PEDİATRİK ASTIM TANI VE PEDİATRİK ASTIM TANI VE
TEDAVİSİNDE PRATİK VE GÜNCEL TEDAVİSİNDE PRATİK VE GÜNCEL
YAKLAŞIM YAKLAŞIM
Vaka örnekleri Vaka örnekleri
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp FakültesiFakültesi
Çocuk Alerji Bilim DalıÇocuk Alerji Bilim DalıDoç Dr Zeynep TamayDoç Dr Zeynep Tamay
• 5 yaşında erkek çocuğu• Şikayet: Öksürük, ateş• Öykü
– 15 gün önce iki-üç gün süren ateş ve öksürüğü olan hastaya evde 5 gün oral amoksisilin-klavuonat verilmiş ve ateşi düşmüş.
– Bir hafta sonra ateşinin tekrar yükselmesi ve öksürüğünün devam etmesi üzerine özel bir hastaneye götürülen hasta yatırılmış.
• Özgeçmiş: • 3 yaşındayken 4-5 kez hışıltılı atakları olmuş, o dönem
evde nebulizatör ile aralıklı ventolin ve 2 ay süre ile montelukast kullanmış. Sonrasında profilaktik tedavi almamış ve herhangi bir şikayeti olmamış
• Bu yıl sonbaharda yuvaya başladıktan sonra sık solunum yolu enfeksiyonu geçiriyor. Son 3 aydır sık antibiyotik kullanıyor ve tekrarlayan öksürükleri var
• Aşıları tam, 3 hafta önce suçiçeği aşısı yapılmış.
• Soygeçmiş:
• 10 yaşındaki ablası daha önce bronşiyal astım tanısıyla inhale kortikosteroid kullanmış, şu an kullanmıyor
• Baba daha önce bronşiyal astım tanısı almış, profilaktik ilaç kullanmıyor
Hastaneye yatışta fizik Hastaneye yatışta fizik muayene bulgularımuayene bulguları
• Tartı: 22 kg (75-90 p)• Boy: 110 cm (50-75 p)
• Ateş: 39C DSS: 44 NDS: 120 TA:100/70 mmHg
• Genel durum orta; taşipneik, dispneik; sağ üst lobda krepitan raller; tüm alanlarda ekspiratuar ve inspiratuar sibilan raller(+).
Laboratuar bulgularıLaboratuar bulguları• Tam kan sayımı: WBC: 18.000 /mm3 Hb: 12,8 g%dl
Htc: 37% Plt: 380.000/mm3• Periferik yayma: %80 PNL, %15 lenfosit; %5
eozinofil• ESR: 80 mm/h• CRP: 60 (N<0,5 mg/dl)• Kan biyokimyası: Normal
Hastaneye başvuruda akciğer grafisi
Ne yaparsınız?Ne yaparsınız?1. Parenteral antibiyotik, antipiretik ve
salbutamol2. Parenteral antibiyotik, antipiretik,
salbutamol ve toraks BT3. Parenteral antibiyotik, antipiretik,
salbutamol ve kemik iliği aspirasyonu
• Öksürük, ateş• Bir hafta önce
solunum yolu enfeksiyonu geçirme
• Son 3 aydır sık solunum yolu enfeksiyonu öyküsü
• Taşipne, dispne• Oskültasyon bulguları• Daha önce geçirilmiş
hışıltılı ataklar ve montelukast kullanımı
• Atopi için pozitif aile öyküsü
• Pozitif akut faz reaktanları
• Göğüs grafisi bulguları
Pozitif bulgularPozitif bulgular
• Yatırıldığı hastanede seftriakson ve
klaritromisin başlanıyor, günde 4 kere
nebulizatör ile ventolin veriliyor.
• Bir hafta sonunda radyolojik görünümde
belirgin değişiklik olmaması nedeniyle
ailenin isteğiyle hastanemize ileri tetkik ve
tedavi için gönderiliyor
Fizik muayeneFizik muayene::
• Tartı: 21 kg (75-90 p)
• Boy: 110 cm (50-75 p)
• Ateş: 36C NDS: 92 DSS: 24
• Genel durum iyi, şuur açık, solunum rahat, dinlemekle sağda yaygın sibilan raller var, ekspiryum uzun.
• Diğer sistem bulguları normal
Laboratuar tetkikleriLaboratuar tetkikleri
Laboratuar tetkikleriLaboratuar tetkikleri
• CRP: 1 mg/dl (N <0.5 mg/dl)
• ESR: 11 mm/s
• Serum biyokimyası: Normal sınırlarda
• TİT: normal
• Ön tanınız nedir?
• Tedaviniz ne olurdu?
• Ön tanı: Bronşiyal astım + pnömoni
• Tedavi: Seftriakson + klaritromisinSistemik steroidNebulize ventolin
Laboratuar tetkikleriLaboratuar tetkikleri• PPD: 0 mm (4 mm.lik BCG izi var)
• IgA: 123 mg/dl
• IgM: 195 mg/dl
• IgG: 1023 mg/dl
• IgE: 206 IU/l
• Ter testi: 20 mmol/L
• Dışkıda yağ (-), kimotriptik aktivite: normal sınırlarda
• AMS-ARB (3 kez): negatif
• Anti-mycoplasma IgM: negatif
• Tanı: Bronşiyal astım + geçirilmiş toplum kökenli pnömoni
• Tedavi: inhale kortikosteroid
Vaka 2Vaka 2• 18 aylık erkek çocuğu acile öksürük,
hışıltı ve nefes almada güçlük şikayetiyle getirildi.
• 8 aylığa kadar belirgin bir şikayeti olmayan hastanın 8 aylıktan itibaren aralıklı ancak sık olarak alt solunum yolları ile ilgili semptomları oluyor
Vaka 2• Annesi her ataktan önce tipik olarak
burnunun aktığını, sonra öksürük eklendiğini, 12 saat içinde de hışıltı ve nefeste zorlamasının başladığını söylüyor.
• Çocuğun bazen çok oynadığında öksürükleri oluyormuş
• Özgeçmiş: NSD, miadında; DT: 3600 gr, anne sütü almamış, aşıları ayına uygun
• Aile öyküsü: Özellik yok; anne 5 yıldır sigara içiyor; hamile iken de sigara kullanmış, hala da evin balkonunda içiyor; tek çocuk
Fizik muayene:• Tartı: 25 p
• Boy: 25 p
• Ateş: 37C DSS: 42 NDS:100
• Genel durumu iyi. Hafif solunum sıkıntısı var; hafif subkostal çekilmeleri var; dinlemekle yaygın ekspiratuar sibilan raller (+). Diğer sistem muayeneleri normal.
• TKS: WBC: 12.000 /mm3 Hb: 11,5 g%dl
Htc: 33% Plt: 200.000/mm3• Periferik yayma: %20
PNL, %78 lenfosit; %2 eozinofil
• ESR: 15 mm/h
• CRP: 0,9 (N<0,5 mg/dl)
• Kan biyokimyası: N
• 8 aylıktan itibaren
virüsün tetiklediği
hışıltılı ataklar,
• Annenin sigara içiyor
olması,
• Solunum sıkıntısı
• Egzersizle öksürük
• Oskultasyon bulguları
•Göğüs grafisi bulguları
Pozitif bulgularPozitif bulgular
Epizodik hışıltı
6 yaştan önce düzelme
Okul çağında devam sonrasında düzelme
Çoklu-uyaranla tetiklenen hışıltı
• Epizodik (viral) hışıldayanlar (episodic viral wheeze/intermittent wheeze)
Geçici erken hışıldayanlar
Non-atopik hışıldayanlar
• Çoklu uyaranla hışıldayanlar (astım) (multiple trigger wheeze)
(virus, ağlama, gülme, egzersiz, allerjenler, nem)
Atopik astım
Hışıltılı bebeklerin %60’ı
Semptomlar ilk yaşta başlar
Ataklar 3-5 yaşlarda biter
Ailede astım öyküsü YOK
Aile ve çocukta allerji YOK
Virüslerin tetiklediği hışıltılı ataklar
Risk faktörleri
Sigara (hamilelikte, postnatal)
Premature doğum
Genç annelerin çocukları (düşük
doğum tartısı)
İlk aylarda yuvaya giden
çocuklar
Evde büyük kardeşi olanlar
Biberonla beslenme
Erkek cinsiyet (kız havayolu >
erkek havayolu)
Geçici erken
hışıldayanlar
Non-atopik hışıldayanlar
0-3 yaş hışıltılı çocukların %20 ’si
Kışın virüslerin tetiklediği hışıltılı ataklar
0-1 yaş arası RSV-ASYE geçirenler
Postnatal SFT: normal
11. yaşta SFT’de hafif düşüş (+); BD’e yanıtlı
Daha hafif seyirli
Ön tanıÖn tanı• Tanı: Virusun tetiklediği hışıltılar
• Tedavi: oral montelukast inhale KS Episodik inhale KS/LTA ?
Vaka 3Vaka 3
• 8 yaşında, erkek hasta• İki yaşında iken allerjik bronşiti olduğu söylenmiş; iki
–üç yıl aralıklı astım tedavisi görmüş; 1 yıl evde nebulizerle ilaç kullanmış; ara ara İKS, LTA kullanmış
• Son 4 yıldır iyileşmiş; astım ilacı kullanmıyormuş• Altı ay önce üşüttüğü için bronşit olmuş; 1 gün
hastanede yatmış; çıkarken İKS verilmiş
• Ancak ilaç kullanmasına rağmen biraz koşunca öksürükleri var; okullar açıldığından beri, iki aydır çok sık hasta oluyor
Ne yapalım?
1. İKS’in dozunu arttıralım
2. İKS yerine LTA kullanalım
3. LTA ekleyelim
4. İKS/ LABA kombinasyonuna geçelim
Astım tanısını almış, ilaç kullanıyor
Astımı kontrol altında mı?
Astım kontrol basamakları
Klinik kontrol
ÖzelliklerKontrollü
(Aşağıdakilerin hepsi)
Kısmen kontrollü(hafta içi herhangi
birisinin olmasıKontrolsüz
Gündüz semptomları: hışıltı, öksürük, zor
soluma
Yokhaftada ≤2
Haftada > 2
Haftada ≥3 kısmen kontrollü astımın özelliği
Gece semptomları / gece uyanma Yok
(±)
Aktivitelerin kısıtlanması Yok (±)
Bronkodilatörlere gereksinim
Yok haftada ≤ 2
Haftada > 2
Solunum fonksiyon testi
(PEF or FEV1) Normal < 80%
Risk Sistemik KS gerektiren ataklar Yok Yılda ≥ 1
Haftada 1
Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5Basamak 1
Hasta eğitimi ve Çevre kontrolü
Gerektiğinde 2 agonist
Gerektiğinde 2 agonist
Kontrol edici ilaç
seçenekleri
Birini seç Birini seç Ekle Ekle
Düşük doz ICS Düşük doz ICS + LABA
Orta-yüksek doz ICS+ LABA
Oral KS
LTRA Orta veya yüksek doz ICS
Düşük doz ICS
+ LTRA
LTRA
Teofilin
Anti-IgE
Düşük doz ICS
+ Teofilin
ARTTIRAZALTBASAMAK TEDAVİSİ
GINA 2010
• Ahmet’in aracı tüp kullanmadığını öğreniyorsunuz
• Annesi çocuğun ilacı iyi çektiği düşünüyor; onun için aracı tüp kullanmyor
• Yanınızda yaptığında doğru teknikle yapılmadığını görüyorsunuz
Astım kontrol altında değilseAstım kontrol altında değilse
• Yanlış tanı
• Tedaviye uyumsuzluk
• Yetersiz inhalasyon tekniği (araç seçimi)
• Eşlik eden hastalık (alerjik rinit; GER)
• Sigara
• Tedaviye yanıtta bireysel farklılıklar (astım fenotipleri)
Haughney J. et al.Respiratory Med. 2010;1-9
Yanlış anlama, bilgi eksikliği
İnhalerlerin kullanımındaki zorluklar
Karmaşık reçeteler
Yan etkilerden korkma
Farklı beklentiler
Hastalığı ciddiye almama
GINA