NOMOR REGISTRASI VERIFIKASI ONLINE :(Diisi oleh petugas pendaftaran)
Nomor Pendaftaran
Petunjuk pengisian : Semua kolom data wajib diisi, isilah dengan huruf cetak.
NAMA LENGKAP (Sesuai KTP)
NOMOR KARTU IDENTITAS (KTP)
MASA BERAKHIR KARTU IDENTITAS
TEMPAT & TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
AGAMA
(Sesuai KTP)ALAMAT LENGKAP
(WAJIB diisi dengan lengkap)
ALAMAT SURAT MENYURAT (WAJIB diisi dengan lengkap,
data dikosongkan apabila sama dengan nomor. 7)
NOMOR TELEPON
NOMOR SERTIFIKAT PKPA
NOMOR SERTIFIKAT UPA
PEKERJAAN SAAT INI
KETERANGAN :Bukti setor asli Bank pembayaran disetorkan ke nomor rekening : Bank Mandiri 127-00-3000002-8 a.n. DEWAN PENGACARA NASIONAL INDONESIA, pada lembar pembayaran harus mencantumkan keterangan Pendaftaran Verifikasi Penyumpahan dan Pelantikan Calon Advokat dan NAMA LENGKAP CALON PESERTA.
Demikian data ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat data yang tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka hukum serta melepaskan DPN INDONESIA dari segala tuntutan hukum dan DPN INDONESIA berhak untuk membatalkan Pengangkatan Advokat yang sudah saya ikuti, dan dengan demikian Berita Acara Sumpah yang saya miliki menjadi Batal Demi Hukum.
1
2
3
4
5
6
Tanggal Bulan Tahun
/ / /
Laki-Laki Wanita
Kota Kode Pos
Kota Kode Pos
Ponsel Lainnya
Nama Lembaga/Institusi
Kota
Kota,............................Tanggal....../.....................,/2021
___________________________________Nama Jelas
FORMULIR VERIFIKASI
PELANTIKAN DAN PENYUMPAHAN CALON ADVOKAT DPN INDONESIA
7
8
9
11
12
13
1
2
3
4
5
Bukti Pembayaran
Copy KTP
Copy Sertifikat UPA
Copy Sertifikat PKPA
Ijazah S1 Hukum(legalisir)
6
7
8
9
10
Foto 3x4 Berlatar Merah (2 lembar)
Surat Ket. Magang
Copy KTPA Pendamping
Pernyataan Non PNS (materai)
Surat Keterangan BerkelakuanBaik dari Kepolisian
Penambahan Gelar Lain
12 Ijazah Penunjang
Gelar yang Ditambahkan :
______________________
LAMPIRAN (BERKAS COPY & VERSI ASLI DIGITAL) :
11 Ket. Tdk Diancam PidanaDari Pengadilan NegeriSesuai Domisili
10
MateraiRp. 10.000,-
Recommended
