Aan de slag met het
betalen voor
kwaliteit Uitkomstbekostiging in
Nederland
David Ikkersheim MD MSc PhD
Twitter: @DavidIkkersheim
Dinsdag 11 februari
1 © 2013 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappij van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk
van zelfstandige ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland. De
naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International
Agenda
1. De bekostiging van zorgaanbieders
2. Uitkomstbekostiging – de theorie
3. Uitkomstbekostiging – aan de slag
1. De bekostiging
van
zorgaanbieders
3 © 2013 KPMG N.V ., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 34153857, is een dochtermaatschappij van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van
zelfstandige ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.
Kwaliteit is ‘gratis’ in de
zorg?
4 © 2013 KPMG N.V ., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 34153857, is een dochtermaatschappij van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van
zelfstandige ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.
… Dus andere prikkels nodig …
Optimale kwaliteit
Optimale doelmatigheid
Steeds beter wordende prijs/kwaliteit verhouding
5 © 2013 KPMG N.V ., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 34153857, is een dochtermaatschappij van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van
zelfstandige ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.
Fee for Service
Probleem: ‘waar je voor betaalt, krijg je veel van’
Door het genoemde marktfalen, versterkt door de veelal ‘zachte’
indicatiestelling in de zorg, en het fenomeen van ‘supply-induced demand’ liep
wereldwijd de boel in de jaren ‘60 uit de hand
Model Goede prikkel Perverse prikkel Macro effect
Fee for Service Productiviteit Overproductie Escalerende kosten
7 © 2013 KPMG N.V ., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 34153857, is een dochtermaatschappij van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van
zelfstandige ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.
Budgettering: nadelen
Wat er in deze landen in de jaren ’80 duidelijk werd, echter, was dat deze vorm
van budgettering een aantal grote nadelen had:
• toenemende complexiteit van de budgetparameters om aan ‘oneerlijke’ consequenties van het simpele
startpunt tegemoet te komen (opslagen voor kleine ziekenhuizen, voor academische ziekenhuizen, voor
ziekenhuizen buiten de stad; opslagen voor ingewikkelde populaties, voor dure nieuwbouw, etc)
• dalende productiviteit, gedemotiveerde professionals (leven in ‘wereld van kafka’)
• geen innovatie
Alles werd wel duurder, maar nooit werd ergens iets goedkoper door innovatie
of technologische ontwikkelingen…
… en ondertussen kwamen er wachtlijsten omdat de systemen gewoon
verstopten
• niet omdat er niet genoeg capaciteit was, maar omdat alle aanbieders zo konden laten zien dat er meer
geld nodig was
… en de groei van de uitgaven liepen weer op, zonder veel effect
9 © 2013 KPMG N.V ., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 34153857, is een dochtermaatschappij van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van
zelfstandige ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.
Productfinanciering
• In Nederland voor ziekenhuizen nu DOT zorgproducten.
• Productfinanciering blijkt goed te werken op doelmatigheid: veel innovatie, forse
toename productiviteit
• Verminderen wachtlijsten
• MAAR OOK: OPLOPENDE VOLUMES, ZIE STIJGING KOSTEN ZIEKENHUIZEN
IN PERIODE 2006 - 2012
10 © 2013 KPMG N.V ., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 34153857, is een dochtermaatschappij van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van
zelfstandige ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.
De nachtmerrie van de econoom:
Handdoek in de ring?
Model Goede prikkel Perverse prikkel Macro effect
Fee for Service Productiviteit Overproductie Escalerende kosten
Budgettering op
instellingsniveau
Remmen productie,
doelmatigheid
Remmen innovatie,
dalen productiviteit
Wachtlijsten,
politisering de zorg
Abonnement Id. Id. Id., maar minder heftig
Product-financiering
(Pay for perfomance)
Stimuleren innovatie en
productiviteit en
doelmatigheid
Volume en de randen
van de kwaliteit
opzoeken
Geen explosieve
escalatie, maar zeker
geen ‘control’ op de
zorguitgaven
2. Betalen voor
kwaliteit:
uitkomst
bekostiging – de
theorie
12 © 2013 KPMG N.V ., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 34153857, is een dochtermaatschappij van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van
zelfstandige ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.
Contracting Value: de drie voorwaarden die noodzakelijk zijn
1. Definieer geïntegreerde diensten of producten
2. Definieer betekenisvolle en meetbare uitkomsten voor deze diensten of producten
3. Contracteer deze uitkomsten met de aanbieder of met hoofdaannemer
13 © 2013 KPMG N.V ., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 34153857, is een dochtermaatschappij van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van
zelfstandige ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.
1. Definieer geïntegreerde diensten of producten
Zie niet langer de aanbieders als relevante ordening:
15 © 2013 KPMG N.V ., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 34153857, is een dochtermaatschappij van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van
zelfstandige ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.
2. Definieer betekenisvolle en meetbare uitkomsten voor deze diensten
of producten
Algemeen framework voor
de cure
Klinische uitkomsten Patiënt uitkomsten
Basis zorg in de eerstelijn
(primair huisartsenzorg,
samen met andere
eerstelijns professionals)
Eigenstandige uitkomsten lastig te
definiëren
Percentage mensen dat 2e lijns zorg
nodig heeft, uitgesplitst in
doelgroepen (chronisch
(diabetes/COPD/etc), ouderen, etc.) Levensverwachting
Electieve zorg
(Hernia, Varices, etc)
Praktijkvariatie (aantal operaties /
100.000 inwoners) Ziekte specifieke morbiditeit (bv.
re-operatie)
PROMS (pre/post)
Acute zorg
(AMI, CVA, Trauma, etc)
Overleving Ziekte specifieke morbiditeit (bv.
re-operatie)
PROMS: focus op het percentage
mensen dat zelfstandig woont / aan
het werk is
Geboortezorg Percentage mortaliteit van baby en
moeder Morbiditeit kind: APGAR
Morbiditeit moeder: o.a,
percentage sectio’s
Chronische zorg
(Diabetes, COPD, etc)
Percentage opnames Ziekte specifieke morbiditeit (b.v.
nefropathie bij diabetes)
PROMS: focus op de kwaliteit van
leven en de
productiviteit/participatie.
Oncologische zorg
(Borstkanker, longkanker,
etc.)
1/3/5 jaars overleving Ziekte specifieke morbiditeit (bv
incontinentie na prostaatchirurgie)
PROMS: focus op de kwaliteit van
leven en de
productiviteit/participatie.
18 © 2013 KPMG N.V ., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 34153857, is een dochtermaatschappij van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van
zelfstandige ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.
3. Contracteren uitkomsten: er is niet één antwoord
Per jaar van
zorg
Per jaar obv
populatie
Per case
3. Betalen voor
kwaliteit:
uitkomst
bekostiging –
aan de slag
20 © 2013 KPMG N.V ., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 34153857, is een dochtermaatschappij van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van
zelfstandige ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.
Uitkomstbekostiging
Randvoorwaarden en risico’s op een rij
Wat is het?
In de meest pure vorm: alleen betalen voor kwaliteit, ongeacht
volume. Bijvoorbeeld:
Aantal overlevenden kankerbehandeling * kwaliteit van
leven
Of bij electieve zorg: alleen betalen voor ∆ PROMs pre/post
Randvoorwaarde
- Uitkomsten (case mix gecorrigeerd) gedefinieerd en worden gemeten c.q. kunnen
gemeten worden.
Risico’s
- Zorgaanbieders richten zich alleen op mensen waar gezondheidswinst te behalen is onderbehandeling
- Gaming van zorguitkomsten
-….
Tussenvorm van betalen voor aantal patiënten met bonus/malus op prijs en
of volume a.h.v. gerealiseerde uitkomsten lijkt haalbare eerste stap, die
tegelijk grote verbetering is
21 © 2013 KPMG N.V ., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 34153857, is een dochtermaatschappij van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van
zelfstandige ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.
Organiseren voor uitkomstbekostiging
Succesfactoren op een rij
•Verschillende projecten laten nu eerste resultaten zien: o.a. ParC in Nijmegen
•Betrokkenheid professionals is cruciaal, initiatief kan ook van aanbieder komen
•De perfecte uitkomsten bestaan niet en veranderen ook over tijd blijven evalueren
•Uitkomstbekostiging is meerjarige samenwerking tussen zorgaanbieders en
zorgverzekeraars
•Uitkomstbekostiging leidt tot minder vrijblijvende afspraken in de keten: goede
samenwerking tussen partijen is dus van belang
•Afspraken moet voldoen aan deze randvoorwaarden:
22 © 2013 KPMG N.V ., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 34153857, is een dochtermaatschappij van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van
zelfstandige ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.
Voorbeelden
ParC in Nederland, Geisinger
ParC:
•Abbonnementstarief voor Parkinsonpatient (en dus niet betalen per opname/consult)
•Uitkomsten:
• % opnamen, Parkinsonspecifieke PROM en % heupfracturen
• Lagere kosten (over de hele keten)
•Indien uitkomsten > p75: extra volume groei
Geisinger:
•In VS: betalen voor PCI (dotter bij hartinfarct), incl. alle complicaties na 90 dagen
•Resultaat: kortere ligduur, minder opnamen (<80%), minder re-PCI’s (<50%)
23 © 2013 KPMG N.V ., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 34153857, is een dochtermaatschappij van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van
zelfstandige ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.
De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.
Op basis van eerste ervaringen een mogelijke aanpak
Starten met speerpunten van ziekenhuis/zorgaanbieder
1 • Selectie van aandoeningen: mogelijke criteria: 1) speerpunt 2) helder af te bakenen 3)
uitkomsten meetbaar c.q. reeds gemeten
2
• “Uitsnijden” aandoening uit budget ziekenhuis o.b.v. kostprijs; komen tot reële prijs. Waar nodig reduceren/herformuleren DBC’s bekostiging alignen met waarde met voor patiënt
• Stellen meerjarige targets voor: 1) te behalen uitkomsten (absoluut en relatief) 2) kostenreductie (primair via een hogere kwaliteit van zorg)
3
• Opstellen business case voor patiënt, maatschap, ziekenhuis, zorgverzekeraar
• Gekoppeld aan business case opstellen verbijzondering contract zorgverzekeraar-ziekenhuis voor betreffende aandoening: met targets uitkomsten en daaraan gekoppelde bonus op prijs en/of volume.
4
• Vastleggen afspraken als verbijzondering in inkoopcontract zorgverzekeraar – ziekenhuis
• Aan de gang met meten en verbeteren uitkomsten transparantie daarover naar zorgverzekeraar
Dank u wel voor de
aandacht
Twitter: @DavidIkkersheim