PLANILLA ÚNICA DE PAGO DE SUPLENCIAS NACIONALES

I. DATOS GENERALES

Entidad Federal: Fecha de Elaboración:

Municipio: Tipo de Personal:

II. DATOS DEL SUPLENTE

Nombres y Apellidos: Cédula de Identidad:

Teléfono Hab/Cel.: Lugar/ Fecha Nac:

III. LAPSO A CANCELAR

TITULAR SUPLENTE ENTIDAD BANCARIA Lapso Trabajado

GraduadoDesde Hasta N° de Cuenta

IV. DATOS DEL TITULAR

Cédula de Identidad: Nombres y Apellidos:

Nombre de la Dependencia: Código de la Dependencia: Código del Cargo:

V. DATOS DEL REPOSO

Instituto que lo Emite: Motivo que lo Generó:

Especialidad: Nombre del Médico (N° M.P.P.S) Nro.

VI. AUTORIZACIÓN

Autorizado por: Sello

Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Director de la Zona Educativa Jefa de la División de Personal

Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Director(a) del Plantel Analista de Personal (Nivel Central)

FORME/CDO - 04.2013

Dirección de Ingreso y Clasificación, Piso 6, Edif., Sede Ministerio del Poder Popular para la Educación

Teléfonos: (0212) 506-8239 Fax: 506 8892

NoGraduado

DíasTrabajados

Horas Trabajadas

IVSSIPASME

Docente ObreroAdministrativo

A C