EMDR: L’INTERVENTO
TERAPEUTICO DIRETTO
ALL’ELABORAZIONE DEI
TRAUMI
Dott.ssa Isabel Fernandez
Presidente Associazione EMDR Italia
President Elect Associazione EMDR Europe
“Il trauma è il risultato mentale di
un evento o una serie di eventi
improvvisi ed esterni, in grado di
rendere l’individuo
temporaneamente inerme e di
disgregare le sue strategie di difesa e
di adattamento”
OMS, 2002
IL TRAUMA NELLA
PROSPETTIVA EMDR..
TRAUMA “T”
Un evento che porta alla morte o
minaccia l’integrità fisica, propria o
delle persone care
DISTURBO POST-
TRAUMATICO DA STRESS
TRAUMA “t”
Traumi relazionali,esperienze
oggettivamente poco rilevanti,
ma che se si ripetono nel tempo
possono risultare altamente
disturbanti
Piano d'azione per la salute mentale
2013-2020, Organizzazione Mondiale della
Sanità
• L'esposizione ad eventi stressanti in giovane età è unfattore di rischio consolidato per l’insorgere di disturbimentali che può essere prevenibile.
• I gruppi vulnerabili possono includere: i membri difamiglie che vivono in povertà, le persone con malattiecroniche, i neonati ed i bambini esposti a maltrattamentie trascuratezza, gli adolescenti esposti all'uso disostanze, i gruppi di minoranza, gli anziani, le personeche vivono la discriminazione e le violazioni dei dirittiumani, lesbiche, gay, bisessuali e transessuali, i detenutie le persone esposte a conflitti, disastri naturali o altreemergenze umanitarie.
• I servizi di salute mentale devono includere
i bisogni di supporto psicosociali e servizi
specifici per il trauma psicologico e che
promuovono la guarigione e la resilienza,
per persone con disturbi mentali o problemi
psicosociali.
L’esposizione ad eventi stressanti
riveste un ruolo fondamentale
nell’esordio di numerose
psicopatologie, soprattutto se sono
presenti fattori psicosociali e di
vulnerabilità genetica, come
sostiene la teoria dell’origine
multifattoriale dei disturbi mentali
• Alti livelli di ormoni dello stress associati al maltrattamentopossono danneggiare l’ippocampo che, a sua volta, puòinfluenzare l’abilità dei soggetti di affrontare gli eventistressanti nel corso della vita.
• Se lo stress è cronico, esso produce livelli tossici dineurotrasmettitori che uccidono le cellule del cervello, inmodo particolare nell’ippocampo (Shin et al., 2006)
• Nel cervello dei giovani adulti maltrattati o trascuratidurante l'infanzia è possibile osservare cambiamentispecifici in regioni chiave sia interne che attigueall'ippocampo. Questi cambiamenti possono rendere isoggetti molto più vulnerabili all’insorgenza di depressione,PTSD e dipendenze (Martin Teicher, 2013).
L’esposizione ad eventi stressanti ad un’età
precoce rende il cervello meno resistente agli
effetti degli eventi stressanti successivi.
…incluso la corteccia prefrontale (logica e
ragionamento), corpo calloso (integrazione dell’emisfero
destro e sinistro), amigdala (riconoscimento della faccia e
paura), lobo temporale (linguaggio, ecc.).
L’abuso influisce anche sul sistema neuroendocrino,
alterando la produzione dell’ormone regolatore dello
stress cortisolo e dei neurotrasmettitori come adrenalina,
dopamina, serotonina, che influiscono sull’umore e sul
comportamento.
Il maltrattamento nell’infanzia e la
trascuratezza, così come gli eventi traumatici
sono associati quindi con anomalie strutturali
e funzionali in diverse aree cerebrali….
Le modificazioni metaboliche,
neuroendocrine e autonomiche
conseguenti ad uno stress
sono regolate da un equilibrio che
può essere già disturbato da
esperienze precoci di abuso e
porterebbe allo sviluppo di un
disturbo nel corso degli anni.
• Maltrattamenti ripetuti nell’infanzia possonocreare vari effetti biologici che possonoalterare lo sviluppo neurologico (De Bellis &Van Dillen, 2005). Queste alterazionibiologiche creano una base per l’elaborazioneemotiva e per i deficit di funzionamento cheportano ad una auto-regolazione limitata e asuccessivi disturbi psicologici come PTSD,depressione e altri problemi emotivi (van derKolk, 2005)
• È ormai accertato che alcuni stimoli
stressanti possono essere responsabili di un
danno a livello neuronale. Stress cronici
modificano la plasticità dell’ippocampo, le
funzioni cognitive e la neurogenesi.
Lo Sauro et al., 2005
I circuiti cerebrali si sviluppano con modalità direttamente legate alla loro
attivazione. Le nostre esperienze possono quindi influenzare in maniera significativa le connessioni neurali e l’organizzazione
delle attività del nostro cervello e per questo motivo le esperienze che si
verificano durante i primi anni di vita e i traumi svolgono un ruolo particolarmente
importante.
Daniel Siegel (2002)
Il ruolo del trauma e dello stress
traumatico nei disturbi mentali
• Soprattutto in età dello sviluppo può avere
un effetto significativo nella successiva
regolazione emotiva e sul coping e
comportamenti disfunzionali. Negli ultimi
anni ci sono stati molti studi sulla relazione
tra trauma e ricordi, su come i ricordi
traumatici sono immagazzinati nel cervello.
Quindi la psicoterapia dei vari disturbi
dovrebbe considerare il lavoro sui ricordi
traumatici.
Traumi legati all’attaccamento e traumi legati ad eventi
Ci sono atti di violenza identificabili:
sessuale, fisica, abuso emotivo,
testimonianza di violenza e atti di
omissione (bisogni emotivi e fisici non
soddisfatti, non disponibilità
genitoriale, non protezione e
separazioni durante l'infanzia).
Questi sono ora riconosciuti come
fattori significativi legati a difficoltà
psichiatriche in bambini e adulti
• La violenza interpersonale, sia diretta che
indiretta, soprattutto durante l’infanzia può
creare un disturbo post-traumatico da stress
o agire come fattore di rischio che può
aumentare la probabilità di sviluppare un
PTSD dopo altri traumi (Brewing, Andrews
& Valentine, 2000)
• Delle cure sufficientemente buone
nell’infanzia crea un’integrazione
sufficientemente buona (non deve essere
perfetta), perché le varie parti sono
costantemente organizzate, disorganizzate e
riorganizzate (Schore)
• I bambini hanno delle capacità di
integrazione limitate
Il problema di base è la
regolazione emotiva
• La voce della madre riduce la produzione
dell’ormone dello stress, il cortisolo e
aumenta quello della disponilibilità e del
calore umano, l’ossitocina. Per questo
motivo le coccole rassicurano e
tranquilizzano i bambini. Questo
meccanismo aiuta anche in età adulta.
(Seltzer, Proceedings of the Royal Society,
2011)
• La presenza della madre, le parole el’incoraggiamento stimolano la produzione diossitocina (ormone alla base della socievolezzae che rende più aperti ad affrontare in modopositivo le difficoltà della vita. Ha un poterecalmante e predispone positivamente allasoluzione dei problemi.
• Il cortisolo serve per attivare il meccanismo dilotta o di fuga, utile per i pericoli ma non per laregolazione dell’umore
L’essenza della genitorialità
promuove il benessere
e la salute mentale.
Su questo aspetto non c’è
controversia.
Daniel Siegel, 2004
L’imprinting facciale della madre (che
risulta disponibile o non) e gli scambi e
gli sguardi regolano l’arousal
Così si trasferiscono i modelli e gli stati
interni della madre
L’emisfero destro della madre è un pattern
per lo sviluppo dell’emisfero destro del
bambino
• La sensazione di sicurezza di base cresce
nel bambino attraverso l’esperienza di
essere stato visto come qualcuno di
importante e di speciale per i caregiver.
Fattori di protezione
Atteggiamento degli adulti
Buon attaccamento
(attaccamento sicuro)
Atteggiamento e ruolo delle figure
genitoriali o caregivers
Fattori di rischio
Gravità dell’evento
Grado di esposizione e durata
La reazione genitoriale
La presenza di precedenti traumi o
difficoltà relazionali
• La presenza di esposizione al trauma nei
soggetti con abuso di sostanze è ben
documentata (Peirce et al., 2008).
• La ricerca indica che tra il 22% e il 43%
delle persone con PTSD fanno abuso di
sostanze, nei reduci di guerra fino al 75%
(Jacobsen et al., 2001)
• La terapia di routine usa una combinazione
di farmaci, servizi di disintossicazione,
terapia individuale, familiare, gruppi di
auto-aiuto (AA), ecc.
Effetti del trauma e relazione con
le dipendenze
Trauma con T e t
Ansia, bassa autostima, sensazione di non avere il
controllo, flashback, evitamenti
Ricerca di sollievo nella droga, alcol o altre
dipendenze
Bisogno di tornare alla dipendenza per gestire la
ripetizione dei sintomi o del disagio
Sviluppa il disturbo da dipendenza
La dipendenza provoca ancora più traumi
FASE UNO- Raccolta di
informazioni chiave
• Livello di motivazione per eliminare la
dipendenza (da 0 a 100)
• Eventi traumatici dall’infanzia all’età adulta
• Storia della dipendenza (modelli, la prima
volta, altri eventi in quel periodo)
• Risorse positive – immaginarsi libero dalla
dipendenza in futuro, empowerment,
vantaggi se non avesse la dipendenza
L’EMDR nei DCA – quali sono i
disturbi alimentariUno spettro di disturbi in cui l'individuo presente un’alterata relazione e associazione
con il cibo e con una preoccupazione riguardo ad esso. Alterazione dell'immagine
corporea, disturbi emotivi e una varietà di comportamenti che ne deriva. Come gruppo
clinico è presente nel 5% della popolazione
Tipi:
‣ Anoressia Nervosa
‣ Bulimia Nervosa
‣ Binge Eating Disorder (65% comorbidità con obesità)
‣ Disturbo del Comportamento Alimentare non altrimenti specificato - DCA-NAS
(20% obesità)
Relazione tra eventi stressanti e
DCA
• Eventi di vita stressanti - Raffi et al., 2000
• Eventi traumatici dell’infanzia – Basurte et
al. 2004
• Esperienze precoci di abusi fisici o sessuali
– Claes et al., 2004
• Abuso sessuale – Dahl et al, 1989; Putnam
et al., 1997; Thompson et al., 2003
• Violenza sessuale – Faravelli et al., 2004
L’EMDR nei DCA – Evidenze
cliniche dell’EMDR• 1992 Bloomgarden – Newsletter EMDR Network con studio di Caso Singolo, e di nuovo nel 2002 la
Conference poster
• 1997 Brown, McGoldwick, Buchanan – Journal Beh & Cog Psychotherapy; EMDR in Body
Dysmorphia – 7 casi
• 2008 Diegelwski – Journal Psychotherapy Independent Practice; EMDR Body Image Single Case
Study
• 2008 Bloomgarden – Eating Disorders 16(5); RCT std Tx vs Std Tx + EMDR. 43 pazienti in
entrambi i gruppi. Entrambi i gruppi mostrano un miglioramento ma il gruppo EMDR mostra
nuovamente un carico complessivo di sintomi più leggero dopo il trattamento
• EMDR Solution II – Depression, Eating Disorders, Performance and more. Robin Shapiro, Editor
(2009)
• Daker-Smith 2010 Anoressia – CBT vs EMDR studio preliminare. EMDR (10) vs CBT (6) fa parte
del pacchetto complessivo. Target dell’EMDR sono I vari ricordi traumatici. Aumento del cibo
assunto senza la necessità di concentrarsi sui comportamenti. Gruppo EMDR migliorato molto in 3-4
mesi vs gruppo CBT che presenta ancora sintomi. Luogo sicuro molto positivo nella regolazione
delle emozioni legate al cibo
• Libreria di Francine Shapiro –http://emdr.nku.edu/
DISTURBO BORDERLINE DI
PERSONALITA’
I pazienti con BPD hanno disfunzioni in
vari campi:
impulsività, instabilità emotiva e
affettiva, difficoltà interpersonali e
problemi di identità, comportamenti
suicidari
(APA, 2001)
«The way you treat your child is the way
the child will treat the world»
• Data l’importanza della dipendenza del
bambino dagli altri, le emozioni sono legate
al contesto di cura.
• Le esperienze interpersonali precoci del
bambino influenzano la successiva
personalità e le relazioni attraverso le unità
cognitive-emotive che modellano pattern di
comportamenti (modello dell’attaccamento)
I pazienti borderline presentano…
• Abuso sessuale in età infantile tra 40 e 70% (Goodman & Yehuda, 2002; Zanarini, 2000)
• 52,8% di maltrattamento fisico nell’infanzia e adolescenza (Golier et al., 2003)
• Abuso sessuale e maltrattamento fisico in età infantile (Battle et al, 2004; Cohen et al. 2005)
• 73% abuso sessuale in età infantile, 82% trascuratezza (Battle et al., 2004)
• 60-80% Maltrattamento fisico e verbale, abuso sessuale e trascuratezza (Graybar & Boutilier, 2002)
DISTURBO OSSESSIVO
COMPULSIVO
• 50% dei pazienti DOC resistenti al
trattamento CBT sono stati vittime di
traumatizzazione (Cromer et al., 2007)
DEPRESSIONE
• Lo stress e i suoi correlati neurobiologici
sono fattori significativi per lo sviluppo di
una depressione: stressors cronici e acuti
contribuiscono in modo evidente a questo
disturbo e possono precipitare l’insorgenza
di una depressione (Helm e Nemeroff,
2001; Mc Farlane,2010). Spesso il primo
esordio di una depressione è più legato a
stressor psicosociali specifici dalle ricadute
successive.
DEPRESSIONE
• È importante rilevare che 80% dei casi diPTSD hanno comorbidità con la depressione.La depressione migliora in modo significativose il PTSD è trattato per prima, senza fare untrattamento specifico per la depressione (vanEtten e Taylor, 1998)
• Episodi di umiliazione svalutanti dellapersona, perdite e separazioni era fortementelegati a episodi depressivi (Kendler et al.2003), oltre a episodi traumatici con la «T».
• Infatti, episodi successivi di depressionepossono essere riattivati da stressor minori oaddirittura da nessun stressor evidenziabile(Post, 1992).
• È importante rilevare che 80% dei casi diPTSD hanno comorbidità con la depressione.La depressione migliora in modo significativose il PTSD è trattato per prima, senza fare untrattamento specifico per la depressione (vanEtten e Taylor, 1998)
• Episodi di umiliazione svalutanti della
persona, perdite e separazioni era
fortemente legati a episodi depressivi
(Kendler et al. 2003), oltre a episodi
traumatici con la «T».
DISTURBO FATTORI STRESSANTI
E/O TRAUMATICI
ATTACCAMENTO
Disturbo della fluenza con
esordio nell’infanzia
Stress come fattore
esacerbante
/
Disturbo da deficit di
attenzione/iperattività
Abuso nell’infanzia Trascuratezza, adozioni
multiple
Disturbi da tic Fattori stressanti spesso
peggiorano il disturbo/
Disturbo depressivo
maggiore
Esperienze infantili avverse
Disturbo depressivo
persistente (distimia)
/ Perdita dei genitori o
separazione dei
genitori
Disturbo disforico
premestruale
Stress, traumi interpersonali /
Disturbo d’ansia di
separazione
Fattori stressanti (morte di un
genitore, allontanamento da
casa, genitorialità)
Iperprotezione e intrusività
dei genitori
Mutismo selettivo / Inibizione sociale dei genitori;
genitori iperprotettivi,
controllanti
Fobia specifica Evento traumatico o
osservazione di evento
traumatico occorso ad altri
(abuso fisico o sessuale)
Iperprotettività genitoriale;
perdita di un genitore o
separazione
Disturbo d’ansia sociale Esperienza stressante o
umiliante;
Maltrattamento e avversità
infantili
Disturbo di panico Abuso sessuale o fisico
infantile; fattori stressanti
Agorafobia Eventi negativi in età infantile Ridotto calore e
iperprotettività
Disturbo d’ansia
generalizzata
Avversità infantili Iperprotettività genitoriale
Disturbo ossessivo-
compulsivo
Abuso fisico e sessuale
infantile; altri eventi
traumatici
/
Disturbo di dismorfismo
corporeo
Abuso infantile trascuratezza
Disturbo da accumulo Eventi di vita stressanti e
traumatici
Disturbo dissociativo
dell’identità
Eventi traumatici e/o abusi
nell’infanzia
trascuratezza
Amnesia dissociativa Esperienze traumatiche
singole o ripetute
Traumi interpersonali
Disturbo di
depersonalizzazione/derealiz
zazione
Abuso fisico e/o sessuale Traumi interpersonali
nell’infanzia (abuso emotivo e
trascuratezza)
Disturbo da sintomi
somatici
Evento stressante recente /
Disturbo da ansia di
malattia
Forte stress o minaccia per la
vita dell’individuo
/
Disturbo di conversione Maltrattamento e/o abuso;
eventi di vita stressanti
/
PICA / abbandono
Disturbo da ruminazione Situazioni di vita stressanti Abbandono; problemi nella
relazione genitore-bambino
Disturbo evitante/restrittivo
dell’assunzione di cibo
/ Ansia familiare
Anoressia nervosa Evento stressante /
Bulimia nervosa Abuso sessuale e/o fisico /
Enuresi/encopresi Eventi stressanti /
Insonnia Eventi stressanti /
Disturbo da ipersonnolenza Stress psicologico /
Disturbi dell’arousal del
sonno non-rem
Stress psicologico /
Disturbo da incubi Stress psicologico acuto o
cronico
/
Disturbo erettile Disturbo da stress post-
traumatico
Disturbo del desiderio
sessuale e dell’eccitazione
sessuale femminile
Fattori stressanti durante
l’infanzia
Prime relazioni con il
caregiver
Disturbo del dolore genito-
pelvico e della penetrazioneAbuso sessuale e/o fisico /
Disturbo del desiderio
sessuale ipoattivo maschile
Traumi nell’infanzia /
Disturbo oppositivo-
provocatorio
/ Clima familiare rigido e
negligente
Disturbo esplosivo
intermittente
Traumi emotivi /
Disturbo della condotta Abuso fisico e sessuale Rifiuto e trascuratezza
genitoriale; frequenti cambi di
caregiver
Disturbo da uso di cannabis / Situazione familiare instabile
e violenta
Disturbo da uso di inalanti Maltrattamenti e traumi
nell’infanzia
/
Disturbo da uso di
stimolanti
/ Ambiente domestico instabile
Disturbo da uso di altra (o
sconosciuta) sostanza
Traumi o maltrattamenti
nell’infanzia
Disturbo antisociale di
personalità
Abusi Incuria, genitori instabili o
imprevedibili
Disturbo borderline di
personalità
Abuso fisico e sessuale Incuria; perdita precoce di un
genitore
Disturbo voyeuristico Abuso sessuale infantile /
Disturbo esibizionistico Abuso sessuale ed emotivo
infantile
/
Disturbo pedofilico Abusi sessuali infantili
DISTURBO FATTORI STRESSANTI
E/O TRAUMATICI
ATTACCAMENTO
Disturbo reattivo
dell’attaccamento
Trascuratezza grave,
ripetuti cambiamenti
caregiver primari
Disturbo da impegno
sociale disinibito
Trascuratezza grave,
ripetuti cambiamenti
caregiver primari
Disturbo da Stress Post-
traumatico
Evento traumatico o
osservazione di evento
traumatico occorso ad altri
Per il bambini, trauma
perpetrato da un caregiver
Disturbo da stress acuto Evento traumatico, più
storia di traumi precedenti
/
Disturbo
dell’adattamento
Eventi di vita stressanti /
DSM V
• Il ruolo del trauma in ambito relazionale con le
figure di attaccamento, dello stress traumatico
e dello stress estremo sono evidenti nelle varie
categorie diagnostiche del DSM V
IL RUOLO DEL TRAUMA E DELLO STRESSTRAUMATICO NEI DISTURBI MENTALI
Le esperienze sfavorevoli infantili (ESI, «childhood
adversities») sono associate al 44% delle psicopatologie
durante lo sviluppo e il 30% negli adulti e sono le cause più
frequenti di disturbi psicologici a tutte le età.
Le Childhood adversities sono le cause più frequenti di
disturbi psicologici a tutte le età (Archives of
Psychiatry, 2010)
CHE COSA SI INTENDE PER ADVERSE
CHILDHOOD EXPERIENCES (ACES)?
Qualsiasi delle seguenti esperienze vissute all’interno del contestofamigliare prima dei 18 anni:
1. Abuso fisico ricorrente
2. Abuso psicologico ricorrente
3. Abuso sessuale
4. Presenza di un una persona dipendente da alcol o da sostanze all’interno del nucleo famigliare
5. Presenza di una persone incriminata per un reato all’interno della famiglia
6. Un membro della famiglia gravemente depresso, con disturbi mentali conclamati, istituzionalizzato o suicidario
7. Presenza di una madre che viene trattata in modo violento
8. Presenza di un solo o nessun genitore
9. Trascuratezza fisica
10. Trascuratezza emotiva
ESPERIENZE TRAUMATICHE E SALUTE
Nello studio realizzato da Kaiser Permanente ed il Center for
Disease Control sulle esperienze sfavorevoli in età infantile su
17,337 pazienti adulti del S.S.N.
30.1% riferivano abusi fisici;
23.5% erano stati esposti ad alcolismo in famiglia;
19.9% abusi sessuali;
18.8% a malattia mentale;
12.5% avevano assistito a violenza sulle loro madri;
11.0% hanno riferito di essere stati vittime di abusi emotivi
durante l’infanzia;
4.9% riportavano abuso di droghe in famiglia.
ADVERSE CHILDHOOD EXPERIENCES
Morte precoce
Patologie, disabilità,
problemi sociali
Comportamenti ad alto rischio
Deficit sociali, emotivi, cognitivi
Interruzione sviluppo neurologico
Adverse Childhood Experiences
Le avversità nell’infanzia sono comuni, spesso concomitanti e fortemente
associati all’esordio di un disturbo psichiatrico negli adolescenti negli USA
L’IMPATTO DEL TRAUMA SULLA
SALUTEÈ stata riscontrata una forte relazione causa-effetto tra l’ampiezza di
esposizione alle Adverse Childhood Experiences (ACEs) e i fattori di rischio
tra le varie cause principali di morte negli adulti.
Malattie quali attacco ischemico cardiaco, cancro, malattia cronica
polmonare, fratture scheletriche, malattie al fegato, così come scarsa
autovalutazione della salute hanno mostrato una relazione all’ampiezza delle
esposizioni infantili.
I risultati suggeriscono che l’impatto di esperienze infantili
negative sulla salute da adulti sia forte e cumulativa.
Felitti VJ, Anda RF, Nordernberg D, et al. Relationship of childhood abuse to many of the leading causes of death inadults: the adverse childhood experiences (ACE) study. Am J Prev Med. 1998; 14(4): 245-258.
• A causa dell’influenza del trauma sul
sistema dello stress, questi bambini sono più
soggetti allo sviluppo di patologie croniche
come il diabete, la pressione alta, ictus o
infarti (Proceedings of the National
Academy of Sciences, 2013).
Le esperienze possono continuare ad avere un impatto sulle strutturecerebrali nel corso della nostra intera esistenza, modificando leconnessioni che si stabiliscono nelle reti neurali. Il modo in cui leesperienze traumatiche possono rimanere nella memoria non è unfatto mentale, ma è fisico, cioè come ricordo immagazzinato in unarete neurale non elaborato, perché la capacità di elaborarel’informazione traumatica rimane interrotta. Le esperienze conemozioni intense creano circuiti di memoria implicita nel sistemalimbico che possono durare una vita, una volta che ilconsolidamento complesso di queste tracce di memoria vienecompletato. Questi circuiti consolidati sono chiusi in sinapsidurevoli e speciali. Per questo i ricordi emotivi sono tenaci.
«L’abuso è finito a 12 anni, la vergogna, la rabbia e la paura sono rimaste per tutta la vita»
Le esperienze sono tradotte in ricordi fisici immagazzinati. Quello che crea disagio nel PTSD, non è
l’esperienza in sè ma il suo ricordo
(van der Kolk, 2000)
I RICORDI E L’EMDR
Molti studi e ricerche hanno evidenziato negli ultimi anni, comesia fondamentale lavorare sul ricordo vero e proprio di eventitraumatici o molto stressanti per facilitare le remissione disintomi e del disagio legato a tali esperienze. In questo senso, ilruolo della memoria e di come l’evento rimane registrato,codificato e immagazzinato nella memoria è risultato diparticolare importanza. L’intuizione di Shapiro era stata proprioquesta, e cioè che quello che bisognava trattareterapeuticamente era il ricordo traumatico. Sviluppando ilprotocollo EMDR standard, in 8 fasi Shapiro ha trovato il mododi rielaborare il ricordo in modo che non solo non produca piùdisagio ma che porti ad integrare l’esperienza traumatica nellapropria storia in modo sereno e funzionale per la persona.
L’EMDR è usato per affrontare le esperienze checontribuiscono ai problemi clinici e alla salute. Lereti mnemoniche sono viste come la basesottostante alla patologia e alla salute mentale.L’esperienza codificata di traumi con la Tmaiuscola o t minuscola (stressors o deficitprecoci, unici o ricorrenti) è una base primariadella patologia ed è collegata ai problemi attualiche riporta il paziente quando viene in terapia.Quasi tutte le disfunzioni attuali hanno radiciesperienziali.
Il passato è presente
L’obiettivo dell’EMDR è di muovere
(soprattutto attraverso la stimolazione bilaterale)
il sistema innato di elaborazione dell’informazione
per trasformare le percezioni immagazzinate in modo
disfunzionale.
Secondo questo approccio
la patologia si crea quando
questo sistema innato si blocca
e il ricordo dell’evento traumatico
rimane isolato dal resto
della rete neurale e non si integra
con il sistema innato
che spinge verso l’auto-guarigione.
I trattamenti che sono
riconosciuti dalle linee
guida internazionali come
più efficaci sono quelli che
si focalizzano sul ricordo
del trauma, soprattuto sul
ricordo episodico
dell’evento traumatico,
come il TFCBT e l’EMDR.
LINEE GUIDA PER LA PRATICA
CLINICA
American Psychological Association
International Society for Traumatic Stress Studies
(ISTSS)
Veterans Health Affairs e Ministero della Difesa
U.S.A.
American Psychiatric Association
National Institute for Clinical Excellence (NICE),
UK
Federal Sustance abuse and Mental Health
Administration USA
World Health Organization (2013)
EMDR È UNO DEI MODELLI PSICOTERAPEUTICI
CHE È CRESCIUTO DI PIÙ NEGLI ULTIMI ANNI.
L’EMDR rappresenta oggi un nuovo sviluppo in
psicoterapia legato all’elaborazione dell’informazione. Si
basa su un processo fisiologico naturale.
Metodo clinico strutturato e complesso. E’ un metodo
articolato (8 fasi).
La desensibilizzazione e la ristrutturazione cognitiva sono il
risultato dell’elaborazione adattiva a livello
neurofisiologico.
Offre un nuovo modo di vedere la patologia: informazione
immagazzinata in modo non funzionale. Si focalizza sul
ricordo vero e proprio, non sulla reazione o sulla patologia.
EMDR: STATO DELL’ARTE• Fobie (de Jongh, Ten Broeke & Renssen, 1999; de Jongh, et al., 2002),
• Disturbo da Panico (Goldstein et al., 2000; Fernandez & Faretta, 2007),
• Disturbo d’Ansia Generalizzata (Gauvreau & Bouchard, 2008),
• Disturbi della Condotta (Soberman, Greenwald & Rule, 2002),
• Lutto complicato (Solomon & Rando, 2007),
• Disturbo da Dismorfismo corporeo (Brown, McGoldrick & Buchanan,
1997),
• Sindrome da Riferimento Olfattivo (McGoldrick, et al., 2008),
• Disfunzioni Sessuali (Wernik, 1993),
• Pedofilia (Ricci et al., 2006)
• Ansia da Prestazione (Barker & Barker, 2007),
• Dolore cronico (Grant & Threlfo, 2002),
• Emicrania (Marcus, 2008),
• Dolore da arto fantasma (Schneider et al., 2008; de Roos, Veenstra et al.,
2010).
EMDR: STATO DELL’ARTE
Nel ciclo di vita:
- Aborti
- Trauma da parto
- Parenting
- Children , adopted child
- Disastri
- Aborti
- Lutti
- Separazioni
- Medical care oncologia, disability
La base dell’EMDR: le componenti del ricordo e la stimolazione bilaterale
alternata (movimenti oculari)
immagine traumatica
cognizione negativa
emozioni disturbanti
sensazioni fisiche
+
stimolazione bilaterale
Doppia focalizzazione
(dual focus)
La forza dell’EMDR consiste nell’evocare dapprima ilricordo traumatico in tutte le sue componenti (visiva,emotiva, cognitiva e fisica, vale a dire attraverso lesensazioni del corpo), poi nello stimolare il sistemaadattivo di elaborazione dell’informazione che fino aquel momento non era ancora riuscito a digerirel’impatto traumatico in tutte le sue componenti. Imovimenti oculari, paragonabili a quelli che siverificano spontaneamente durante il sonno REM,possano stimolare il sistema naturale di guarigione delcervello perché completi quello che non era riuscito afare da solo.
ELABORAZIONE ADATTIVA
DELL’INFORMAZIONE
I movimenti oculari tendono a stimolare il meccanismo cheriattiva la capacità del sistema di elaborazionedell’informazione, permettendogli di recuperaredell’informazione da una rete mnemonica diversa dove ilpaziente troverà insight, comprensione e consapevolezza.
Ricerca sui movimenti oculari effetti su:
Vividità
Emozioni
Richiamo associativo di ricordi autobiografici
Gunter & Bobner, 2008, Behaviour Research and Therapy 46 (913-931)
ADAPTIVE INFORMATION
PROCESSING MODEL • Nella terapia EMDR si vede il processo di elaborazione
che fa spontaneamente il paziente, trasformando edesensibilizzando le emozioni disturbanti (paura, ansia,vergogna, dolore, dolore). Questo avviene attraversonuove connessioni che portano naturalmente al pazientea fare una ristrutturazione cognitiva, facendo nuovilinks o associazioni cognitive, ma senza l'input delterapeuta
• Al termine della seduta di EMDR credenze positivesono installate per rafforzare le connessioni alle retimnestiche positive, aumentando così gli effetti dellageneralizzazione.
EMDR consente• Rivivere il trauma in sicurezza data dal setting terapeutico.• Associazioni spontanee e collegamenti con altri ricordi,
situazioni, emozioni che sono funzionali alla elaborazioneadattiva
• Desensibilizzazione nei confronti del ricordo.• Cambiamento della prospettiva cognitiva.• Narrativa -Immagazzinamento nella memoria narrativa
(esplicita)• Ricollocazione dell’evento nel passato.• Assimilazione e integrazione dell’esperienza.• L’obiettivo non è cancellare i ricordi di esperienze emotive
negative e implicite, ma di elaborarle, sbloccando leconnessioni neurali che contengono questi ricordi: questo sichiama anche riconsolidamento del ricordo
L’efficacia dell’EMDR nel trattamento del
trauma è stata supportata dalla ricerca
neurobiologica.
• La ricerca riguardante l’EMDR è una delle prime in cui sono statievidenziati i cambiamenti neurobiologici che si verificano duranteogni seduta di psicoterapia, rendendo l’EMDR il primo trattamentopsicoterapeutico con un’efficacia neurobiologica provata. Lescoperte in questo campo confermano l’associazione tra i risultaticlinici della terapia con EMDR e alcuni cambiamenti a livello dellestrutture e del funzionamento cerebrale. Questo ha reso l’EMDR laprima psicoterapia con un provato effetto neurobiologico.
• Cambiamenti dell’attivazione delle aree (EEG con 256 canali) daarea limbica prefrontale e somatica sensoriale a area temporalesuperiore sinistra, normalizzando in patterns cognitivi invece dilimbici (Pagani, 2013)
• L’EMDR è un trattamento terapeutico che provoca dei cambiamentibiologici, e neurofisiologici (aumenta il volume dell’ippocampo,normalizza I livelli di cortisolo e del flusso sanguineo cerebrale(Pagani, 2012)
SAN GIULIANO DI PUGLIA: LA
RICERCA
Durante la fase sintomatica a seguito dell’esposizione ad eventi
traumatici: prevalente attivazione prefrontale
Dopo la scomparsa dei sintomi l’attivazione si sposta verso le aree
cognitive- associative
Nei pazienti cronicamente esposti ad eventi traumatici, la risposta
neurobiologica era simile a quella riscontrata nel campione sano
C’è un cambiamento significativo
nell’attivazione delle aree dopo la terapia con
EMDR, da regioni limbiche con una valenza
emotiva elevata a regioni corticali con una
valenza associativa. Questo offre una base
neurobiologica forte nel trattamento EMDR
(Pagani, 2012)
Efficacy Of EMDR Treatment With Traumatized Children:
Psychological, Neuroendocrine And Electrophysiological
ImplicationsTrentini C, Fania P, Pagani M, Speranza A.M, Nicolais G, Sibilia A, Verardo AR, Inguscio
L, Ammaniti M (2014)
CONCLUSIONI
• Spostamento dell’attivazione dalle regionilimbiche e prefrontali alle areetemporoparietale sinistra
• Questi dati evidenziano, nei bambini,un’elaborazione cognitiva dell'eventotraumatico a seguito della terapia EMDR,insieme ad un decremento significativo delleemozioni negative collegate
Aumento e normalizzazione dei livelli basali di
cortisolo dopo il trattamento con EMDRJournal of Clinical Psychology,Vol. 58 Issue 12, 2002
L’EMDR favorisce l’integrazione adattiva delle memorie
traumatiche migliorando la connettività corticale e la conseguente
diminuzione dei sintomi di iper-arousal
L’EMDR favorisce un’integrazione multisensoriale adattiva
degli aspetti dissociati dell’esperienza traumatica.
Cambiamenti volumetrici dell’ippocampo dopo una terapiacon EMDR sono stati evidenziati utilizzando la risonanzamagnetica ad alta risoluzione su pazienti con PTSD cronico.L’ippocampo viene indicato da alcuni studi come una strutturacerebrale che presenta un volume ridotto nei pazienti conPTSD (Shin et al., 2006) e la cui rigenerazione nel volumesembrava essere promossa finora soltanto dalle sostanzepsicotrope. Questo studio ha mostrato che dopo 8 settimane ditrattamento EMDR che ha condotto ad una notevole riduzionedella sintomatologia del PTSD, il volume dell’ippocampo eraaumentato bilateralmente in modo significativo.
Bossini et al. (2007). Neuroanatomical changes after eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) treatment in posttraumatic stress disorder. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical
Neuroscience, 19(4):475-6.
L’EMDR in Emergenza-
ITALIA
Terremoto Emilia, 2012
Alluvione
Capoterra,
2008
Emergenza Infanticidi, ‘13-
’14
Violenza domestica 2013-14
Incidente grattacielo Pirelli,
2002
Terremoto San Giuliano,
2002
Terremoto L’Aquila, 2009Incidente Stroppiana,
2007
Incidente Viggiù, 2008
• In uno studio realizzato su 1295 terapeutiformati in EMDR, non sono stati rilevati piùeffetti secondari negativi di altri approcciterapeutici. Inoltre, i terapeuti riportavano chel’ideazione suicidaria e altri sintomi, eranominori in un trattamento con EMDR che inaltri metodi usati prima (Lipke, 1992). EMDRrisulta uno dei metodi terapeutici più sicuri edefficaci per trattare disturbi legati a esperienzetraumatiche.