Programa de Atenção às Pessoas com
Doenças Crônicas não Transmissíveis
Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto
2021
Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto
Secretaria da Saúde
Secretário Municipal da Saúde
Sandro Scarpelini
Diretor do Departamento de Atenção
a Saúde das Pessoas (DASP-SMS)
Suraia Zaki Sammour Vigarani (2020)
Vanessa Colmanetti Borin Danelutti
(2021)
Assistente do secretário
Jane Aparecida Cristina
Programa de Atenção às Pessoas
com Doenças Crônicas não
Transmissíveis
Adrielen Apª. Silva Calixto
Rute Aparecida Casas Garcia
Joceli Mara Magna
Sinval Avelino dos Santos
Protocolo e Diretrizes de Atendimento da Rede Municipal de Saúde
Linha de cuidado: Hipertensão e Diabetes
2021
Responsáveis pela Revisão 2020- 2021
Adrielen Aparecida Silva Calixto
Rute Aparecida Casas Garcia
Maria Teresa da Costa Gonçalves Torquato
Carla Regina de Souza Teixeira
Colaboração:
Paola Cristina de Castro (Aluna de enfermagem – USP)
Thatiane Delatorre (DASP)
Mirela Módolo Martins do Val (DASP)
Aprovação da revisão 2021:
Departamento de Atenção à Saúde das Pessoas
Divisão de Enfermagem
Divisão Médica
Protocolo e Diretrizes de Atendimento da Rede Municipal de Saúde
Linha de cuidado: Hipertensão e Diabetes
Responsáveis pela atualização e reformulação 2018
Organização
Adrielen Aparecida Silva Calixto
Autoria
Adrielen Aparecida Silva Calixto
Carla Regina de Souza Teixeira
Cristina Andrade Alencar
Daniela Moré Gorzilio
Daniela Torres De Andrade Lemos
Denise Elena Franchi Benetti
Eber Matos
Élide Cristina Tinti
Erica Ludmilla D. M. Bottene Schineider
Fernanda Ferreira Costa
Gabriella de Martino L. S. Albuquerque
Janaina Pereira da Silva
Jose Augusto Barbanti Gabarra Junior
Karina Domingues de Freitas
Lucia Helena T. Rodrigues Pereira
Maria de Fátima Paiva Brito
Maria Teresa da C. Gonçalves Torquato
Marina Ramos Baccarin
Melodi Witt
Míriam Alves Moraes Mello
Patricia Kunzle Ribeiro Magalhães
Paula Parisi Hodniki
Rute Aparecida Casas Garcia
Rosiane Chiaroti
Sandro Seiti Takahagi
Valdirene Marta Salgueiro Santana
Colaboração
Bárbara Aparecida Binhardi
2
Protocolo de Atendimento em Hipertensão e Diabetes
Autores e colaboradores das versões anteriores
Secretaria Municipal da Saúde de
Ribeirão Preto
Maria Teresa da Costa Gonçalves Torquato
Luis Atílio Losi Viana (in memorian)
Sinval Avelino dos Santos
Emília Maria Paulina Campos Chayamiti
Dilson Braz Silva Junior
Darlene Caprari Pires Mestriner
Claudia Siqueira Vassimon
Solange Maria Xavier de Souza
Nélio Rezende Cardoso
Joceli Mara Magna
Lúcia da Rocha Uchoa Figueiredo
(colaboradora)
Escola De Enfermagem de Ribeirão Preto
– USP
Ana Emília Pace
Maria Lúcia Zanetti
Carla Regina de Souza Teixeira
Simone de Godoy
Eugênia Velludo Veiga
Maria Suely Nogueira
Secretaria Municipal da Saúde de
Ribeirão Preto
Rui Augusto Hudari Gonçalves de Souza
Carlos Eduardo Paiva
José João da Silveira
Julieta Regina Mourão Faccio
Thaisa Cruz Neves
Evandro José Cesarino
Miguel Damião Trinta
Cristina Maria Fernandes Porto
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
-USP
Milton César Foss
Maria Cristina Foss de Freitas
Marici Saad Magalhães Cortez
Patrícia kunzle Ribeiro Magalhães
Sonir Antonini
Carlos Eduardo Martinelli Jr
Laércio Joel Franco
Fernando Nobre
Nereida Kilza da Costa Lima
Centro Universitário Barão de Mauá
Glória Maria Guimarães Ferreira Paccola
José Augusto Sisson de Castro
Adriana da Costa Gonçalves
Universidade De Ribeirão Preto -
UNAERP
Maria Lúcia D’arbo Alves
2
Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto
Diretrizes de Atendimento
Linha de cuidado: Hipertensão e Diabetes
Sumário
1 Epidemiologia e fatores de risco ................................................................................................ 7
2 Hipertensão arterial sistêmica: conceito, etiologia e classificação .......................................... 14
3 Medida da pressão arterial ...................................................................................................... 18
4 Rastreamento e diagnóstico da hipertensão arterial sistêmica ............................................... 22
5 Diabetes mellitus: conceito, etiologia e classificação .............................................................. 24
6 Rastreamento e diagnóstico do diabetes mellitus ................................................................... 27
7 Síndrome metabólica: conceitos e critérios diagnósticos ........................................................ 31
8 Estratificação de risco cardiovascular - orientações para seguimento e tratamento da
dislipidemia conforme risco cardiovascular ................................................................................ 33
9 Tratamento medicamentoso.................................................................................................... 38
10 Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia domiciliar ................. 55
11 Automonitorização da glicemia capilar - Protocolo para dispensação de insumos de
automonitoramento da glicemia capilar a pacientes com diabetes mellitus ............................. 66
12 Rotina de exames laboratoriais e complementares .............................................................. 71
13 Fluxo de atendimento ao paciente com hipertensão e diabetes no município .................... 75
14 Complicações agudas e crônicas ............................................................................................ 77
15 Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado .................................................................. 87
16 Tratamento não medicamentoso: mudança no estilo de vida ............................................ 101
17 Sistematização da Assistência de Enfermagem ................................................................... 105
18 Atendimento odontológico ao paciente com hipertensão e diabetes ................................ 113
19 Planejamento alimentar ....................................................................................................... 120
20 Atividade física ..................................................................................................................... 125
21 Tabagismo ............................................................................................................................ 133
22 Imunização ........................................................................................................................... 143
23 Indicadores de saúde ........................................................................................................... 146
24 Referências bibliográficas .................................................................................................... 150
3
Lista de Figuras
Figura 1 - Número de óbitos (30 a 69 anos) por DCNT em Ribeirão Preto de 2010 a 2019. ....... 7
Figura 2 - Taxa de mortalidade prematura (30 a 69 anos) por DCNT - 2014 a 2019 .................... 8
Figura 3: Prevalência de diabetes mellitus e hipertensão arterial na população urbana de 30 a
69 anos no município de Ribeirão Preto-SP, segundo faixa-etária, 1997. .................................... 9
Figura 4: Prevalência de tolerância à glicose diminuída (TGD) e diabetes mellitus em estudos
populacionais no Brasil, Ribeirão Preto e São Carlos, de 1987 a 2008. ...................................... 10
Figura 5: Prevalência de fatores de risco para doença cardiovascular na população urbana, de
30 a 69 anos, de Ribeirão Preto-SP, 1997. .................................................................................. 10
Figura 7: Prevalência de outros fatores de risco para doença cardiovascular na população
hipertensa, de 30 a 69 anos, de Ribeirão Preto. ......................................................................... 11
Figura 6: Prevalência de outros fatores de risco para doença cardiovascular na população
diabética, de 30 a 69 anos, em Ribeirão Preto - SP, 1997........................................................... 11
Figura 8: Fluxograma de rastreamento e diagnóstico da HAS em adultos ≥ 18 anos ................. 23
Figura 9: Fluxograma de rastreamento e diagnóstico do diabetes mellitus Tipo 2 (DM2) ......... 30
Figura 10 - App calculadora de RCV. ........................................................................................... 33
Figura 11: Tratamento da dislipidemia conforme o risco cardiovascular ................................... 36
Figura 12: Tratamento Medicamentoso da Hipertensão Arterial Sistêmica .............................. 38
Figura 13: Etapa 1 - Conduta inicial conforme a condição clínica atual ...................................... 39
Figura 14: Etapa 2 - Adicionar ou modificar agente conforme o nível de HbA1C ....................... 39
Figura 15: Etapa 3 - Iniciar insulinoterapia .................................................................................. 40
Figura 16: Fluxograma de tratamento do DM2 .......................................................................... 41
Figura 17 - Fluxograma de Insulinização. .................................................................................... 43
Figura 18: Exemplos de seringas recomendadas para aplicação de insulina .............................. 56
Figura 19: Locais recomendados para aplicação da insulina. ..................................................... 59
Figura 20- Testando o fluxo de insulina na caneta ...................................................................... 65
Figura 21: Fluxo de atendimento ao paciente hipertenso e diabético ....................................... 75
Figura 22 - Vias de ulceração....................................................................................................... 87
Figura 23 - Corte da unha do pé. ................................................................................................. 89
Figura 24 - Deformidades anatômicas do pé diabético. ............................................................. 90
Figura 25 - Locais de aplicação do monofilamento 10g. ............................................................. 92
Figura 26 - Aplicação do monofilamento 10g. ............................................................................ 92
Figura 27 - Aplicação do diapasão 128 Hz sobre o Hálux. ........................................................... 93
Figura 28 - Avaliação do reflexo tendíneo de Aquiles com o martelo. ....................................... 93
Figura 29 - Avaliação dos pulsos pedioso e tibial posterior. ....................................................... 94
Figura 30 - Princípios da Entrevista Motivacional. .................................................................... 103
Figura 31 - Fundamentos do programa de educação em diabetes. ......................................... 104
Figura 32 - Nível de processamento dos alimentos. ................................................................. 121
Figura 33 - Nível de processamento dos alimentos, exemplos. ................................................ 122
Figura 34 – Esquema alimentação saudável. ............................................................................ 123
Figura 35: Fluxo para o tratamento do tabagismo no município de Ribeirão Preto na
abordagem breve/mínima (PAAP) e abordagem básica (PAAPA) ............................................. 140
Figura 36- Fluxo para o tratamento do tabagismo no município de Ribeirão Preto – abordagem
intensiva .................................................................................................................................... 142
Figura 37 - Calendário de vacinação, para pessoas entre 20 e 59 anos.................................... 144
Figura 38 - Calendário de vacinação SMSRP, para pessoas com mais de 60 anos.................... 145
4
Lista de Tabelas
Tabela 1 - Percentual de óbitos entre 30-69 anos em relação ao total pelas 4 principais DCNT
de residentes em Ribeirão Preto, segundo distrito de saúde de referência, 2015 ...................... 8
Tabela 2: Taxa de mortalidade por 100.000 habitantes pelas 4 principais DCNT de residentes em
Ribeirão Preto, segundo distrito de saúde de referência, 2015 ..................................................... 8
Tabela 3 - Fatores de risco para Hipertensão Arterial e/ou Diabetes Mellitus .......................... 12
Tabela 4 - Fatores de risco para doença cardiovascular ............................................................. 13
Tabela 5 - Principais causas da HA secundária, sinais indicativos e rastreamento diagnóstico. 15
Tabela 6 - Classificação da Pressão Arterial de acordo com a medição no consultório a partir de
18 anos de idade ......................................................................................................................... 16
Tabela 7 - Valores de referência para a definição de HA pelas medidas de consultório, MAPA
ou MRPA ...................................................................................................................................... 17
Tabela 8 - Dimensões do manguito de acordo com a circunferência do membro ..................... 18
Tabela 9 - Indicações clínicas para medição da PA fora do consultório para fins de diagnóstico
..................................................................................................................................................... 21
Tabela 10 - Diferenças entre o diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2. ............................................... 26
Tabela 11 - Critérios para diagnóstico de diabetes mellitus (DM) e seus estágios pré-clínicos. 28
Tabela 12 - Critérios para o rastreamento do DM em adultos assintomáticos .......................... 29
Tabela 13 - Componentes da síndrome metabólica segundo NCEP-ATPIII ................................ 31
Tabela 14 - Critério Obesidade abdominal, segundo a IDF......................................................... 32
Tabela 15 - Ações de saúde e periodicidade conforme estratificação do RCV ........................... 35
Tabela 16 - Conduta recomendada em relação ao uso de estatina, de acordo com o risco
cardiovascular do paciente com diabetes mellitus ..................................................................... 37
Tabela 17 - Metas terapêuticas para tratamento da dislipidemia de acordo com o risco
cardiovascular ............................................................................................................................. 37
Tabela 18 - Medicamentos Anti-hipertensivos orais padronizados SMS-RP .............................. 49
Tabela 19 - Medicamentos antidiabéticos orais padronizados SMS-RP ..................................... 51
Tabela 20 - Farmacocinética dos Antidiabéticos orais ................................................................ 51
Tabela 21 - Farmacocinética das insulinas em aplicação subcutânea ........................................ 52
Tabela 22 - Questionário de Morisky – Adesão medicamentosa ............................................... 54
Tabela 23 - Fornecimento de seringas de insulina conforme o número de aplicações diárias,
com e sem mistura de insulinas, aos usuários com condições de reutilização. ......................... 60
Tabela 24 - Recomendações para aplicação de insulina, agulha, prega SC e ângulo de aplicação
..................................................................................................................................................... 62
Tabela 25: Distribuição da quantidade de tiras para glicemia capilar por mês segundo
frequência de automonitoramento de acordo com o esquema de tratamento com insulina ... 70
Tabela 26 - Rotina mínima de acompanhamento para pacientes com DM ............................... 71
Tabela 27 - Rotina mínima de acompanhamento para pacientes com HAS .............................. 72
Tabela 28 - Classificação da Doença renal crônica conforme taxa de filtração glomerular ....... 73
Tabela 29 - Metas laboratoriais para o tratamento do DM2 ...................................................... 74
Tabela 30 - Metas pressóricas .................................................................................................... 74
Tabela 31 - Classificação da hipoglicemia ................................................................................... 80
Tabela 32 - Estratégias do tratamento em pacientes com doença renal do diabetes ............... 84
Tabela 33 - Classificação de risco para o Pé diabético e periodicidade da avaliação ................. 95
Tabela 34 - Medicamentos utilizados no manejo da dor neuropática ....................................... 98
Tabela 35 - Mudança no estilo de vida ..................................................................................... 101
5
Tabela 36 - Volume máximo (expresso em número de tubetes com 1,8 mL) das soluções
anestésicas que contêm epinefrina, recomendado para pacientes com hipertensão arterial
controlada, em cada sessão de atendimento. .......................................................................... 114
Tabela 37 - Orientações gerais sobre alimentação para pessoas com Diabetes mellitus ........ 123
Tabela 38: Métodos para estimativa da intensidade de exercício aeróbio ............................. 127
Tabela 39: Percepção Subjetiva de Esforço (PSE) revisada....................................................... 128
Tabela 40 - Estratégia para triagem dos indivíduos com diabetes que necessitarão ser
submetidos a testes de rastreio de doença cardiovascular antes do início de exercícios físicos
(SBD 2019-2020, adaptada de Diabetes Canadá, 2018 e American Diabetes Association ....... 131
Tabela 41: Fases motivacionais segundo Prochaska, DiClemente e Norcross (1992) e
estratégias na abordagem ......................................................................................................... 135
Tabela 42: Classificação das abordagens cognitivo-comportamentais no tabagismo ............. 136
Tabela 43 - Teste de Fagerström para a dependência à nicotina ............................................. 137
Tabela 44 - Vacinas especialmente recomendadas pessoas com diabetes, hipertensão outras
doenças crônicas, acamados e asilados .................................................................................... 143
Tabela 45 - Indicadores de desempenho relacionados às DCNT para o ano de 2020, Programa
Previne Brasil ............................................................................................................................. 146
Epidemiologia e fatores de risco
7
1 Epidemiologia e fatores de risco
As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) se tornaram prioridade na área
da saúde no Brasil. Em 2016, elas foram responsáveis por 74,0% do total de mortes
entre pessoas de 30 a 69 anos no país, reforçando a necessidade de ações que visem
reduzir os fatores de risco para as DCNT, que são conhecidamente o uso do tabaco, a
alimentação não saudável, a inatividade física, o uso nocivo de álcool e a poluição do
ar (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2018).
Em Ribeirão Preto, as quatro principais DCNT, representadas pelas neoplasias,
as doenças cardiovasculares, o diabetes mellitus e as doenças respiratórias crônicas,
foram responsáveis por 62,6% das mortes entre pessoas de 30 a 69 anos, residentes
no município em 2019. O total de óbitos por DCNT, de 2010 a 2019 pode ser visto
abaixo.
Figura 1 - Número de óbitos (30 a 69 anos) por DCNT em Ribeirão Preto de 2010 a 2019.
Fonte: Tabnet <http://www.coderp.com.br/cgi-bin/dh?tabnet26/sim/obit2000.def>
Epidemiologia e fatores de risco
8
Tabela 1 - Percentual de óbitos entre 30-69 anos em relação ao total pelas 4 principais DCNT de
residentes em Ribeirão Preto, segundo distrito de saúde de referência, 2015
Distrito de Saúde %
Norte 59,1
Sul 59,0
Leste 63,3
Oeste 59,2
Central 60,7
Tabela 2: Taxa de mortalidade por 100.000 habitantes pelas 4 principais DCNT de residentes em
Ribeirão Preto, segundo distrito de saúde de referência, 2015
Fonte: SIM-icaev/DVE/Devisa
O Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das DCNT 2011-2022,
pactuado junto a ONU, propõe a diminuição de 2% ao ano da mortalidade prematura
por essas doenças. Na figura 2, podemos observar a situação do município e do Estado
de São Paulo quanto a taxa de mortalidade prematura por DCNT.
Fonte: SIM-icaev/DVE/Devisa
Distrito de Saúde
Neoplasias malignas
Diabetes Aparelho
Circulatório Respiratórias
Crônicas
Norte 114,14 29,18 169,01 31,75
Sul 125,28 21,60 173,88 28,08
Leste 154,54 12,65 182,81 35,07
Oeste 113,81 16,42 182,32 23,21
Central 190,34 26,25 268,17 42,19
Figura 2 - Taxa de mortalidade prematura (30 a 69 anos) por DCNT - 2014 a 2019 Fonte: SIM disponível em: http://svs.aids.gov.br/dantps/centrais-de-conteudos/paineis-de-monitoramento/mortalidade/dcnt/
Epidemiologia e fatores de risco
9
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) e o diabetes mellitus (DM) também
constituem fatores de risco importantes para as doenças do aparelho circulatório (DAC).
Estas, são doenças altamente prevalentes e representam um sério problema de saúde
pública, em decorrência das suas complicações.
O Estudo de prevalência do DM, tolerância à glicose diminuída (TGD), HAS e
outros fatores de risco para a doença cardiovascular, realizado em 1997 pela Secretaria
Municipal da Saúde, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP) e Liga de
Diabetes, mostrou que a hipertensão arterial afeta 40,5% e o diabetes mellitus 12,1%
dos indivíduos de 30 a 69 anos da população urbana de Ribeirão Preto, sendo que esta
prevalência aumenta com a idade como mostra a Figura 3 (TORQUATO et al, 2003).
No município de Ribeirão Preto em 1997, 30% das pessoas com HAS e 25% das
pessoas com DM desconheciam seu diagnóstico. Investir na prevenção, detecção
precoce e tratamento destas duas doenças é decisivo para garantir melhor qualidade
de vida e diminuir gastos com hospitalização e medicina de alta tecnologia. A
abordagem conjunta, neste protocolo, justifica-se pelos fatores comuns às duas
doenças, tais como: etiopatogenia, fatores de risco, cronicidade, necessidade de
controle permanente e intervenções no tratamento das comorbidades.
Estudos mais recentes, como podemos verificar na figura 4, mostram taxas mais
elevadas de DM, particularmente um aumento para 15,02% em Ribeirão Preto em 2006
e 13.5% em São Carlos em 2008 ((MORAES et al, 2010; BOSI at al, 2009). Vale lembrar
Figura 3: Prevalência de diabetes mellitus e hipertensão arterial na população urbana de 30 a 69 anos no município de Ribeirão Preto-SP, segundo faixa-etária, 1997.
%
Epidemiologia e fatores de risco
10
% %
que, no Estudo Multicêntrico realizado em 9 capitais brasileiras de 1986 -1988, a
prevalência de diabetes foi de 7,8% no Brasil e 9,7% no município de São Paulo
(MALERBI; FRANCO, 1992)
As figuras 5, 6 e 7 mostram a prevalência de fatores de risco na população de
Ribeirão Preto - SP em 1997 e sua presença em associação com a HAS e DM,
respectivamente.
%
7,711,3 12,1
22,125,3
40,5
54,9
0
10
20
30
40
50
60
TGD Colesterol Diabetes Obesidade Tabagismo Hipertensão Sedentarismo
Figura 5: Prevalência de fatores de risco para doença cardiovascular na população urbana, de 30 a 69 anos, de Ribeirão Preto-SP, 1997.
Figura 4: Prevalência de tolerância à glicose diminuída (TGD) e diabetes mellitus em estudos populacionais no Brasil, Ribeirão Preto e São Carlos, de 1987 a 2008.
%
Epidemiologia e fatores de risco
11
Dados do Vigitel, referentes as pessoas residentes nas capitais brasileiras,
mostram que 55,7% dos adultos entrevistados estavam acima do peso (IMC≥ 25kg/m²)
e 19,8% estavam obesos (IMC≥30kg/m²), o que representa um crescimento de 67,8%
de obesidade entre os anos de 2006 e 2018 (BRASIL, 2019b).
A frequência de adultos fumantes foi em média 9,3%, sendo quase duas vezes
maior no sexo masculino do que no feminino. A capital do estado de São Paulo atingiu
Figura 7: Prevalência de outros fatores de risco para doença cardiovascular na população diabética, de 30 a 69 anos, em Ribeirão Preto - SP, 1997.
%
Figura 6: Prevalência de outros fatores de risco para doença cardiovascular na população hipertensa, de 30 a 69 anos, de Ribeirão Preto.
%
Epidemiologia e fatores de risco
12
uma das maiores frequências do país (15,6%). A frequência de fumantes passivos no
domicílio foi de 7,6% e de no local de trabalho 6,8%.
O consumo de frutas e hortaliças cinco ou mais dias por semana foi de 33,9%.
O consumo de refrigerantes cinco ou mais dias da semana foi de 14,4%.
Em relação a prática de atividade física, 44,1% dos entrevistados não
alcançaram nível suficiente de pratica de atividade física, isto já considerando a prática
no tempo livre, os deslocamentos trabalho/escola e atividade ocupacional.
Portanto, torna-se fundamental o conhecimento dos fatores de risco para
hipertensão arterial, diabetes mellitus e doença cardiovascular, apresentados nas
Tabelas 3 e 4, para estabelecermos as ações de enfrentamento destas doenças.
Tabela 3 - Fatores de risco para Hipertensão Arterial e/ou Diabetes Mellitus
Principais Fatores de Risco Comuns para Hipertensão e Diabetes
Excesso e peso e obesidade (particularmente obesidade central)
Sedentarismo
Pré-diabetes (tolerância diminuída a glicose ou glicose de jejum alterada)
Pré-hipertensão
Triglicérides elevado
HDL colesterol baixo
Doença vascular aterosclerótica antes dos 50 anos ou seus fatores de risco
Síndrome ovários policísticos, Resistência insulínica, acanthosis nigricans
Apneia do sono
Menor nível de escolaridade
Fatores de Risco para Hipertensão Fatores de Risco para Diabetes
Diabetes mellitus Hipertensão
Idade acima de 18-20 anos Idade acima de 40-45 anos
História familiar de hipertensão História familiar de diabetes
Consumo excessivo de álcool Diabetes Gestacional prévio
Consumo excessivo de sal Mães de RN com mais de 4 Kg
Raça negra/cor preta História Abortos/Partos Prematuros
Medicamentos hipertensores Medicamentos diabetogênicos
Fonte: elaboração própria
Epidemiologia e fatores de risco
13
Tabela 4 - Fatores de risco para doença cardiovascular
Baixo risco/intermediário Alto Risco
Tabagismo Acidente vascular cerebral (AVC) prévio
Hipertensão Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) prévio
Obesidade Lesão Órgão Alvo (LOA)
Sedentarismo Ataque isquêmico transitório
Sexo Masculino Hipertrofia ventricular esquerda (HVE)
Idade > 65 anos Nefropatia
História familiar de evento cardiovascular
prematuro:
Homens < 55 anos
Mulheres < 65 anos
Retinopatia
Aneurisma aorta abdominal
Estenose carótida sintomática
Diabetes Mellitus
Fonte: Caderno 37 Ministério da Saúde (BRASIL, 2013d).
Considerando a gravidade e a magnitude das DCNT e seus fatores de risco,
reforçamos a importância de as equipes das Unidades de Saúde desenvolverem
atividades de prevenção e promoção de saúde, trabalhando a integralidade da atenção
e a intersetorialidade, em relação aos determinantes e condicionantes da saúde.
Hipertensão arterial sistêmica: conceito, etiologia e classificação
14
2 Hipertensão arterial sistêmica: conceito, etiologia e classificação
Conceito
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e uma condição clínica multifatorial
caracterizada por elevação sustentada dos níveis pressóricos ≥140 e/ou 90 mmHg.
Frequentemente se associa a distúrbios metabólicos, alterações funcionais e/ou
estruturais de órgãos-alvo, sendo agravada pela presença de outros fatores de risco
(FR), como dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e diabetes mellitus
(DM). Mantém associação independente com eventos como morte súbita, acidente
vascular encefálico (AVE), infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca (IC),
doença arterial periférica (DAP) e doença renal crônica (DRC), fatal e não fatal.
A prevalência de HAS autorreferida em adultos segundo a Pesquisa Nacional de
Saúde de 2013 é 21,4%, enquanto, considerando as medidas de PA aferidas e uso de
medicação anti-hipertensiva, o percentual de adultos com PA maior ou igual que 140
por 90 mmHg chegou a 32,3%.
Etiologia da Hipertensão Arterial
Na maioria das vezes (95% a 97%) a causa da Hipertensão Arterial (HA) é
desconhecida e denominada idiopática ou primária. Nas situações restantes, em que
se pode identificar uma etiologia (3% a 5%), a HAS é conhecida como secundária.
Apesar de percentualmente essa prevalência secundária ser pouco expressiva, em
termos absolutos, esse valor é significativo. O tratamento da causa pode curar ou
melhorar o controle da pressão arterial (PA). Propomos investigar a etiologia da HAS,
sobretudo em pacientes que apresentam alguns indícios de causas secundárias, como
mostra a Tabela 5.
Hipertensão arterial sistêmica: conceito, etiologia e classificação
15
Tabela 5 - Principais causas da HA secundária, sinais indicativos e rastreamento diagnóstico
Achados clínicos Suspeita diagnóstica Estudos adicionais
Ronco, sonolência diurna, SM SAHOS
Questionário de Berlim, polissonografia
ou poligrafia residencial com 5 ou mais
episódios de apneia e/ou hipopneia por
hora de sono
HAR e/ou com hipopotassemia
(não obrigatória) e/ou com
nódulo adrenal
Hiperaldosteronismo
primário (hiperplasia ou
adenoma)
Determinações de aldosterona (>15
ng/dL) e atividade/concentração de
renina plasmática; cálculo da relação
aldosterona/renina >30. Testes
confirmatórios (furosemida e captopril).
Exames de imagem: TC com cortes finos
ou RNM
Edema, anorexia, fadiga,
creatinina e ureia elevadas,
alterações do sedimento
urinário
Doença renal
parenquimatosa
Exame de urina, cálculo do RFG-e, US
renal, pesquisa de albuminúria /
proteinúria
Sopro abdominal, EAP súbito,
alteração da função renal por
medicamentos que bloqueiam o
SRAA
Doença renovascular
US com Doppler renal e/ou renograma,
angiografia por
RNM ou TC, arteriografia renal
Pulsos em femorais ausentes
ou de amplitude diminuída, PA
diminuída em membros
inferiores, alterações na
radiografia de tórax
Coarctação de aorta Ecocardiograma e/ou angiografia de
tórax por TC
Ganho de peso, diminuição da
libido, fadiga, hirsutismo,
amenorreia, “fácies em lua
cheia”, “giba dorsal”, estrias
purpúreas, obesidade central,
hipopotassemia
Síndrome de Cushing
(hiperplasia, adenoma e
excesso de produção de
ACTH)
Cortisol salivar, cortisol urinário livre de
24h e teste de supressão: cortisol matinal
(8h) e 8h após administração de
dexametasona (1mg) às 24 h. RNM
HA paroxística com cefaleia,
sudorese e palpitações Feocromocitoma
Metanefrinas plasmáticas livres,
catecolaminas séricas e metanefrinas
urinárias. TC e RNM
Fadiga, ganho de peso, perda
de cabelo, HAD, fraqueza
muscular
Hipotireoidismo TSH e T4 livre
Intolerância ao calor, perda de
peso, palpitações, exoftalmia,
hipertermia, reflexos exaltados,
tremores, taquicardia
Hipertireoidismo TSH e T4 livre
Litíase urinária, osteoporose,
depressão, letargia, fraqueza ou
espasmos musculares, sede,
poliúria
Hiperparatireoidismo
(hiperplasia ou adenoma) Cálcio sérico e PTH
Cefaleia, fadiga, problemas
visuais, aumento de mãos, pés
e língua
Acromegalia IGF-1 e GH basal e durante teste de
tolerância oral à glicose
SAHOS: síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono; HAR: hipertensão arterial resistente; HAD: hipertensão arterial diastólica; RFG-e: ritmo de filtração glomerular estimado; EAP: edema agudo de pulmão; SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona; TC: tomografia computadorizada; ACTH: adrenocorticotropina; TSH: hormônio tireoestimulante; PTH: paratormônio; IGF-1: fator de crescimento insulina-símile tipo 1; GH: hormônio do crescimento. Fonte: 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (MALACHIAS et al,2016).
Hipertensão arterial sistêmica: conceito, etiologia e classificação
16
Classificação da Pressão Arterial
Tabela 6 - Classificação da Pressão Arterial de acordo com a medição no consultório a partir de
18 anos de idade
Efeito do Avental Branco (EAB) e Efeito de Mascaramento (EM)
A diferença da PA entre as medidas obtidas no consultório e fora dele é
denominada EAB ou EM, quando seus valores são, respectivamente, positivos ou
negativos. Com base em estudos de MRPA, diferenças iguais ou superiores a 15 mmHg
na PAS e/ou 9 mmHg na PAD indicam EAB significativa, enquanto diferenças iguais ou
inferiores a -1 mmHg na PAS e/ou PAD indicam EM significativa. Essa situação não
muda o diagnóstico, ou seja, se o indivíduo e normotenso, permanecerá normotenso, e
se e hipertenso, continuará sendo hipertenso; pode, contudo, alterar o estágio e/ou dar
a falsa impressão de necessidade de adequações no esquema terapêutico.
Hipertensão do Avental Branco (HAB) e Hipertensão Mascarada (HM)
Define-se HAB quando a PA é elevada no consultório, mas é normal fora dele, e
HM quando a PA é normal no consultório, mas é elevada fora dele. A prevalência é
variada, a HAB pode ser detectada em cerca de 15% a 19% dos indivíduos no
consultório, alcançando 30 a 40% naqueles com PA elevada no consultório. É mais
comum nos pacientes com estágio 1. A HM acomete cerca de 7% a 8%. É importante
Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg)
PA ótima <120 e <80
PA normal 120-129 e/ou 80-84
Pré - hipertensão 130 - 139 e/ou 85 - 89
Hipertensão estágio 1 140 - 159 e/ou 90 - 99
Hipertensão estágio 2 160-179 e/ou 100 - 109
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 e/ou ≥ 110
Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da PA. Considera-se hipertensão sistólica isolada se PAS ≥ 140 mm Hg e PAD < 90 mm Hg, devendo a mesma ser classificada em estágios 1, 2 e 3. A hipertensão diastólica isolada, caracterizada pela PAS < 140 mmHg e PAD ≥ 90 mmHg, é classificada em 1, 2 ou 3, de acordo com os valores da PAD nos intervalos indicados Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (BARROSO et al, 2020).
Hipertensão arterial sistêmica: conceito, etiologia e classificação
17
realizar as medidas fora do consultório para identificar essas condições que também
aumentam o risco cardiovascular, além disso a HM está associada à dislipidemia, à
disglicemia, à LOA e aumenta o risco de desenvolver DM.
Tabela 7 - Valores de referência para a definição de HA pelas medidas de consultório, MAPA ou
MRPA
Categoria PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Consultório ≥ 140 e/ou ≥ 90
MAPA
Vigília
Sono
24 horas
≥ 135
≥ 120
≥ 130
e/ou
e/ou
e/ou
≥ 85
≥ 70
≥ 80
MRPA ≥ 130 e/ou ≥ 80
PAS: Pressão Arterial Sistólica; PAD: Pressão Arterial Diastólica Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (BARROSO et al, 2020).
Medida da pressão arterial
18
3 Medida da pressão arterial
Sendo a HAS uma condição habitualmente assintomática, recomenda-se, pelo
menos, a aferição da Pressão Arterial (PA) anualmente. Esta pode ser feita com
esfigmomanometros manuais, semiautomáticos ou automáticos. Esses equipamentos
devem ser validados e sua calibração deve ser verificada anualmente, de acordo com
as orientações do INMETRO. A PA deve ser medida no braço, devendo-se utilizar
manguito adequado à sua circunferência conforme tabela abaixo.
Tabela 8 - Dimensões do manguito de acordo com a circunferência do membro
A abordagem do antebraço deve ser considerada válida e pode ser usada em
contextos clínicos para medir a PA, quando a medição do braço for desafiadora na
obesidade grave (circunferência superior a 50 cm, em que não há manguito disponível).
Assim, o pulso auscultado deve ser o radial, embora haja restrições a tal prática
(Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2020).
Diante da simplicidade da medida realizada pela técnica oscilométrica, a
utilização de dispositivo automático de braço pode ser preferível ao auscultatório,
quando as duas técnicas estiverem disponíveis (Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Arterial, 2020).
A medida da PA deve ser realizada por profissionais da saúde devidamente
treinados e capacitados. O diagnóstico de HAS será feito pelo médico. Abaixo segue a
técnica de medida da PA recomendada pelas Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Arterial (2020).
Circunferência do
braço (cm)
Denominação do
manguito
Largura do
manguito (cm)
Comprimento da
bolsa (cm)
≤ 6 Recém-nascido 3 6
6-15 Criança 5 15
16-21 Infantil 8 21
22-26 Adulto pequeno 10 24
27-34 Adulto 13 30
35-44 Adulto grande 16 38
45-52 Coxa 20 42
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (BARROSO et al, 2020).
Medida da pressão arterial
19
Medida da PA no consultório
O paciente deve sentar-se confortavelmente em um ambiente silencioso por 5
minutos, antes de iniciar as medições da PA. Explique o procedimento ao indivíduo
e oriente a não conversar durante a medição. Possíveis dúvidas devem ser
esclarecidas antes ou depois do procedimento.
Certifique-se de que o paciente NÃO:
• Está com a bexiga cheia;
• Praticou exercícios físicos há, pelo menos, 60 minutos;
• Ingeriu bebidas alcoólicas, cafe ou alimentos;
• Fumou nos 30 minutos anteriores.
Três medidas de PA devem ser realizadas, com intervalo de 1 a 2 minutos; e medidas
adicionais somente se as duas primeiras leituras diferirem em > 10 mmHg. Registre
em prontuário a media das duas últimas leituras da PA, sem “arredondamentos” e o
braço em que a PA foi medida. Medidas adicionais podem ter que ser realizadas em
pacientes com valores instáveis da PA devido a arritmias.
O manguito deve ser posicionado ao nível do coração. A palma da mão deve estar
voltada para cima e as roupas não devem garrotear o braço. As costas e o antebraço
devem estar apoiados; as pernas, descruzadas; e os pés, apoiados no chão.
Meça a PA nos dois braços na primeira visita, para detectar possíveis diferenças
entre os braços. Use o braço com o maior valor como referência.
Para pesquisar hipotensão ortostática, meça inicialmente a PA (de preferência, em
posição supina, após o paciente estar nesta posição em repouso por 5 minutos; na
impossibilidade de o indivíduo ficar na posição supina, pode-se de forma alternativa,
embora não ideal, realizar a medida com o paciente sentado), e depois medir a PA 1
minuto e 3 minutos após a pessoa ficar em pé. As medições da PA em repouso e em
pé devem ser realizadas em todos os pacientes na primeira consulta e também
consideradas em visitas subsequentes em idosos, diabéticos, disautonômicos e
pessoas em uso de anti-hipertensivo.
Registre a frequência cardíaca. Para excluir arritmia, use palpação do pulso.
Informe o valor de PA obtido para o paciente.
Etapas para a medida da PA
1. Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre acrômio e olécrano;
2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço (Tabela 8);
Medida da pressão arterial
20
3. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital;
4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial;
5. Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial;
6. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do
estetoscópio sem compressão excessiva;
7. Inflar rapidamente ate ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PAS obtido pela
palpação;
8. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo);
9. Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff) e, após,
aumentar ligeiramente a velocidade de deflação;
10. Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff);
11. Auscultar cerca de 0 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu
desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa;
12. Se os batimentos persistirem ate o nível zero, determinar a PAD no abafamento dos
sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da PAS/PAD/zero;
Reforça-se a necessidade do uso de equipamento validado e periodicamente
calibrado.
Medição da PA fora do consultório
A PA fora do consultório pode ser obtida através da Medição Residencial da
Pressão Arterial (MRPA) ou da Monitorização Ambulatorial da PA de 24 horas (MAPA).
As principais vantagens da medição da PA fora do consultório são:
Maior número de medidas obtidas;
Refletem as atividades usuais dos examinandos;
Abolição ou sensível redução do efeito de avental branco;
Maior engajamento dos pacientes com o diagnóstico e o seguimento.
A MAPA é o método que permite o registro indireto e intermitente da PA durante
24 horas, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais durante o período de
sono e vigília. Atualmente na rede municipal esse exame é solicitado pela atenção
especializada.
A MRPA fornece informações úteis e adicionais sobre os níveis da PA fora do
ambiente do consultório, em diferentes momentos. Diferentemente da Automedida da
Pressão Arterial (AMPA) onde o paciente não segue a nenhum protocolo
Medida da pressão arterial
21
preestabelecido, fazendo medidas aleatoriamente, a MRPA segue um protocolo pré-
estabelecido, que pode ser acessado em:
https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/portal/saude/hipertensao-e-diabetes
Tabela 9 - Indicações clínicas para medição da PA fora do consultório para fins de diagnóstico
Indicações clínicas para MAPA ou MRPA
Suspeita de Hipertensão do Avental Branco
HA estágio 1 no consultório
PA alta no consultório em indivíduos assintomáticos sem lesão em órgão
alvo (LOA) e com baixo risco cardiovascular (CV)
Suspeita de Hipertensão Mascarada
Pré-hipertensão no consultório
PA normal no consultório em indivíduos assintomáticos com LOA ou alto
risco CV
Confirmação de hipertensão resistente
Grande variação de PA no consultório
Indivíduos com resposta exacerbada da PA ao exercício
Avaliação de sintomas sugestivos de hipotensão durante o tratamento
Avaliação do controle da HA, especialmente em pacientes de alto risco CV
Indicações específicas para MAPA
Investigação de hipotensão postural e pós-prandial em pacientes tratados e não
tratados
Avaliação do descenso vigília/sono e durante o sono
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial ( BARROSO et al, 2020).
Rastreamento e diagnóstico da hipertensão arterial sistêmica
22
4 Rastreamento e diagnóstico da hipertensão arterial sistêmica
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) apresenta alta morbidade, com perda
importante da qualidade de vida, o que reforça importância do diagnóstico precoce. O
diagnóstico não requer tecnologia sofisticada e a doença pode ser tratada/controlada
com mudança de estilo de vida (MEV) e com medicamentos. O diagnóstico precoce e o
acompanhamento efetivo dos casos reduzem as complicações cardiovasculares.
Todo adulto com 18 anos ou mais de idade, quando vier à uma unidade de saúde
para consultas, atividades educativas, procedimentos e outros, e não tiver registro no
prontuário de ao menos uma verificação de pressão arterial (PA) no último ano, deverá
tê-la verificada e registrada no prontuário. O paciente que chega à unidade com queixas
deve ser acolhido conforme Protocolo Municipal de Acolhimento da Demanda
Espontânea na Atenção Básica
<https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/portal/saude/protocolos>. Além disso, estratégias
de busca ativa devem ser incentivadas especialmente nas populações mais vulneráveis.
Recomenda-se que o diagnóstico de HAS seja baseado em medições repetidas
da PA em mais de uma consulta, exceto quando é HAS estágio 3 e especialmente em
pacientes de alto risco. Em cada consulta, três medidas da PA devem ser realizadas,
com 1 a 2 minutos de intervalo, e medidas adicionais devem ser realizadas se as duas
primeiras leituras diferirem em > 10 mmHg. A PA do paciente é a média das duas últimas
leituras da PA.
A equipe multiprofissional deve ser capacitada e treinada para verificar a medida
da PA. A medida da PA fora do consultório deve ser considerada para confirmar o
diagnóstico de HAS, identificar o tipo de HAS e detectar episódios de hipotensão.
Medição residencial da pressão arterial (MRPA) ou Monitorização Ambulatorial da PA
podem ser considerada dependendo da indicação, disponibilidade e facilidade de uso
(ver capítulo 3).
Rastreamento e diagnóstico da hipertensão arterial sistêmica
23
Figura 8: Fluxograma de rastreamento e diagnóstico da HAS em adultos ≥ 18 anos
Diabetes mellitus: conceito, etiologia e classificação
24
5 Diabetes mellitus: conceito, etiologia e classificação
O diabetes mellitus (DM) é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da
falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina em exercer adequadamente seus
efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia com distúrbios do metabolismo dos
carboidratos, lipídeos e proteínas. As complicações crônicas (cardiovasculares,
neurológicas, renais, oftalmológicas e o pé diabético) ocorrem principalmente nos casos
não controlados e de longa duração.
Classificação etiológica do diabetes mellitus
Diabetes mellitus tipo 1 (DM1)
Resulta da destruição das células beta pancreáticas e tem tendência à cetose.
Está associado com tipos específicos de HLA (DR3 e DR4). Ocorre em 5 a 10% dos
diabéticos e predominantemente em crianças e jovens, mas também pode ser
observado menos frequentemente em adultos (início tardio do tipo 1 em adultos). Os
pacientes necessitam de tratamento com insulina exógena diariamente, a partir do
diagnóstico.
Subdivide-se em:
diabetes mellitus tipo 1A, confirmada pela presença laboratorial de um ou
mais autoanticorpos;
diabetes mellitus tipo 1B, ou idiopático, caracterizada pela ausência de
autoanticorpos detectáveis na circulação.
Diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
Representa 90-95% dos casos de DM e caracteriza-se principalmente por
defeitos na ação insulínica (resistência insulínica), defeitos na secreção pancreática de
insulina (deficiência insulínica relativa) e defeitos na regulação da produção hepática de
glicose (resistência insulínica no fígado). Na sua história natural, apresenta-se desde
resistência insulínica predominante associada a uma relativa deficiência insulínica até a
um defeito secretório predominante associado a uma resistência insulínica.
Ocorre em qualquer idade, mais frequentemente no adulto após os 40 anos,
causada por uma interação de fatores genéticos e ambientais (sedentarismo,
obesidade, envelhecimento). Atualmente, tem-se observado uma diminuição na idade
Diabetes mellitus: conceito, etiologia e classificação
25
de início, não sendo raros os casos de adolescentes com diabetes tipo 2,
frequentemente com excesso de peso, com manifestações de resistência insulínica
(Acantose nigricans e ovários policísticos, por exemplo) e história familiar de diabetes.
É de início insidioso, podendo permanecer assintomático por longos períodos.
Na maioria dos casos os pacientes são obesos e a história familiar positiva é frequente.
Resistente a cetose, podendo necessitar de insulina para controle da hiperglicemia ao
longo do tratamento.
Diabetes gestacional
É a diminuição da tolerância à glicose, diagnosticada pela primeira vez durante
a gestação, podendo ou não persistir após o parto. Abrange os casos de diabetes
mellitus e tolerância à glicose diminuída detectados na gravidez.
Entretanto, aquelas pacientes de alto risco para DM e que na primeira consulta
de pré-natal, no 1º trimestre de gestação, preenchem os critérios diagnósticos de
diabetes fora da gestação, serão classificadas como DM2 prévio a gestação ou também
chamado de Diabetes Mellitus Franco diagnosticado na gestação.
Para mais informações sobre o DM gestacional consultar o Protocolo da Saúde
da Mulher:
http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/portal/saude/programa-saude-da-mulher
Outros tipos específicos
Defeitos genéticos da função da célula beta
Defeitos genéticos da ação da insulina
Doenças do pâncreas exócrino (pancreatite, neoplasia, hemocromatose, etc.)
Endocrinopatias
Induzido por medicações ou agentes químicos
Infecções
Formas incomuns de diabetes autoimune
Outras síndromes genéticas associadas com diabetes
Diabetes mellitus: conceito, etiologia e classificação
26
Tabela 10 - Diferenças entre o diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2.
Tipo 1 Tipo 2
Idade de aparecimento mais
frequente Crianças e jovens Mais de 40 anos
Excesso de peso Raro Comum
Níveis de insulina Baixo Normal ou Alto
Viroses desencadeantes Frequente Raro
Anticorpos anticélulas beta
pancreáticas Frequente Incomum
Hereditariedade Incomum Frequente
Tendência à Cetose Frequente Rara
Necessidade de insulina Sempre Ao redor 30%
Resistência periférica à insulina Incomum Frequente
Fonte: adaptado SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019a.
Rastreamento e diagnóstico do diabetes mellitus
27
6 Rastreamento e diagnóstico do diabetes mellitus
No DM2, o início é insidioso e muitas vezes a pessoa não apresenta sintomas,
porém as alterações fisiopatológicas precedem em muitos anos o diagnóstico da
doença. Frequentemente, a suspeita é feita pela presença de uma complicação tardia.
Os elementos clínicos que levantam a suspeita de DM incluem: fraqueza, letargia,
astenia, boca seca, visão turva, emagrecimento rápido, sinais e sintomas relacionados
a complicações do diabetes (proteinúria, neuropatia periférica, retinopatia, ulcerações
crônicas nos pés, impotência sexual, infecções urinárias e vulvovaginite de repetição).
Os sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia e
emagrecimento), embora presentes no DM2, são mais agudos no DM1, podendo
progredir para cetose, desidratação e acidose metabólica, especialmente na presença
de estresse agudo.
Os critérios atualmente aceitos pela Sociedade Brasileira de Diabetes (2019)
podem ser vistos na tabela 11. Positividade em qualquer um dos parâmetros confirma
pré-diabetes, situação que, se não controlados os fatores de risco modificáveis,
frequentemente evolui para DM.
Para confirmação do diagnóstico de DM, os testes devem ser repetidos, exceto
na presença de sintomas clássicos de hiperglicemia. A positividade em qualquer um dos
testes confirma DM.
O exame de Hemoglobina glicada (HbA1c) sofre interferência de algumas
situações, como anemia, hemoglobinopatias e uremia. Além disso, para diagnóstico de
DM, o exame deve ser realizado por método certificado pelo National Glycohemoglobin
Stardandization Program.
Certas situações como, trauma físico ou emocional, medicamentos, infecções,
podem alterar o metabolismo de carboidratos. O indivíduo deve manter-se em repouso
e não fumar durante o teste oral de tolerância à glicose (TOTG). Nas crianças o TOTG
é necessário apenas esporadicamente e a dose recomendada é de 1,75g de glicose/kg
de peso até no máximo de 75g. Os critérios diagnósticos são os mesmos que para
adultos não gestantes.
Rastreamento e diagnóstico do diabetes mellitus
28
Tabela 11 - Critérios para diagnóstico de diabetes mellitus (DM) e seus estágios pré-clínicos.
Categoria
Glicemia em
jejum1
(mg/dl)
Glicemia 2h após
75g de glicose
(mg/dl)
Glicemia
ao acaso2
HbA1c
(%)
Normoglicemia < 100 < 140 - < 5,7
Pré - diabetes ≥ 100 e < 1263 ≥ 140 a < 2004 - ≥ 5,7 e < 6,5
Diabetes
mellitus5 ≥ 126 ≥ 200
≥ 200 com
sintomas
clássicos
≥ 6,5
Rastreamento do diabetes mellitus
Segundo a International Diabetes Federation (2020), há cerca de 41,9% das
pessoas com diabetes ainda não diagnosticas, sendo assim o rastreamento do DM nas
pessoas com fatores de risco torna-se fundamental. Além disso, algumas ações podem
prevenir o DM e suas complicações. Essas ações podem ter como alvo rastrear quem
tem alto risco para desenvolver a doença e assim iniciar cuidados preventivos e as
mudanças de estilo de vida (prevenção primária); além de rastrear quem já tem
diabetes, mas ainda não recebeu o diagnóstico a fim de oferecer o tratamento precoce
(prevenção secundária). O público-alvo preconizado para rastreamento do DM está
apresentado na tabela 12.
A consulta de rastreamento tambem pode ser realizada pelo Enfermeiro com o
objetivo de conhecer a história pregressa, avaliar as condições de saúde, solicitar os
exames laboratoriais necessários e intervir nos fatores de risco. Em um segundo
momento, deve-se proceder o encaminhando ao medico para os casos suspeitos que
necessitem de confirmação, conforme fluxograma de rastreamento e diagnóstico do
DM2.
1O Jejum é definido como falta de ingestão calórica por no mínimo 8h; 2Glicemia ao acaso é aquela realizada a qualquer hora do dia, sem considerar o intervalo desde a última refeição; 3Categoria também conhecida como Glicemia de Jejum Alterada; 4Categoria também conhecida como Intolerância Oral à Glicose; 5Para confirmação do diagnóstico de DM, os testes devem ser repetidos, exceto na presença de sintomas clássicos de hiperglicemia. A positividade em qualquer um dos testes confirma DM. Fonte: adaptado SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019a.
Rastreamento e diagnóstico do diabetes mellitus
29
Tabela 12 - Critérios para o rastreamento do DM em adultos assintomáticos
1. O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso ou
obesidade (IMC ≥ 25 Kg/m²) e que tenham um ou mais dos seguintes fatores de risco:
História familiar de DM (parente de primeiro grau);
História de doença cardiovascular;
Hipertensão arterial (≥140/90mmHg ou terapia anti-hipertensiva);
Dislipidemia: triglicérides >250mg/dl ou HDL-C <35mg/dl;
Síndrome de ovários policísticos;
Inatividade física;
Outras condições clínicas associadas a resistência insulínica (Exemplo: obesidade
severa e Acantose nigricans).
2. Pacientes com pré-diabetes devem ser testados anualmente.
3. Mulheres com histórico de diabetes mellitus gestacional devem ser testadas ao
longo da vida ao menos a cada três anos.
3. Na ausência dos critérios acima, o rastreamento deve ser iniciado a partir dos 45
anos de idade.
4. Se os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada três anos,
considerando maior frequência dependendo dos fatores de risco iniciais.
Fonte: adaptado de AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2019.
Rastreamento e diagnóstico do diabetes mellitus
30
Figura 9: Fluxograma de rastreamento e diagnóstico do diabetes mellitus Tipo 2 (DM2)
Síndrome metabólica: conceitos e critérios diagnósticos
31
7 Síndrome metabólica: conceitos e critérios diagnósticos
A Síndrome Metabólica (SM) é definida como uma entidade separada com base
nos fatores de risco para doenças cardiovasculares e para o DM2. Deve ser reconhecida
antes do desenvolvimento de um diabetes franco, de forma a ser feita uma prevenção
primária com modificações no estilo de vida e tratamento medicamentoso especifico
para cada um dos componentes da síndrome. Segundo o Programa Nacional de
Educação em Colesterol - EUA (NCEP-ATPIII), de 2001 e revisado em 2005, a SM
representa a combinação de pelo menos três componentes dos apresentados na tabela
13. Pela sua simplicidade e praticidade é a definição recomendada pela I Diretriz
Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica.
Tabela 13 - Componentes da síndrome metabólica segundo NCEP-ATPIII
Critérios Definição
Obesidade abdominal por meio da circunferência
abdominal
Homens
Mulheres
>102 cm
>88cm
HDL- colesterol
Homens
Mulheres
< 40 mg/dl
< 50 mg/dl
Triglicerídeos (ou tratamento para hipertrigliceridemia) ≥ 150 mg/dl
PA (ou tratamento para hipertensão arterial)
≥130/85 mmHg
Glicemia de jejum (ou tratamento para DM) ≥ 100 mg/dl
Segundo a Federação Internacional de Diabetes (IDF), o diagnóstico da SM
inclui a presença de obesidade abdominal como condição essencial e dois ou mais dos
critérios acima. A IDF adotou critérios diferenciados para a circunferência abdominal
respeitando as diferentes etnias, como mostra a tabela a seguir.
PA: Pressão Arterial; DM: Diabetes Mellitus. Fonte: EXPERT PANEL ON DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT OF HIGH BLOOD CHOLESTEROL IN ADULTS, 2001
Síndrome metabólica: conceitos e critérios diagnósticos
32
Tabela 14 - Critério Obesidade abdominal, segundo a IDF
Homens
Brancos de origem europeia e negros ≥ 94 cm
Sul-asiáticos, ameríndios e chineses ≥ 90 cm
Japoneses ≥ 85 cm
Mulheres
Brancas de origem europeia, negras
sul-asiáticas, ameríndias e chinesas
≥ 80 cm
Japonesas ≥ 90 cm
Embora seja uma técnica simples e com evidências robustas relacionadas ao
risco de morte e de comorbidades, a medida da circunferência abdominal nem
sempre é realizada na prática clínica. Ressaltamos a importância de se incorporar a
medida da circunferência abdominal na rotina, devendo ser considerada como um “sinal
vital”.
Atentando-se para a privacidade do paciente, a medida é obtida com uso de fita
métrica (disponível no almoxarifado da saúde), mensurando-se a região localizada no
ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca com o indivíduo em expiração. Na
impossibilidade de se identificar essa região, a medida é feita a 2 cm acima da cicatriz
umbilical (PCDT Sobrepeso e obesidade em adultos, 2020). Deve anotar
adequadamente o valor obtido no campo indicado no prontuário de saúde do paciente.
O POP da medida da circunferência abdominal está disponível em:
http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/portal/saude/divisao-enfermagem
Estratificação de risco cardiovascular – orientações para seguimento e tratamento da dislipidemia
conforme risco cardiovascular
33
8 Estratificação de risco cardiovascular - orientações para seguimento e
tratamento da dislipidemia conforme risco cardiovascular
A Estratificação do Risco Cardiovascular (RVC) é fundamental para o
planejamento de ações nas unidades de saúde. Ele considera o risco/vulnerabilidade, o
risco de um paciente apresentar um evento cardiovascular, considera as pessoas com
necessidades maiores, possibilitando a organização das ações individuais e coletivas
que a equipe de saúde pode oferecer.
Há diferentes modelos validados para classificação do RCV, neste protocolo
apresentamos a Estratificação de Risco Cardiovascular lançada pela “Atualização da
Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017” e “Diretriz
Brasileira de Prevenção de Doença Cardiovascular em Paciente com Diabetes – 2017”.
A versão 2020 da calculadora está disponível no link abaixo:
<http://departamentos.cardiol.br/sbc-da/2015/CALCULADORAER2020/index.html>
A calculadora também está disponível como aplicativo de celular, tornando o seu
uso prático e rápido.
Figura 10 - App calculadora de RCV.
Fonte: App Store
Estratificação de risco cardiovascular – orientações para seguimento e tratamento da dislipidemia
conforme risco cardiovascular
34
Estratificação de Risco Cardiovascular
Pessoas com:
Doença aterosclerótica significativa (coronária, cerebrovascular, vascular periférica) com ou sem eventos clínicos; ou
Obstrução ≥ 50% em qualquer território arterial.
Risco Muito Alto
Pessoas com:
Aterosclerose subclínica (ultrassonografia de carótidas com presença de placa; Índice Tornozelo-Braquial (ITB) < 0,9; escore de Cálcio Arterial Coronariano (CAC) > 10 ou a presença de placas ateroscleróticas na angiotomografia (angio-CT) de coronárias; ou
Aneurisma de aorta abdominal; ou
Doença renal Crônica (TFG <60ml/min); ou
LDL-c c ≥ 190 mg/d; ou
Presença de DM1 ou DM2, e presença de Estratificadores de Risco (ER)
ER:
Idade >49 anos no homem e >56 anos na mulher;
Tempo de diagnóstico do diabetes >10 anos;
História familiar de parente de primeiro grau com DCV prematura (<55 anos para homens e <65 anos para mulheres);
Tabagismo;
HAS;
Síndrome metabólica:
Albuminúria >30 mg/g de creatinina;
TFG <60 mL/min;
Retinopatia diabética;
Neuropatia autonômica cardiovascular.
Risco Alto
Risco baixo Homens <40 anos ou mulheres <50 anos, ambos sem DM; ou
Homens com DM e idade <38 ou mulheres com DM e idade <46.
Risco
Intermediário
Homens acima de 40 anos ou mulheres acima de 50 anos; ou
Homens com DM e idade entre 38-49 ou mulheres com DM e
idade entre 46-56.
(Não apresentam nenhum critério de estratificação citado
anteriormente, sendo considerados apenas pela idade)
Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019a; Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose (FALUDI et al, 2017)
Estratificação de risco cardiovascular – orientações para seguimento e tratamento da dislipidemia
conforme risco cardiovascular
35
Organização do cuidado a partir do risco cardiovascular
Tabela 15 - Ações de saúde e periodicidade conforme estratificação do RCV
Categoria Ações de Saúde Periodicidade
Risco Baixo e
Intermediário
Atenção Individual/ Atividade em
Grupo (consultas sequenciais,
multiprofissional e/ou atividades
coletivas).
Conforme necessidade,
mas no mínimo a cada 6
meses.
Risco Alto Atenção individual (consultas
sequenciais, multiprofissional)
Conforme necessidade,
mas no mínimo a cada 3
meses.
Risco Muito Alto Atenção individual (consultas
sequenciais, multiprofissional)
Conforme necessidade,
mas no mínimo a cada 2
meses.
Os atendimentos individuais com enfermeiro e médico deverão ser
preferencialmente intercalados de acordo com a periodicidade sugerida acima. No início
do tratamento ou até atingir as metas pode haver necessidade de intervalos menores
entre as consultas.
A equipe de saúde poderá planejar a oferta e a periodicidade das ações a partir
da demanda populacional existente no território e a disponibilidade de profissionais na
unidade. Sendo assim, havendo outros profissionais disponíveis como farmacêuticos,
nutricionistas, psicólogos e outros, esses deverão estar inseridos no acompanhamento
interprofissional. A consulta com farmacêutico é indispensável especialmente nos casos
em que o paciente realiza o automonitoramento da glicemia capilar. Recomenda-se
também no mínimo uma avaliação anual com o dentista ou mais frequente de acordo
com o plano odontológico estabelecido.
Além da estratificação do risco cardiovascular, a Capacidade para Autocuidado
é um aspecto importante que deve ser considerado no planejamento das ações de
saúde. Assim sendo, diante do contexto em que a pessoa com condição crônica está
inserida pode haver necessidade de outras ações como visita domiciliar e projeto
terapêutico singular, além de um intervalo menor entre as consultas.
Fonte: Adaptado de Cadernos de Atenção Básica, n.37, Ministério da Saúde, BRASIL, 2013d.
Estratificação de risco cardiovascular – orientações para seguimento e tratamento da dislipidemia
conforme risco cardiovascular
36
Tratamento da dislipidemia conforme risco cardiovascular no paciente com DM
(equipe médica)
Figura 11: Tratamento da dislipidemia conforme o risco cardiovascular
Fonte: Posicionamento oficial SBD nº2/2017 (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2017a)
Estratificação de risco cardiovascular – orientações para seguimento e tratamento da dislipidemia
conforme risco cardiovascular
37
Tabela 16 - Conduta recomendada em relação ao uso de estatina, de acordo com o risco
cardiovascular do paciente com diabetes mellitus
Tabela 17 - Metas terapêuticas para tratamento da dislipidemia de acordo com o risco
cardiovascular
Metas Tratamento com
estatina Sem estatina Com estatina
Categoria de
risco % de redução LDL-c (mg/dl)
Não HDL-c
(mg/dl)
Baixo 30 a 50% <100 <130 Opcional
Intermediário 30 a 50% <100 <130 Recomendado
Alto >50% <70 <100
Altamente
recomendado
Muito Alto >50% <50 <80 Mandatório
Metas
Sem estatina Com estatina
Risco % de redução LDL-c (mg/dl) Não HDL-c (mg/dl)
Baixo >30% <130 <160
Intermediário 30 a 50% <100 <130
Alto >50% <70 <100
Muito Alto >50% <50 <80
*Em pacientes com LDL-c >160mg/dl, estatinas são recomendadas em todas as categorias de risco.
Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019a.
Fonte: Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose, FALUDI et al, 2017.
Tratamento medicamentoso
38
9 Tratamento medicamentoso
Hipertensão arterial sistêmica
Figura 12: Tratamento Medicamentoso da Hipertensão Arterial Sistêmica
DIU: diuréticos; IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina; BCC: bloqueador dos canais de cálcio; BRA: bloqueador do receptor de angiotensina; BB: betabloqueadores. Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, BARROSO et al, 2020.
Tratamento medicamentoso
39
Diabetes mellitus tipo 2
Primeiro retorno após 1 a 3 meses, dependendo das condições clínicas e laboratoriais do
paciente: individualização do tratamento.
Ajustar o tratamento se as metas terapêuticas não forem alcançadas: glicemia de jejum e
pré-prandial < 100mg/dl (tolerável até 130mg/dl) + glicemia pós-prandial de 2 horas <
160mg/dl (tolerável até 180mg/dl) + redução parcial e proporcional do nível de HbA1c.
Figura 14: Etapa 2 - Adicionar ou modificar agente conforme o nível de HbA1C
Figura 13: Etapa 1 - Conduta inicial conforme a condição clínica atual
Sulfonilureias
Gliclazida ou Glibenclamida
Primeiro retorno após 1 a 4 meses, dependendo das condições clínicas e laboratoriais do
paciente: individualização do tratamento.
Ajustar o tratamento se as metas terapêuticas não forem alcançadas: glicemia de jejum e
pré-prandial < 100mg/dl (tolerável até 130mg/dl) + glicemia pós-prandial de 2 horas <
160mg/dl (tolerável até 180mg/dl) + redução parcial e proporcional do nível de A1C.
Tratamento medicamentoso
40
A dapagliflozina é um medicamento da classe dos Inibidores do cotransportador
sódio-glicose (SGLT2). Essa classe atua diminuindo a reabsorção renal de glicose,
consequentemente aumentando a excreção urinária, favorecendo a diminuição da
glicemia. Recomenda-se iniciar o tratamento com a dapagliflozina na dose de 10 mg
uma vez ao dia e não é indicada para pacientes com TFG < 45 mL/min/1,73m2 e para
pacientes com câncer de bexiga ativo. Para doentes com função hepática gravemente
reduzida, recomenda-se uma dose inicial de 5 mg.
Segundo o relatório da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no
Sistema Único de Saúde – CONITEC (2020), o medicamento está recomendado no SUS
para pacientes com DM2, com idade ≥65 anos e doença cardiovascular
estabelecida* que não conseguiram controle adequado em tratamento otimizado com
metformina e sulfonilureia. Esse protocolo já considera o uso desse medicamento, que
em breve estará disponível para a rede, provavelmente por meio da Componente
especializado da assistência farmacêutica (Alto custo).
Se em um mês não atingir as metas de A1C < 7%, glicemia de jejum e pré-prandial <
100mg/dl (tolerável até 130mg/dl) + glicemia pós-prandial de 2 horas < 160mg/dl (tolerável
até 180mg/dl), iniciar insulinização com insulina basal ou pré-mistura.
Intensificar a insulinização até atingir as metas de A1C < 7%, glicemia de jejum e pré-prandial
<100mg/dl (tolerável até 130mg/dl) + glicemia pós-prandial de 2 horas < 160mg/dl (tolerável
até 180mg/dl).
Sempre que possível utilizar métodos informatizados de avaliação de dados de glicemia para
a geração do perfil glicêmico, cálculo de glicemia média e variabilidade glicêmica utilizando
a automonitorização da glicemia.
Fonte: adaptado de Conduta terapêutica no diabetes tipo 2: Algoritimo SBD, 01/2019. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019b.
Figura 15: Etapa 3 - Iniciar insulinoterapia
* Doença cardiovascular estabelecida:
Infarto agudo do miocárdio; Revascularização do miocárdio, Angioplastia das coronárias;
Angina estável ou instável; AVC isquêmico; Ataque isquêmico transitório; Insuficiência
cardíaca com FEVE <40%.
IMPORTANTE! Recentemente, através da Portaria nº 16, de 29 de abril de
2020, o Ministério da Saúde incorporou a dapagliflozina para o
tratamento do diabetes mellitus tipo 2.
Tratamento medicamentoso
41
Figura 16: Fluxograma de tratamento do DM2
Tratamento medicamentoso
42
Insulinização do paciente
Sugere-se iniciar o uso de insulina NPH com dose noturna, ao deitar (bedtime),
com dose inicial de 10U de insulina NPH, ou 0,2U/kg, devendo-se avaliar a cada três
dias e ajustar em 2U a 4U até atingir a meta estabelecida para a glicemia de jejum.
Realizar glicemia capilar antes do café da manhã para ajuste da dose. Se a glicemia em
jejum estiver ≥ 130 mg/dL, aumenta-se 2U até atingir a meta glicêmica; se a glicemia
estiver ≤ 70 mg/dL, diminui-se 4U ou 10% (o que implicar em maior redução da dose).
Para o DM2, a dose total de insulina geralmente varia em torno de 0,5 a 1,5
unidades/kg/dia, dependendo do grau de resistência à insulina e, particularmente, do
grau de obesidade. A associação de insulina regular à insulina NPH é indicada para
pacientes que não alcançaram o controle glicêmico adequado com uma ou duas
aplicações de insulina NPH (idealmente após controle da glicemia de jejum). Seu uso é
especialmente recomendado para pacientes que necessitam de uma ou mais doses de
insulina prandial (junto às refeições) por dia.
Quanto às doses de insulina prandial, pode-se iniciar com 2 a 4 unidades de
insulina regular antes da principal refeição (geralmente almoço), ajustando
posteriormente conforme valores de glicemias pós-prandiais. As doses de insulina
prandiais devem ser feitas cerca de 30 minutos antes do início da refeição, para que o
início da ação da insulina regular coincida com o início da absorção intestinal e aumento
da glicemia.
Novos medicamentos disponibilizados no SUS
O Ministério da saúde tem incorporado por meio dos protocolos clínicos e diretrizes
terapêuticas novos medicamentos. Ressaltamos que essas políticas são ações recém
pactuadas, inovadoras, que vem sendo modificadas pelo Ministério da Saúde em razão da
adequação da demanda ao quantitativo adquirido. Sendo assim, os profissionais devem
ficar atentos aos comunicados oficiais e novas portarias que surgirem após a publicação
deste protocolo.
Tratamento medicamentoso
43
Figura 17 - Fluxograma de Insulinização.
Fonte: PCDT Diabetes mellitus tipo 2, BRASIL, 2020c.
Pré – diabetes
Segundo o posicionamento oficial da SBD 01/2019, o DM2 pode ser prevenido ou,
pelo menos, retardado, por meio de intervenção em pessoas com alto risco para o
diabetes nos indivíduos com pré-diabetes. Neste sentido, pode-se destacar as
mudanças no estilo de vida com modificação dos hábitos alimentares, perda ponderal
Tratamento medicamentoso
44
(redução e manutenção de menos 7% do peso inicial), caso apresentem sobrepeso ou
obesidade, bem como aumento da atividade física, por exemplo, caminhadas, pelo
menos 150 minutos por semana.
Além das medidas de estilo de vida, o uso da metformina (indicação prioritária,
sobretudo em pessoas com obesidade) pode ser considerada, desde que o paciente
não apresente contraindicações (atenção para função renal).
Especificidades do DM1
Em relação ao paciente com DM1, o Ministério da Saúde, por meio da
PORTARIA CONJUNTA Nº 17, DE 12 DE NOVEMBRO DE 2019 aprovou o Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabete Melito Tipo 1, que inclui o análogo de
insulina de ação rápida e de ação prolongada para tratamento do DM1 no SUS.
O protocolo completo DM1 pode ser acessado pelo link:
<http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Publicacoes_MS/PCDT_DiabetesMellitu
s_TipoI_ISBN_19-08-2020.pdf>
Para o uso de análogo de insulina de ação rápida, os pacientes deverão
apresentar, além dos critérios de inclusão de DM1, todas as condições descritas em
laudo médico:
Uso prévio de insulina NPH e insulina Regular por pelo menos três meses;
Apresentação, nos últimos seis meses, de pelo menos um dos critérios abaixo, após
terem sido excluídos fatores causais para as hipoglicemias (redução de alimentação
sem redução da dose de insulina, exercício físico sem redução da dose de insulina,
revisão dos locais de aplicação de insulina, uso de doses excessivas de insulina,
uso excessivo de álcool):
Hipoglicemia grave (definida pela necessidade de atendimento emergencial ou
de auxílio de um terceiro para sua resolução) comprovada mediante relatório de
atendimento emergencial, registros em softwares, tabelas ou glicosímetros,
quando disponíveis;
Hipoglicemias não graves repetidas (definida como dois episódios ou mais por
semana) caracterizadas por glicemia capilar < 54mg/dL com ou sem sintomas
ou < 70mg/dL acompanhado de sintomas (tremores, sudorese fria, palpitações
e sensação de desmaio);
Hipoglicemias noturnas repetidas (definidas como mais de um episódio por
semana); ou
Tratamento medicamentoso
45
Mau controle persistente, comprovado pela análise laboratorial dos últimos doze
meses de acordo com os critérios da HbA1c.
O análogo de insulina de ação rápida está disponível pelo componente
especializado da assistência farmacêutica (farmácia de alto custo) para mais
informações acesse:
http://www.saude.sp.gov.br/ses/perfil/gestor/assistencia-
farmaceutica/medicamentos-dos-componentes-da-assistencia-farmaceutica/links-do-
componente-especializado-da-assistencia-farmaceutica/consulta-por-
medicamento/insulina-analoga-de-acao-rapida
Para o análogo de ação prolongada, o PCDT DM1 aprovou o seu uso no SUS e
estabeleceu os critérios de inclusão. Aguardamos as orientações quanto ao formato de
dispensação.
Além do análogo de insulina, o Ministério da saúde disponibilizou canetas de
insulina NPH e de insulina Regular para pacientes com DM1 na faixa etária menor ou
igual a 15 anos e pacientes com Diabetes Mellitus 1 na faixa etária maior ou igual a 60
anos. As canetas são dispensadas nas farmácias da rede básica.
Para mais informações sobre o DM1 e o PCDT acesse gratuitamente o curso EAD
desenvolvido com a participação de profissionais do Programa DCNT, disponível em:
https://ead.ipads.org.br/
Tratamento medicamentoso
46
ATENÇÃO!
A insulina é um medicamento potencialmente perigoso,
sendo assim é necessário atentar-se para práticas
seguras durante a prescrição e orientação do paciente,
por exemplo:
Não utilizar abreviaturas como “UI”, utilizar
“unidades”, “R” utilizar regular;
Não colocar o “0” depois da vírgula, por exemplo,
uma prescrição de “5,0 unidades” pode ser
facilmente confundida como “50 unidades”;
Não colocar sinal de “+”, por exemplo “15 UI de
manhã +6 UI à noite” pode ser interpretada
como “46 unidades à noite”. Utilizar “mais” ou
“e”;
Sempre utilizar a prescrição informatizada;
Não adotar a expressão “tomar insulina” utilizar
“injetar/aplicar insulina”;
Não demonstrar/simular a aplicação em locais
inadequados ou por cima das roupas;
A educação do paciente quanto a técnica de
aplicação de insulina deve ser constante e
periódica tanto para a aplicação com seringa
como com caneta.
Tratamento medicamentoso
47
Relação municipal de medicamentos para Hipertensão e Diabetes
Insulinas
Insulina humana NPH 100 U/ml
Insulina humana Regular (R) 100U/ml
Antidiabéticos orais:
Sulfonilureia:
Glibenclamida 5 mg
Gliclazida 30 mg MR e Gliclazida 60mg MR
Biguanida:
Metformina 850 mg
Emolientes e protetores
Hidratante ureia 10% pote 200g
Anti-hipertensivos
Diuréticos tiazídicos:
Hidroclorotiazida 25 mg
Diuréticos de alça:
Furosemida 40 mg
Furosemida 10mg/ml ampola 2ml (uso interno da unidade)
Diuréticos poupadores de potássio:
Espironolactona 25mg e Espironolactona100 mg
Betabloqueadores:
Propranolol 40 mg
Metoprolol 1mg/ml ampola 5ml (uso interno da unidade)
Carvedilol 6,25mg e 12,5mg
Atenolol 50mg
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA):
Enalapril 20 mg
Tratamento medicamentoso
48
Captopril 25 mg (uso exclusivo nas urgências)
Bloqueador do Receptor da Angiotensina 1 (BRA):
Losartan 50mg
Bloquedor de canal de cálcio:
Anlodipino 5 mg
Bloqueadores adrenérgicos centrais:
Metildopa 500 mg
Clonidina 0,15 mg
Vasodilatadores diretos (uso exclusivo em urgências)
Hidralazina cloridrato 20 mg ampola 1 mL
Nitroprussiato de sódio 25 mg/mL ampola 2 mL
Hipolipemiantes / Antiagregante Plaquetário
Sinvastatina (20 mg)
Ácido acetilsalicílico (100 mg)
Outros medicamentos são fornecidos pelo Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica (alto custo). Para mais informações, acessar:
http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/portal/saude/divisao-de-farmacia-e-apoio-
diagnostico
Tratamento medicamentoso
49
Tabela 18 - Medicamentos Anti-hipertensivos orais padronizados SMS-RP
1ª linha para tratamento da Hipertensão Arterial sem comorbidades
Classe
(Mecanismo ação)
e
Nome químico
Apresenta-
ção
(mg)
Dose mínima
e máxima.
Tomadas
diárias
Vantagens Desvantagens e efeitos
adversos
Diurético tiazídico:
Hidroclorotiazida
25 12,5 – 25 mg
1x/dia
Custo,
uma tomada
diária,
reduzem PA e
morbimortali-
dade cardio-
vascular (CV)
Hiponatremia,
hipopotassemia,
hipomagnesemia,
hipercalcemia,
hiperuricemia, alteração
na concentração dos
lipídios plasmáticos,
intolerância à glicose e
disfunção erétil.
IECA – Inibidor da
Enzima conversora
de Angiotensina:
Enalapril
10 5-40 mg
1 - 2x/dia
Eficácia,
proteção renal
no diabetes,
redução
morbimortali-
dade CV
Tontura, vertigem,
astenia, cefaleia,
hiperpotassemia, tosse,
alteração na função
renal, náusea, diarreia,
angioedema
Captopril 25 25 -150 mg
2-3x /dia
Mais utilizado
em casos de
insuficiência
cardíaca
Hipotensão, taquicardia,
palpitação, exantema,
angioedema
BRA – Bloqueador
do Receptor de
Angiotensina 1:
Losartana
potássica
50
25-100 mg
1-2x /dia
Indicado nas
populações de
alto risco CV,
reduz morbi -
mortalidade
DCV e renal
Infecções das vias
aéreas superiores
(IVAS), sintomas
dermatológicos
diversos, dispépticos,
psiquiátricos e
musculares; diarreia,
disfunção erétil,
angioedema.
BCC- Bloqueador do
canal de cálcio di-
hidropiridínico:
Besilato de
Anlodipino
5 2,5 – 10 mg
1x/dia
Mínima
interferência
na frequência
e função
sistólica
Edema periférico,
cefaleia, palpitação,
fadiga, tontura,
exantema, rubor facial,
disfunção erétil
Tratamento medicamentoso
50
2ª linha para tratamento da Hipertensão Arterial ou na presença de indicação específica
Classe
(Mecanismo ação)
e
Nome químico
Apresenta-
ção
(mg)
Dose mínima
e máxima
(mg) e
Tomadas
diárias
Vantagens Desvantagens e
efeitos adversos
Betabloqueador
(BB):
Atenolol (também
na farmácia popular)
50 e 100 25 a 100 mg
1x/dia
Diminuição inicial do
debito cardíaco e da
secreção de renina.
Fadiga, tontura,
depressão
Cloridrato de
Propranolol
40 40 – 320 mg
2 - 3x/dia
Útil no tremor
essencial, síndromes
hipercineticas,
cefaleia vascular e
hipertensão portal.
Fadiga, disfunção
sexual
Carvedilol 6,25 e 12,5 Reservado para
insuficiência cardíaca
(IC).
Hipotensão, fadiga,
disfunção erétil,
bradiarritmia,
náusea, astenia
Diurético antagonista
da aldosterona:
Espironolactona
25 e 100 25-100 mg
1x/dia
Poupador de
potássio
Ginecomastia,
irregularidade
menstrual,
hiperpotassemia,
hiponatermia,
disfunção erétil,
hemorragia gástrica
Diurético de alça:
Furosemida
40 - Indicado na
insuficiência renal e
cardíaca
Hipopotassemia,
hipomagnesemia,hi
peruricemia
Bloqueador
adrenérgico central:
Clonidina
0,150 0,150 a 0,600
mg
1-3x/dia
Síndrome das pernas
inquietas,
menopausa, diarreia
diabetica, cirrose
alcoólica.
Sonolência,
hipotensão postural
Alfametildopa 500 500 a 1500
mg
2-3 x/dia
Reservado para
gestantes e HAS
difícil controle
Disfunção sexual,
hipotensão postural
Tratamento medicamentoso
51
Tabela 19 - Medicamentos antidiabéticos orais padronizados SMS-RP
Classe,
Nome químico e
Mecanismo de
ação
Redução
glicemia
de jejum e
HbA1c
Vantagens Desvantagens Contraindicação
Sulfonilureia
Glibenclamida
Gliclazida
Aumento da
secreção de
insulina
60 a 70
mg/dl
e 1,5 a 2%
Experiência extensa
com as drogas,
redução do risco de
complicações
microvasculares,
potência.
Gliclazida pode ser
usada com TFG < 30
ml /min/1,73m²) ou
creatinina até 2,0
mg/dl
Risco de
hipoglicemia,
ganho ponderal
Gravidez,
insuficiência
hepática,
insuficiência renal
Biguanida
Metformina
Metformina XR
Redução da
produção
hepática de
glicose e com
menor ação
sensibilizadora
de insulina
60 a 70
mg/dl e 1,5
a 2%
Experiência extensa
com as drogas,
potência, diminuição
de eventos
cardiovasculares,
prevenção DM2,
melhora perfil lipídico
(triglicérides),
diminuição peso
Desconforto
abdominal, diarreia,
náusea,
apresentação
liberação
prolongada (XR),
menos efeitos
colaterais e
disponível farmácia
popular deficiência
vitamina B12, risco
de acidose lática
Gravidez,
insuficiência renal
(TFG < 30 ml
/min/1,73m²) ou
creatinina maior
que 1,5 mg/dl,
insuficiências
hepática, cardíaca
e pulmonar,
acidose grave
Tabela 20 - Farmacocinética dos Antidiabéticos orais
Nome químico Dose
mínima (mg)
Dose Máxima
(mg)
Tomadas
diárias
Apresentação
(mg)
Glibenclamida 2,5 20 2 – 31 5
Gliclazida MR 30 120 12 30 ou 60
Metformina 850 2550 2- 33 850
Metformina XR4 500 2500 1 -2 3 500
1antes das refeições, 2 antes do café manhã, 3 após refeições, iniciando com baixas doses;
4disponível no Programa Aqui tem Farmácia Popular.
Tratamento medicamentoso
52
Tabela 21 - Farmacocinética das insulinas em aplicação subcutânea
Insulina
Humana
Início
ação Pico ação Duração Posologia Aspecto
NPH 2 - 4 h 4 – 10 h 10 – 18h 1-3x/dia (dose
noturna,
recomendar às 22h)
Turvo (requer
homogeneização)
Regular 30 - 60 min 2 – 3 h 5 – 8h 30 min antes das
refeições
Cristalino
Análogo
de ação
rápida
5 – 15 min 30 - 90 min 3 – 4h Imediatamente
antes das refeições
ou imediatamente
depois.
Cristalino
Fonte: PCDT DM1, 2019
Adesão ao Tratamento
Apesar da ênfase na mudança de estilo de vida, é importante destacar que a
grande maioria dos pacientes diabéticos e/ou hipertensos terá que fazer uso de
medicamentos até o final da vida. Cerca de 70% necessitará da associação de
fármacos, pois as metas de tratamento preconizadas, tanto para os níveis pressóricos
como os glicêmicos foram sendo progressivamente rebaixadas, frente as incontestáveis
evidências clínicas e epidemiológicas. Dessa maneira, frente às dificuldades já
plenamente conhecidas de se atingir valores normais de pressão arterial e glicemia,
existe algumas situações em que estas metas precisam ser ainda mais ostensivamente
perseguidas, em virtude dos grandes benefícios já demonstrados: pacientes com altos
riscos de apresentar doenças cardiovasculares (DCV), pacientes com albuminúria,
nefropatias incipientes com taxa de filtração glomerular <90 ml/min./1,73 m2, acidente
vascular cerebral e prevenção secundária de DCV.
Listamos abaixo algumas sugestões para auxiliar a melhorar a adesão:
Educação do paciente para o autocuidado;
Estratégias motivacionais;
Telemonitoramento e educação em grupo;
Convocação de faltosos, busca ativa e visita domiciliar;
Receitar medicamentos que causem menos efeitos colaterais e orientar acerca
deles, prescrever medicamentos de preferência com dose única diária;
Tratamento medicamentoso
53
Pactuar metas possíveis de serem atingidas;
Incentivar a participação do paciente nas decisões sobre o tratamento;
Incentivar a automedida da pressão arterial e da glicemia;
Verificar e ter sempre em mente as metas de tratamento (não se acostumar com
valores não desejáveis) e elogiar os progressos;
Identificar e discutir sobre os problemas de adesão;
Adaptar e colaborar com o paciente na melhor estratégia para o seu tratamento;
Solicitar consulta com acompanhante para os mais idosos e pedir para trazer
todos os medicamentos em uso;
Implementar o acompanhamento interprofissional, envolvendo outros
profissionais (enfermeiro, farmacêutico e quando disponível, nutricionista,
psicólogo e outros)
A relação paciente e profissional de saúde é um dos itens mais importantes na
adesão ao tratamento. A adesão ao tratamento medicamentoso pode ser
avaliada através do questionário de Morisky.
Tratamento medicamentoso
54
Tabela 22 - Questionário de Morisky – Adesão medicamentosa
Perguntas
Pontuação
Sim ( 0 ) Não ( 1 )
1. Você às vezes esquece-se de tomar os seus remédios?
2. Nas duas últimas semanas, houve algum dia em que você não
tomou seus remédios?
3. Você já parou de tomar remédios ou diminuiu a dose sem avisar
seu médico por que se sentia pior quando os tomava?
4. Quando você viaja ou sai de casa, às vezes esquece-se de levar
seus medicamentos?
5. Você deixou de tomar seus medicamentos para pressão alta
ontem?
6. Quando sente que sua pressão está controlada, você às vezes
para de tomar seus medicamentos?
7. Você já se sentiu incomodado por seguir corretamente o seu
tratamento para pressão alta?
8. Com que frequência você tem dificuldade para se lembrar de
tomar todos os seus remédios?
Frequenteme
nte / Sempre
(0)
Nunca /
Quase
Nunca / Às
vezes
(1)
Resultado
ALTA ADESÃO (8 pontos)
MÉDIA ADESÃO (6 a 7 pontos)
BAIXA ADESÃO (0 a 5 pontos)
Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia domiciliar
55
10 Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia
domiciliar
A prática de aplicação de insulina no domicilio nos últimos anos passou por
transformações e mudanças quanto aos dispositivos, insumos, técnica de preparo e
aplicação. Desta forma, este capítulo busca assegurar os pontos principais que devem
ser atualizados pela equipe de saúde e os pacientes que fazem uso de insulina no
domicílio no município de Ribeirão Preto.
Frascos de insulina
Em relação ao frasco de insulina, eles são distribuídos pela farmácia, e o
paciente deve ser responsabilizado pelo transporte e conservação da insulina.
Armazenamento e conservação da insulina
A conservação e o armazenamento das insulinas em frascos devem ser
realizados conforme as recomendações do fabricante.
O frasco de insulina fechado deve ser armazenado sob refrigeração entre 2 a
8ºC, o mais longe possível do congelador. A porta do refrigerador deve ser evitada, pois
pode haver risco de queda do frasco e variações da temperatura, durante as aberturas
várias vezes ao dia.
Os frascos de insulinas abertos também podem ser armazenados em
temperaturas entre 15 a 30º C, evitando as temperaturas extremas e exposição ao sol.
Elas devem ser utilizadas por um período máximo de quatro a oito semanas, conforme
as orientações do fabricante, e desprezadas após este período. Recomenda-se orientar
o usuário e a equipe de saúde anotar no frasco a data da abertura. Após vencimento,
levar o frasco vencido devidamente datado até a farmácia para ser substituído.
Se necessário, as insulinas podem ser preparadas com antecedência em
seringas, seja insulina única (regular ou NPH) ou misturada. Mas devem ser mantidas
no refrigerador em posição horizontal, e devem ser homogeneizadas e aplicadas em até
28 dias. Não se recomenda a reutilização das seringas pré-preparadas, devendo ser
fornecida uma seringa por aplicação.
Lembrar que se os frascos de insulina apresentarem mudança de cor, grumos
ou flocos, não utilizar e levá-los à farmácia da Unidade de Saúde para a sua troca e
notificação.
Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia domiciliar
56
Não utilizar recipiente com isopor dentro do refrigerador. Guardar as insulinas e
as seringas em um recipiente plástico, fechado, próximo a parte do refrigerador destinada
à colocação de verduras e legumes.
Durante as viagens a insulina deve ser transportada em recipiente de isopor,
mas, sem contato com gelo. Não deve ser congelada; se isso acontecer, precisa ser
descartada. Os frascos de insulina também devem ser protegidos de temperaturas
elevadas e da exposição à luz solar. Em viagens de avião, os frascos de insulina devem
ser levados na bagagem de mão e nunca despachados.
Para a aplicação de insulina, as seringas descartáveis são os dispositivos
distribuídos pela farmácia, e mais recentemente, tem-se disponível para o DM1, as
canetas de insulina descartáveis.
Padronização da seringa
Seringas de insulina 100 Unidades - Seringa de 1 ml, com agulha fixa de 8,0 x 0,3
mm, em polipropileno, estéril. Graduada em 100 unidades, escala de duas em duas
unidades. A seringa não deverá possuir espaço morto e deverá ter êmbolo de corte reto
garantindo a precisão na dosagem. Embalagem individual ou contendo 10 seringas, com
dados de identificação e procedência, tipo da esterilização e prazo de validade.
Seringas de insulina 50 unidades - Seringa de 0,5 ml, com agulha fixa de 8,0 x
0,3 mm, em polipropileno, estéril. Graduada em 50 unidades, escala de uma em uma
unidade. A seringa não deverá possuir espaço morto e deverá ter êmbolo de corte reto
garantindo a precisão na dosagem. Embalagem individual ou contendo 10 seringas, com
dados de identificação e procedência, tipo da esterilização e prazo de validade.
Figura 18: Exemplos de seringas recomendadas para aplicação de insulina
Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia domiciliar
57
A seringa de 50 Unidades, por ser graduada de 1 em 1 Unidade permite a aplicação
de doses ímpares, além de ser mais fácil para a compreensão do paciente, por isso,
sempre que a dose permitir, deve ser a seringa de escolha a ser fornecida. Qualquer
mudança deve ser alertada ao paciente para não haver equívocos na dosagem.
Preparo do medicamento
Para autoaplicação, as pessoas que necessitam da insulinoterapia deverão ser
capazes de desenvolver habilidades mediante processo educativo.
Na identificação de dificuldades para o desempenho da autoaplicação, deve-se
solicitar a presença de um familiar ou cuidador.
Antes de cada aplicação, as mãos e o local de aplicação devem ser cuidadosamente
limpos. A tampa do frasco deve ser limpa com algodão e álcool a 70%. Para a
insulina NPH, o frasco deve ser suavemente friccionado na palma das mãos 20
vezes, sem forte agitação, para homogeneizar a suspensão. Se a insulina NPH
estiver na geladeira, recomenda-se retirá-la de 15 a 20 minutos antes da aplicação,
pois quando gelada a homogeneização é comprometida. Na mistura das insulinas
NPH e Regular (R), a insulina Regular deve ser aspirada primeiro, para evitar a
contaminação da insulina Regular com componentes da NPH que alterariam a
velocidade de ação; portanto a sequência correta é:
1º - injetar ar da dose prescrita no frasco de insulina NPH;
2º - injetar ar no frasco da Regular, verter o frasco e aspirar a dose de insulina
Regular, e;
3º - verter o frasco e aspirar a dose de insulina NPH por último.
A aspiração de insulina do frasco e a aplicação deverão ser realizadas com o mesmo
conjunto de seringa e agulha.
As características da insulina devem ser observadas sempre. Na presença de
qualquer alteração (na cor, grumos, dentre outros), não deverá ser utilizada e será
necessário trocá-la na Unidade de Saúde.
Técnica de aplicação
Escolher o local de aplicação, o qual deve estar limpo e seco. A limpeza com álcool
a 70% é necessária em ambientes institucionais, como os serviços de saúde,
creches e lares para idosos. Se o álcool for usado, a pele deverá secar
Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia domiciliar
58
completamente antes de a injeção ser realizada (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2019a).
A insulina deve ser aplicada no tecido subcutâneo, realizando uma prega com os
dedos polegar e indicador e posicionando a agulha em ângulo de 90º. O ângulo de
45º deve ser considerado nos usuários muito magros e crianças pequenas, para
evitar a aplicação no músculo.
Não aspirar para checar retorno de sangue.
Após a aplicação e antes de soltar a prega e a retirada da agulha do subcutâneo
aguardar no mínimo 5 segundos (contar mentalmente 1001, 1002, 1003, 1004,
1005) a fim de garantir que toda a dose foi injetada.
Locais de Aplicação X Ordem Decrescente de Velocidade de Absorção
Os locais de aplicação devem ser avaliados com frequência. Em caso de
vermelhidão, calor, dor, caroço, depressão, o paciente deve procurar serviço de
enfermagem. As áreas de aplicação são:
1. Braços: face posterior, três a quatro dedos abaixo da axila e acima do cotovelo
(considerar os dedos do indivíduo que receberá a injeção de insulina);
2. Nádegas: quadrante superior lateral externo;
3. Coxas: face anterior e lateral externa superior, quatro dedos abaixo da virilha e acima
do joelho;
4. Abdome: regiões laterais direita e esquerda, com distância de três a quatro dedos da
cicatriz umbilical.
Em relação a velocidade absorção da insulina nas áreas de aplicação
(desconsiderando atividade física): Abdômen > Braços > Nádegas > Coxas
Em relação ao rodízio, recomenda-se esgotar as possibilidades de aplicação em
uma mesma área antes de iniciar em outra. Destaca-se orientar sobre a relação entre a
ação da insulina, atividade física, dieta e local de aplicação. Por exemplo, aplicar na
coxa e andar de bicicleta pode acelerar o tempo de absorção do medicamento.
Recomenda-se esperar 14 dias antes de aplicar novamente no mesmo local.
Descrevem-se, a seguir, algumas sugestões para a organização do rodízio:
Note que não é necessário proceder a aspiração para testar o retorno de sangue. Porém,
se ao iniciar a aplicação for encontrada presença de grande quantidade de sangue na
seringa deve-se jogar fora a seringa com a insulina e realizar novo preparo de dose.
Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia domiciliar
59
Dividir cada área de aplicação recomendada em pequenos quadrantes: as
aplicações, nesses quadrantes, devem ser espaçadas em pelo menos 1 cm entre
eles e seguir em sentido horário.
Para múltiplas aplicações, aconselha-se fixar uma área para cada horário e alternar
os pequenos quadrantes da mesma área.
Para uma ou duas aplicações ao dia, a mesma área poderá ser usada, alternando-
se os lados direito, esquerdo e os quadrantes de aplicação.
Técnica de Reutilização e Número de Aplicações
Apesar de serem descartáveis, as seringas com agulhas acopladas podem ser
reutilizadas pela própria pessoa, desde que a agulha e a capa protetora não tenham
sido contaminadas (BRASIL, 2013c). Para a reutilização, devem ser ainda considerados
os seguintes aspectos: ausência de ferida aberta nas mãos, infecções de pele no local
da aplicação e que a pessoa com diabetes tenha destreza manual, ausência de
tremores, boa acuidade visual, sendo capaz de reencapar a agulha com segurança. O
reencape da agulha não é indicado quando a seringa é manipulada por outra pessoa
que não seja o próprio paciente, devido ao risco de acidente com perfurocortante.
Figura 19: Locais recomendados para aplicação da insulina.
Fonte: Imagem cedida por Enf.ª Janaina Pereira - Dissertação de mestrado
Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia domiciliar
60
A equipe da farmácia e de enfermagem deve monitorar a utilização da seringa
promovendo a reutilização segura.
Recomenda-se até 4 aplicações por seringa sem mistura de insulina, pois a
frequência de reutilização encontrada na literatura foi de 4 a 7 aplicações, com risco
mínimo de contaminação e preservando a agulha em condições favoráveis. Para os
pacientes que utilizam mistura recomendaremos reutilização de 2 vezes.
Após a aplicação, deve-se reencapar a agulha com cuidado e guardar em
geladeira junto com a insulina. Na falta de geladeira, deixar o frasco de insulina e seringa
em local fresco. Exemplo: ao lado do filtro de água sem receber calor ou luz solar.
Não ferver, não lavar com água ou álcool, e não passar algodão com álcool no
conjunto seringa e agulha.
Ressaltamos: a reutilização da seringa deverá ser sempre pelo mesmo
paciente e no domicílio.
O número de seringas a serem fornecidas para os usuários em condições de
reutilizá-las pode ser observado no quadro abaixo:
Tabela 23 - Fornecimento de seringas de insulina conforme o número de aplicações diárias, com
e sem mistura de insulinas, aos usuários com condições de reutilização.
Aplicação de insulina
NPH
ou insulina regular
N° de aplicações diárias N° de seringas/mês
1 10
2 10 a 20
3 20 a 30
Aplicação de mistura
insulina NPH + regular
N° de aplicações diárias N° de seringas/mês
1 20
2 30
3 50
Se por um lado temos as recomendações das sociedades cientificas quanto
ao não reuso de seringas de insulina no domicilio, por outro lado, temos a
recomendação do Ministério da Saúde de até oito vezes. Destaca-se uma revisão
Sem mistura de insulinas 4 aplicações por seringa
Com mistura de insulina 2 aplicações por seringa
Reutilização da seringa de insulina
Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia domiciliar
61
sistemática da literatura sobre o reuso que conclui sobre a falta de evidência científica
clara disponível para recomendar a favor ou contra o reuso de agulhas para injeção de
insulina subcutânea. Relatam que esta prática é muito comum entre pessoas com
diabetes; consequentemente, mais pesquisas são necessárias para estabelecer sua
segurança. Reutilizar agulhas pode aumentar significativamente a economia de custos
para pessoas com diabetes e para sistemas de saúde (ZALABETA-DEL-OMO et al.,
2016). Existe também, a preocupação com a questão ambiental do descarte destes
resíduos gerados no domicílio.
Descarte da Seringa
Orientar que o descarte da seringa não deve ser feito em lixo comum. Colocar
conjunto de seringas/agulhas e lancetas utilizadas em frasco rígido fechado e levar
para unidade de saúde para descarte adequado. A garrafa PET não é o recipiente
mais recomendado para o descarte de resíduos gerados em domicílio, pois não
atende às principais características estabelecidas para coletores de itens
perfurocortantes e medicamentos.
Armazenar em frasco rígido plástico, de boca larga, preferencialmente com alça e
preferencialmente com volume de 500 a 600ml. Sugestão: frasco de amaciante
A responsabilidade de recolhimento é da unidade de saúde, pois é o local onde o
paciente retira os insumos mensalmente. O local e os responsáveis deverão ser
acordados na própria unidade, considerando o espaço físico e a rotina da unidade.
Acondicionamento: colocar o frasco que o paciente trouxer, quando este for maior
que uma caixa de perfurocortante, dentro de uma caixa de papelão (caixa que caiba
dentro do saco branco de 100 litros). A caixa ainda vazia deverá ser colocada
previamente dentro do saco branco com símbolo de resíduos infectante para
diminuir a manipulação. Quando atingir 2/3 da capacidade, lacrar a caixa, fechar o
saco branco e ainda, identificar como perfurocortante por fora do saco branco.
Quando a garrafa for de volume entre 500 a 600ml, deverá ser montado uma caixa
de “descarpack” para esta finalidade.
Respeitar a capacidade de 2/3 da caixa para fechá-la.
Devido ao risco de acidente, é expressamente proibido abrir os frascos para descartar o
material dentro da caixa de perfurocortante, assim como é expressamente proibido abrir
a tampa superior da caixa de perfurocortante que já esteja em uso, para realizar descarte
de menores volumes.
Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia domiciliar
62
As seringas devem ser de uso pessoal, pelo risco de contaminação pelos vírus da
hepatite e/ou imunodeficiência adquirida (HIV), entre outros agentes infecciosos.
É fundamental que enfermeiros, médicos, farmacêuticos, nutricionistas,
educadores físicos, psicólogos e outros profissionais, que atuam nos diversos níveis de
atenção à saúde, sejam capacitados a prestar assistência de qualidade, orientando
usuários de insulina, cuidadores e responsáveis sobre práticas seguras para preparo e
aplicação de insulina, no tratamento do diabetes.
Tabela 24 - Recomendações para aplicação de insulina, agulha, prega SC e ângulo de aplicação
Agulha
(comprimento em
mm)
Prega subcutânea Ângulo de inserção Observações
4 mm
Dispensável, exceto
para crianças com
menos de 6 anos
90º
Realizar prega
subcutânea em
indivíduos com
escassez de tecido
subcutâneo nos locais
de aplicação
5 mm
Dispensável, exceto
para crianças com
menos de 6 anos
90º
6 mm Indispensável
90° para adultos e
45° para crianças e
adolescentes
Estabelecer ângulo de
45° em adultos com
escassez de tecido
subcutâneo nos locais
de aplicação, para
evitar aplicação IM
8 mm Indispensável
90° para adultos e
45° para crianças e
adolescentes
12 a 13 mm Indispensável 45º
Alto risco de aplicação
IM em todos os
indivíduos
Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019a.
Considerações sobre as Canetas de Insulina
As canetas de aplicação de insulina têm se tornado uma opção entre os
pacientes com DM, especialmente após a inclusão dos análogos de insulina para o
tratamento do DM1 e ampliação da disponibilidade de canetas para aplicação de NPH
e regular pelo Ministério da Saúde. As canetas de insulina apresentam vantagens em
Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia domiciliar
63
relação as seringas, como a praticidade no transporte e manuseio e conforto, devido ao
uso de agulhas menores (4, 5 ou 6mm de comprimento), podendo melhorar a adesão
ao tratamento e o controle glicêmico.
São muitas as marcas e modelos disponíveis, por isso recomenda-se sempre
seguir as orientações do fabricante quanto ao manuseio correto da caneta.
As canetas podem ser do tipo recarregáveis (não disponível no SUS) ou
descartáveis.
No tipo recarregável (não disponível no SUS), a caneta e o refil são
comercializados separadamente, devendo sempre serem de marca/modelo compatíveis
para propiciar o encaixe perfeito. O Programa “Aqui tem Farmácia Popular” disponibiliza
refis de insulina NPH e Regular para canetas recarregáveis (tubete 3ml). A caneta
recarregável contendo o refil deve ficar em temperatura ambiente até 30º C, enquanto
que os tubetes lacrados devem permanecer sob refrigeração entre 2 e 8º C.
A caneta descartável, que é o tipo de caneta atualmente fornecido pelo
Ministério da Saúde, já vem preenchida com o refil de insulina, não há a possibilidade
de trocá-lo, portanto quando o refil acaba, a caneta deve ser descartada. O Ministério
da Saúde fornecerá agulhas de 4 mm para aplicação da insulina, sendo que o
fornecimento considera uma agulha por paciente/dia.
As canetas descartáveis lacradas devem ser acondicionadas sob temperatura
entre 2 e 8°C e tem validade de 2 a 3 anos de acordo com o fabricante. Enquanto que,
a caneta descartável em uso pode ser armazenada em temperatura ambiente, até 30°C,
com validade de 4 a 8 semanas de acordo com o fabricante. Em caso de temperaturas
acima de 30º C, a caneta deve ficar na geladeira (entre 2 e 8º C), lembrando de não
colocar próximo ao congelador/portas/paredes a fim de evitar o congelamento. Quando
refrigeradas, devem ser retiradas da geladeira de 15 a 30 min antes da aplicação.
Importante lembrar:
As canetas e refis não devem nunca ser compartilhados;
As insulinas turvas, como NPH, devem ser homogeneizadas antes da aplicação;
As agulhas devem ser descartadas em recipiente adequado para
perfurocortantes e as canetas no lixo descartável.
Etapas para aplicação com caneta descartável:
1. Lavar e secar as mãos.
2. Reunir a caneta, a agulha, o algodão e o álcool 70%.
Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia domiciliar
64
3. Realizar assepsia com álcool 70% no local a que será acoplada a agulha; esperar
secar.
4. Rosquear a agulha e retirar seus protetores externo e interno, reservando o protetor
externo.
5. Comprovar o fluxo de insulina (Figura 20).
6. Certifique-se de que o contador de dose mostra “0” antes de você começar. O “0”
deve estar alinhado com o indicador de dose. Selecionar a dose de insulina, girando
o seletor de dose para marcar a dose desejada, o seletor da caneta permite
selecionar doses pares e ímpares.
7. Realizar assepsia com álcool 70% no local escolhido para aplicação; esperar secar.
8. Fazer a prega subcutânea e introduzir a agulha.
9. Pressionar o botão injetor para injetar a insulina.
10. Aguardar, no mínimo, 10 segundos para retirar a agulha e desfazer a prega
subcutânea; manter o botão injetor pressionado.
11. Verifique se você observa no visor de dose o número “0” para confirmar que recebeu
a dose completa.
12. Remover a agulha, usando o protetor externo, desrosqueando-a.
13. Descartar a agulha no perfurocortante.
14. Recolocar a tampa da caneta.
Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia domiciliar
65
Figura 20- Testando o fluxo de insulina na caneta
Após explicar e/ou demonstrar as técnicas de preparo e aplicação de insulina
tanto com caneta como com a seringa, o profissional deve solicitar ao paciente, ao
familiar ou ao cuidador a repetição do que foi apresentado, para avaliar o aprendizado.
Na terapia com insulina, é necessário rever e avaliar alguns procedimentos a cada
consulta.
Sempre que possível o médico prescritor deve planejar o início da
insulinoterapia, compartilhando (especialmente com o enfermeiro) o processo de
educação do paciente. A insulina é um medicamento potencialmente perigoso, o
paciente deve iniciar a autoaplicação tendo sido minuciosamente capacitado.
“Cabe aos profissionais de saúde manterem-se constantemente
atualizados para assim treinar o usuário de insulina, os seus responsáveis
e os cuidadores. O tratamento com injetáveis é um dos pilares do
tratamento do diabetes. De nada adianta termos disponíveis fármacos e
dispositivos com alta tecnologia, se as pessoas com DM não os
incorporarem de maneira adequada no seu dia a dia.”
Apud Sociedade Brasileira de Diabetes,2019
Automonitorização da glicemia capilar
66
11 Automonitorização da glicemia capilar - Protocolo para dispensação de
insumos de automonitoramento da glicemia capilar a pacientes com diabetes
mellitus
O diabetes mellitus (DM) é uma doença crônica, caracterizada pelo
comprometimento do metabolismo da glicose; o controle glicêmico inadequado resulta
no aparecimento das graves complicações que reduzem a expectativa de vida e
comprometem a qualidade de vida da pessoa com esta doença.
As intervenções terapêuticas do DM visam o rigoroso controle da glicemia e de
outras condições clínicas no sentido de prevenir ou retardar a progressão da doença
para as complicações crônicas micro e macrovasculares, assim como evitar
complicações agudas, em especial a cetoacidose e o estado hiperglicêmico
hiperosmolar. Essas intervenções objetivam minimizar os eventos adversos do
tratamento, garantir o bem-estar do paciente e de sua família e garantir a adesão às
medidas terapêuticas, já que estudos mostram que a falta de adesão ao tratamento
proposto é prejudicial, seja ele, farmacoterapêutico, nutricional ou o automonitoramento
da glicemia (OLIVEIRA et al., 2018).
A automonitorização da glicemia fornece dados em “tempo real”. Ela e uma
ferramenta educacional para os pacientes diabéticos tipo 1 e tipo 2. As linhas de
referência das várias organizações do DM, variam nos seus níveis de especificidade em
relação a frequência e ao horário da sua realização. Portanto, cabe à equipe de saúde
que acompanha o paciente, decidir sobre a melhor maneira da realização do
automonitoramento da glicemia capilar.
Indicação do automonitoramento
De acordo com a Portaria nº 2.583, de 10 de outubro de 2007 que define elenco
de medicamentos e insumos disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde, nos termos
da Lei nº 11.347, de 2006, aos usuários portadores de DM, o automonitoramento deve
ser incentivado nos pacientes que usam insulina associado às estratégias de Educação
em Saúde que visem aumentar a autonomia do portador para o autocuidado e essas
ações devem ser incorporadas na rotina das unidades de saúde.
Não existem evidências científicas suficientes que o automonitoramento rotineiro
da glicemia capilar nos pacientes diabéticos tipo 2 em terapia com hipoglicemiantes
orais seja custo - efetivo para o melhor controle da glicemia. Nesses casos, a glicemia
Automonitorização da glicemia capilar
67
capilar pode ser realizada na própria unidade de saúde por ocasião das visitas regulares
de avaliação definidas pela equipe conforme protocolo instituído.
A frequência do automonitoramento deve ser determinada individualmente,
dependente da situação clínica, do plano terapêutico, do esquema de utilização da
insulina, do grau de informação e compromisso do paciente para o autocuidado e da
sua capacidade de modificar sua medicação a partir das informações obtidas.
O paciente deve fazer o registro dos resultados das glicemias capilares, em
impresso padrão, na frequência estabelecida pela equipe e este deve estar disponível
quando dos retornos agendados e registrados nos prontuários. O paciente deve solicitar
na farmácia, antes de seu retorno médico, os impressos do programa de
automonitoramento (gráficos elaborados pelo software de automonitoramento).
Portanto, para a realização do automonitoramento, o paciente deve ter
capacidade cognitiva e funcional ou possuir cuidador capaz de fazê-lo. Caso o paciente
necessite do automonitoramento, mas não tenha condições de realiza-lo e nem cuidador
capaz, a equipe de saúde deve decidir qual a melhor maneira de conduzir o paciente
nessa situação, sem que o mesmo fique desprovido de cuidado.
Documentação exigida para fornecimento dos insumos do automonitoramento
Critérios de Inclusão - Caso Novo:
Formulário de solicitação de insumos para pacientes diabéticos em
insulinoterapia ou diabetes gestacional completamente preenchido pelo
médico:
Formulário de solicitação de insumo.pdf
Receita de insulina ou justificativa da necessidade caso o paciente não utilize
insulina (diabetes gestacional ou casos específicos);
Aceite e Assinatura, pelo paciente, do Termo de Consentimento Informado:
Termo de consentimento.pdf
Número Hygia;
Cartão SUS.
o ATENÇÃO: O resultado dos exames solicitados pelo formulário tem
validade de 3 meses anteriores à solicitação.
Critérios de Manutenção do Recebimento dos Insumos:
Formulário para manutenção da dispensação dos insumos para diabetes
completamente preenchido pelo médico
Formulário de manutenção de insumos AMGC.pdf
Automonitorização da glicemia capilar
68
o ATENÇÃO: Este formulário deve ser renovado sempre na primeira
consulta médica de cada ano;
Apresentação do glicosímetro e da planilha de anotação dos valores glicêmicos
em cada retirada de tiras:
Planilha perfil glicêmico.pdf
Comprovante de acompanhamento do paciente pelo farmacêutico a cada 6
meses, comprovado por carimbo padrão na prescrição do paciente;
o TODOS os pacientes em automonitoramento da glicemia capilar deverão
estar inseridos em Programa de Cuidado Farmacêutico e a eles deve
ser garantida uma consulta farmacêutica para avaliação dos parâmetros
glicêmicos a cada 6 meses.
Critérios de Exclusão do Programa de Automonitoramento:
Constatado o uso indevido dos insumos (definido por uso diferente do prescrito
pela equipe de cuidado), desuso, falsidade ideológica, mudança de município;
Não atendimento aos critérios de manutenção;
Fim da gestação sem a necessidade da manutenção do automonitoramento;
ATENÇÃO: Constatado o não atendimento dos critérios de manutenção do
recebimento dos insumos ou caso o paciente inclua-se nos critérios de exclusão,
o mesmo poderá ser reincluído no Programa de recebimento dos insumos
SOMENTE APÓS passar por consulta médica ou farmacêutica e assinar o
Termo de Ciência:
Termo de ciência-falta de adesao.pdf
OBSERVAÇÕES:
Somente receberão os insumos para automonitoramento da glicemia capilar, os
pacientes que atenderem a TODAS as disposições descritas neste protocolo;
Os insumos só poderão ser retirados na Unidade de Saúde que realizou o
cadastro de inclusão do paciente. No caso de faltas dos insumos na unidade do
paciente, o mesmo poderá retirar em outra unidade indicada pela equipe de
farmácia, devendo retornar à sua unidade de origem após regularização dos
estoques;
Medidas consecutivas, com valores aproximados ou não, em um curto período
de tempo, serão analisadas individualmente, podendo incorrer em exclusão por
uso inadequado;
Para recebimento do glicosímetro e seus insumos (na primeira retirada) será
necessário o AGENDAMENTO PRÉVIO com o farmacêutico da unidade de
Automonitorização da glicemia capilar
69
saúde. Nas situações de urgência, como exemplo, gestantes ou pacientes
aguardando os insumos para obter a alta hospitalar, o fornecimento deve ser
priorizado e fornecido em tempo hábil para sua necessidade.
O programa de automonitoramento da glicemia capilar vem proporcionando uma
maior adesão ao tratamento, melhor esquema de insulinização, conscientização dos
usuários e da equipe de saúde quanto à importância da automonitorização e bom
controle do DM, além de uma valorização do serviço de saúde municipal e do
atendimento multiprofissional.
Os pacientes que fazem o acompanhamento da glicemia capilar na unidade de
saúde poderão fazer uso do cartão de monitoramento:
Cartão de monitoramento da PA e glicemia na unidade.pdf
Todos os formulários estão disponíveis para impressão em:
https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/portal/saude/hipertensao-e-diabetes
Automonitorização da glicemia capilar
70
Tabela 25: Distribuição da quantidade de tiras para glicemia capilar por mês segundo frequência
de automonitoramento de acordo com o esquema de tratamento com insulina
TIPO 1
Situação TERAPIA FREQUÊNCIA QUANTIDADE DE TIRAS/MÊS
T1.1
Insulina Basal (NPH ou análoga) + bolus alimentar (regular ou ultrarrápida) – Doses fixas
2X/dia 60 tiras
T1.2
Insulina Basal (NPH ou análoga) + bolus alimentar (regular ou ultrarrápida) com correções dependendo do valor da glicemia
3-4X/dia (3 pre-prandial e 1 ao deitar)
90 – 120 tiras
T1.3
Contagem de carboidratos / Correções dependendo do valor da glicemia
4-6X/dia Ate 180 tiras
TIPO 2
T2.1 1 ou 2 doses fixas de insulina NPH ou análogo
4x/semana com alternância dos horários do
perfil glicêmico 20 tiras
T2.2
3 doses fixas de NPH (jejum, almoço e ao deitar), SEM insulina Regular
1X/dia com alternância dos horários do perfil glicêmico
30 tiras
T2.3
Insulina basal (NPH ou análogo) + bolus alimentar (regular ou análoga em dose fixa)
2X/dia 60 tiras
T2.4
Insulina basal (NPH ou análogo) + bolus alimentar (regular ou análoga) e Correções dependendo do valor da glicemia.
3-4X/dia 90-120 tiras
T2.5 Contagem de Carboidratos De 4-6X/dia 180 tiras
T2.6 TIPO 2 SEM INSULINOTERAPIA
Deverá ser encaminhada solicitação do enfermeiro ou farmacêutico ou medico para realização de glicosimetria na unidade de
saúde, especificando horários e frequência (diária, semanal ou mensal). Utilizar cartão
de monitoramento. DIABETES GESTACIONAL (De acordo com protocolo gestante da SMS-RP)
DG.1 COM insulinoterapia 3-4X/dia 90-120 tiras
DG.2 SEM insulinoterapia
3 testes/dia (Jejum, pós almoço e pós jantar),
durante 10 dias. Após, caso não haja mais de
30% dos resultados acima da meta, manter 2 testes/
dia, com reavaliações quinzenais na unidade de
saúde.
60 tiras
OBSERVAÇÃO DM1 ou 2 descompensados ou
situações especiais como: início de insulinoterapia, ajuste de doses, estresse cirúrgico, infecções ou outras situações que necessitem de mais verificações ao dia:
O número de testes necessários deve ser indicado de forma clara, por meio de
justificativa com a quantidade e período determinados!
Fonte: elaboração própria
Rotina de exames laboratoriais e complementares
71
12 Rotina de exames laboratoriais e complementares
A partir do diagnóstico no diabetes mellitus tipo 2 e/ou Hipertensão Arterial e
após o 5º ano de diagnóstico no diabetes mellitus tipo 1 (se DM1 descompensado
começar a investigação mais previamente), avaliar presença de complicações crônicas
e comorbidades.
Tabela 26 - Rotina mínima de acompanhamento para pacientes com DM
Glicemia de Jejum e Hemoglobina Glicada
(HbA1c)
Duas vezes ao ano para pacientes dentro da
meta ou a cada três meses se acima da meta
pactuada
Glicemia pós-prandial
A critério clínico, podendo ser realizada por
meio da glicemia capilar na unidade de saúde
ou no domicílio pelos pacientes em
automonitorização
Colesterol total
Triglicerídeos
HDL
LDL (pode ser calculado utilizando-se a
fórmula de Friedewald: LDL= CT – HDL –
TG/5 (para triglicerídeos abaixo de 400
mg/dL)
Anualmente
Creatinina
Taxa de filtração glomerular estimada (TFGe)¹
Relação Albumina Creatinina (RAC)²
Urina 1
Anualmente
Dosagem de Vitamina B12 Anualmente
Eletrocardiograma3 Anualmente
Fundo de olho Anualmente
Exames dos pés com monofilamento 10g Anualmente ou com maior frequência de
acordo com o risco
¹ TFGe: Taxa de filtração glomerular estimada – fórmula MDRD (mais utilizada para DM) e CKD-EPI podem ser acessadas através do link: https://www.sbn.org.br/profissional/utilidades/calculadoras-nefrologicas/ ² RACur: Relação albumina/creatinina na urina (amostra isolada de urina). É o método preferível, pela acurácia e facilidade de coleta 3O ECG só pode ser solicitado pelo médico Fonte: Adaptado de Cadernos da Atenção básica, n.36, BRASIL, 2013c e PCDT DM2,2020.
Rotina de exames laboratoriais e complementares
72
Tabela 27 - Rotina mínima de acompanhamento para pacientes com HAS
Glicemia de jejum Anual
Colesterol total
Triglicerídeos
HDL
LDL (pode ser calculado utilizando-se a
fórmula de Friedewald: LDL= CT – HDL
– TG/5 (para triglicerídeos abaixo de 400
mg/dL)
Anual
Creatinina
Taxa de filtração glomerular estimada
(TFGe)¹
Relação Albumina Creatinina (RAC)²
Urina 1
Anual
Potássio Anual
Ácido úrico Anual
Fundo de olho Anual
Eletrocardiograma3 Anual
¹ TFGe: Taxa de filtração glomerular estimada – fórmula MDRD e CKD-EPI podem ser acessadas através do link: https://www.sbn.org.br/profissional/utilidades/calculadoras-nefrologicas/ ² RACur: Relação albumina/creatinina na urina (amostra isolada de urina). É o método preferível, pela acurácia e facilidade de coleta 3 O ECG só pode ser solicitado pelo médico Fonte: Adaptado de Cadernos da Atenção básica, n.37, BRASIL, 2013d e Diretrizes Brasileira de HA, BARROSO et al, 2020..
Os exames laboratoriais mínimos para acompanhamento do paciente com HAS
e/ou DM deverão ser solicitados dentro do contexto da consulta médica ou da
consulta de enfermagem. Médicos e enfermeiros devem estar atentos a rotina dos
exames, avaliando os resultados anteriores, independentemente do profissional que
solicitou, evitando assim pedidos duplicados e/ou desnecessários.
Outros exames podem ser necessários de acordo com a condição clínica do
paciente e presença de comorbidades. Atualmente, o paciente pode agendar
oftalmologista sem necessidade de encaminhamento, no entanto, orientamos médicos
e enfermeiros a solicitar por escrito a necessidade do fundo de olho, ressaltando que
se trata de paciente com HAS e/ou DM, e ainda que o laudo do exame deve ser entregue
Rotina de exames laboratoriais e complementares
73
ao paciente por escrito. Essa solicitação deve ser entregue ao paciente para que este
leve no dia da consulta ao oftalmologista.
A partir da Taxa de Filtração Glomerular é possível classificar os estágios da
Doença Renal Crônica (DRC). Esta classificação é importante pois tem estreita relação
com o prognóstico, além de ser fator importante na tomada de decisão terapêutica.
Tabela 28 - Classificação da Doença renal crônica conforme taxa de filtração glomerular
Estágio TFG (ml/min/1,73 m2)
1 ≥ 90
2 60 - 89
3a 45 - 59
3b 30 - 44
4 15 - 29
5 < 15
Fonte: Diretrizes clínicas para o cuidado ao paciente com doença renal crônica – DRC No Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2014a).
O manejo clínico em cada um dos estágios da DRC pode ser acessado por meio
das seguintes diretrizes:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_clinicas_cuidado_pacient
e_renal.pdf
https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf
Rotina de exames laboratoriais e complementares
74
Tabela 29 - Metas laboratoriais para o tratamento do DM2
Tabela 30 - Metas pressóricas
Nos hipertensos de risco CV baixo ou moderado, a meta de tratamento é alcançar
valores inferiores a 140/90 mmHg.
No hipertenso com DAC, a meta terapêutica é obter PA<130/80 mmHg, mas a PA
diastólica deve ser mantida com valores acima de 70 mmHg.
Para os hipertensos com IC ou episódio prévio de AVE, o tratamento anti-hipertensivo
deve ser titulado até alcançar a meta de PA<130/80 mmHg, mas a concomitância de
doença DAC e idade avançada, comum em tal situação, limita a redução da PA até
120/70 mmHg.
Nos hipertensos com DRC, o objetivo do tratamento é alcançar PA < 130/80 mmHg,
mas sempre com monitorização de eventos adversos, especialmente redução da
função renal e alterações eletrolíticas.
O tratamento da hipertensão nos indivíduos com diabetes deve procurar manter
valores < 130/80 mmHg, evitando-se a redução acentuada da PA para valores
inferiores a 120/70 mmHg.
Idoso hígido, boa expectativa de vida, meta: PAS:130-139mmHg e PAD: 70-79 mmHg
Idoso frágil ou com muitas comorbidades, meta: 140-149mmH e PAD: 70-79 mmHg
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (BARROSO et al, 2020).
Parâmetro Metas laboratoriais
Metas terapêuticas Níveis toleráveis
Hemoglobina glicada Adultos: < 7%
Idosos: entre 7,5% e
8,5%, dependendo o
estado de saúde
As metas devem ser
individualizadas de acordo com
a duração de diabetes,
idade/expectativa de vida,
comorbidades, doença
cardiovascular, complicações
microvasculares e hipoglicemia
não percebida
*metas agressivas (<6,5%)
devem ser evitadas.
Glicemia de jejum < 100 mg/dl Até 130 mg/dl
Glicemia pré-prandial < 100 mg/dl Até 130 mg/dl
Glicemia pós-prandial < 160 mg/dl Até 180 mg/dl
Fonte: Conduta terapêutica no diabetes tipo 2: Algoritimo SBD, 2019 Posicionamento Oficial 01/2019, SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019b
Fluxo de atendimento ao paciente com hipertensão e diabetes no município
75
13 Fluxo de atendimento ao paciente com hipertensão e diabetes no município
Figura 21: Fluxo de atendimento ao paciente hipertenso e diabético
Primário
Detecção e diagnóstico precoce da hipertensão e do diabetes pelo clínico geral,
principalmente na população com fatores de risco e portadores da Síndrome
Metabólica;
Acompanhamento multiprofissional dos casos;
Educação continuada individual ou em grupo para pacientes e familiares;
Dispensação de medicamentos;
Inserção no programa de automonitorização dos pacientes em insulinoterapia.
Secundário
Atendimento especializado pelo cardiologista e/ou endocrinologista;
Fluxo de atendimento ao paciente com hipertensão e diabetes no município
76
Hipertensão arterial grave, refratária ao tratamento (após 3 ou mais drogas em
doses plenas conforme protocolo municipal), com suspeitas de causas
secundárias; jovens hipertensos com dificuldade no controle da pressão;
DM tipo 1;
DM tipo 2 de difícil controle (em uso de insulina em dose otimizada: mais de uma
unidade/Kg de peso) com refratariedade com as medidas empregadas;
Casos mais graves, com complicações crônicas ou lesão em órgão-alvo;
Para encaminhamento, verificar Protocolos de Encaminhamento do Complexo
Regulador:
https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/endocrinologia.pdf
https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/cardiologia.pdf
Terciário
Tratamento das complicações
Internação de pacientes com complicações
Complicações agudas e crônicas
77
14 Complicações agudas e crônicas
Complicações agudas da hipertensão arterial
Crise hipertensiva
A Urgência Hipertensiva (UH) caracteriza com aumento acentuado e
sintomático da pressão arterial, PAS ≥ 180 e/ou PAD ≥ 120 mmHg, que não representa
risco iminente de morte ou danos em órgão-alvo. Enquanto que a Emergência
Hipertensiva (EH) é condição em que há elevação crítica da PA (PAS ≥ 180 e/ou PAD
≥ 120 mmHg) com quadro clínico grave, lesão de órgãos-alvo aguda e progressiva e
risco iminente de morte (edema agudo de pulmão, infarto do miocárdio, aneurisma
dissecante da aorta, acidente vascular cerebral ou encefalopatia hipertensiva). A
gravidade da condição clínica não é determinada pelo nível absoluto da PA, e, sim, pela
magnitude e tempo de sua elevação. A definição numérica serve como um parâmetro,
mas não deve ser usada como critério diagnóstico absoluto.
Na UH a pressão arterial pode ser controlada em 24 a 48 horas. Preconiza-se
para o tratamento agudo a administração via oral de captopril e clonidina. O captopril,
na dose de 25-50mg, tem seu pico máximo de ação em 60 a 90 minutos, enquanto a
clonidina apresenta ação rápida, em torno de 30 a 60 minutos, na dose de 0,100 a
0,200mg. O uso de nifedipina deve ser proscrito no tratamento das UH, por não ser
seguro nem eficaz, além de provocar reduções rápidas e acentuadas da PA, o que pode
resultar em isquemia tecidual. Deve-se fazer o acompanhamento ambulatorial por 7 dias
Na EH os indivíduos devem ser admitidos preferencialmente em UTI, tratados com anti-
hipertensivos intravenosos (IV) e monitorados cuidadosamente durante a terapia para
evitar hipotensão. As EH devem ser abordadas considerando o sistema ou o órgão-alvo
acometido. As recomendações gerais de redução da PA para EH devem ser:
• PA media ≤ 25% na 1ª hora;
• PA 160/100-110 mmHg nas próximas 2 a 6 h;
• PA 135/85 mmHg em um período de 24-48 h subsequentes.
Complicações crônicas da hipertensão arterial
Doença cardiovascular
Complicações agudas e crônicas
78
A lesão da hipertensão apresenta-se como hipertrofia do ventrículo esquerdo
(espessamento da parede e diminuição da cavidade) não acompanhado de aumento da
circulação coronariana, levando à isquemia miocárdica. Em fases avançadas podemos
encontrar desde aumento das cavidades com disfunção ventricular até a insuficiência
cardíaca congestiva.
O tratamento da HAS associada a Doença Arterial Coronária, que inclui
pacientes pós-IAM, com angina de peito e revascularização miocárdica (RVM), deve
contemplar preferencialmente os betabloqueadores, os IECA ou os BRA, além de
estatinas e ácido acetilsalicílico com meta pressórica <130/80 mmHg.
No hipertenso com Doença Coronária, a meta terapêutica é obter PA<130/80
mmHg, mas a PA diastólica deve ser mantida com valores acima de 70 mmHg. Para os
hipertensos com IC ou episódio prévio de AVE, o tratamento anti-hipertensivo deve ser
titulado até alcançar a meta de PA<130/80 mmHg, mas a concomitância de doença DAC
e idade avançada, comum em tal situação, limita a redução da PA até 120/70 mmHg
Doença renal
A hipertensão intraglomerular leva à diminuição progressiva da função renal, na
maioria das vezes silenciosa. O principal achado é o aumento na excreção de albumina,
diminuindo a função de filtração glomerular, levando a insuficiência renal franca.
No paciente portador de DRC, o objetivo do tratamento é alcançar PA < 130/80
mmHg, mas sempre com monitorização de eventos adversos, especialmente redução
da função renal e alterações eletrolíticas. Cerca de 60% dos pacientes sob tratamento
dialítico necessitam de 3 ou mais anti-hipertensivos, em diversas combinações, para o
controle da HAS. No transplantado renal, os BCC e os BRA constituem-se a primeira
opção terapêutica
Tratamento da Hipertensão em Grupos Especiais
Idosos
Deve ser considerado individualmente a presença de comorbidades, grau de
fragilidade e dependência, risco de queda e qualidade de vida.
Diabetes Mellitus
Complicações agudas e crônicas
79
O tratamento da hipertensão nos indivíduos com diabetes deve procurar manter
valores < 130/80 mmHg, evitando-se a redução acentuada da PA para valores inferiores
a 120/70 mmHg
Lactantes
A utilização de anti-hipertensivos merece alguns cuidados. Os medicamentos, de
alguma forma e com diferentes concentrações, passam para o leite materno. As
medicações anti-hipertensivas consideradas seguras são: hidroclorotiazida (usar dose
baixa - <50mg), espironolactona, propranolol, captopril, enalapril, metoprolol, metildopa,
hidralazina
Complicações agudas do diabetes mellitus
Hipoglicemia
Condições de Risco:
Pacientes em uso de insulina, pacientes idosos em uso de sulfonilureias,
insuficiência renal, omissão ou atraso alimentar, realização de exercício não usual,
educação em diabetes deficiente, vômitos ou diarreia, baixa idade, insulinoterapia de
início recente, troca ou dose excessiva de insulina, neuropatia diabética, glicemia normal
ou baixa à noite, ingestão de bebidas alcoólicas (principalmente de estômago vazio).
Conduta:
Pacientes e familiares devem ser orientados a terem sempre consigo 15 g de
carboidrato para uso via oral (sache de glicose ou 3 balas moles de caramelo) a fim de
serem utilizados em caso de hipoglicemia.
Nos casos de hipoglicemia sem perda da consciência, orientar ingesta de 1 copo
de suco de laranja natural ou 1 copo de refrigerante normal ou 1 colher de sopa de
açúcar diluída em água ou 3 balas de caramelo. Aguardar 15 minutos e repetir a
glicemia, se continuar <70 mg/dl ou persistirem os sintomas, repetir o tratamento acima.
Uma vez que a glicemia retornar ao normal, deve-se ingerir uma refeição ou lanche para
prevenir nova ocorrência.
No paciente inconsciente, não forçar a ingestão oral, mas pode ser colocado
açúcar embaixo da língua. Aplicar 20 ml de glicose 50% endovenosa, que poderá ser
repetido até a total recuperação do paciente. Pode ser necessário manter soro glicosado
EV para evitar nova crise.
Complicações agudas e crônicas
80
No caso de hipoglicemias graves ou recorrentes pode ser necessário
reeducação do paciente e revisão dos alvos glicêmicos e também da terapêutica.
Tabela 31 - Classificação da hipoglicemia
Nível Critério glicêmico Sinais/sintomas mais comuns
Nível 1 Glicemia < 70 e ≥ 54 mg/dl Tremores, sudorese intensa (suor frio),
fraqueza, taquicardia, palidez,
ansiedade e fome.
Nível 2 Glicemia < 54 mg/dl
Tontura, diplopia, esquecimento,
incapacidade de concentração, dor de
cabeça, irritabilidade, choro, rebeldia,
fala confusa, perda de coordenação
motora.
Nível 3 Evento severo caracterizado
por alteração da função mental
ou física que necessite de
assistência de outra pessoa
para recuperação.
Sonolência, convulsão e inconsciência.
Fonte: AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2019.
.
Hiperglicemia
Condições de risco:
Excesso de alimentação, inatividade ou redução da atividade física habitual,
quantidade insuficiente de insulina (esquecimento, dose inadequada, insulina vencida
ou congelada), estresse físico ou emocional, doenças febris ou traumáticas.
Conduta:
A enfermagem deverá verificar glicemia capilar, se >250 mg/dl, realizar
orientações de enfermagem e referir para atendimento médico.
Cetoacidose
Quadro de hiperglicemia e acidose metabólica causada por excesso de
acetoácidos decorrente da deficiência insulínica. Está presente em aproximadamente
25% dos pacientes no momento do diagnóstico do diabetes mellitus tipo 1(DM1), sendo
a causa mais comum de morte entre crianças e adolescentes com DM1.
Complicações agudas e crônicas
81
Condições de risco:
Doença febril aguda, estados infecciosos, suspensão da insulinoterapia,
diabetes previamente mal controlado, diabetes de controle instável, distúrbios
psicológicos graves, uso de cocaína, educação em diabetes deficiente.
Sinais e sintomas:
Poliúria, polidipsia, desidratação, agitação, dor abdominal, rubor facial, hálito
cetônico, hiperventilação, náuseas, vômitos, sonolência.
Achados Laboratoriais:
Hiperglicemia (>300 mg/dl), glicosúria, cetonúria. acidose (pH < 7,3), leucocitose,
alterações eletrolíticas.
Coma Hiperosmolar
Condições de risco:
DM2 com doença intercorrente (infecção grave, infarto miocárdio ou cerebral,
estresse intenso, etc) ou uso de drogas hiperglicemiantes.
Sinais e sintomas:
Poliúria, polidipsia, desidratação intensa, dor abdominal, hipertermia, sonolência,
obnubilação, coma.
Achados Laboratoriais:
Glicosúria intensa, hiperglicemia extrema (geralmente > 700 mg/dl), azotemia.
Rastreamento e conduta inicial na cetoacidose e coma hiperosmolar
Considerar o diagnóstico na presença de condições de risco e sinais/sintomas,
confirmar com medida de glicemia e enviar ao hospital (letalidade alta). Se possível,
iniciar hidratação endovenosa com soro fisiológico 0,9% 15 a 20 ml/kg na primeira hora
(1 litro em 1 hora) e 10 unidades insulina humana regular intramuscular, enquanto
aguarda ambulância. Na criança as doses devem ser calculadas de acordo com peso e
faixa etária (0,1 U/kg/h).
Complicações crônicas diabetes mellitus
Representam um sério e oneroso problema de saúde pública, comprometendo
a qualidade de vida das pessoas acometidas. Podem ser prevenidas ou retardadas com
um bom controle glicêmico e pressórico, assim como outros fatores de risco específicos.
Complicações agudas e crônicas
82
Retinopatia
Início do aparecimento por volta do 7º ano de diabetes, podendo estar presente
no diagnóstico do tipo 2. Cerca de 50% dos pacientes com 10 anos e 60 a 80% com 15
ou mais anos de doença tem retinopatia, a qual é proliferativa na maioria deste último
grupo. Em Ribeirão Preto, estudo de prevalência de retinopatia diabética, na população
urbana adulta, mostrou que 12,1% da população diabética tem retinopatia. (ALVES,
2004).
Fatores de risco:
Maior risco no DM1 que no DM2, duração do diabetes, mau controle glicêmico
prolongado, hipertensão arterial, presença de nefropatia diabética e gravidez (maior
risco para surgimento ou progressão).
Evolução:
Sem sintomas até estados avançados. A evolução pode ser acompanhada
através de fundoscopia e se divide em: retinopatia diabética não proliferativa leve,
moderada e grave (RDNP-L,M,G, microaneurismas, micro-hemorragias e exsudatos) e
retinopatia diabética proliferativa (RDP, com neovasos), maculopatia e amaurose.
Rastreamento com fundoscopia sobre midríase ou retinografia com luz
infravermelha sem midríase:
Tipo 1 = Anual, a partir do 5 º ano de diagnóstico
Tipo 2 = Anual a partir do diagnóstico
Indicações para encaminhamento ao oftalmologista:
Anualmente como rotina, na gestação iniciada ou planejada, na presença de
neovascularização ou edema de mácula, quando houver redução da acuidade visual.
Tratamento:
Fotocoagulação da retina a laser ou vitrectomia em serviços especializados.
Outras formas de doença ocular no diabetes
Cataratas (frequência 3 vezes maior nos idosos diabéticos do que na população
geral) e úlcera de córnea.
Doença renal do diabetes mellitus (DRD)
Complicações agudas e crônicas
83
A doença renal do diabetes acomete 20-40% com DM1 e DM2. No Brasil, a
incidência de pacientes novos com DRD em diálise é de 77 por milhão de paciente.
Fatores de risco:
Duração do diabetes, mau controle glicêmico prolongado, hipertensão arterial e
raça negra, tabagismo, dislipidemia e história familiar da doença.
Fatores agravantes:
Hipertensão arterial, obstrução urinária, infecção urinária de repetição, drogas
nefrotóxicas (contrastes radiológicos endovenosos, anti-inflamatórios, aspirina em altas
doses, acetaminofen por uso prolongado, aminoglicosídeos).
Recentemente a Albuminúria passou a ser classificada apenas como Excreção
urinária de Albumina (EUA) normal ou elevada, em substituição dos termos micro e
macroalbuminúria.
O rastreamento deve ser iniciado pela medida de albumina ou relação albumina-
creatinina (RACur) em amostra isolada de urina. A Albuminúria anormal deve ser
confirmada em duas de três amostras coletadas em um intervalo de 3 a 6 meses, devido
a variabilidade diária da EUA.
Tratamento:
Normal: solicitar RACur anualmente.
Nefropatia incipiente: Tratar hipertensão se existir, considerar inibidores enzima
de conversão (enalapril, captopril) e/ou bloqueador receptor de angiotensina 1
(losartan), e verificar potássio sérico.
Nefropatia clínica: Se não houver retinopatia, encaminhar ao nefrologista para
excluir outras formas de nefropatia, tratar hipertensão com IECA e/ou BRA.
Verificar creatinina: se <1,3 retestar de 6 em 6 meses; se 1,3-2,5 e retestar em
1-3 meses e se > 2,5 mg/dl encaminhar ao Nefrologista.
Manter controle glicêmico intensivo.
Concentração de albumina ≥ 14 mg/L
Relação Albumina-creatinina ≥ 30mg/g
Amostra de urina de 24 horas ≥ 30mg/24 h
Valores de referência para albuminúria para diagnóstico de DRD
Complicações agudas e crônicas
84
Tabela 32 - Estratégias do tratamento em pacientes com doença renal do diabetes
Intervenção Descrição
Fármacos que atuam no
SRAA
Inibidores da enzima conversora da angiotensina
Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II
Antagonistas dos receptores da aldosterona
Inibidores diretos da renina
Restrição proteica
Restrição moderada de proteínas:
0,8 g/kg por peso/dia em caso de progressão da DRD e
redução da TFG
Controle pressórico
Uso de diuréticos (furosemida se TFG <30 ml/min),
antagonistas do cálcio e/ou β-bloqueadores e/ou
vasodilatadores
Alvo: pressão arterial ≤140/80 mmHg ou ≤130/80mmHg –
situações especiais: jovem, risco elevado de AVC etc
Controle glicêmico
Alvo: HbA1c < 7%
Individualizar de acordo com a presença de comorbidades
Controle de lipídeos
Paciente não dialítico:
≥50 anos de idade: uso de estatina
<50 anos de idade e presença de doença cardiovascular
estabelecida ou risco cardiovascular em 10 anos >10%: uso
de estatina
Paciente dialítico:
Manter hipolipemiante se introduzido antes da diálise
Indicar início de estatina apenas em situações especiais
(como infarto do miocárdio etc.)
Neuropatia
Complicação crônica mais comum, 40% dos pacientes apresentam alguma
forma de neuropatia.
Tipos:
- Polineuropatia simétrica distal sensitivo-motora
- Neuropatia focal
- Neuropatia autonômica
SRAA: Sistema renina-angiotensina-aldosterona; TFG: taxa de filtração glomerular; AVC: Acidente Vascular Cerebral; DCV: Doença cardiovascular. Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019a.
Complicações agudas e crônicas
85
Fatores de risco:
Mau controle glicêmico, duração do diabetes, alcoolismo, idade, tabagismo,
hipertensão e sexo masculino.
Rastreamento:
Questionar presença de dor, parestesias, insensibilidade extremidades, fraqueza
muscular, tonturas posturais, incapacidade de perceber hipoglicemia, diarreia, náuseas,
vômitos, disfunção esfincteriana, disfunção sexual. Aferir pressão arterial em pé e
deitado, sensibilidade dos pés com monofilamento de 10 g, reflexos miotáticos e
sensibilidade vibratória (diapasão).
Tratamento polineuropatia simétrica distal:
- Sintomático: Analgésicos (AAS e Paracetamol); carbamazepina; antidepressivos
tricíclicos; fenotiazínicos; capsaicina tópica.
- Educação paciente quanto à insensibilidade.
- Calçados especiais, emolientes para os pés e fisioterapia.
Macroangiopatia
Cardiopatia isquêmica: 7,5% homens e 13,5% mulheres entre 45 e 60 anos
Aterosclerose das Coronárias Principais (angina, infarto do miocárdio, morte
súbita) e Doença Coronariana de Pequenos Vasos (insuficiência cardíaca,
arritmias, morte súbita).
Doença Cerebrovascular: 4,8% entre 45 e 60 anos, 12,7% entre 65 e 74 anos.
Doença Vascular Periférica: 8% no diagnóstico de DM2, 45% após 20 anos.
Fatores de risco associados:
Hipertensão, dislipidemia, obesidade, tabagismo, idade.
Rastreamento:
Pesquisa de pulsos arteriais nas extremidades e carótidas e de sopros
carotídeos nas consultas de rotina. Alterações de onda T e do segmento ST em ECG
(solicitar anualmente). Pesquisar fatores de risco.
Opções terapêuticas nos casos já instalados: (atendimento especializado):
Antiagregantes plaquetários (AAS 100-300 mg/dia), hipolipemiantes,
Pentoxifilina, cilostazol, Nitratos, Bloqueadores de cálcio, Betabloqueadores
cardiosseletivos, clopidogrel, cirurgia de revascularização.
Complicações agudas e crônicas
86
Tratamento do Diabetes em Grupos Especiais
Idosos
Se necessário o uso de sulfonilureia preferir a Gliclazida (menor risco de
hipoglicemia)
Gravidez ou lactação
Contraindicados antidiabéticos orais e inibidores da ECA. Utilizar insulina
humana, quando for necessário tratamento medicamentoso.
Doença renal crônica
Gliclazida pode ser usada com TFG < 30 ml /min/1,73m²) ou creatinina até 2,0
mg/dl.
Insuficiência renal, hepática, cardíaca (grau 3 e 4) ou respiratória
Não utilizar metformina. Não utilizar sulfonilureia nas duas primeiras situações.
Alcoolismo
Não utilizar metformina.
Grandes cirurgias, infecções graves, estresse ou trauma
Suspender antidiabéticos orais, monitorar e utilizar insulina durante quadro
agudo.
Cirurgia com anestesia geral e exames radiológico com contraste iodado
Suspender metformina 72 horas antes e após o procedimento de acordo com
orientação do médico/anestesista. Na realização de exames radiológicos com contraste
iodado, suspender a metformina 48 horas antes e retornar 48 horas depois do procedimento.
Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado
87
15 Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado
O Pé diabético é umas das complicações mais devastadoras do DM, sendo
responsável por 50-70% das amputações não traumáticas. A polineuropatia diabética
sensitivo-motora (deformidades e pressão plantar), neuropatia diabética autonômica
(pele seca) e doença arterial periférica (DAP) atuam como os principais fatores de risco
para o desenvolvimento úlceras, infecções, osteomielite e em última instância a
amputação. Além disso, DM há mais de 10 anos, controle glicêmico inadequado e o
avançar da idade também estão associados ao desenvolvimento do pé diabético.
Os gastos onerosos, cerca de cinco vezes a mais, se dão principalmente com
internações hospitalares e manejo ambulatorial do pé diabético. Estudo realizado no
Brasil em 2014 mostrou que os custos no sistema público de saúde com internações e
atendimento ambulatorial foi de $361 milhões, o que representa 0,31% da despesa
pública.
Figura 22 - Vias de ulceração.
Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019a.
Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado
88
Há evidências consistentes de que a avaliação e o acompanhamento das
pessoas com DM com atenção voltada para lesões nos pés reduzem as taxas de
amputações. Sendo assim, o rastreamento do pé diabético deve ser feito anualmente
no indivíduo com DM1 após o 5º ano de diagnóstico e no indivíduo com DM2 a partir do
diagnóstico. De acordo com a classificação de risco do Pé diabético podem ser
necessárias avaliações mais frequentes.
O rastreamento do pé diabético requer duas medidas simples de serem
realizadas: história clínica e exame dos pés, este, deve ser iniciado pela remoção dos
calçados e meias, que também precisam ser avaliados. O rastreamento pode ser
realizado por médicos, enfermeiros e demais profissionais de nível superior, quando
treinados.
História clínica
Investigar sobre fatores de risco para desenvolvimento de ulceras e amputações:
Duração do DM e controle glicêmico inadequado (HbA1c ≥7,0%): quanto
maior o tempo da doença maior o risco de complicações. O não alcance das
metas glicêmicas também está relacionado a maior risco de complicações;
História de complicações micro e macrovasculares: histórico de AVE, DAP,
infarto, retinopatia ou doença renal crônica indicam doença mais avançada e
maior risco de complicações do pé diabético. A baixa acuidade visual também
dificulta a observação diária do pé, como também, pode facilitar a ocorrência de
traumas físicos;
História de ulceração ou amputação: história positiva para essas condições
clínicas classificam o pé como de risco máximo (grau 3);
Tabagismo: além de aumentar o risco cardiovascular e risco de ulceração,
dificulta a cicatrização das lesões;
Dor: dor do tipo queimação, formigamento ou “picada”, que começam pelos
dedos e ascendendo proximamente (padrão em bota ou em luva), com piora no
período noturno e aliviados ao movimento, dormência e perda da sensibilidade
apontam para a presença de neuropatia. Enquanto que a dor, tipo câimbra, peso
ao caminhar, claudicação, levanta a suspeita de dor isquêmica.
Avaliação clínica geral
Investigar presença de manifestações dermatológicas:
Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado
89
Hidratação: na neuropatia diabética a pele pode ficar ressecada (xerodermia),
o que predispõe a rachaduras, fissuras e ulcerações;
Coloração, temperatura e distribuição de pelos: pele azulada, pálida,
arroxeada, fria e rarefação dos pelos são sinais de insuficiência arterial (a
avaliação deve ser complementada com a avaliação dos pulsos);
Integridade da pele e das unhas: inspecionar presença de unhas hipotróficas,
encravadas ou micóticas, maceração e lesão fúngicas interdigitais; corte
adequado das unhas (conforme Figura 23). As calosidades são mais comuns nas
áreas de maior pressão plantar e são predispostas, geralmente, por calçados
inadequados.
Avaliar presença de deformidades:
A neuropatia diabética predispõe às deformidades nos pés, podendo apresentar
proeminências dos metatarsos, joanetes, dedos em garra ou em martelo ou no
pior caso a perda do arco plantar, chamada de Artropatia de Charcot.
Figura 23 - Corte da unha do pé.
Fonte: apud. Manual do pé diabético, Ministério da Saúde, BRASIL, 2016a.
Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado
90
Avaliação neurológica dos pés
Tem como objetivo principal a identificação da perda da sensibilidade protetora
dos pés, para classificação de risco e prevenção de complicações. Os testes mais
úteis para a pesquisa de neuropatia diabética foram as avaliações da sensibilidade tátil
com o monofilamento e a vibratória. A seguir são apresentados os principais testes
para avaliação neurológica:
Figura 24 - Deformidades anatômicas do pé diabético.
Fonte: apud. Manual do pé diabético. Ministério da saúde, BRASIL, 2016a.
Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado
91
Avaliação da sensibilidade tátil com Monofilamento Semmes-Weinstein de 10g
1. Devem ser testados 4 pontos na região plantar: hálux (região plantar da falange distal)
e 1ª, 3ª e 5ª cabeças de metatarsos.
2. A incapacidade do paciente de sentir o filamento de 10g em um ou mais pontos, entre
os quatro pontos testados, indica perda da sensibilidade protetora (PSP).
3. O monofilamento deve ser utilizado cuidadosamente, da seguinte maneira:
Mostre o filamento ao paciente e aplique-o em sua mão para que o indivíduo
reconheça o tipo de estímulo.
Solicite ao paciente para manter os olhos fechados durante o teste.
Pressione o monofilamento sobre a pele (quatro pontos padronizados) e peça para
que o paciente diga “sim” ou “não” durante o toque nas áreas de teste. Repita a
aplicação duas vezes no mesmo local e alterne com uma aplicação simulada, na
qual o monofilamento não é aplicado; faça três perguntas por local de aplicação,
sendo 8 efetivas (aplicação do monofilamento duas vezes em cada um dos quatro
pontos) e 4 aleatórias (uma pergunta sem aplicação do monofilamento).
Se o paciente não responder à aplicação do filamento em determinado local,
continue a sequência aleatória e volte àquele local para confirmar. Duas respostas
corretas por local testado descartam PSP.
Ao aplicar o monofilamento, mantenha-o perpendicularmente à superfície testada,
a uma distância de 1-2 cm; com um movimento suave, faça-o curvar-se sobre a
pele e retire-o. A duração total do procedimento, do contato com a pele e da
remoção do monofilamento, não deve exceder dois segundos.
Se o monofilamento escorregar pelo lado, desconsidere a eventual resposta do
paciente e teste o mesmo local novamente mais tarde.
Use uma sequência ao acaso nos locais de teste.
Havendo áreas ulceradas, necróticas, cicatriciais ou hiperceratóticas,
calos/calosidades, avaliar a região circundante, pois os pacientes provavelmente
não sentirão o monofilamento nestas regiões.
Demorará algum tempo para que as pessoas idosas se orientem para o que está
sendo feito.
A percepção da sensibilidade protetora está presente se duas respostas forem
corretas das três aplicações em cada área.
Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado
92
Conserve o filamento protegido, cuidando para não o amassar ou quebrá-lo, lave-o
com água e sabão entre um paciente e outro. Não se deve usar o monofilamento em
mais de 10 pacientes ao dia; ademais, um “repouso” de 24 horas e requerido para
assegurar as 500 horas de meia-vida do instrumento em boas condições
Para confirmação do diagnóstico de perda da sensibilidade protetora plantar é
recomendado a realização do teste com monofilamento de 10g e um ou mais testes,
podendo ser: avaliação da sensibilidade vibratória (diapasão), reflexos (martelo) ou dor
(pino ou palito). Porém, por necessitarem de materiais ainda não padronizados e nem
disponíveis em todas as unidades de saúde da rede básica, neste momento, optou-se
por manter como padrão o teste de sensibilidade com monofilamento 10g.
Avaliação da sensibilidade vibratória com o Diapasão 128Hz
1. Aplicar, inicialmente, o diapasão sobre uma proeminência óssea (por exemplo,
cotovelo, clavícula, esterno, mento) para demonstrar ao paciente a sensação
esperada.
2. Solicitar que o paciente feche os olhos.
3. Aplicar o diapasão perpendicularmente e com pressão constante, sobre o lado
dorsal da falange distal do hálux ou de outro dedo do pé se o hálux estiver
ausente.
4. Manter o cabo do diapasão até que a pessoa refira que deixou de sentir a
vibração.
Figura 26 - Aplicação do monofilamento 10g.
Fonte: apud. Manual do pé diabético, Ministério da Saúde, BRASIL, 2016a.
Figura 25 - Locais de aplicação do monofilamento 10g.
Fonte: apud SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019a.
Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado
93
5. Repete-se a aplicação duas vezes, mas alterna-se com pelo menos uma
aplicação “simulada”, na qual o diapasão não está vibrando.
O teste será positivo se o paciente responder corretamente a, pelo menos, duas das
três aplicações; e negativo se duas das três respostas estiverem incorretas, ou seja,
quando a pessoa perde a sensação da vibração enquanto o examinador ainda percebe
o diapasão vibrando.
Figura 27 - Aplicação do diapasão 128 Hz sobre o Hálux.
Fonte: apud. Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019a.
Avaliação do reflexo tendíneo de Aquiles com Martelo
1. Solicite que o paciente sente, permanecendo com os pés pendentes ou ajoelhe-
se sobre uma cadeira.
2. O pé deve estar relaxado, com discreta dorsoflexão.
3. Aplicar um golpe suave com martelo de reflexos ou com digito percussão sobre
o tendão Aquiles.
A resposta esperada é a flexão plantar reflexa do pé. O teste estará alterado
caso o reflexo esteja ausente ou diminuído.
Figura 28 - Avaliação do reflexo tendíneo de Aquiles com o martelo.
Fonte: apud. Manual do pé diabético, Ministério da saúde, BRASIL, 2016a.
Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado
94
Avaliação sensibilidade com Palito ou Pino
1. Aplicar a ponta romba (ponta grossa) e a fina do palito sobre um local (mão,
braço) a fim de que o paciente identifique quando o estímulo está sendo
realizado com a ponta romba ou com a ponta fina.
2. As extremidades do palito devem ser aplicadas no dorso do hálux com pressão
suficiente para deformar a pele e não a penetrar.
A sensibilidade é considerada preservada quando o indivíduo diferencia as
extremidades do palito, ponta grossa ou ponta fina. Quando não sabe discriminar,
considera-se sensibilidade alterada/ausente.
Avaliação vascular
O exame físico dos pés deve contemplar no mínimo a palpação dos pulsos
pediosos e tibiais posteriores. Os achados da palpação devem ser correlacionados com
os achados da avaliação da pele (cor, temperatura, distribuição dos pelos) e unhas.
Na presença de pulsos não palpáveis suspeita-se de vasculopatia, sendo
necessário encaminhar o paciente para avaliação com cirurgião vascular.
Figura 29 - Avaliação dos pulsos pedioso e tibial posterior.
Fonte: apud. Manual do pé diabético, Ministério da Saúde, BRASIL, 2016a.
Para saber mais, acesse o curso DM1 desenvolvido com a participação de profissionais do
Programa DCNT, que está disponível gratuitamente em: https://ead.ipads.org.br/ . Neste
curso há uma videoaula completa com demonstração prática de todos os testes citados
acima.
Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado
95
Tabela 33 - Classificação de risco para o Pé diabético e periodicidade da avaliação
Risco/
Categoria
Definição clínica Tratamento / recomendações Acompanhamento
0 Sem PSP (Perda da
Sensibilidade
Protetora) e sem
alterações no pulso.
Educação do paciente, estimulo
ao autocuidado, incluindo
aconselhamento sobre sapato
adequado.
Anual
Enfermeiro e/ou
médico.
1 PSP com ou sem
deformidade
Considerar uso de calçados
adaptados. Considerar
ortopedista, caso não haja
adaptação. Continuar a
educação do paciente.
A cada 3-6 meses
Enfermeiro e/ou
médico.
2 DAP (Doença Arterial
Periférica) com ou
sem PSP
Considerar uso de calçados
adaptados e consulta com um
cirurgião vascular para
seguimento conjunto. Educação
contínua.
A cada 2-3 meses
Enfermeiro e/ou
médico e
encaminhamento
para cirurgião
vascular.
3 História de úlcera ou
amputação
Considerar uso de calçados
adaptados e consulta com um
cirurgião vascular para
seguimento conjunto (se a DAP
estiver presente). Considerar
ortopedista, caso não haja
adaptação. Educação contínua.
A cada 1-2 meses
Enfermeiro e/ou
médico, considerar
endócrino, vascular
e ortopedista.
A periodicidade da reavaliação deve ser adaptada individualmente, considerando a
capacidade para o autocuidado e a adesão do paciente.
Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado
96
Fonte: Manual do Pé diabético, Ministério da Saúde, BRASIL, 2016a.
Orientações para o autocuidado no pé diabético
Realize a inspeção diária dos pés (seja por você mesmo ou
com a ajuda de um familiar ou um cuidador orientado),
incluindo as áreas entre os dedos.
Realize a higiene regular dos pés, seguida da secagem
cuidadosa deles, principalmente entre os dedos.
Cuidado com a temperatura da água! Ela deve estar sempre
inferior a 37°C, para evitar o risco de queimadura.
Evite andar descalço, seja em ambientes fechados ou ao ar
livre.
Sempre use meias claras ao utilizar calçados fechados.
Use, sempre que possível, meias com costura de dentro
para fora ou, de preferência, sem costura.
Procure trocar de meias diariamente.
Nunca use meias apertadas e evite usar meias altas acima
do joelho.
Inspecione e palpe diariamente a parte interna dos
calçados, à procura de objetos que possam machucar seus
pés.
Use calçados confortáveis e de tamanho apropriado,
evitando o uso de sapatos apertados ou com reentrâncias e
costuras irregulares.
Use cremes ou óleos hidratantes para pele seca, porém,
evite usá-los entre os dedos.
Corte as unhas em linha reta.
Não utilize agentes químicos ou emplastros para remover
calos. Calos e calosidades devem ser avaliados e tratados
pela sua equipe de saúde.
Faça a reavaliação dos seus pés com a sua equipe de saúde
uma vez ao ano (ou mais vezes, se for solicitado).
Procure imediatamente sua Unidade de Saúde se uma
bolha, corte, arranhão ou ferida aparecer.
Em caso de dúvidas, procure sempre a sua equipe de saúde!
Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado
97
Alterações mais frequentes
Xerodermia (pele seca): predispõe os pés às fissuras e às ulcerações. O paciente
deve ser orientado quanto ao uso de hidratante após o banho, lembrando de poupar
os espaços interdigitais para evitar o aparecimento de micoses. Nos casos mais
severos pode ser prescrito o hidrante de ureia a 10% disponível nas farmácias da
rede municipal.
Calosidades: as calosidades geralmente se formam em áreas de alta pressão na
região plantar, decorrentes de deformidades nos pés. Deve-se avaliar a adequação
de calçado, necessidade de palmilhas adaptadas, órteses para mudança de pontos
de pressão e redução do nível de atividade para os pés. A avaliação para órteses
é feita pelo Centro de reabilitação - CER, sendo que o paciente deve ser
encaminhado pelo médico por meio da especialidade fisioterapia. O complexo
regulador irá avaliar a solicitação e inserir no sistema CROSS para o CER. Medidas
conservadoras são prioridade, porém em caso de falha terapêutica pode ser
necessário o desbridamento, ressalta-se, que este procedimento só pode ser feito
por profissional capacitado para isso. O paciente não deve usar agentes químicos ou
cortar os calos por conta própria.
Alterações ungueais: o corte inadequado das unhas pode propiciar a ocorrência da
unha encravada, facilitando traumas e infecção. Orientar o paciente ou cuidador
quanto ao corte reto da unha e no caso de unha encravada, o médico da equipe deve
avaliar a necessidade de cantoplastia.
Deformidades: a neuropatia predispõe ao aumento das proeminências dos
metatarsos, dedos em garra, dedos em martelo, joanetes e perda do arco plantar. A
escolha dos calçados, redução da sobrecarga, calçados adaptados, palmilhas e
órteses são os pilares na prevenção das amputações.
Dor neuropática: o manejo da dor neuropática de membros inferiores geralmente se
inicia com analgésicos não opioides, preferencialmente paracetamol ou anti-
inflamatórios. Os antidepressivos tricíclicos ou anticonvulsivantes podem ser
utilizados no caso de não resolução ou dor intensa. Atentar-se para as
contraindicações desses medicamentos, função renal, risco cardiovascular e
efeitos colaterais.
Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado
98
Tabela 34 - Medicamentos utilizados no manejo da dor neuropática
Fármaco Apresentação Posologia
Analgésicos não opioides
Paracetamol Comprimidos
500mg.
Tomar até 500 a 1.000 mg, de 6/6 horas
Ibuprofeno
*não disponível na
REMUME
Comprimidos 300mg
Comprimidos 600mg
Tomar 300 a 600 mg, de 8/8 horas, em
caso de dor, sem alívio satisfatório com
paracetamol. Evitar uso prolongado.
Antidepressivos tricíclicos
Amitriptilina Comprimidos 25mg Iniciar com 25 mg antes de deitar, com
aumento gradual, até 200 mg (se
tolerável) em 1 tomada diária.
Nortriptilina Cápsulas 25 mg Idem amitriptilina.
Anticonvulsivantes
Carbamazepina
Comprimidos 200
mg
Iniciar com 200 mg à noite, aumentando
para 200 mg 2x/dia, com aumento gradual
em 2 a 3 tomadas diárias, até 1.600 mg ao
dia
Ácido valproico Comprimidos 250
mg
Comprimidos 500
mg
Iniciar com 250 mg à noite, aumentando
para 250 mg 2x/dia, com aumento gradual
até 1.200 mg/dia, divididos em 2 a 3
tomadas.
Gabapentina
*disponível no
componente
especializado (alto
custo)
Cápsula de 300 mg
Cápsula de 400 mg
Iniciar com 300 mg em 3 tomadas diárias
(900 mg/dia), ajustando a dose até
resposta terapêutica satisfatória ou dose
máxima de 3.600 mg/dia.
Fonte: Manual do pé diabético, Ministério da Saúde, BRASIL, 2016a.
Todas as condutas referentes ao pé diabético foram retiradas do “Manual do
Pé diabético”, do Ministério da Saúde. Recomendamos a leitura do conteúdo na
íntegra, disponível em:
http://www.as.saude.ms.gov.br/wp-
content/uploads/2016/06/manual_do_pe_diabetico.pdf
No caso de lesões, seguir o “Manual de Assistência às Pessoas com Feridas” e
os protocolos de coberturas padronizadas pelo Serviço de Atenção Domiciliar (SAD).
Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado
99
Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado
100
Tratamento não medicamentoso: mudança no estilo de vida
101
16 Tratamento não medicamentoso: mudança no estilo de vida
O tratamento não medicamentoso compreende parte essencial do tratamento a
pessoa com HAS e DM. Envolve medidas de controle de peso, orientações nutricionais,
prática de atividade física, cessação do tabagismo, controle do estresse, entre outros.
Tabela 35 - Mudança no estilo de vida
Metas O que fazer
Redução do peso
corporal
A redução de 5 a 10% do peso corporal quando mantida
associa-se à melhora significativa do controle metabólico,
níveis de pressão arterial, função pulmonar, diminui
triglicerídeos e o risco de DM2.
A perda de peso deve ser acompanhada de ajustes nas
medicações para se evitar quadros de hipoglicemia.
Dietas radicais não devem ser adotadas, pois perdas
súbitas e intensas de peso são prejudiciais ao
metabolismo.
Alimentação saudável A alimentação adequada é fundamental na prevenção e
tratamento das DCNT.
Quando associada aos demais componentes do cuidado é
capaz de melhorar os parâmetros metabólicos.
Ver capítulo 19.
Adequação da
ingestão de sal e
potássio
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que o
consumo diário de sódio não ultrapasse 2g, ou seja, <
5g/dia de sal (equivale a menos de uma colher de chá –
rasa – de sal ao dia) em adultos. O consumo médio do sal
da população brasileira é de 9,3g/dia, quase o dobro do
recomendado. Ressalta-se que 80% do consumo de sal
envolve aquele contido nos alimentos processados.
De forma inversa, o aumento na ingestão de potássio reduz
os níveis pressóricos. Sua ingestão pode ser aumentada
pela escolha de alimentos pobres em sódio e ricos em
potássio, como feijões, ervilha, vegetais de cor verde-
Tratamento não medicamentoso: mudança no estilo de vida
102
escura, banana, melão, cenoura, beterraba, frutas secas,
tomate, batata-inglesa e laranja.
Ver meta 5 da alimentação saudável – capítulo 19.
Moderação no
consumo de álcool
Estimular redução em homens para menos de duas doses
ao dia e mulheres menos de uma dose ao dia. Equivalência
de diferentes bebidas em termos de dose-padrão:
Pode ser utilizado o AUDIT – Teste para Identificação de
Problemas Relacionados ao Uso de Álcool disponível para
impressão em:
https://auditscreen.org/cmsb/uploads/audit_portuguese.pdf
Cessação do
tabagismo
Utilizar as intervenções individuais e em grupo associadas
ao tratamento farmacológico.
Ver capítulo 22 – Tabagismo.
Práticas corporais e
atividade física
Incentivar a diminuição do período de tempo sentado: evitar
ficar muitas horas na frente da TV, fazer percursos curtos
a pé, passear a pé com familiares ou cachorro, ajudar nas
atividades domésticas e brincar. Incentivar a pratica de
atividade física moderada pelo menos 150 min/sem.
Ver recomendações capítulo 21 – Atividade física.
Controle do estresse Incentivar práticas de meditação, relaxamento, técnicas de
respiração e participação em grupos de apoio.
Entrevista Motivacional (EM)
A EM é uma metodologia prática e objetiva, muito útil em vários campos da
atenção primária. É uma intervenção de baixo custo, efetiva em aumentar a motivação
para a mudança de estilo de vida. É um estilo de conversa colaborativa voltada para o
fortalecimento da própria motivação da pessoa e comprometimento com uma mudança.
Bebida destilada
Cachaça, conhaque,
uísque, vodca -
40ml
Cerveja
Uma lata de cerveja
340ml
Vinho
Uma taça
140ml
Tratamento não medicamentoso: mudança no estilo de vida
103
Figura 30 - Princípios da Entrevista Motivacional.
Fonte: Ministério da saúde, Instituto Sírio-libanês de Ensino e pesquisa. Protocolos da atenção básica, versão preliminar, BRASIL 2016b..
Educação em Saúde
As práticas de educação em saúde são essenciais tanto para o alcance das
metas do tratamento quanto para a prevenção da hipertensão arterial e diabetes
mellitus, especialmente entre as pessoas com fatores de risco.
Cada unidade de saúde deve avaliar a melhor maneira para abordar a temática
junto à população, em grupos de saúde, atividades em sala de espera, campanhas
educativas entre outros, integrando os profissionais e recursos disponíveis e usuários.
Para tanto destacamos alguns temas importantes a serem trabalhados na comunidade:
1. O que é diabetes e hipertensão, tipos e objetivos do tratamento;
2. Necessidades nutricionais, alimentação saudável, planejamento alimentar;
3. Atividade física e práticas de recreação;
4. Tipos de anti-hipertensivos e antidiabéticos orais: ações, indicações, estratégias de
adesão;
5. Tipos de insulina: indicações, tempo de ação, técnicas de injeção, horários e rotação
dos locais de aplicação, reutilização de seringas;
6. Como proceder em emergências (pico hipertensivo, hipoglicemia, hiperglicemia,
doença intercorrente);
7. Complicações associadas à hipertensão e diabetes e seus sinais e sintomas e como
preveni-las;
8. Automonitorização domiciliar dos níveis pressóricos e glicêmicos, significado dos
resultados e ações a serem executadas;
9. Cuidados com os pés para prevenção de lesões nos portadores de diabetes;
10. Aspectos psicológicos, controle do estresse e ansiedade, comportamento assertivo;
Como ferramenta de trabalho em grupo pode-se utilizar os Mapas de
Conversação em Diabetes (Diabetes Healthy Interactions e Federação Internacional de
Diabetes) que estão disponíveis na secretaria da saúde, para serem utilizados em todas
as unidades. Os mapas de conversação são ferramentas interativas cujos materiais
Empatia
•Escuta reflexiva
•Aceitar a ambivalência
Criar discrepância
•Razões para mudança do comportamento atual x objetivos futuros
Evitar discussões
•Não confrontar
•A pessoa é protagonista
Fluir com a resistência
•Não impor
•Soluções são encontradas pela pessoa
Apoiar a autoeficácia
•Acreditar na mudança
•Automotivação
Tratamento não medicamentoso: mudança no estilo de vida
104
destinam-se a orientar a conversação do grupo, estimulando o processo de exploração
e aprendizado ativo. São 7 os mapas disponíveis com os seguintes temas:
1. Como o corpo e o diabetes funcionam
2. A alimentação saudável e atividade física
3. Tratamento com medicamento e monitoramento da glicose no sangue
4. Atingindo as metas com insulina
5. O diabetes e o cuidado dos seus pés
6. Entendendo os muitos fatores do controle do diabetes
7. Vivendo em família com diabetes tipo 1
A solicitação de empréstimo dos mapas de conversação pode ser realizada
através do e-mail: [email protected]
Alguns aspectos importantes a serem observados durante um programa
educacional em diabetes e hipertensão:
• desejo e necessidade de aprender sobre a doença;
Motivação
• idade;
• maturidade;Contexto
• atividades criativas e interessantes;
• atividades lúdicas;Interatividade
• importancia do assunto;Significância
• do simples para o complexo;
• aprendizagem em etapas; Progressividade
• interatividade e prática;Dinamismo
• avaliação da evolução;
• reavaliação das metas;
• reforço positivo.
Avaliação
Figura 31 - Fundamentos do programa de educação em diabetes.
Fonte: adaptado de SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2017a.
Sistematização da assistência de enfermagem
105
17 Sistematização da Assistência de Enfermagem
A Consulta de Enfermagem ao paciente com hipertensão e diabetes é realizada
exclusivamente pelo profissional Enfermeiro, utilizando o instrumento desenvolvido pelo
Grupo de Sistematização da Assistência de Enfermagem – Adulto e Idoso/ condições
crônicas. O instrumento abaixo e o roteiro com as orientações estão disponíveis em:
https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/portal/saude/programa-atencao-pessoas-
com-doencas-cronicas
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS – CONDIÇÕES CRÔNICAS
IDENTIFICAÇÃO: Nome: Hygia:
Data de nascimento: _/_/_
DADOS SOCIO-DEMOGRÁFICOS
Escolaridade: Ocupação: Estado civil:
Raça: Religião:
Constituição familiar:
HISTÓRICO
Antecedentes pessoais:
( ) Tabagismo ( ) Etilismo ( ) Obesidade ( ) Sedentarismo ( ) HAS ( ) DM ( )
Dislipidemia
( ) AVC/AIT ( ) IAM ( ) HVE ( ) Nefropatia ( ) Retinopatia ( ) Aneurisma de
Aorta
( ) Outros:
Antecedentes familiares:
( ) Histórico familiar de evento cardiovascular H < 55 a ou M < 65 a
( ) Outros:
QUEIXA ATUAL E HISTÓRIA PREGRESSA:
Medicamentos prescritos: Adesão medicamentosa: ( ) total ( ) parcial
Automedicação:
Efeitos colaterais:
Faz o automonitoramento da glicemia? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica
Faz autoaplicação de insulina? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica
HABITOS DE VIDA
Sistematização da assistência de enfermagem
106
Atividades de autocuidado: Marque: ( I ) Independente, ( P ) Parcialmente dependente
ou ( D ) Totalmente dependente.
( ) ALIMENTAÇÃO: capacidade de mastigar e engolir, manusear utensílios, cortar os
alimentos, trazer alimentos até a boca
( ) VESTUÁRIO: capacidade de pôr e tirar roupas do corpo, pegar e guardar roupas,
arrumar-se satisfatoriamente
( ) HIGIENE CORPORAL: capacidade de lavar o corpo ou partes do corpo, manusear
artigos de banho, secar o corpo, entrar e sair do banheiro
( ) HIGIENE ORAL: capacidade de realizar a escovação e a limpeza da cavidade oral
e da prótese dentária, manusear artigos dentários, entrar e sair do banheiro
( ) ELIMINAÇÃO: capacidade para defecar e urinar utilizando o vaso sanitário, realizar
a higiene das partes íntimas, dar descarga, entrar e sair do banheiro
( ) INSTRUMENTAL: capacidade de usar o telefone, de lavar e passar roupas, fazer
compras, acessar o transporte, preparar as refeições, controlar o dinheiro, administrar
os medicamentos, realizar a automonitorização glicêmica
( ) DEAMBULAÇÃO: capacidade para andar a pé pelo ambiente ou se locomover para
um outro local
Apoio familiar ou rede de apoio:
Hábitos alimentares:
Realiza refeições assistindo TV, mexendo no computador/celular: ( ) Sim ( ) Não
Quais refeições realiza: ( ) café da manhã ( ) lanche da manhã ( ) almoço
( ) lanche da tarde ( ) jantar ( ) ceia
Ontem consumiu: ( ) feijão ( ) frutas ( ) verduras/legumes ( ) hambúrguer/embutidos
( ) refrigerantes/sucos adoçados ( ) macarrão instantâneo/salgadinhos/biscoitos
salgados ( ) biscoito recheado/doces/guloseimas
Toma quantos copos de água por dia:
Hábitos de Exercício Físico:
( ) Não Motivo:
( ) Sim, qual?
nº de vezes por semana: Tempo de duração em minutos:
Hábitos de Eliminação urinária: Quantas vezes você acha que elimina urina por dia:
Característica: ( ) normal ( ) alterada
Coloração: ( ) clara ( ) turva ( ) escura
Volume: ( ) pequeno ( ) médio ( ) grande
Dor: ( ) Sim ( ) Não
Presença de sangue ( ) Sim ( ) não
( ) Outras alterações:
Hábitos de Eliminação intestinal: Qual seu hábito intestinal: frequência: /dia ou a cada
__ dias
Coloração: Odor: Consistência:
Mudança no padrão intestinal: ( ) Sim ( ) Não
Uso de álcool ou outras drogas: ( ) Sim, qual? Quantidade: ( ) Não
Fuma? ( ) Sim, quantidade: Já pensou em parar de fumar? ( ) Não
Sistematização da assistência de enfermagem
107
Vacinação:
Participa das campanhas de vacina da gripe anualmente? ( ) Sim ( ) Não
Avaliação vacinal: ( ) atualizada ( ) atrasada
Vida sexual
Foi ao ginecologista ou urologista no último ano? ( ) Sim ( ) Não Motivo:
Tem vida sexual ativa: ( ) Não ( ) Sim, ( ) parceiro fixo ( ) parceiro eventual
nº de parceiros sexuais nos últimos 12 meses:
Uso de preservativo nas relações com parceiro(a) fixo(a):
( ) Nunca ( ) Sempre ( ) Às vezes
Uso de camisinha nas relações com parceiro(a) eventual:
( ) Nunca ( ) Sempre ( ) Às vezes
Sono:
Duração: h/noite Duração: h/dia
Faz uso de medicamentos para dormir: ( ) Sim ( ) Não
Sente-se descansado após o período de repouso? ( ) Sim ( ) Não
Verbaliza insônia (dificuldade para dormir): ( ) Não ( ) Sim, motivo:
Entendimento e controle da doença:
( ) Conhecimento deficiente ( ) Escolhas ineficazes
( ) Dificuldades verbalizadas ( ) Outros:
EXAME FÍSICO
Peso: kg; Altura: cm; IMC: Kg/m²; FC: bat/min FR: mov/min
Circunferência abdominal: cm (aumentado: H ≥94 - M ≥ 80 / Muito aumentado; H ≥102
- M ≥88)
Circunferência braquial: cm; manguito: ( ) Adulto ( ) Obeso ( ) outro:
Medida PA sentado MSD:
Medida PA sentado MSE:
Glicemia capilar: mg/dl; medida em: ( ) jejum ( ) pós-prandial
Aspecto geral: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim
Deformidades físicas evidentes: ( ) Sim ( ) Não
Orientado: ( ) Sim ( ) Não ( ) Confuso ( ) Torporoso
Pele: ( ) íntegra ( ) lesões ( ) manchas ( ) lipodistrofia
Unhas: ( ) íntegra ( ) lesões ( ) manchas ( ) corte adequado das unhas
Dor: ( ) Não ( ) Sim, localização: Tipo: ( ) aguda (<6 meses) ( ) crônica
Intensidade da dor: (1) (2) (3) (4) (5)
Associada a: ( ) posição ( ) alimentação ( ) exercício ( ) repouso ( ) atividades
da vida diária
( ) procedimentos médicos e de enfermagem ( ) outras:
Aliviada com: Como você descreve a sua dor:
ACUIDADES:
Acuidade visual: ( ) preservada ( ) prejudicada ( ) uso de lentes corretivas
Acuidade auditiva: ( ) preservada ( ) prejudicada ( )prótese
Acuidade gustativa: ( ) preservada ( ) prejudicada
Acuidade olfativa: ( ) preservada ( ) prejudicada
Acuidade tátil: ( ) preservada ( ) prejudicada
Sistematização da assistência de enfermagem
108
CAVIDADE ORAL: ( ) íntegra ( ) corada ( ) hidratada ( ) lesões ( ) ausência de
dentes ( ) uso de próteses
PESCOÇO: ( ) simétrico ( ) assimétrico ( ) nódulos
TÓRAX:
Dispneia: ( ) Não ( ) Sim, ( ) aos esforços ( ) AVD ( ) em repouso
Batimento de asas nasais: ( ) Sim ( ) Não
Expansão do tórax: ( ) simétrica ( ) assimétrica
Extremidades: ( ) coradas ( ) descoradas ( ) cianóticas
Presença de tosse: ( ) Não ( ) Sim, ( )seca ( ) produtiva intensidade: /4+
Secreção (características):
Presença de murmúrios vesiculares simétricos: ( ) Não ( ) Sim ( ) Diminuído
roncos: ( ) Sim ( ) Não ( ) à direita ( ) à esquerda
sibilos: ( ) Sim ( ) Não ( ) à direita ( ) à esquerda
estertores: ( ) Sim ( ) Não ( ) à direita ( ) à esquerda
CARDIOVASCULAR:
Varizes: ( ) Não ( ) Sim, especificar local:
Presença de edema: ( ) Não ( ) Sim, especificar local:
Pulso pedioso D: ( ) palpável ( ) não palpável ( ) diminuído
Pulso pedioso E: ( ) palpável ( ) não palpável ( ) diminuído
Perfusão periférica: ( ) < 3 seg ( ) > 3 seg
Ausculta cardíaca: ( ) B1 ( ) B2 Características:
ABDOME: ( ) plano ( ) globoso ( ) simétrico ( ) assimétrico ( ) flácido ( ) tenso
Ruídos hidroaéreos: ( ) Sim ( ) Não
Massa palpável ( ) Sim ( ) Não
Visceromegalias: ( ) Sim ( ) Não
GENITAIS: Alterações: ( ) Não ( ) Sim, quais:
*verificar no paciente com diabetes se foi feito exame dos pés no último ano, agendar
se necessário.
Exames laboratoriais (Consultar no prontuário – solicitar se necessário)
Trimestrais* *se paciente diabético
Glicemia jejum: data:
Glicemia pós-prandial: data:
Hemoglobina glicada: data:
Anuais (Glicemia jejum, triglicerídeos, HDL. Colesterol total, LDL, creatinina, RAC, urina
1);
Data: Alterações:
ECG (solicitado somente pelo médico): Fundo de Olho:
Classificação/Orientações/Retorno/encaminhamentos
Risco cardiovascular: ( ) muito alto ( ) alto ( ) intermediário ( ) baixo
Próxima consulta: ( ) médico ( ) enfermeiro
Data para coleta dos exames:
Encaminhamentos:
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM:
Sistematização da assistência de enfermagem
109
SUGESTÃO DE DIAGNÓSTICOS E PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM MAIS
COMUNS
Assinalar dentro dos parênteses com X quando diagnóstico com foco no problema, R
quando diagnóstico de risco e P quando diagnóstico de promoção de saúde.
Diagnóstico Intervenções
( ) Controle ineficaz da
saúde
Orientar sobre o processo saúde-doença
Estimular o autocuidado
Identificar um agente cuidador para facilitar o processo
e cuidado ao paciente
Investigar o uso correto das medicações
Orientar o paciente a observar ocorrência de efeitos
adversos da medicação
Orientar o uso correto da medicação para o paciente e
sua família
Retornar no dia e horário agendados
( ) Conhecimento
deficiente
Disponibilizar as informações através de diversos
recursos didáticos (cartilhas, vídeos, grupos
educativos)
Estabelecer vínculo com o usuário
Estimular a participação do paciente em oficinas
Estabelecer escuta ativa;
Selecionar as informações e transmiti-las de forma
clara, favorecendo a compreensão pelo paciente e
família;
Retornar no dia e horário agendados;
Solicitar visita da equipe multidisciplinar para reforçar as
orientações recebidas durante a consulta
médica/enfermagem.
Identificar rede de apoio
Avaliar a compressão acerca do processo saúde-
doença
( ) Disposição para
letramento em saúde
melhorado
Estabelecer metas glicêmicas com o paciente
Orientar a participação em grupos de apoio
Identificar rede de apoio familiar e comunitária
Orientar sobre alimentação adequada antes das
atividades físicas, evitando jejum
Orientar a prática de atividade física
Orientar adesão a terapêutica prescrita, interações
medicamentosas e efeitos adversos.
Promover a autonomia do paciente
( ) Risco de sobrepeso
( ) Risco de obesidade
( ) Sobrepeso
Realizar aconselhamento nutricional;
Controlar o peso conforme meta estabelecida durante a
consulta;
Monitorar mensalmente o peso;
Orientar o aumento da ingestão de frutas, verduras e
fibras;
Sistematização da assistência de enfermagem
110
Evitar alimentos gordurosos, frituras e bebidas
açucaradas;
Orientar a importância da dieta fracionada;
Programar monitoramento domiciliar para orientações
no ambiente diário de cuidado ao paciente;
Orientar a adaptação da dieta ao modo e estilo de vida
do paciente;
Orientar a prática de atividade física diária
Orientar a importância do sono
( ) Estilo de Vida
Sedentário
Incentivar a atividade física;
Incentivar a interação social;
Orientar a não se expor ao sol das 10 h às 16 h;
Auxiliar o paciente a desenvolver um programa
adequado de exercícios que atenda às suas
necessidades.
Orientar que a ausência de atividade física constitui
fator de risco para doença vascular, respiratória,
metabólica, óssea, articular, muscular e diminuição da
motilidade intestinal;
Promover discussão sobre os determinantes da
ausência da realização de atividade física;
Ingerir água antes, durante e depois da realização de
atividade física.
Orientar o uso de sapatos adequados
( ) Risco disfunção
neurovascular periférica
Realizar e orientar supervisão da pele;
Realizar controle da sensibilidade periférica
Realizar monitorização neurológica;
Orientar os cuidados com os pés;
Evitar a permanência na mesma posição por mais de
20 minutos;
Observar o aparecimento de varizes, edema e alteração
de coloração nos membros inferiores
( ) Risco de perfusão
tissular periférica
ineficaz
Monitorar glicemia
Monitorar o tempo de preenchimento capilar
Supervisionar a pele dos membros quanto temperatura,
umidade, coloração, hidratação
Orientar a importância de cessar o tabagismo
Realizar teste de sensibilidade
Observar presença e qualidade dos pulsos.
( ) Integridade da Pele
Prejudicada
Orientar cuidados em casos de amputação;
Orientar cuidados com a pele: tratamentos tópicos;
Orientar cuidados com os pés;
Esclarecer dúvidas quanto ao surgimento de lesões
Estimular hábitos de higiene;
Estimular o autocuidado;
Incentivar aumento da ingestão hídrica;
Sistematização da assistência de enfermagem
111
Utilizar calçados próprios e/ou adequados
Monitorar coloração da pele, umidade e ressecamento,
além da característica das lesões;
Utilizar creme hidratante diariamente, atentando-se a
secar bem com toalha entre os dedos;
Envolver familiares na observação e cuidado frequente
da integridade cutânea.
Observar sinais e sintomas de infecção
( ) Risco de Infecção
Supervisionar lesões;
Monitorar glicemia;
Orientar higiene oral adequada;
Orientar higiene íntima;
Estimular hábitos de vida saudáveis (prática de
atividade física e alimentação adequada e fracionada);
Estimular a reflexão do paciente sobre a importância
dos hábitos de higiene e cuidados com seus pertences;
Explicar os riscos à saúde devido às más condições de
higiene pessoal e domiciliar.
Verificar esquema vacinal
( ) Dor crônica
Realizar/orientar controle da dor (analisar o tipo e a
fonte da dor e selecionar uma estratégia para o seu
alívio);
Ensinar o uso de técnicas não farmacológicas para o
controle da dor;
Orientar quanto a atividades de diversão voltadas à
redução da tensão.
Orientar quanto ao uso correto dos medicamentos
prescritos;
Orientar a prática de atividade física;
Retornar à Unidade de Saúde caso apresente piora da
dor.
Realizar repouso sempre que necessário
( ) Comportamento de
saúde propenso a risco
devido a uso de álcool e
outras drogas
Auxiliar na mudança de hábitos;
Esclarecer dúvidas quanto ao uso de drogas;
Identificar rede de apoio familiar e comunitária;
Orientar a proposta e encaminhar para grupos de
autoajuda;
Inserir o paciente em atividades recreativas e
educativas na unidade de saúde e nos equipamentos
sociais;
Orientar sobre a possível ocorrência de crises de
abstinência;
Solicitar o comparecimento dos familiares para
esclarecimentos pertinentes sobre o vício e a doença
Orientar danos decorrentes do tabagismo;
Identificar rede de apoio familiar e comunitária;
Sistematização da assistência de enfermagem
112
( ) Comportamento de
saúde propenso a risco
devido ao tabagismo
Estimular a redução do número de cigarros diários;
Orientar a proposta e encaminhar para grupos de
autoajuda.
( ) Risco de Volume de
Líquidos Deficiente
Atentar para sinais de desidratação;
Orientar ingestão de água várias vezes ao dia;
Monitorizar ingestão/eliminação.
( ) Risco de glicemia
instável
Promover conhecimento do processo saúde-doença
Monitorar glicemia
Orientar os sinais e sintomas de hipoglicemia e
hiperglicemia ao paciente
Orientar os sinais e sintomas de hipoglicemia e
hiperglicemia ao familiar e/ou cuidador
Avaliar a capacidade para o desempenho do
autocuidado, considerando idade e presença de
comorbidades
Avaliar o uso de álcool, prática de atividade física e
ingesta alimentar
Avaliar automonitorização da glicemia
Avaliar adesão aos medicamentos prescritos. Em caso
de uso de insulina, avaliar armazenamento, aplicação e
descarte.
Orientar o uso correto e a importância da adesão à
terapêutica farmacológica
Avaliar a autoaplicação da insulina (armazenamento,
técnica de preparo, aplicação, rodízio e o descarte)
( ) Risco de síndrome do
desequilíbrio metabólica
Avaliar pressão arterial
Monitorar glicemia
Avaliar a prática de atividade física
Avaliar perfil lipídico
REFERÊNCIAS
HERDMA, T. H; KAMITSURU, S. Diagnósticos de enfermagem da NANDA-I:
definições e classificação 2018-2020. Tradução: Regina Machado Garcez. 11. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2018. 1187 p. ISBN 978-85-8271-504-8.
CAMPINAS. Secretária Municipal de Saúde. Manual de assistência de enfermagem.
Prefeitura Municipal de Campinas. 2014
Elaborado por:
Adrielen Aparecida Silva Calixto (Programa DCNT- SMSRP); Profª Drª Carla Regina de Souza Teixeira (USP – EERP);
Karina Domingues de Freitas (Divisão de Enfermagem –SMSRP); Angela Rosa da Silva (Enfermeira – Atenção básica);
Luana Alves de Figueiredo (Enfermeira – Atenção básica); Nislei Aparecida Minto (Enfermeira – Atenção básica);
Gabriela Duarte; Jordana Carvalhais de Moraes e Paola Cristina de Castro (alunas – EERP).
Atendimento odontológico ao paciente com hipertensão e diabetes
113
18 Atendimento odontológico ao paciente com hipertensão e diabetes
Abordagens clínicas no atendimento de pacientes com hipertensão arterial e
diabetes mellitus
• Anamnese, incluindo história medica detalhada, e exame físico.
• Atualização dos dados da história medica a cada consulta, observando estado geral
do paciente e alterações na posologia dos medicamentos em uso.
• Interação com o medico e acesso ao prontuário do paciente (quando disponível na
Unidade de Saúde) para eventuais dúvidas e esclarecimentos.
• Avaliar a necessidade de ansiolíticos e possíveis interações medicamentosas,
individualizando cada paciente.
• No pre-atendimento do paciente, aferir a pressão arterial e a glicemia capilar em
função do tipo de atendimento a ser executado e quadro clínico do paciente.
Tratamento odontológico no paciente com hipertensão arterial
O tratamento odontológico no paciente hipertenso e sempre uma preocupação
para o cirurgião dentista, no intuito de evitar urgências e emergências hipertensivas.
Uma situação importante aparece quando soluções anestesicas com vasoconstritores
são utilizadas. O primeiro aspecto a ser discutido e sobre a anestesia profunda durante
procedimentos odontológicos de dentística, endodontia, periodontia e cirurgia geral. Os
vasoconstritores propiciam ótima anestesia, pois diminuem a absorção venosa do
anestesico local injetado. Quando o profissional utiliza anestesicos sem vasoconstritor,
torna-se difícil a obtenção de uma anestesia profunda e, portanto, o paciente sentirá dor
durante o tratamento. Diversos estudos clínicos revelaram que a não utilização do
vasoconstritor pode induzir a elevação da pressão sanguínea durante procedimentos
odontológicos devido à anestesia incompleta. A dor e a ansiedade aumentam a
produção de catecolaminas endógenas na medula adrenal, com consequente elevação
da pressão sanguínea. Para todos os pacientes, não só para os hipertensos, a aspiração
com o tracionamento do êmbolo da seringa carpule e essencial quando da infiltração de
um anestesico local contendo vasoconstritor. A injeção intra-arterial pode resultar em
taquicardia grave e hipertensão sistólica, o que poderia potencialmente desencadear
complicações cardiovasculares no paciente.
Considerando-se o que foi exposto anteriormente e seguindo a classificação da
“7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (2016)”, recomenda-se que os pacientes
Atendimento odontológico ao paciente com hipertensão e diabetes
114
com hipertensão estágio 1 (pressão arterial atingindo níveis maiores do que 140/90 mm
Hg, mas ainda sem ultrapassar 159/99 mm Hg) recebam anestesicos com vasoconstritor
(preferencialmente epinefrina-0,04 mg por sessão de atendimento) e a aspiração deve
sempre ser realizada.
Controle de epinefrina em pacientes hipertensos conforme Tabela 36.
Tabela 36 - Volume máximo (expresso em número de tubetes com 1,8 mL) das soluções
anestésicas que contêm epinefrina, recomendado para pacientes com hipertensão arterial
controlada, em cada sessão de atendimento.
Concentração e quantidade de epinefrina
por tubete mg
Número máximo de tubetes por
sessão de atendimento
1:50.000 (0,036 mg) 1
1:100.000 (0,018 mg) 2
1:200.000 (0,009 mg) 4
Quando se emprega uma solução anestésica local contendo epinefrina 1:100.000, o volume
máximo recomendado é de 4 mL, praticamente equivalente ao contido em dois tubetes
anestésicos (3,6 mL), ou 8 mL (quase quatro tubetes), quando a epinefrina estiver na
concentração de 1:200.000, independentemente do sal anestésico a que este vasoconstritor
estiver associado (lidocaína, mepivacaína, articaína ou bupivacaína). As soluções que contêm
epinefrina na concentração de 1:50.000 não são recomendadas para uso em
pacientes hipertensos5.
Observação: o vasoconstritor disponibilizado na Rede Municipal de Saúde
de Ribeirão Preto – Divisão Odontológica é a Epinefrina 1:100.000.
Protocolos de anestesia local para pacientes hipertensos:
Hipertensão estágio 1 – pressão arterial atingindo níveis maiores do que 140/90 mm
Hg, mas ainda sem ultrapassar 159/99 mm Hg, assim aferida no dia da consulta.
• Pode ser submetido a procedimentos odontológicos de caráter eletivo ou de urgência.
• Avalie a existência de outras alterações sistêmicas associadas (cardiovasculares,
diabetes, doença renal, distúrbios da tireoide etc.).
• Planeje sessões curtas de atendimento, preferencialmente na segunda parte do
período da manhã (entre 10h e 12h). No caso de procedimentos mais prolongados,
monitore a PA durante a intervenção.
• Prescreva um benzodiazepínico como medicação pre-anestesica, para evitar o
aumento da pressão arterial por condições emocionais.
Fonte: adaptado Malamed, 2013.
Atendimento odontológico ao paciente com hipertensão e diabetes
115
• Empregue soluções anestesicas contendo epinefrina nas concentrações 1:100.000
ou 1:200.000 (2 a 4 tubetes, respectivamente). Dê preferência para as soluções com
menor concentração de epinefrina.
• Cuidado redobrado para evitar injeção intravascular e não ultrapassar o limite máximo
de dois tubetes anestesicos contendo epinefrina 1:100.000, ou quatro tubetes com
epinefrina 1:200.000, por sessão de atendimento. O volume máximo para as soluções
com felipressina e o equivalente ao contido em três tubetes.
Hipertensão estágio 2 – pressão arterial atingindo níveis maiores do que 160/100 mm
Hg, mas ainda sem ultrapassar 179/109 mm Hg.
• Os procedimentos odontológicos eletivos estão contraindicados se o paciente já tiver
uma lesão de órgão-alvo, doença cardiovascular ou renal. Neste caso, encaminhe o
paciente para avaliação medica e controle da pressão arterial. Caso o paciente não
tenha complicações citadas acima, podemos realizar o atendimento.
• Nas urgências odontológicas, cuja intervenção não pode ser postergada, a conduta
mais importante e o pronto alívio da dor, obtido por meio da anestesia local e remoção
da causa. Para tal, empregue uma solução anestesica utilizando a epinefrina como
vasoconstritor na concentração de 1:100.000 (máximo de dois tubetes). É importante
que o procedimento seja realizado de forma rápida (por volta de 30 minutos) e sob
sedação mínima (via oral com um benzodiazepínico ou pela inalação da mistura de
óxido nitroso e oxigênio), para evitar a elevação ainda maior da PA pelo estresse
operatório.
ATENÇÃO: Alguns pacientes podem necessitar de atendimento em ambiente
hospitalar, por apresentarem simultaneamente outras alterações sistêmicas que
aumentam o risco de urgências medicas durante o atendimento odontológico, dentre
elas: insuficiência cardíaca congestiva, arritmias cardíacas, história previa de infarto
agudo do miocárdio ou acidente vascular encefálico e o diabetes mellitus com controle
glicêmico inadequado. Esses aspectos precisam ser avaliados individualmente, de
acordo com o quadro clínico do paciente.
Hipertensão estágio 3 – pressão arterial em níveis mais altos do que 180/110 mm Hg,
mas ainda sem apresentar sintomas.
• Todo e qualquer procedimento odontológico está contraindicado. No caso das
urgências odontológicas, o atendimento deverá ser feito em ambiente hospitalar, após
avaliação medica e redução da pressão arterial para níveis mais seguros.
Atendimento odontológico ao paciente com hipertensão e diabetes
116
ATENÇÃO: A administração de medicamentos anti-hipertensivos para o controle de
hipertensão arterial e uma competência medica. Portanto, o cirurgião-dentista não
deve empregar tais medicamentos em seu consultório, na tentativa de controlar a
pressão arterial do paciente e prosseguir com o tratamento odontológico, mesmo
tratando-se de casos de urgência.
Tratamento odontológico no paciente com diabetes mellitus
Estima-se que 3 a 4% dos pacientes adultos que se submetem a tratamento
odontológico sejam diabeticos, e uma parte significante deles desconhece ser portador
da doença. Dentre as alterações que podem estar presentes nesses pacientes incluem-
se a doença periodontal, considerada como a 6ª complicação cronica do diabetes,
xerostomia e candidíase oral.
O cirurgião dentista deve reconhecer os sinais e sintomas do diabetes, para
facilitar o diagnóstico e tratamento precoce; tratar adequadamente as condições bucais,
e proporcionar boas condições funcionais, conforto e estetica ao paciente. Ainda, deve
trabalhar em conjunto com o paciente, com o medico que o assiste e demais
profissionais envolvidos no tratamento para facilitar o controle da doença por tempo
prolongado.
O diabetes está associado a muitas manifestações bucais, principalmente
aquelas relacionadas a infecções, inflamações e cicatrização lenta e/ou deficiente de
feridas. Hiperglicemia, cetoacidose e doença vascular contribuem para aumentar a
suscetibilidade do diabetes com controle glicêmico inadequado à infecção. A xerostomia
e hipossalivação tambem são problemáticos, com implicações negativas na cavidade
bucal.
Muitos estudos relatam o aumento na incidência e gravidade de inflamações
gengivais e em especial a doença periodontal, cabendo ao cirurgião dentista todos os
procedimentos clínicos necessários para o controle das mesmas, contribuindo para o
controle do diabetes.
Infecções fúngicas, como a candidíase oral, tambem podem estar associadas ao
diabetes com controle glicêmico inadequado, e o tratamento tambem devem ser
executado pelo profissional envolvido no acompanhamento do paciente diabetico.
Condutas clínicas no tratamento odontológico de pacientes com diabetes mellitus
• Consultas curtas, preferencialmente no período da manhã.
• Uso de antibióticos determinado pela condição clínica oral.
Atendimento odontológico ao paciente com hipertensão e diabetes
117
• O tratamento odontológico nesses pacientes e seguro desde que estejam recebendo
o tratamento medico adequado, sem complicações graves, estando aptos a receber
qualquer tratamento dentário, não requerendo o uso profilático de antibióticos pela
condição sistêmica do diabetes (exceção feita no item anterior que relaciona à
indicação do antibiótico a condição clínica oral).
• O cirurgião dentista deve fazer as seguintes considerações quando for planejar
procedimentos cirúrgicos:
- caso o paciente logo após o procedimento cirúrgico não tenha condições de
fazer a refeição habitual, deve-se, previamente ao atendimento odontológico, consultar
o medico sobre a necessidade de ajuste para reavaliação da medicação utilizada para
o controle da glicemia e possíveis alterações de dieta.
• Em todos os casos os pacientes devem ser orientados sobre a importância de seguir
a dieta recomendada para uma boa recuperação pós-operatória.
• A interação previa com o medico responsável pelo paciente deverá acontecer para
nortear as precauções inerentes ao procedimento cirúrgico a ser executado.
Inter-relação diabetes e doença periodontal
Existe uma relação estreita entre o diabetes e a doença periodontal, esta relação
pode estar intimamente ligada a fatores como o controle glicêmico, duração da doença,
cuidados com a saúde bucal, susceptibilidade a doença periodontal e hábitos, como por
exemplo, o de fumar. Assim como a diabetes pode estar relacionada a alterações nos
padrões de evolução da doença periodontal, sendo considerado um fator de risco a
mesma, a doença periodontal tem sido associada ao mau controle glicêmico.
A inter-relação entre essas doenças representa um exemplo de como uma
doença sistêmica pode predispor uma infecção oral e de como uma infecção oral pode
exacerbar uma condição sistêmica. Fortes evidências demonstram que o diabetes e um
fator de risco para a gengivite e periodontite e que o nível do controle glicêmico do
diabetes parece ser importante nessa relação. A doença periodontal, por sua vez, pode
ter um impacto significativo sobre o diabetes contribuindo para agravar o seu controle
metabólico.
Sabe-se ainda que a prevalência e a gravidade da doença periodontal cronica
aumentam com o avançar da idade, podendo ser exacerbadas nos pacientes idosos,
depois de estarem relativamente estáveis por muitos anos. São apontadas algumas
razões para essas mudanças, tais como: diminuição da destreza manual e acuidade
visual, o que torna o controle do biofilme dental menos eficiente; a redução na
Atendimento odontológico ao paciente com hipertensão e diabetes
118
capacidade de defesa do sistema imunológico; e o envelhecimento das celulas do
periodonto, que tornam o processo de cicatrização mais lento.
O diabetes mellitus e associado a alta morbimortalidade e sua ocorrência vêm
aumentando. A Organização Mundial da Saúde (OMS) caracteriza o problema como
epidemia global, que atinge mais de 245 milhões de pessoas no mundo. Alem das
complicações cronicas, como doença renal, neuropatia e retinopatia, o diabetico
tambem está relacionado a complicações bucais. A doença periodontal e a complicação
oral mais importante, sendo considerada a sexta complicação clássica do diabetes.
O desenvolvimento da doença periodontal resulta de um processo multifatorial.
Para que ela ocorra, e necessário que haja um desequilíbrio entre os mecanismos
protetores do organismo e a quantidade de bacterias periodontopatogênicas associada
a fatores de risco. Em pacientes diabeticos ocorrem alterações vasculares e
imunológicas, como disfunção de leucócitos polimorfonucleares, e aumento da
produção de mediadores inflamatórios e alterações metabólicas no tecido conjuntivo,
que interferem no processo de cicatrização e podem afetar qualquer tecido, incluindo o
periodonto, que justificam a maior probabilidade desses indivíduos desenvolverem a
doença periodontal.
É desejável que se estabeleça um protocolo de atendimento de pacientes
diabeticos constando anamnese e (antes dos procedimentos a seguir, orientar o
paciente a bochechar com antisseptico por 2 minutos, abrangendo toda a cavidade
bucal, para diminuir risco de infecção cruzada) exame clínico; exame periodontal
seguindo a sondagem periodontal, índice de placa, índice de sangramento gengival e
nível de inserção clínica, fatores retentivos de placa bacteriana, cáries, restaurações
(contatos excessivos ou falta de contato), ausências dentárias, freio e bridas volumosos;
orientação de higiene oral; condição geral sistêmica; medicações utilizadas; requisição
de avaliação do estado de saúde sistêmica dos pacientes e requisição de exames
laboratoriais, assim como análise dos exames e tipo de terapia requerida e para isso os
pacientes da rede municipal de saúde podem ser referenciados para os Centros de
Especialidades (Periodontia) após a alta na Atenção Básica.
A relação entre a doença periodontal e as doenças sistêmicas já está bem
estabelecida e descrita na literatura, principalmente no que diz respeito ao diabetes
mellitus. Essa relação torna o cirurgião dentista uma peça importante porque o
tratamento periodontal nesses pacientes está associado à melhora do controle
glicêmico, que clinicamente e relevante para o paciente diabetico. O diagnóstico precoce
e a prevenção são fundamentais para evitar a perda irreversível dos tecidos de suporte
do dente, que e mais acelerada e severa nesses pacientes.
Atendimento odontológico ao paciente com hipertensão e diabetes
119
Considerações finais
Tanto no tratamento odontológico de pacientes hipertensos quanto de diabeticos
caberá ao cirurgião dentista realizar uma história clínica minuciosa assim como a
interação com o paciente, com o medico e demais profissionais envolvidos no
tratamento dessas doenças sistêmicas para que as condições odontológicas possam
estar devidamente equilibradas contribuindo para o tratamento das mesmas. Assim
consideraremos que o indivíduo deve ter sua saúde total considerada para melhora do
quadro clínico local, bem como a saúde bucal será importante para a recuperação da
saúde total.
Agradecimentos
Agradecemos aos Professores Doutores Ana Carolina Fragoso Motta e Vinícius
Pedrazzi da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - USP pela revisão deste
capítulo.
Planejamento alimentar
120
19 Planejamento alimentar
O planejamento alimentar e parte essencial da prevenção do diabetes e
hipertensão e tambem e um dos pilares do seu tratamento. Pode ser abordado por
qualquer um dos profissionais da atenção primária à saúde e, quando necessário, o
encaminhamento ao nutricionista deve seguir os criterios dos protocolos de regulação.
Dietas radicais devem ser evitadas, elas não fornecem os nutrientes de forma
balanceada e são facilmente abandonadas. Quando necessárias, as prescrições de
dietas devem ser feitas por profissionais qualificados e com experiência, pois perdas
súbitas e intensas podem causar perda severa de massa magra. Alem disso, o retorno
aos maus hábitos alimentares impede que os resultados alcançados se sustentem ao
longo do tempo, causando frustração.
A alimentação está ligada a aspectos sociais e culturais, sendo importante incluir
esse tema no processo educativo. As orientações a respeito da alimentação devem
respeitar os hábitos alimentares e socioculturais do indivíduo e sua família.
É importante salientar que o plano alimentar recomendado aos indivíduos com
DM e similar às recomendações definidas para a população geral.
Segundo o Guia Alimentar da População Brasileira (2014) deve-se incentivar a
ingestão de alimentos in natura, ou minimamente processados. Os alimentos
processados devem ser consumidos em pequena quantidade e os alimentos ultra
processados devem ser evitados.
Para facilitar a abordagem foi desenvolvido o material “10 metas para alimentação
saudável”. O material foi desenvolvido por nutricionistas podendo ser utilizado por
REGRA DE OURO:
PREFIRA SEMPRE ALIMENTOS IN NATURA OU MINIMAMENTE PROCESSADOS E
PREPARAÇÕES CULINÁRIAS A ALIMENTOS ULTRAPROCESSADOS. OPTE POR ÁGUA, LEITE E
FRUTAS NO LUGAR DE REFRIGERANTES, BEBIDAS LÁCTEAS E BISCOITOS RECHEADOS; NÃO
TROQUE A “COMIDA FEITA NA HORA” (ARROZ, FEIJÃO, SALADA...) POR PRODUTOS QUE
DISPENSAM PREPARAÇÃO CULINÁRIA (SOPAS DE PACOTE, MACARRÃO INSTANTÂNEO,
PRATOS CONGELADOS...) E FIQUE COM AS SOBREMESAS CASEIRAS, DISPENSANDO AS
INDUSTRIALIZADAS.
Guia alimentar para a População Brasileira, 2014.
Planejamento alimentar
121
qualquer profissional. Está disponível para requisição no almoxarifado (Código:
027.004.003.000014) e tambem em:
https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/p-a-basica-10-metas.pdf .
Tambem está disponível orientações específicas para as gestantes com diabetes
(Código: 027.004.001.000221)
https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/prot-diabetes-nutricionais.pdf
Figura 32 - Nível de processamento dos alimentos.
Fonte: apud. PCDT Sobrepeso e Obesidade em adultos, BRASIL, 2020e.
Planejamento alimentar
122
Figura 33 - Nível de processamento dos alimentos, exemplos.
Fonte: Guia Alimentar para a população Brasileira, BRASIL, 2014c.
Planejamento alimentar
123
Tabela 37 - Orientações gerais sobre alimentação para pessoas com Diabetes mellitus
Fracionamento
e forma de
preparo
Fracionar a alimentação em seis refeições, sendo três principais (ou
maiores) e três lanches.
Quanto à forma de preparo, preferir grelhados, assados ou cozidos.
Legumes podem ser feitos no vapor ou crus.
Dar preferência para o consumo de fruta in natura em vez de sucos de
frutas, mesmo os naturais.
Açúcares Sacarose e alimentos contendo sacarose (açúcar, mel, açúcar mascavo,
garapa, melado, rapadura, doces caseiros) não são proibidos para pessoas
com DM, e podem ser inseridos dentro do contexto de uma alimentação
saudável. Entretanto, o consumo deve ser em pequenas quantidades,
correspondendo no máximo ate uma porção por dia (1 colher de sopa).
Os alimentos diet, light ou zero não precisam ser utilizados de forma
exclusiva, deve-se sempre respeitar as preferências e a condição
economica da família.
Figura 34 – Esquema alimentação saudável.
Fonte: apud. PCDT Sobrepeso e Obesidade em adultos, BRASIL, 2020e.
Planejamento alimentar
124
Atentar-se ao rótulo dos alimentos! O açúcar pode estar presente com
outros nomes, como sacarose, maltodextrina, xarope de milho, xarope de
malte e açúcar invertido.
Substituir as bebidas adoçadas e sucos por água.
Adoçantes Os adoçantes não são essenciais ao tratamento do DM, prefira alimentos
naturais ou minimamente processados para valorizar o sabor natural dos
alimentos.
Se consumidos, os adoçantes precisam ser consumidos em pequenas
quantidades.
Os adoçantes acessulfame K, aspartame, sacarina sódica, sucralose, xilitol
e esteviosídeo são considerados seguros para a população em geral, se
utilizados de acordo com as indicações da embalagem.
Fibras
alimentares
As fibras melhoram a função intestinal, reduzem o risco de doenças
cardiovasculares, auxiliam na manutenção de níveis adequados de
glicemia.
As principais fontes alimentares de fibras são frutas, verduras, legumes,
feijão, lentilha, farinhas integrais, farelo de aveia, e cereais integrais como
arroz integral e aveia.
Vitaminas e
minerais
A alimentação deve ser variada. Diversificar as cores de frutas e vegetais,
pois cada cor corresponde a um perfil nutricional especifico. Consumir 2 a
4 porções de frutas (ao menos 1 cítrica). 3 a 5 porções de hortaliças cruas
e cozidas.
Não há evidências sobre benefício da suplementação de vitaminas e
minerais em portadores de DM que não possuem deficiência (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2016, grau de evidência A).
Sal O consumo de sódio deve ser limitado a 2.000 mg/dia, o que equivale a 5g
de sal de cozinha.
Alimentos ricos em sódio: embutidos, conservas, enlatados, defumados,
salgados de pacote, macarrão instantâneo, pipoca para micro-ondas,
temperos em cubos ou sachês e molhos prontos. Os produtos diet ou light
tambem podem conter teores elevados de sódio.
Fonte: Adaptado GOVERNO DO ESTADO DE SANTA CATARINA, 2018; BRASIL, 2020d.
Atividade física
125
20 Atividade física
A relação inversa entre o nível de atividade física habitual e o risco de morte por
doença cardiovascular é conhecida há algum tempo. Estudos demonstraram que
indivíduos fisicamente ativos tem menor chance de desenvolver doenças crônicas não
transmissíveis como o diabetes mellitus tipo 2, alguns tipos de câncer e a hipertensão
arterial, além de ser um meio eficiente de reduzir a taxa de declínio funcional do
processo de envelhecimento. Assim a inatividade física passa a ser reconhecida como
um fator de risco independente e é considerada como o maior problema de saúde
pública do século 21
Diante do aumento da expectativa de vida da população e do número de casos
das doenças crônicas não transmissíveis, no ano de 2006 o Ministério da Saúde, por
meio da Portaria Nº399 de 22 de fevereiro, divulga o Pacto pela Saúde. Este documento
consolida o SUS e apresenta diretrizes operacionais de promoção da saúde, tais como,
prática de atividade física regular, alimentação saudável e combate ao tabagismo. Em
2013 foi sancionada a Lei Nº 12.864 que altera o caput do art. 3º da Lei 8080/1990 que
dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a
organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.
Na nova redação, a atividade física foi incluída como um determinante e condicionante
da saúde, assim como a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio
ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e
serviços essenciais.
Mesmo diante dos esforços governamentais, grande parte da população
brasileira ainda não atinge a recomendação de 150 minutos semanais de atividade física
de intensidade moderada ou 75 minutos de atividade física de intensidade vigorosa.
Assim, o trabalho do Profissional da Saúde torna-se cada vez mais importante no
sentido de incentivar a população a incorporar as atividades físicas em sua rotina, além
de fornecer instruções sobre como devem ser realizadas para que se obtenham os
benefícios sem exposição do indivíduo a riscos.
Diretrizes para recomendação de Atividade Física
Existe diferença entre os termos “atividade física” e “exercício físico”, sendo que
o primeiro se refere a qualquer atividade que aumente o gasto energético (andar na rua,
cortar a grama, tarefas domésticas ou no trabalho) e o segundo pode ser definido como
uma atividade física realizada de forma estruturada, organizada e com objetivo
específico (melhora do condicionamento físico, redução da gordura corporal, ganho de
Atividade física
126
massa muscular, por exemplo). Além da prescrição de exercícios físicos pelo
profissional de educação física, a recomendação para uma rotina menos sedentária
deve ser estimulada por todo profissional da saúde, como o incentivo ao transporte ativo
e hábitos saudáveis como a redução do tempo sentado, levantando-se por pelo menos
5 minutos a cada 30 minutos sentado. Atualmente, o tempo sentado tem sido
considerado como um fator de risco cardiovascular independente.
Para que o indivíduo possa se beneficiar do exercício físico, devemos levar em
consideração alguns aspectos a seguir:
1. Especificidade: Cada tipo de esforço aprimora uma capacidade física. Assim, se o
objetivo e melhorar a capacidade cardiorrespiratória, ou o “folego”, e necessário realizar
exercícios conhecidos como exercícios aeróbios (caminhar, correr, pedalar, nadar,
dançar, por exemplo). Para manutenção ou aumento da massa muscular é preciso
realizar exercício contra resistência (musculação, pilates, treinamento funcional, por
exemplo). Além desses, também precisamos nos lembrar de realizar exercícios que
mantenham, ou melhorem nossa flexibilidade, para isso os conhecidos como exercícios
de alongamento devem ser realizados.
2. Frequência semana e duração da sessão de exercício: Para que ocorra adaptação
no organismo é necessário que se realize as sessões de exercício com regularidade, ou
seja, pelo menos três vezes por semana. A duração da sessão depende da intensidade,
ou seja, do nível de esforço exigido. Para os exercícios aeróbios com esforços de
intensidade leve ou moderada as sessões podem variar de 30 a 60 minutos, para
esforços intensos podemos ter sessões de até 20 minutos. Para os exercícios contra
resistência é indicado que sejam realizadas pelo menos 2 sessões semanais, mas não
há uma duração mínima ou máxima, tudo depende de quantos exercícios serão
realizados em uma sessão.
3. Sobrecarga: Quando iniciamos um programa de exercícios devemos sempre ir
devagar, ou seja, realizar sessões com esforços de leves até moderados, sempre
respeitando os limites do próprio corpo. Com o passar do tempo percebemos que
realizar aquele exercício está ficando mais “fácil” do que era no início e isso e bom,
significa que seu corpo está adaptado e pronto para suportar esforços maiores (aumento
da duração do exercício, aumento da velocidade da caminhada ou da corrida, aumento
da carga na musculação, por exemplo).
4. Individualidade: Temos que considerar que cada organismo responderá de maneira
diferente ao esforço. Assim, a comparação dos resultados deve ser sempre do indivíduo
com ele mesmo e nunca com os resultados de outras pessoas.
5. Reversibilidade: Todo o aprimoramento das capacidades físicas (capacidade aeróbia,
força, flexibilidade) conseguido atraves do exercício físico pode ser “perdido” caso você
Atividade física
127
deixe de realizar as sessões de exercício. Por isso é tão importante manter-se
fisicamente ativo.
Como identificar e controlar a intensidade do esforço
Como descrito anteriormente, para que ocorram as adaptações no organismo é
necessário impor esforços de intensidades variando de moderada a vigorosa (intensa).
Para o controle da intensidade dos exercícios aeróbios (caminhar, correr,
pedalar, nadar, dançar, por exemplo) podemos utilizar a frequência cardíaca e a
percepção subjetiva de esforço (Tabela 38 e Tabela 39). Considerando que o controle da
frequência cardíaca durante a sessão de exercício nem sempre é possível, a utilização
da Escala de Percepção Subjetiva de Esforço pode ser útil, pois, há correlação entre a
variável fisiológica (frequência cardíaca) e a percepção do indivíduo sobre o nível de
seu esforço.
Tabela 38: Métodos para estimativa da intensidade de exercício aeróbio
Intensidade %FCmáx % RFC Percepção Subjetiva de
Esforço (10 pontos) Muito leve < 57 < 30 ≤ 2
Leve 57 a < 64 30 a <40 2 a 4
Moderada 64 a < 76 40 a < 60 5 a 6
Vigorosa 76 a < 96 60 a < 90 7 a 10
FCMax: frequência cardíaca máxima (220 – idade); RFC: método da Reserva da
Frequência Cardíaca
O método da Reserva da Frequência Cardíaca é o mais indicado visto que leva
em consideração a variabilidade individual, pois considera a FC de repouso para a
determinação da FC de treino. Para se determinar a FC de treino para a intensidade
desejada, utiliza-se a equação a seguir:
FCtreino = (FCmáx – FCrepouso) x intensidade desejada+ FCrepouso
Por exemplo, qual seria a faixa de FC de treino para garantir um exercício de
intensidade Moderada (que representa 40 a 60% RFC) para um indivíduo de 20 anos e
FC repouso de 68 bpm, a %RFC de ser convertida em decimais dividindo por 100 (em
negrito na equação).
FCtreino = (200 – 68) x 0,40+ 68 = 121 bpm
FCtreino = (200 - 68) x 0,60+ 68 = 147 bpm
Assim, o indivíduo do exemplo deverá exercitar-se mantendo a frequência
cardíaca entre 121 e 147 bpm.
Atividade física
128
Tabela 39: Percepção Subjetiva de Esforço (PSE) revisada
Escala de Classificação
0 Nenhum
0,5 Extremamente leve (quase imperceptível)
1 Muito leve
2 Leve
3 Moderado
4 Um pouco intenso
5 Intenso
6
7 Muito intenso
8
9
10 Extremamente intenso (quase máximo)
Máximo
O controle da intensidade dos exercícios contra resistência (musculação, pilates,
treinamento funcional, por exemplo) se dá pelo controle da carga (peso do próprio corpo
ou peso dos halteres, peso no sistema de polias/máquinas), do número de repetições e
do número de séries. A recomendação existente em diretrizes preconiza indivíduos
adultos devem realizar de 2 a 4 séries, entre 8 a 12 repetições utilizando carga
equivalente a 60 a 70% da contração voluntária máxima. Já para idosos podemos utilizar
série única, entre 10 a 15 repetições utilizando carga equivalente a 40 a 50% da
contração voluntária máxima. Como existem muitas variáveis que podem ser
manipuladas no exercício contra resistência, é importante que se tenha o auxílio de um
profissional de Educação Física para o melhor planejamento das sessões de acordo
com as características de cada indivíduo.
Considerações sobre a prescrição de exercício físico para indivíduos diabéticos
segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes
Para adultos, combinar exercícios aeróbicos e resistidos e diminuir o tempo
gasto em atividades sedentárias, interrompendo-as a cada 30 minutos A recomendação
mínima de prática de atividade física semanal é de 150 minutos semanais de atividade
física de intensidade moderada ou 75 minutos de atividade física de intensidade
Atividade física
129
vigorosa, evitando ficar mais de dois dias consecutivos em descanso. A recomendação
para exercício contra resistência é que se realize com frequência de 2 a 3
vezes/semana, em dias não consecutivos, em sessões com 10 a 12 exercícios para os
grandes grupos musculares, executando de 2 a 3 séries de 6 a 10 repetições. A carga
deve ser suficiente para que o indivíduo não suporte realizar mais do que o número de
repetições sugerido. Devem ser preferencialmente supervisionados por profissional de
Educação Física para sua correta realização, minimizando o risco de lesões
osteomioarticulares.
Nos idosos, priorizar flexibilidade, equilíbrio e força muscular e nas gestantes
estimular atividade de moderada intensidade.
Na presença de retinopatia, exercícios de intensidade vigorosa são
contraindicados.
Na presença de neuropatia periférica, adaptar a modalidade e intensidade dos
treinos, utilizar meias e sapatos adequados e realizar exames periódicos dos pés.
Na presença de neuropatia autonômica, a avalição cardiovascular é obrigatória
quando houver aumento da intensidade dos treinos.
Na doença renal crônica, atenção ao risco aumentado de hipoglicemia.
Nos pacientes diabéticos, a duração da sessão de exercício deve ser planejada
para minimizar riscos de hipoglicemia, geralmente sendo necessária a reposição de
carboidratos quando a atividade tiver duração maior do que 60 minutos. Além disso,
pode ser necessário adaptar a insulinoterapia ao programa de atividade física,
reavaliando não só a dose, mas também o local de aplicação, não aplicado a dose de
insulina no seguimento corporal que será exercitado (exemplo: na caminhada não
aplicar insulina na coxa). Durante a contração muscular temos o aumento da captação
da glicose, por isso podemos dizer que a contração muscular promove efeito
semelhante ao da insulina. Como regra geral, reduz-se a dose de insulina ultrarrápida
ou rápida da refeição anterior ao exercício.
É necessário atentar-se ao uso de calçados adequados para evitar lesões e
úlceras em membros inferiores. O exame sistemático dos pés deve ser realizado e o
autoexame deve ser incentivado.
Considerações sobre a prescrição de exercício físico para indivíduos hipertensos
segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia
Os exercícios aeróbios ainda são recomendados como forma preferencial de
exercício para a prevenção e o tratamento da hipertensão arterial, sendo os exercícios
contra resistência recomendados em complemento ao aeróbio.
Atividade física
130
A recomendação é que se realize exercício aeróbio de 3 a 5 vezes na semana,
com duração da sessão entre 30 a 50 minutos, com intensidade do esforço entre 50%
RFC (moderada) e 70% RFC (vigorosa). No caso do hipertenso fica ainda mais evidente
a importância da utilização do método da Reserva da Frequência Cardíaca (RFC) visto
que os medicamentos anti-hipertensivos podem alterar a frequência cardíaca de
repouso. Lembrando que as recomendações populacionais também valem para o
hipertenso que deve cumprir o mínimo de 150 minutos semanais de atividade física de
intensidade moderada ou 75 minutos de atividade física de intensidade vigorosa,
evitando ficar mais de dois dias consecutivos em descanso.
Os exercícios contra resistência são recomendados para a manutenção da
massa muscular, devem ser realizados de 2 a 3 vezes por semana, em sessões com 8
a 10 exercícios para os grandes grupos musculares, dando prioridade para execução
unilateral quando possível (fazer repetição com o braço direito e depois com o esquerdo,
por exemplo), executando de 1 a 3 séries de 10 a 15 repetições utilizando carga que
promovam a sensação de cansaço moderado (que pode ser verificada pelo profissional
pelos sinais de redução da velocidade de execução e tendência à apneia). A pausa
entre as séries deve ser longa, entre 90 e 120 segundos, ou o tempo que seja necessário
para que ocorra o retorno da frequência cardíaca e da pressão arterial sistólica a valores
próximos ao verificados antes da execução da série. Devem ser preferencialmente
supervisionados por profissional de educação física para sua correta realização,
minimizando o risco de lesões osteomioarticulares ou picos pressóricos.
Recomendação de teste ergométrico para indivíduos diabéticos, segundo as
Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020
A solicitação indiscriminada de testes não é recomendada (nível evidência A),
tampouco a dificuldade de acesso aos exames deve constituir uma barreira para a
prática do exercício físico. Uma história clínica cuidadosa com ênfase na avaliação dos
fatores de risco cardiovascular deve ser realizada, com atenção a possibilidade de
apresentações atípicas das doenças ateroscleróticas. Um bom julgamento clínico
determinara o grau de risco de complicações agudas e identificara as atividades físicas
mais apropriadas e as que devem ser recomendadas e as que devem ser evitadas ou
limitadas. A Diretriz 2019-2020 ressalta que indivíduos que pretendem iniciar exercício
físico de baixa intensidade, como caminhada, de um modo geral, não há necessidade
de teste ergométrico de rotina, essa exigência pode ser uma barreira para sua
participação. Cabe ressaltar que alguns indivíduos que planejam treinar em alta
Atividade física
131
intensidade ou que atendam critério de risco mais elevado podem se beneficiar do
encaminhamento para um possível teste de estresse físico pré-exercício.
Na tabela abaixo encontra-se esquematizada a estratégia para a triagem dos
indivíduos com diabetes que necessitarão ser submetidos a testes de rastreio de doença
cardiovascular, antes de iniciarem a prática de exercício físico. A anamnese e exame
físico são os fatores determinantes para a triagem.
Tabela 40 - Estratégia para triagem dos indivíduos com diabetes que necessitarão ser submetidos a testes de rastreio de doença cardiovascular antes do início de exercícios físicos (SBD 2019-2020, adaptada de Diabetes Canadá, 2018 e American Diabetes Association
Pessoas com diabetes sem doença cardiovascular (DCV) estabelecida
pretendendo iniciar exercício físico
Responder as três perguntas abaixo:
1. A história clínica sugere doença cardiovascular?
2. Há fatores de risco adicionais para DCV?
64 a < 76
40 a < 60
5 a 6
3.Sintomas típicos ou atípicos para DCV estão presentes?
Resposta “NÃO” para as três perguntas Resposta “SIM” para pelo
menos uma pergunta
Não rastrear Rastrear
Fonte: SOCIEDADE BRAILEIRA DE DIABETES, 2019; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2019.
Recomendação de teste ergométrico para indivíduos hipertensos, segundo as
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2020)
Para a prescrição de Atividade Física e Exercício Físico leves a moderados em
indivíduos sem doença cardíaca, cerebrovascular ou renal, pode-se prescindir do teste
de esforço. Caso surjam sintomas durante a prática, deve-se interromper a atividade e
procurar o médico.
Atividade física
132
Indivíduos hipertensos com comorbidades, sintomas ou que pretendem fazer
atividades de alta intensidade ou competitivas devem se submeter à avaliação médica
prévia. Recomenda-se o teste ergométrico para avaliar a aptidão física e prescrever
exercícios físicos, o que possibilita avaliar a resposta da PA ao esforço e confirmar a
presença de doença coronariana nos indivíduos sintomáticos ou com múltiplos fatores
de risco. A sessão de treinamento não deve ser realizada se a PA estiver acima de
160/105 mmHg, e recomenda-se medir a PA durante o exercício aeróbico em
hipertensos hiper-reativos e diminuir a intensidade se ela estiver acima de 180/105
mmHg (BARROSO et al, 2020)
Tabagismo
133
21 Tabagismo
O tabagismo é um grave problema de saúde pública no Brasil, em termos de
morbidade, mortalidade e custos gerados para o sistema de saúde.
No Brasil, são cerca de 200 mil mortes por ano de doenças associadas ao
tabaco. No momento, os efeitos do consumo pelo tabaco são bem estabelecidos para
um grande número de doenças e a evidência epidemiológica disponível aponta uma
relação de causalidade entre o tabagismo e cerca de 50 doenças.
O tabagismo é um fator de risco bem estabelecido para várias doenças. Os
principais grupos de DCNT (doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, cânceres
e diabetes) possuem fatores de risco modificáveis em comum (tabagismo, consumo
abusivo de álcool, inatividade física e obesidade). Para as doenças cardiovasculares,
em particular para o infarto do miocárdio, o acidente vascular cerebral e a morte súbita.
E estudos mostram que tanto o fumo ativo quanto o passivo estão associados a riscos
significativamente aumentados para desenvolver diabetes.
A literatura atual indica que o tabagismo pode aumentar o risco de neuropatia
em indivíduos com diabetes mellitus tipo 1, mas a evidência para portadores de diabetes
mellitus tipo 2 ainda não é conclusiva. Em relação à retinopatia, nenhum consenso foi
obtido a respeito da associação com tabagismo. Os pacientes fumantes também têm
pior controle glicêmico e maior risco de hipoglicemia. Além disso, estudos demonstraram
que pacientes diabéticos tabagistas têm níveis mais elevados de depressão e ansiedade
quando comparados com diabéticos não tabagistas.
Dependência à nicotina
O tabagismo é considerado uma doença neurocomportamental causada pela
dependência da nicotina. É considerado uma doença crônica (CID 10 - F17 -
Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo).
A dependência à nicotina conta com três componentes básicos: dependência
física, responsável por sintomas da síndrome de abstinência quando se deixa de fumar;
dependência psicológica, responsável pela sensação de ter no cigarro um apoio ou um
mecanismo de adaptação para lidar com sentimentos de solidão, frustração, com as
pressões sociais, etc.; e condicionamento (comportamental), representado por
associações habituais como o fumar (fumar e tomar café, fumar e trabalhar, fumar e
dirigir, fumar e consumir bebidas alcoólicas, fumar após as refeições e outras).
Tabagismo
134
Abordagem ao tabagista
O tabagismo e a exposição à fumaça do cigarro devem ser abordados em todas
as oportunidades pela equipe da unidade de saúde e avaliando seu estágio de
motivação para a cessação do tabagismo, a pessoa pode e deve ser convidada a mudar
o seu estilo de vida, no caso cessar o tabagismo.
Todos os profissionais de saúde devem ser treinados para perguntar sobre o uso
do tabaco, registrar as respostas nos prontuários clínicos, dar breves conselhos sobre
o abandono do tabaco e encaminhar os fumantes para o tratamento mais adequado e
eficaz disponível localmente. A abordagem breve/mínima deve ser implementada como
um componente essencial do protocolo de atuação na saúde.
Os profissionais de saúde de nível médio, como o Agente Comunitário de Saúde,
podem apoiar as ações de cessação do tabagismo no que diz respeito a busca ativa de
pacientes que tenham abandonado o tratamento, ou a sensibilização de fumantes para
que parem de fumar e busquem tratamento na unidade de saúde.
A motivação do fumante é um fator essencial para se trabalhar no processo de
cessação do uso do tabaco. A aplicação deste método no contexto da cessação do
tabagismo é simples, baseando-se em informações que podem ser coletadas por
qualquer profissional da equipe de saúde no acolhimento ao usuário. Cabe ao
profissional identificar quais os elementos que mais surgem na fala da pessoa e aplicá-
los a um dos seis estágios, resumidas a seguir e esquematizadas utilizando o Modelo
de Avaliação do Grau de Motivação para a Mudança (PROCHASKA; DICLEMENTE;
NORCROSS, 1992) na abordagem ao tabagista:
1- Pré-contemplação: não está pensando em parar de fumar
2- Contemplação: pensando em parar de fumar (ambivalência)
3- Preparação: mudança de comportamento (estratégias para parar)
4- Ação: usa as estratégias e para de fumar
5- Manutenção: parou de fumar (prevenção de recaída)
6- Recaída: parou de fumar, mas recaiu
Prochaska, DiClemente e Norcross (1992) desenvolveram um Modelo de
Avaliação do Grau de Motivação para a Mudança, descrevendo etapas que podem ser
identificadas no discurso da pessoa quando indagada acerca de sua vontade de
mudança de hábito e de seus planos para buscar tratamento. Seguem as fases
motivacionais e sugestões de estratégias durante a abordagem:
Tabagismo
135
Tabela 41: Fases motivacionais segundo Prochaska, DiClemente e Norcross (1992) e estratégias
na abordagem
Fases Descrição Estratégias na abordagem
Pré
contemplação
Não considera a possibilidade em
parar de fumar, nem se preocupa
com a questão
Levantar dúvidas – aumentar a
percepção sobre os riscos e
problemas do comportamento atual.
Contemplação: Admite o problema, é ambivalente e
considera adotar mudanças
eventualmente.
“Inclinar a balança” – evocar as
razões para a mudança, os riscos de
não mudar; fortalecer a
autossuficiência para a mudança do
comportamento atual.
Preparação: Inicia algumas mudanças, planeja,
cria condições para mudar, revisa
tentativas passadas, mudança de
comportamento (estratégias para
parar)
Ajudar a determinar a melhor linha
de ação a ser seguida na busca da
mudança.
Ação: Implementa mudanças ambientais e
comportamentais, investe tempo e
energia na execução da mudança,
usa as estratégias e parar de fumar
Ajudar a dar passos rumo à
mudança.
Manutenção Processo de continuidade do
trabalho iniciado com ação, para
manter os ganhos e prevenir a
recaída, parou de fumar.
Ajudar a identificar e a utilizar
estratégias de prevenção da
recaída.
Recaída: Falha na manutenção e retomada do
hábito ou comportamento anterior –
retorno a qualquer dos estágios
anteriores.
Ajudar a renovar os processos de
contemplação, preparação e ação,
sem que este fique imobilizado ou
desmoralizado devido à recaída.
Tratamento para cessação do tabagismo
O tratamento para cessação do tabagismo no SUS consiste na abordagem
cognitivo comportamental, acompanhada, salvo em situações especiais, pelo
tratamento farmacológico. O tempo de tratamento total sugerido é de 12 meses e
envolve as etapas de avaliação, intervenção e manutenção da abstinência.
Existem duas grandes abordagens com evidências científicas suficientes para
comprovar sua eficácia na cessação de fumar: a abordagem cognitivo-comportamental
e abordagem com medicamentos (nicotínicos e os não nicotínicos).
A Abordagem Cognitivo-Comportamental é uma abordagem que combina
intervenções cognitivas com treinamento de habilidades comportamentais, e que é
muito utilizada para o tratamento das dependências.
Os componentes principais dessa abordagem envolvem:
O desenvolvimento de estratégias de enfrentamento
Tabagismo
136
E a detecção de situações de risco de recaída.
Tabela 42: Classificação das abordagens cognitivo-comportamentais no tabagismo
1.Abordagem
breve/mínima (PAAP):
consiste em Perguntar, e
Avaliar, Aconselhar e
Preparar o fumante para que
deixe de fumar, sem, no
entanto, acompanhá-lo
nesse processo.
- Realizada em, no máximo 3
minutos, por qualquer
profissional de saúde
durante a consulta ou em
outras oportunidades.
- Embora não seja a forma
ideal de atendimento, pode
propiciar resultados positivos
como instrumento de
cessação, pois permite que
um grande número de
fumantes seja beneficiado,
com baixo custo.
2. Abordagem básica
(PAAPA): consiste em
Perguntar, Avaliar,
Aconselhar, Preparar e
Acompanhar o fumante para
que deixe de fumar.
- Realizada em, no mínimo 3
e máximo 5 minutos, em
média, em cada contato, por
qualquer profissional de
saúde durante a consulta de
rotina.
- Prevê o retorno do paciente
para acompanhamento na
fase crítica da abstinência,
constituindo-se em uma
importante estratégia em
termos de saúde pública, e
também oferece a vantagem
do baixo custo.
- Indicada a todos os
fumantes.
3. Abordagem Intensiva:
ocorre em ambulatórios
específicos (em unidades
básicas) credenciados para
realizar o tratamento em
grupo.
- Indicada para fumantes que
foram identificados como
motivados, durante as
abordagens anteriores,
tentaram deixar de fumar,
mas não obtiveram sucesso.
- É estruturada em quatro
sessões com periodicidade
semanal, que somam pelo
menos 90 minutos no final.
Além disso, existe um
cronograma de
acompanhamento após as 4
primeiras sessões por 12
meses, mesmo após a
cessação.
A “abordagem breve/mínima” e a “abordagem básica” na rotina de atendimento
do profissional de saúde (<10 min) por profissionais capacitados são significativas no
aumento na taxa de cessação ao uso do tabaco. Todo profissional de saúde deve
realizar um aconselhamento inicial aos fumantes para deixarem de fumar.
Algumas estratégias, por parte da equipe de saúde, que podem facilitar o
abandono do cigarro, como:
Dialogar com o usuário, estimulando-o a pensar sobre o seu consumo de
cigarro.
Podem-se incluir perguntas simples acerca do tabagismo no acolhimento
ou na visita domiciliar, em especial as perguntas “você fuma?”, “quantos
cigarros você fuma por dia?” e “alguma vez você já tentou parar de fumar?”.
Tabagismo
137
Atentar nas consultas de rotina para que todas as pessoas sejam
questionadas sobre a sua situação tabágica (se fumam ou se convivem com
fumante) e, caso fumem, devem ser aconselhadas a parar.
Nessas abordagens pode-se avaliar:
O status em relação ao cigarro (fumante, ex-fumante, tempo de
abstinência, tipo de fumo),
A exposição ambiental à fumaça de cigarro,
Para os fumantes, se pensam em parar de fumar nesse momento,
Identificando quem quer ou não parar de fumar, as possibilidades
singulares da pessoa que quer parar de fumar quanto à participação nas
atividades em grupo e suas preferências para o tratamento.
O grau de dependência da pessoa ao cigarro. pode ser avaliado por
alguns instrumentos: escala de razões para parar de fumar (avaliação
qualitativa) e questionário de tolerância de Fagerström (avaliação quantitativa),
O Teste de Fagerström é composto de seis perguntas, com escore
variando de zero a dez. Ele indica que o tabagista poderá experimentar
sintomas desconfortáveis da síndrome de abstinência, quando o resultado
encontrado for acima de 6 pontos.
Tabela 43 - Teste de Fagerström para a dependência à nicotina
Perguntas Respostas Pontuação
1. Quanto tempo após acordar você fuma seu primeiro cigarro?
Nos primeiros 5 minutos de 6 a 30 minutos de 31 a 60 minutos mais de 60 minutos
3 2 1 0
2. Você acha difícil não fumar em lugares proibidos?
Sim Não
1 0
3. Qual o cigarro do dia que traz mais satisfação? O primeiro da manhã Os outros
1 0
4. Quantos cigarros você fuma por dia?
Menos de 10 11-20 21-30 Mais de 31
0 1 2 3
5. Você fuma mais frequentemente pela manhã? Sim Não
1 0
6. Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar acamado a maior parte do tempo?
Sim Não
1 0
Escore Total: 0-2 = muito baixa; 3-4 = baixa; 5 = média; 6-7 = elevada; 8-10 = muito elevada
Aos que desejem parar de fumar realizar a abordagem cognitivo-
comportamental, estimulando a definição de uma data de parada (“dia D”) ou
estabelecer uma data futura, podendo, para isso, reduzir gradualmente o número de
Tabagismo
138
cigarros diários ou estipular uma interrupção súbita, sendo esta uma escolha da pessoa.
Nessa estratégia gradual por redução ou adiamento, não se deve gastar mais do que
duas semanas nesse processo. Importante alertar a pessoa sobre os riscos de recaída
e da necessidade de desenvolvimento de estratégias de enfrentamento.
Existem duas grandes abordagens com evidências científicas suficientes para
comprovar sua eficácia na cessação de fumar: a abordagem cognitivo-comportamental
e abordagem com medicamentos (nicotínicos e os não nicotínicos).
Dos métodos para deixar de fumar temos:
Parada abrupta (de uma só vez): Quando se para de fumar de uma hora para
outra, abruptamente. É o método mais eficaz.
Parada gradual (aos poucos): Nessa estratégia gradual por redução ou
adiamento, não se deve gastar mais do que duas semanas nesse processo.
Parada gradual por redução: Fumar a cada dia, um número menor de cigarros
Exemplo: No primeiro dia: pode fumar os seus 20 cigarros usuais.
No segundo dia ..................17
No terceiro dia ...................14
No quarto dia.....................11
No quinto dia.....................08
No sexto dia.......................05
No sétimo dia.....................02
No oitavo dia, será a data de parar de fumar e o primeiro dia sem cigarros.
Parada gradual por adiamento: Significa adiar a hora na qual o fumante começa
fumar por um número de horas predeterminado a cada dia.
Exemplo: No primeiro dia, pode começar a fumar às 8h
No segundo dia ..................às 10h
No terceiro dia ...................às 12h
No quarto dia .....................às 14h
No quinto dia .....................às 16h
No sexto dia .......................às 18h
No sétimo dia será a data de deixar de fumar e o primeiro dia sem cigarros.
Ressalta-se que o profissional que realiza a abordagem deve evitar durante
o processo de acompanhamento:
Argumentações e confrontos, respeitando à autonomia da pessoa,
Tabagismo
139
Perguntas para respostas curtas (do tipo “sim” e “não”),
Rotulações,
Foco em questões que a pessoa ainda não esteja aceitando bem ou pronto
para falar,
Culpabilização da pessoa,
Prescrição exagerada de medicamentos, de condutas, de exigências
Ou orientação insuficiente
subestimar a ambivalência.
Para aqueles que não desejarem cessar o uso do tabaco, é essencial que o
profissional de saúde oriente eles acerca:
Dos malefícios do tabagismo;
Dos tipos de tratamento disponíveis para a cessação do tabagismo; e
Da disponibilidade de tratamento oferecido pelo município e dos fluxos
que os usuários devem seguir para iniciá-lo,
Os riscos do cigarro para ele e para as demais pessoas, estimulando-o a
não fumar em ambientes fechados e próximo de pessoas não fumantes.
A não redução de risco de doenças relacionadas ao tabaco com a
diminuição de cigarros fumados ao dia.
Reavaliando, sempre que possível, seu grau de motivação para
cessação do tabagismo.
Estimular que o tabagista não faça uso do cigarro em ambientes fechados,
especialmente na presença de pessoas não fumantes, é uma boa forma de
conscientizá-lo acerca dos riscos que o tabagismo representa para ele e para as demais
pessoas. Além disso, faz-se necessário realizar um acompanhamento periódico destes
usuários, visando monitorar a questão do tabagismo, reavaliando o grau de motivação
para cessação (que pode se alterar ao longo do tempo) e sempre ofertando a
possibilidade de tratamento.
Tabagismo
140
Tratamento farmacológico
O tratamento farmacológico é composto dos seguintes medicamentos: terapia
de reposição de nicotina (adesivo, goma e pastilha) isolada ou em combinação; e
cloridrato de bupropiona. O tratamento com medicamento é descrito de forma mais
detalhada no “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Tabagismo”, aprovado e
publicado pela Portaria Conjunta Nº 10, de 16 de abril de 2020, disponível em:
https://antigo.saude.gov.br/images/pdf/2020/July/23/Portaria-Conjunta-10-
PCDT-Tabagismo-OK-23-07.pdf .
As possibilidades de tratamento medicamentoso devem sempre ser precedidas
pela avaliação individual e cuidadosa do paciente, pois somente mediante o
conhecimento das características e seu quadro clínico e da dependência à nicotina será
possível ao profissional da saúde a escolha do fármaco que potencializará as chances
de cessação do tabagismo pelo paciente ou da contraindicação ao uso do fármaco
selecionado.
Figura 35: Fluxo para o tratamento do tabagismo no município de Ribeirão Preto na abordagem breve/mínima (PAAP) e abordagem básica (PAAPA)
Tabagismo
141
Fármacos:
•Cloridrato de bupropiona: comprimido de 150mg(liberação prolongada);
•Nicotina (de liberação lenta):adesivo de 7, 14 e 21 mg (uso transdérmico); e
•Nicotina (de liberação rápida): goma de mascar de 2 mg e pastilha de2mg
Logística para o fornecimento de Medicamentos para o tratamento intensivo do
tabagista
Os medicamentos para o tratamento do tabagismo são supridos pelo Ministério
da Saúde. Tanto para a prescrição como para que a unidade receba os medicamentos
é preciso o credenciamento da unidade de saúde (descrito a seguir), obrigatoriamente
com equipe capacitada ao tratamento e, mediante o envio de relatórios de controle de
estoque e de monitoramento de pacientes em tratamento.
Os medicamentos (TRN e Bupropiona 150mg) são fornecidos exclusivamente
aos pacientes em seguimento nos ambulatórios especializados e Unidades Básicas de
Saúde credenciadas para o tratamento do tabagista.
O Cloridrato de Bupropiona 150mg disponibilizado pelo SUS, através do
Componente estratégico da Assistência Farmacêutica é de uso exclusivo para o
tratamento do tabagismo.
A lista das unidades credenciados para o tratamento em Ribeirão Preto está
disponível no site da SMS
http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/programas/cronico/i16tabagismo-ind.php#c
Credenciamento da unidade de saúde para oferecer o Tratamento Intensivo ao
tabagista
Em Ribeirão Preto, o Programa Municipal de Controle do Tabagismo (PMCT)
está sob a coordenação do Programa de Atenção às Doenças Crônicas não
Transmissíveis e desenvolve ações preventivas e de tratamento para a cessação do
uso do tabaco.
O tratamento medicamentoso do tabagista no SUS pode ser oferecido na
unidade de saúde que esteja credenciada no Programa Estadual de Tabagismo da
Secretaria Estadual de Saúde/SP. Para obter o credenciamento a equipe da unidade de
saúde deverá:
Apresentar o Certificado de Capacitação para Abordagem Intensiva do
fumante, promovido pelo Programa Estadual de Tabagismo da Secretaria Estadual de
Saúde/SP, por pelo menos dois profissionais de nível superior;
Tabagismo
142
Ser unidade de saúde livre do tabaco, obedecendo a Lei de ambiente Livre do
Tabaco;
Ter C.N.E.S (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde) atualizado
com o cód. 119;
Apresentar um Projeto com a proposta de como será o Programa de Atenção
Intensiva ao Tabagista na unidade de saúde, contendo: público alvo, previsão para início
do atendimento, estimativa de pacientes a serem atendidos no quadrimestre e fluxo de
Atendimento (como o paciente chega até a unidade para tratamento e como será
realizado o tratamento intensivo com abordagem cognitivo comportamental).
Para alcance dos objetivos é fundamental a capacitação e participação de
profissionais de saúde de nível superior (médico, enfermeiro, psicólogo, nutricionista,
farmacêutico, fisioterapeuta, assistente social, educador físico, terapeuta ocupacional,
odontólogo, fonoaudiólogo, entre outros) que realizarão o tratamento do tabagismo nas
unidades de saúde prestadoras de serviço ao SUS, tendo como referencial o modelo
para tratamento do tabagismo que é preconizado pelo “Programa Nacional de Controle
do Tabagismo”.
Para informações adicionais acesse o site da Secretaria Municipal da Saúde.
Sugerimos que consulte o Caderno de Atenção Básica nº 40 - Estratégias para
o cuidado da pessoa com doença crônica: o cuidado da pessoa tabagista / Ministério da
Saúde (2015) e o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Tabagismo, aprovado
e publicado pela Portaria Conjunta Nº 10, de 16 de abril de 2020, disponível em:
https://antigo.saude.gov.br/images/pdf/2020/July/23/Portaria-Conjunta-10-
PCDT-Tabagismo-OK-23-07.pdf .
Figura 36- Fluxo para o tratamento do tabagismo no município de Ribeirão Preto – abordagem intensiva
Imunização
143
22 Imunização
Pessoas com diabetes mellitus apresentam maior risco de infecções fúngicas,
virais e bacterianas que podem aumentar sua morbimortalidade.
Portanto, a imunização e uma importante estrategia de proteção e promoção da
saúde dos diabeticos com ou sem comorbidades.
Todo o profissional de saúde, deve ficar atento e não perder a oportunidade de
orientar e encaminhar estas pessoas para sala de vacina, mantendo atualizado o cartão
vacinal.
Na Tabela 44 seguem as vacinas especialmente recomendadas para a pessoa
com diabetes, hipertensão e outras doenças cronicas, disponíveis na rede municipal.
Nas Figura 37 e Figura 38 relembramos o calendário vacinal para a população entre 20
e 59 anos e com mais de 60 anos
Tabela 44 - Vacinas especialmente recomendadas pessoas com diabetes, hipertensão outras doenças crônicas, acamados e asilados
Vacinas Esquemas/Recomendações Disponibilidade
Influenza a partir dos 6 meses de idade,
anualmente UBS/Campanhas
Pneumocócica
polissacarídica
23-valente (VPP23)
a partir de 2 anos idade.
Até 65 anos de idade: 2 doses, com
intervalo de 5 anos entre elas.
Após 65 anos de idade: dose única.
UBS com
encaminhamento
Médico
Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019.
Calendário de vacinação SMSRP, disponível em: https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/i16calendario-vac-60anos.pdf
Imunização
144
Caso a pessoa apresente documentação com esquema de vacinação incompleto, é suficiente completar o esquema já iniciado. 1. Indicada para as pessoas nascidas a partir de 1960. Pessoas até 29 anos de idade – 2 doses; pessoas a partir de 30 anos - dose única. 2. Para pessoas que residem ou viajam para regiões onde houver indicação, de acordo com a situação epidemiológica. Moradores de Ribeirão Preto e região devem realizar esta vacina. 3. Disponível para todas as pessoas. 4. Em caso de gravidez e na profilaxia do tétano após alguns tipos de ferimento, deve-se reduzir este intervalo para cinco anos (ver em profilaxia do tétano pós-ferimento).
Fonte: https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/i16calendario-vac-20e59.pdf
Figura 37 - Calendário de vacinação, para pessoas entre 20 e 59 anos
Imunização
145
Para a pessoa que apresentar documentação com esquema de vacinação incompleto é
suficiente completar o esquema já iniciado. 1. Para pessoas que residem ou viajam para
regiões onde houver indicação, de acordo com a situação epidemiológica. Moradores de
Ribeirão Preto e região devem realizar esta vacina. Avaliação cuidadosa do paciente com 60
anos ou mais. 2. Disponível na rede pública durante períodos de campanha. 3. Na profilaxia do
tétano após alguns tipos de ferimento, deve-se reduzir este intervalo para cinco anos (ver em
profilaxia do tétano pós-ferimento).
Figura 38 - Calendário de vacinação SMSRP, para pessoas com mais de 60 anos
Fonte: https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/i16calendario-vac-60anos.pdf
Indicadores de saúde
146
23 Indicadores de saúde
Monitorar e avaliar o desempenho das ações desenvolvidas pelas equipes que
atuam na atenção primária é uma das funções essenciais dos gestores. O
monitoramento e a avaliação se transformam em ferramentas de transparência, auxiliam
a analisar o acesso e a qualidade dos serviços prestados, viabilizando, assim, a
implementação de medidas de correção e/ou aprimoramento das ações e serviços
ofertados no âmbito da Atenção Primária à Saúde.
O Ministério da Saúde, por meio da Portaria nº 2.979, de 12 de novembro de
2019, instituiu o “Programa Previne Brasil” que estabelece o novo modelo de
financiamento da atenção primária à saúde. Neste contexto, considerando a
necessidade da valorização do desempenho das equipes e serviços e o alcance de
resultados em saúde, foram instituídos no contexto das doenças crônicas não
transmissíveis, para o ano de 2020, dois indicadores:
Tabela 45 - Indicadores de desempenho relacionados às DCNT para o ano de 2020, Programa Previne Brasil
Indicador Parâmetro Meta
Percentual de pessoas hipertensas
com Pressão Arterial aferida em cada
semestre;
≥ 90% 50%
Percentual de diabéticos com
solicitação Hemoglobina glicada anual ≥ 90% 50%
Fonte: BRASIL, 2019c.
O registro adequado das ações no sistema Hygia e e-SUS é imprescindível para
que os dados sejam computados corretamente. Ressalta-se a importância de manter o
cadastro da equipe (CNES) atualizado, profissionais de saúde devidamente vinculados
à equipe e Cartão Nacional de Saúde (CNS) do paciente sempre atualizado.
Percentual de pessoas hipertensas com Pressão Arterial aferida em cada
semestre
A aferição da PA deve ser registrada pelo profissional executor do procedimento
(0301100039 - Aferição de pressão arterial). O auxiliar/técnico de enfermagem pode
Indicadores de saúde
147
inserir os valores de PA e o procedimento, porém para o cálculo desse indicador o
procedimento deve estar vinculado ao atendimento feito por médico ou enfermeiro.
A meta para o ano de 2020 é que no mínimo 50% das pessoas com HAS tenham
sua pressão arterial avaliada uma vez a cada semestre.
Percentual de diabéticos com solicitação Hemoglobina glicada
A Hemoglobina Glicada (HbA1c) já faz parte dos exames de rotina para o
monitoramento das pessoas com DM no município. A meta para o ano de 2020 é que,
no mínimo, 50% das pessoas com DM tenham ao menos uma solicitação de HbA1c
durante o ano.
Problema/Condição Avaliada – Hipertensão arterial
Código CID ou CIAP2 relacionado à hipertensão arterial.
CIAP2: K86 – Hipertensão sem complicações
K87 – Hipertensão com complicações
W81 – Toxemia da gravidez
CID10: I10, I11, I110, I119, I12, I120, I129, I13, I130, I131, I132, I139, I15, I150, I151,
I152, I158, I159, I270, I272, O10, O100, O101, O102, O103, O104 e O109.
Procedimento: 0301100039 - Aferição de pressão arterial
Informações obrigatórias – Indicador Pressão Arterial aferida
Problema/Condição Avaliada – Diabetes mellitus
Código CID ou CIAP2 relacionado ao diabetes mellitus.
CIAP2: T89 – Diabetes insulino-dependente
T90- Diabetes não insulino-dependente
W85 – Diabetes gestacional
CID10: E10, E100, E101, E102, E103, E104, E105, E106, E107, E108, E109, E11,
E110, E111, E112, E113, E114, E115, E116, E117, E118, E119, E12, E120, E121,
E122, E123, E124, E125, E126, E127, E128, E129, E13, E130, E131, E132, E133,
E134, E135, E136, E137, E138, E139, E14, E140, E141, E142, E143, E144, E145,
E146, E147, E148, E149, O24, O240, O241, O242, O243, O244, O249, P702.
Exame da HbA1c marcado como solicitado na ficha e-sus.
Informações obrigatórias – Indicador HbA1c solicitada
Indicadores de saúde
148
Além dos dois indicadores do “Programa Previne Brasil”, o Programa de Atenção
às Pessoas com Doenças Crônicas não transmissíveis monitora mensalmente os
seguintes indicadores:
Proporção de pacientes com Hipertensão e/ou Diabetes que tiveram consulta de
enfermagem
Meta: 50% dos pacientes com pelo menos uma consulta de enfermagem ao ano.
Informações essenciais hygia/e-sus:
CIAP 2 relacionado a HAS ou DM
K86 – Hipertensão sem complicações, K87 – Hipertensão com complicações
T89 – Diabetes insulino-dependente , T90- Diabetes não insulino-dependente
Procedimento lançado:
0301010030 consulta de profissionais de nível superior na atenção básica; ou
0301010048 consulta de profissionais de nível superior na atenção especializada; ou
0301010137 consulta/atendimento domiciliar;
e
9999970304- Consulta hipertensão; ou
9999970305- Consulta diabetes; ou
9999970307- Consulta hipertensão e diabetes.
* Prioridade: pacientes em uso de insulina.
Proporção de pacientes com DM e exame de rastreamento do pé diabético
realizado
Meta: 50% dos pacientes com DM com pelo menos um exame de rastreamento do pé
diabético ao ano.
Informações essenciais hygia/e-sus:
CIAP 2 relacionado ao DM
T89 – Diabetes insulino-dependente , T90- Diabetes não insulino-dependente
Procedimento lançado:
0301040095 Exame do pé diabético
Destacamos algumas medidas importantes a serem adotadas na rotina das
unidades para que melhoria da qualidade da assistência e melhorar a qualidade dos
dados gerados nos sistemas de informações:
Checar Cartão Nacional de Saúde (CNS) do paciente e CPF;
Indicadores de saúde
149
❖ Manter cadastro do paciente e da equipe atualizados;
❖ Garantir que o exame de hemoglobina glicada seja solicitado na rotina de
atendimento;
❖ Criar um fluxo para propiciar o constante monitoramento de pressão arterial (PA) dos
usuários na APS com a finalidade de que pessoas com hipertensão arterial sistêmica
(HAS) tenham o hábito de monitorar a sua PA;
Garantir que o procedimento de verificação da PA seja lançado adequadamente
(0301100039 - Aferição de pressão arterial);
❖ Orientar o cidadão com hipertensão sobre a importância das consultas de
acompanhamento e a verificação da PA no serviço, mesmo que esta não esteja
descompensada;
❖ Garantir que a ficha e-sus seja gerada em cada atendimento e com as informações
essenciais preenchidas;
❖ Manter acompanhamento nominal das pessoas com diabetes e hipertensão adstritas
à equipe, verificando frequência de acompanhamento;
❖ O agendamento das consultas de acompanhamento deve ser feito não só para o
médico, mas também para o enfermeiro da equipe. Ambos podem acompanhar o
indivíduo com essa condição (resguardadas as diferenças de atuação e observações
de protocolos de atendimento);
❖ Orientar o cidadão com diabetes sobre a importância das consultas de
acompanhamento e dos exames laboratoriais;
❖ Fazer busca ativa dos faltosos.
Referências bibliográficas
150
24 Referências bibliográficas
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