analgesia resulted in a
significant increase of the median daily opi-
oid dose in comparison to the dose just pri-
or to PCA. Concurrently, pain scores were
signi ficantly reduced. The median duration
of PCA was 25 days (range 2–189 days). On
aver age, each patient was seen by the home-
care team every 7.4 days. The median dura-
tion of the home visits was 60 min (range,
10–190 min). Of the visits 20% were unsche-
duled, most of these visits being due to prob-
lems regarding analgesia. Most patients died
at home. Insufficient analgesia required prefi-
nal hospitalization in only a single case.
Conclusion. If the indications are correct, in-
travenous PCA for palliative cancer pain pa-
tients results in higher opioid consumption
and better pain control. Home-care PCA re-
quires a lot of human and financial resour ces,
but pain-related hospitalization can be pre-
vented.
Keywords
Patient-controlled analgesia · Cancer pain ·
Home-care setting · Morphine · Palliative care
37Der Schmerz 1 · 2007 |
Ergebnisse
Patientendaten
42 Patienten wurden bis zu ihrem Tod be-
treut, 4 konnten wieder auf eine nichtin-
vasive Analgesie umgestellt werden. Sozio-
demographische und klinische Daten bei
Umstellung auf die PCA sind in . Tab. 1
zusammengestellt. Gründe für die Um-
stellung auf eine intravenöse Morphin-
PCA waren eine nicht ausreichende und/
oder eine technisch nicht machbare orale/
transdermale Therapie mit starken Opioi-
den bzw. Tumorschmerzen mit extremen
Schmerzspitzen. Die meisten Patienten
litten unter Tumoren, die am Lebensende
die gastrointestinale Passage behinderten.
26 Patienten (57%) erhielten bei Betreu-
ungsbeginn zusätzlich eine parenterale
Ernährungstherapie. Über 75% der Pati-
enten hatten einen Karnofsky-Index (als
Maß für die Beeinträchtigung des Allge-
meinzustandes) von unter 50, waren so-
mit auf ständige Hilfe und Unterstützung
angewiesen, mehr als die Hälfte der be-
treuten Patienten war überwiegend bett-
lägerig. Der überwiegende Anteil der Pati-
enten (70%) wurde in der häuslichen Um-
gebung weiterbetreut (. Tab. 1).
Vortherapie und Umstellung auf PCA
Bei Kontaktaufnahme waren alle Pa-
tienten bereits mit starken Opioiden
(WHO III) versorgt. Bei 26 Patienten wa-
ren die Opioide bis zum Wechsel auf ei-
ne PCA transdermal, bei 7 oral und bei 12
mittels kontinuierlicher intravenöser In-
fusion verabreicht worden (. Tab. 1). Bei
2 der 30 Patienten der Gruppe E kam es
zu einem akzidentellen Datenverlust der
PCA-Daten, dementsprechend gingen sie
nicht in die Auswertung ein. Die mediane
Opioiddosis (gemessen in parenteralem
Morphinäquivalent) nahm vom Vortag
der PCA-Therapie zum jeweils 1., 2. und
3. Tag der PCA-Therapie signifikant zu
(. Tab. 2). Bei 6 Patienten kam es zu ei-
ner signifikanten Reduktion (im Median
um 29%), bei 18 Patienten zu einer Stei-
gerung der Opioidtagesdosis (im Median
um 90%; . Tab. 3). In einem Zeitraum
von 48 h nach Beginn der PCA-Therapie
nahmen die Schmerzwerte sowohl in Ru-
Tab. 2 Intravenöse Morphinäquivalenzdosis an den Behandlungstagen vor und nach
Beginn der PCA-Therapie
Behandlungs-
tag
Intravenöse Morphinäquivalenzdosis (mg/Tag i.v.) pa
Median Min-Max Mittelwert Standardab-
weichung
Vor PCA 60 8–400 90 95 -
PCA Tag 1b 72 13–490 120 123 0,03
PCA Tag 2b 75 13–490 114 112 0,025
PCA Tag 3b 76 12–490 118 118 0,013a Vergleich der medianen Opioiddosen an den Tagen 1–3 der PCA-Therapie mit der Dosis vor PCA (Wilco-xon-Test). bKeine signifikante Veränderung der Opioiddosis PCA Tag 1–3 (Wilcoxon-Test, p >0,05).
Tab. 3 Relevante Veränderungen der Tagesopioiddosis vom Tag vor der PCA-Therapie
bis zum 3. Tag der PCA-Therapie
Anzahl der Pati-
enten
Dosisänderung in intravenösem Morphinäquivalent in mg/Tag i.v. (%)a
Median Min-Max Mittelwert Standardabweich-
ung
Reduktion, n=6 31 (29%) 5–60 (25–58%) 31 (33%) 19 (12%)
Steigerung, n=18 38 (90%) 4–241 (22–172%) 55 (96%) 55 (56%)a Die prozentualen Angaben beziehen sich auf die Tagesmorphindosis vor Beginn der PCA Therapie.
Tab. 4 Schmerzwerte der Patienten in Ruhe und bei Belastung vor und 48 h nach
Beginn der PCA-Therapie
Aktivitäts-
zustand
NRS (0–10)
Vor PCA-Therapie 48 h nach Beginn der PCA-Therapie p
Medi-
an
Min-
Max
Mitel-
wert
SD Medi-
an
Min-
Max
Mittel-
wert
SD
Ruhe
(n=28)
4,0 0–10 4,6 3,0 1,0 0–4 1,3 1,3 0,001
Belastung
(n=28)
7,5 2–10 6,8 2,6 2,0 1–10 2,6 2,4 0,001
NRS Numerische Ratingskala (0 = kein Schmerz, 10 = stärkste vorstellbare Schmerzen); SD Standard-abweichung.
Tab. 5 Patientenbesuche durch die Pflegekräfte
Parameter Median Min-Max
Besuchsdauer (min) 60 10–190
Entfernung (km), Wohnort Patienten – Erlangen,
Schmerzambulanz
27 0–150
Entfernung (km), Wohnort Patient – Wohnort
Pflegekraft
30 3–80
Anfahrtsdauer (min), von Wohnort Pflegekraft
– zu Wohnort Patient
30 5–90
Tab. 6 Anlässe der Patientenbesuche durch die Pflegekräfte
Anlass Geplante Besuche Ungeplante Besuche
Kassettenwechsel 129 (83%) 7 (18%)
Therapeutische Probleme 2 (1%) 15 (39%)
Technische Probleme 0 (0%) 10 (26%)
Sonstige (z. B. Erstbesuch) 26 (16%) 7 (18%)
Gesamt 155 39
38 | Der Schmerz 1 · 2007
Originalien
he als auch unter Belastung signifikant ab
(. Tab. 4). Die Bedienbarkeit der Pumpe
wurde als „gut“ bis „sehr gut“ eingeschätzt
(Median 1,5).
Betreuung im Verlauf
BetreuungsaufwandDie 46 Patienten wurden über einen Ge-
samtzeitraum von 1692 Behandlungsta-
gen betreut. Die Betreuungsdauer betrug
im Median 25 Tage (2–189 Tage). Zwölf
Patienten wurden in einem Hospiz wei-
terbetreut, 34 von einem spezialisierten
Pflegedienst überwiegend im häuslichen
Umfeld. Zur Versorgung Letzterer muss-
ten die Pflegekräfte im Median eine ein-
fache Strecke von 30 km zurücklegen
(. Tab. 5). Es fanden 194 Besuche wäh-
rend insgesamt 1438 Betreuungstagen statt,
d. h. durchschnittlich wurde jeder die-
ser Patienten alle 7,4 Tage einmal besucht.
Die mediane Besuchsdauer betrug 60 min
(10–190 min).
80% der Besuche erfolgten geplant.
Weitaus häufigster Anlass war die Not-
wendigkeit eines PCA-Kassettenwechsels
(83%), gefolgt von Besuchen bei Erstkon-
takt (16%). Therapeutische Probleme wa-
ren in nur 2 Fällen Anlass für einen ge-
planten Besuch.
20% der Besuche erfolgten ungeplant
aufgrund akuter Probleme. Die häufigs-
ten Anlässe dieser Besuche waren thera-
peutische (Schmerzen, Übelkeit, Aszites
etc., n=15, 39%) oder technische (Portna-
deldislokation bzw. -okklusion etc., n=10,
26%) Probleme (. Tab. 6). In 7 Fällen war
unbemerkt das Pumpenreservoir „leerge-
laufen“.
BetreuungsqualitätDie 34 häuslichen Patienten waren im
Verlauf mit der Schmerztherapie im Me-
dian „gut“ zufrieden (Minimum-Maxi-
mum 1–5). 74% der Bewertungen im Ver-
lauf (ngesamt=147) waren „sehr gut“ oder
„gut“ und in nur 3% „mangelhaft“ oder
„ungenügend“.
LebensendeDer überwiegende Anteil der 42 bis zum
Tod betreuten Patienten konnte außer-
halb eines Krankenhauses versterben (18
zu Hause, 13 im Hospiz, 2 im Pflegeheim).
Neun Patienten verstarben in einer Klinik.
Die wesentlichen Gründe für die präfinale
Hospitalisierung finden sich in . Tab. 7.
Nur in einem Fall begründete eine unzu-
reichende Analgesie die Hospitalisierung
kurz vor dem Tod (. Tab. 7).
Diskussion
Der Einsatz von PCA-Pumpen bei Tu-
morpatienten war nur selten Gegenstand
wissenschaftlicher Untersuchungen [4, 6,
7, 14, 17, 25, 28]. Nur wenige Publikationen
beschäftigen sich mit der ambulanten Ver-
sorgung dieser Patienten [6, 14, 17, 25, 28].
Swanson et al. [25] berichteten über die er-
folgreiche Versorgung von 117 ambulanten
und stationären Tumorschmerzpatienten,
die mit einer Morphin- (109 von 117 Pa-
tienten) oder Hydromorphon- (8 der
117 Patienten) PCA ausgestattet worden
waren. Das mediane Alter der Patienten
war mit dem in unserem Kollektiv ver-
gleichbar, ebenso mit 23 Tagen die media-
ne Dauer der PCA-Versorgung. Während
unsere Patienten Morphin meist über in-
travenöse Portsysteme erhielten, verwen-
deten Swanson et al. in fast 90% der Fäl-
le eine subkutane Infusion. Gründe für
die häufigere Verwendung intravenöser
Portsysteme in unserem Patientenkollek-
tiv waren:
F die in 46% der Fälle zusätzliche par-
enterale Ernährungstherapie,
F die weitere Verbreitung von Portsys-
temen seit Ende der 80er Jahren im
Rahmen vorangegangener Chemo-
oder Ernährungstherapien (bei allen
Patienten war bereits vor Initiierung
der parenteralen Schmerztherapie ein
Portsystem implantiert worden).
In Einzelfällen werden auch bei Patienten
der Schmerzambulanz Erlangen subkuta-
ne Infusionen verwendet. Unsere Erfah-
rung zeigt jedoch, dass in der häuslichen
Versorgung mit PCA-Pumpen die Ver-
wendung des subkutanen Applikations-
wegs häufig mit Problemen assoziiert ist
(gehäuft Okklusionsalarme bei Bolusga-
be, lokale Irritationen bei hochkonzen-
trierten Mischungen oder bestimmten
Medikamenten).
Meuret u. Jocham [17] untersuchten
143 terminale ambulante Tumorpatienten
vergleichbaren Alters mit exakt dem glei-
chen medianen Karnofsky-Index von
40% wie wir. Über kleinere Patientenkol-
lektive von 4–18 Patienten berichten Cit-
ron et al. [6], Wagner et al. [28], Meuret
u. Jocham [17] und Kerr et al. [14]. In kei-
nem Fall der zitierten Arbeiten kam es zu
schweren Therapiekomplikationen, die
eindeutig der PCA-Technik zuzuordnen
gewesen wären. Es wurde von einem Fall
von Atemdepression mit unklarem Be-
zug zur Morphin-PCA-Behandlung be-
richtet [25].
Umstellung auf eine PCA-Therapie
Die hier vorliegende Analyse betrachtet
eine kleine Gruppe aus der Gesamtheit
der Tumorschmerzpatienten: Diejenigen,
bei denen durch orale/transdermale oder
auch intermittierend parenterale Gabe der
Opioide keine adäquate Schmerzkontrol-
le zu erzielen war. Im Beobachtungszeit-
raum traf dies auf ca. 7% der behandel-
ten Tumorschmerzpatienten zu. Bei allen
Patienten waren vor Umstellung auf eine
i.v. PCA alle anderen Möglichkeiten ei-
ner nichtinvasiven Schmerztherapieopti-
mierung durch erfahrene Schmerzthera-
peuten ausgeschöpft worden. Die meis-
ten Patienten litten unter einer Tumorer-
krankung, die die gastrointestinale Passa-
ge behinderte, von einer sicheren Resorp-
tion oraler Analgetika konnte somit nicht
ausgegangen werden. Die retrospektive
Analyse zeigte, dass durch die Umstel-
lung auf ein patientenkontrolliertes Sys-
tem via parenteralem Zugang in kurzer
Zeit eine effektive Schmerzlinderung zu
erreichen war.
Bei Meuret u. Jocham [17] führte die
Opioidapplikation mittels PCA zu einer
medianen Dosisreduktion um 28%, wo-
bei die Schmerzwerte in der Zeit der Um-
stellung nicht angegeben werden, somit
die adäquate Einstellung der PCA-Pum-
Tab. 7 Gründe der präfinalen Hospi-
talisierung
Grund N
Psychosoziale Überforderung der
Angehörigen
3
Aszites 2
Unzureichende Schmerzkontrolle 1
Rezidivierendes Erbrechen 1
Einlage eines Pylorusstents 1
Schwierige psychische Situation
der Patientin
1
40 | Der Schmerz 1 · 2007
Originalien
pe in der Umstellungsphase nicht zu be-
urteilen ist. In unserem Patientenkollek-
tiv beobachteten wir im Median einen
Anstieg der Opioiddosis nach Umstel-
lung auf eine intravenöse Morphin-PCA;
einzelne Patienten erfuhren allerdings ei-
ne Dosisreduktion. Bei gleichzeitig sin-
kenden Schmerzwerten spricht dies für
eine bedarfsgerechte Dosierung des Opi-
oids mittels PCA. Dies ist dadurch erklär-
lich, dass der Hauptgrund der Umstellung
eine nicht (mehr) mögliche orale Thera-
pie bei meist durch gastrointestinale Tu-
moren verursachter Resorptions- und
Passagestörungen und damit stark ein-
geschränkter Bioverfügbarkeit der verab-
reichten oralen Medikation war.
Eine weitere Besonderheit unseres
Kollektivs war, dass einige der Patienten
(26%) bereits vor Inbetriebnahme des
PCA-Pumpensystems im Rahmen ih-
rer stationären Versorgung starke Opio-
ide kontinuierlich intravenös erhielten.
Die kontinuierliche Zufuhr wurde jedoch
dem stark wechselndem Schmerzniveau
nicht gerecht. Wir entschlossen uns bei
Entlassung dieser Patienten gegen die aus-
schließliche kontinuierliche Opioidgabe
mittels Infusionspumpe und für die Mög-
lichkeit eines bedarfsgerechten Bolusab-
rufs mittels PCA.
Nach Umstellung auf eine intravenöse
Morphin-PCA zeigten unsere Patienten ei-
ne signifikante Reduktion ihrer Schmerz-
werte sowohl in Ruhe als auch unter Be-
lastung. Zu ähnlichen Ergebnissen ka-
men Swanson et al. [25]: auf einer Skala
von 0–5 hatten deren Patienten vor dem
PCA-Start einen medianen Schmerzwert
von 4 („severe pain“), danach von 1 („mild
pain“). Meuret u. Jocham [17] berichteten
ausschließlich globale Einschätzungen der
Schmerztherapiequalität: bei 66% der Pa-
tienten konnte eine exzellente, bei 30% ei-
ne befriedigende Analgesie erreicht wer-
den. Diese Ergebnisse sind mit den Aus-
künften unserer Patienten vergleichbar:
74% der im Verlauf erhobenen Werte zur
„Zufriedenheit mit der Schmerztherapie“
waren „sehr gut“ oder „gut“.
Betreuungsmodalitäten
Um diese Versorgung zu gewährleisten,
standen die Mitarbeiter des Pflegeteams
in telefonischem Kontakt mit den Pati-
enten und besuchten sie im Durchschnitt
einmal pro Woche. Dies entspricht in etwa
auch der Laufzeit der verwendeten Reser-
voirsysteme, die je nach angeforderter Be-
darfsmedikation 8–10 Tage beträgt. Ent-
sprechend war der weitaus häufigste An-
lass eines Besuchs der Wechsel des Medi-
kamentenreservoirs (67% aller Besuche).
20% der Besuche waren ungeplant. Am
häufigsten wegen therapeutischer, meist
schmerztherapeutischer Probleme (39%).
Diese konnten überwiegend durch eine
Anpassung der Schmerztherapie (Erhö-
hung der Basalrate, Bolusdosis, Erweite-
rung der eingesetzten Medikamente) ge-
löst werden. Technische Probleme führ-
ten in 10 Fällen (26%) außerhalb der ge-
planten Kontakte zur Notwendigkeit eines
Besuchs. Es handelte sich überwiegend
um Probleme mit dem Infusionssystem,
Steckverbindungen und Portnadeldislo-
kationen. In einem Fall musste das Pum-
penssystem wegen Funktionsausfall aus-
getauscht werden. Diese Daten belegen,
dass ein 24-h-Rufdienst für die ambulante
Betreuung von Tumorschmerzpatienten
mit portablen PCA-Pumpen unbedingt
notwendig ist und dass selbst bei häufigen
Telefonkontakten Probleme nicht ausrei-
chend antizipiert werden können.
Sterbeort
Wir konnten zeigen, dass auch eine tech-
nisch anspruchsvolle Schmerztherapie
mittels portabler PCA-Pumpen kein Hin-
derungsgrund für die häusliche Versor-
gung und häusliches Sterben darstellt.
Die meisten von uns betreuten Patienten
konnten außerhalb des Krankenhauses
versterben. Nur in einem Fall begründete
eine unzureichende Schmerztherapie die
präfinale stationäre Aufnahme. Unsere Er-
gebnisse stehen in Einklang mit nationalen
und internationalen Daten [9, 11, 17, 24, 25].
Sie zeigen die Bedeutung ambulanter Ver-
sorgungssysteme für die Möglichkeit des
häuslichen Sterbens auf, die in Deutsch-
land außerhalb von Modellprojekten nicht
ausreichend finanziert sind [22].
Schwachpunkte der Studie
Die untersuchten Daten wurden im Rou-
tinebetrieb erhoben, ohne dass zusätzliche
Ressourcen für die Dokumentation zur
Verfügung gestellt wurden. Die Auswer-
tung erfolgte retrospektiv. Beide Punkte
wirken sich erfahrungsgemäß negativ auf
die Vollständigkeit der Daten aus. An-
dererseits verhindert ein solches Vorge-
hen, dass zu Studienzwecken die Betreu-
ung verändert wird, somit zeichnet die
hier vorgestellte Arbeit ein realistische-
res Bild der Versorgungsintensität, -qua-
lität und -erfolge als eine prospektiv an-
gelegt Studie.
Das Kollektiv war heterogen und be-
stand aus 4 Gruppen: Patienten zuhau-
se oder im Hospiz, wobei an beiden Or-
ten ein Teil der Patienten von der Erlanger
Schmerzambulanz direkt und ein anderer
Teil von verschiedenen Hausärzten eng
betreut wurden. Auch diese Verteilung der
Betreuung würde in einer prospektiven
Studie sicherlich vermieden werden, was
zu einer höheren inneren Konsistenz der
Daten beitragen, aber eine genaue Ana-
lyse der Realität verhindern würde. Wir
sind der Meinung, dass das hier gewähl-
te Design einer retrospektiven Studie al-
ler Patienten eines bestimmten Zeitraums
ohne Ausschluss einzelner Patientengrup-
pen wichtige Daten liefert, die jetzt in pro-
spektive Studien z. B. zur Wertigkeit tele-
medizinischer Ansätze bei der Betreuung
ambulanter Tumorschmerz patienten un-
ter PCA-Therapie einfließen können.
Ein Teil der Daten (Nebenwirkungs-
häufigkeit etc.) wurde mit Rücksicht auf
den Umfang dieser Arbeit hier nicht auf-
genommen (s. oben) und wird separat pu-
bliziert.
Fazit für die Praxis
Tumorschmerzen, die durch die orale
oder transdermale Applikation von Opi-
oiden nicht oder nicht ausreichend gelin-
dert werden, kann häufig suffizient und
rasch durch die Umstellung auf eine be-
darfsgerechte parenterale Gabe mittels
individuell programmierbarer Pumpen
begegnet werden. Ist eine auf diese Form
der Schmerztherapie spezialisierte Ver-
sorgungsstruktur verfügbar, die auch in
der Lage ist, schnell auf die auftretenden
Probleme zu reagieren, kann diese The-
rapie auch im häuslichen Umfeld suffi-
zient fortgeführt werden. Schmerzbe-
dingte präfinale Hospitalisationen kön-
nen hierdurch vermieden werden.
41Der Schmerz 1 · 2007 |
Korrespondierender AutorDr. C. SchiesslSchmerzambulanz der Anästhesiologischen Klinik, UniversitätsklinikumKrankenhausstrasse 12, 91054 [email protected]
Danksagung. Wir danken der Bayerischen For-
schungsstiftung (BFS) für die Förderung des Projekts
„Teletherapie chronischer Schmerzen“ (AZ487/02), in
dessen Rahmen diese Arbeit entstand. Darüber hin-
aus danken wir den Pflegekräften der beteiligten am-
bulanten Dienste für ihre zuverlässige Dokumentation,
Claudia Wille für die statistische Auswertung und Erik
Michel für anregende Diskussionen und kritisch-kons-
truktive Durchsicht des Manuskripts.
Interessenkonflikt. Es besteht kein Interessenkon-
flikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass kei-
ne Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in
dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Kon-
kurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation
des Themas ist unabhängig und die Darstellung der In-
halte produktneutral.
Literatur
1. Baumann TJ, Batenhorst RL, Graves DA et al. (1986)
Patient-controlled analgesia in the terminally ill
cancer patient. Drug Intell Clin Pharm 20: 297–301
2. Barkas G, Duafala ME (1983) Advances in cancer
pain management: a review of patient-controlled
analgesia. J Pain Symptom Manage 3: 150–160
3. Bruera E, Brenneis C, Michaud M et al. (1988) Use
of the subcutaneous route for the administration
of narcotics in patients with cancer pain. Cancer
62(2): 407–411
4. Bruera E (1990) Ambulatory infusion devices in
the continuing care of patients with advanced di-
seases. J Pain Symptom Manage 5(5): 287–296
5. Citron ML, Johnston-Early A, Boyer M et al. (1986)
Patient-controlled analgesia for severe cancer
pain. Arch Intern Med 146: 734–736
6. Citron ML, Kalra JM, Seltzer VL et al. (1992) Patient-
controlled analgesia for cancer pain: a long-term
study of inpatient and outpatient use. Cancer In-
vest 10: 335–341
7. Devulder J (1992) PCA and cancer pain. Acta
Anaesthesiol Belg 43(1): 53–56
8. Diemer W, Meiering J, Burchert H (2004) Krebs-
schmerz-Initiative Mecklenburg-Vorpommern:
Palliative Care-Teams vernetzen die palliativme-
dizinische Versorgung. In: Aulbert E, Klaschik E,
Schindler T (Hrsg) Palliativmedizin im ambulanten
Sektor. Schattauer, Stuttgart, S 81–95
9. Ensink FB, Bautz MT, Hanekop GG (2001) Improve-
ment of palliative outpatient treatment of termi-
nally ill cancer patients – SUPPORT as example –
the ethically preferable alternative to euthanasia.
Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther
36(9): 530–537
10. Enting RH, Oldenmenger WH, van der Rijt CC et
al. (2002) A prospective study evaluating the re-
sponse of patients with unrelieved cancer pain to
parenteral opioids. Cancer 94: 3049–3056
11. Hanekop GG, Kriegler M, Görlitz A et al. (2004)
Modellprojekt SUPPORT: Optimierung der am-
bulanten palliativmedizinischen Betreuung als
ethisch zu päferierende Alternative zur aktiven
Sterbehilfe. In: Aulbert E, Klaschik E, Schindler T
(Hrsg) Palliativmedizin im ambulanten Sektor.
Schattauer, Stuttgart, S 67–79
12. Hinds C (1985) The needs of families who care
for patients with cancer at home:are we meeting
them?. J Adv Nurs 10: 575–581
13. Karlsen S, Addington-Hall J (1998) How do cancer
patients who die at home differ from those who
die elsewhere? Palliat Med 12(4): 279–286
14. Kerr IG, Sone M, Deangelis C et al. (1988) Conti-
nuous narcotic infusion with patient-controlled
analgesia for chronic cancer pain in outpatients.
Ann Intern Med 108(4): 554–557
15. Lehmann KA (2005) Recent developments in pati-
ent-controlled analgesia. J Pain Symptom Manage
29 [Suppl 5]: 72–89
16. Levy MH (1996) Pharmacologic treatment of can-
cer pain. N Engl J Med 335: 1124–1132
17. Meuret G, Jocham H (1996) Patient-controlled an-
algesia (PCA) in the domiciliary care of tumour pa-
tients. Cancer Treat Rev 22 [Suppl A]: 137–40
18. Parkes CM (1985) Terminal care: home, hospital or
hospice? Lancet 1: 155–157
19. Pearse H, Saxby C, Hicks F, Kite S (2005) Patient
choice regarding place of death. Palliat Med 19(2):
171–172
20. Schiessl C, Märkert D, Richter U, Sittl R (2002) Par-
enterale Schmerz- und Symptomkontrolle in der
ambulanten Palliativtherapie–Ergebnisse des
„Netzwerk: ambulante Infusions- und Palliativthe-
rapie“ (n:aip). Schmerz 16 [1 Suppl]:78–79
21. Schiessl C, Bidmon J, Sittl R et al. (2004) Einsatz-
möglichkeiten telemedizinischer Systeme in der
ambulanten palliativmedizinischen Versorgung.
Schmerz 18 [Suppl 1]: 122
22. Schindler T (2004) Palliativmedizin im ambu-
lanten Sektor – Bestandsaufnahme und Zukunfts-
perspektiven. In: Aulbert E, Klaschik E, Schindler
T (Hrsg) Palliativmedizin im ambulanten Sektor.
Schattauer, Stuttgart, S 1–14
23. Schindler T, Rieger A, Woskanjan S (2003) Home
Care Berlin – Daten zur häuslichen Versorgung
schwerkranker und sterbender Tumorpatienten.
Onkologie 26: 184–189
24. Schlunk T (2004) Tübinger Projekt: Häusliche Be-
treuung Schwerstkranker. In: Aulbert E, Klaschik E,
Schindler T (Hrsg) Palliativmedizin im ambulanten
Sektor. Schattauer, Stuttgart, S 96–106
25. Swanson G, Smith J, Bulich R et al. (1989) Patient-
controlled analgesia for chronic cancer pain in the
ambulatory setting: a report of 117 patients. J Clin
Oncol 7: 1903–1908
26. Tang ST, Mccorkle R (2003) Determinants of con-
gruence between the preferred and actual place of
death for terminally ill cancer patients. J Palliat Ca-
re 19(4): 230–237
27. Thorpe G (1993) Enabling more dying people to
remain at home. BMJ 307: 915–918
28. Wagner JC, Souders GD, Coffman LK, Horvath JL
(1989) Management of chronic cancer pain using a
computerized ambulatory patient-controlled anal-
gesia pump. Hosp Pharm 24: 639–640
42 | Der Schmerz 1 · 2007
Schmerzverstärkung bei schwachem SchmerzreizFörderpreis 2006 der Deutschen
Gesellschaft zum Studium des
Schmerzes e.V.
Der diesjährige Förderpreis der Kategorie
Grundlagenforschung der Deutschen Ge-
sellschaft zum Studium des Schmerzes e.V.
(DGSS) ging an das Forscherteam von Prof.
Dr. Jürgen Sandkühler der Medizinischen
Universität in Wien. Den Wissenschaftlern
gelang es, die Schmerzverstärkung auch bei
schwachen Schmerzen zu erklären sowie die
für diese Verstärkung verantwortlichen Zellen
und ihre Mechanismen zu identifizieren.
Das eine Schmerzverstärkung sowohl
durch starke als auch durch schwache
Schmerzreize entstehen kann, war bekannt.
Erklärungsmodelle erfolgten bislang aller-
dings ausschließlich aufgrund von Untersu-
chungen mit starken Schmerzreizen. In den
von den Preisträgern durchgeführten Expe-
rimenten, wurden dagegen elektrische Reize
verwendet, die den Schmerzen bei Wundhei-
lungen und Entzündungen entsprechen und
demnach bis zu 50-mal schwächer als die
bisher angewendeten Schmerzreize waren.
Als verantwortlich für die Schmerzver-
stärkung wurden die in der Lamina I im
Hinterhorn des Rückenmarks liegenden
Zellen identifiziert. Diese sorgen für eine
Übertragung der Signale der peripheren
Schmerzphasern auf die zum Gehirn führen-
den Nervenbahnen im Rückenmark.
Weitere Versuche zeigten, dass die Kalzi-
um-Konzentration in den Zellen der Lamina I
auch in Reaktion auf schwache Schmerzreize
sehr hoch war. Da Kalzium-Ionen an einer
Vielzahl zellulärer Signalübertragungen
beteiligt sind, spricht dies für eine starke
Weiterleitung auch schwacher Schmerzreize
in den Zellen.
Die Forschungsergebnisse haben grund-
legende Bedeutung für die Schmerztherapie,
da sie zeigen, dass eine effektive Vermeidung
einer Schmerzverstärkungen nur erreicht
werden kann, wenn die Schmerztherapie so
lange ohne Unterbrechung fortgeführt wird,
bis der Schmerz weitgehend abgenommen
hat.
Quelle: Deutsche Gesellschaft zum Studium
des Schmerzes e.V. (DGSS), www.dgss.org
Fachnachrichten