L’idea dell’elaborazione di questi protocolli assistenziali medico infermieristici integrati nasce dall’esigenza di avere degli strumenti di lavoro per uniformare i comportamenti nell’ambito delle U.U.O.O. di Pediatria negli ospedali di I° livello del Trentino. Questi protocolli sono stati elaborati da:
Karin Holzheu-Eckardt, I.P. Dipartimento Materno-Infantile di Cles Lorena Iori, I.P. Dipartimento Materno-Infantile di Cles
La parte medica è stata visionata e corretta da:
dott.ssa Nunzia di Palma, direttore dell’U.O. di Pediatria, osp. S.Chiara di Trento dott.ssa Luisa Gentilini, dirigente di I° livello U.O. di Pediatria, osp. di Cles dott. Antonio Mazza, direttore dell’U.O. di Pediatria, osp. di Cles
Si trattano le seguenti patologie:
- HTasma bronchialeTH
- HTbronchioliteTH
- HTbroncopolmoniteTH
- HTdiarrea
- HdisidratazioneH
- HepiglottideH
- HfebbreH e Hconvulsione febbrile H (assistenza)
- Hinfezione delle vie urinarie H
- HlaringotracheobronchiteH
- Htracheite (accenni)H
- Htrauma cranico H
- HvomitoH
Clicca sul argomento che ti interessa!
Troverai il testo integrale per la parte medica. Nel settore del nursing pediatrico vengono visualizzate “solo” le diagnosi
infermieristiche tranne per la febbre e la convulsione febbrile (testo integrale!).
Fateci sapere cosa pensate del lavoro svolto, siamo disponibili per scambi di idee e per fornire il testo integrale della parte assistenziale.
Contattateci per la parte infermieristica a [email protected] UH o [email protected] UH e per la parte medica a
Definizione: malattia cronica, caratterizzata da ostruzione reversibile delle vie respiratorie, con broncospasmo, edema
della mucosa, aumentate secrezioni bronchiali e prolungamento della fase espiratoria.
La severità del quadro clinico è variabile.
Classificazione dell’asma in funzione della gravità Asma lieve Stadio 1 Caratteristiche funzionaliU: U Esacerbazioni brevi intermittenti, meno di 1 – 2 volte alla settimana, paziente asintomatico
tra le esacerbazioni. Asma notturno presente solo 1 – 2 volte al mese.
Asma di grado medio Stadio 2 – Stadio 3
Caratteristiche funzionaliU:U Esacerbazioni più di 2 volte alla settimana che influenzano il sonno e i livelli di attività
quotidiana. Il paziente ha sintomi cronici che richiedono B2-agonisti a breve durata d’azione quotidianamente e/o asma
notturno più di 2 volte al mese.
Asma grave Stadio 4 Caratteristiche funzionali: I sintomi sono continui e i risvegli notturni frequenti.
Identificazione del paziente ad alto rischio:
Frequenti accessi al P.S. per asma acuto nell’ultimo anno, con ospedalizzazioni numerose: Sì No
(tre ricoveri negli ultimi sei mesi sono indice della tendenza a sviluppare accessi di asma grave)
Ricovero in rianimazione per asma acuto con respirazione assistita: Sì No
Dipendenza ai farmaci: Dipendenza dagli steroidi: Sì No
Dipendenza dai Beta agonisti: Sì No
Nessun impiego di steroidi: Sì No
Mancanza di educazione al self-management della malattia: Sì No
Famiglia disfunzionale: Sì No
Problemi psicologici: Sì No
TERAPIA DELL’ASMA ACUTO
Attacco lieve
Salbutamolo: un’inalazione (spray con distanziatore) ogni 20 min. x 3 dosi.
a) Risposta soddisfacente = è stabile per 60 min. dopo l’ultima somministrazione. In questo caso il distress
respiratorio è lieve e la saturazione si mantiene > 95%.
Non necessario il ricovero, il paziente può essere dimesso con i seguenti accorgimenti:
- continuare la somministrazione di salbutamolo ogni 4 – 6 ore e poi con frequenza progressivamente
minore per circa 7 giorni.
- per i pazienti già in trattamento con steroidi inalati, raddoppiare la dose per 7 – 10 giorni.
b) Risposta insoddisfacente e/o ricaduta entro la prima ora: Continuare la somministrazione di salbutamolo e aggiungere uno steroide per os.
- se miglioramento, dimettere il paziente con salbutamolo come sopra e continuare steroidi per via orale
per 2 – 3 giorni.
- se non migliora, trattare come attacco moderato.
NB: Valutare prima della dimissione:
- distanza dall’ospedale
- affidabilità familiare
Attacco moderato
Salbutamolo: un’inalazione (spray con distanziatore) ogni 20 min. x 3 dosi. Steroide per os. O2 terapia Non sempre necessario il ricovero
a. Risposta soddisfacente: ridurre progressivamente la frequenza di somministrazione del salbutamolo ed eventualmente dimettere.
b. Risposta insoddisfacente: ricovero, ripetere 3 dosi di salubutamolo in un’ora associando l’ipratropium
bromuro.
b1. se miglioramento, ridurre progressivamente il trattamento in base alla risposta clinica b2. se non migliora trattare come un attacco grave.
Attacco Grave Salbutamolo: una inalazione (spray con distanziatore) ogni 20 min. x 3 dosi in associazione con l’ipratropium bromuro.
Steroide per via parenterale O2 terapia Ricovero
a. Risposta soddisfacente: ridurre progressivamente la frequenza di somministrazione di salbutamolo e ipratropium
bromuro (inizialmente ogni ora per tre dosi)
b. Risposta insoddisfacente: ripetere le inalazioni ogni 20 min. x 3 dosi.
b1. se miglioramento, ridurre progressivamente il trattamento in base alla risposta clinica
b2. in caso di ulteriore mancata risposta, iniziare un trattamento più aggressivo (aminofillina, salbutamolo per via
endovenosa). Eventuale
ricovero in Unità Terapia Intensiva.
Farmaci utilizzati per il trattamento dell’asma acuto
Salbutamolo
Nebulizzazione: 0,15 mg/kg/dose (max 5 mg) = 4 gtt/10 kg
1 gtt di Bronceovaleas = 250 γgr
Spray (con distanziatore): 2 puff (200µgr)/ 10kg.
NO IN REPARTO! Endovena: 10µgr/ kg. (dose bolo) in 10 min., seguita da infusione continua di 0,2 µgr /kg /min. In
caso di mancata risposta, aumentare la dose di 0,1 µgr /kg ogni 15 min. fino a un massimo di 2µgr /kg /min.
Ipratropio bromuro
Nebulizzazione: 125 – 250 µgr (<4 aa.); 250 – 500 µgr (>4 aa.)
Associazione: salbutamolo e ipratropio bromuro
Breva: 1 gtt = 180 γgr di salbutamolo; 5 – 7gtt/10 kg
Steroidi
Os: prednisone 1 – 2 mg/kg/die (max 40 mg/dose) in 2 – 3 somministrazioni; betametasone 0.1 mg /kg /die (max 4
mg/dose) in 2 – 3 somministrazioni.
Endovena: metilprednisolone 1 – 2 mg /kg /6 – 8 h (max 40 mg/dose);
idrocortisone 5 – 10 mg /kg /6 – 8 h.
Aminofillina (Aminofillin = Teofillina / 0,8)
Bolo: 6 – 7 mg/kg in 50 cc di sol.fisiol. in 20 – 30 min. (2,5 mg /kg se paziente in terapia teofillinica) endovena.
Mantenimento: 1 mg /kg /h (<12 aa.); 0,5 mg /kg /h (>12 aa.) endovena.
NB: Se il bambino è in trattamento con la teofillina eseguire un prelievo per il dosaggio.
ESAMI DI BASE DA RICHIEDERE NEL PAZIENTE CON ASMA ACUTO
Profilo d’entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA, IgG,
IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo)
Emogas analisi
OSSIGENOTERAPIA
MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE DELL’O2 Basso Flusso
- Cannula Nasale o Occhialini
Da 1 a 6 l/min. Percentuale di O2 variabile, dipende dai litri di flusso, dalla frequenza respiratoria e dal tipo di
respiro.
Percentuale O2 22 – 40%.
- Catetere Nasale
Da 1 a 6 l/min. Percentuale di O2 variabile. Dovrebbe essere sostituito ogni 8-12 ore per la raccolta di muco
attorno alla punta del catetere. Mezzo irritante, pericoloso se introdotto troppo in profondità nel faringe e se il
flusso supera i 6 litri.
- Maschera standard In plastica che chiude sia la cavità orale che nasale e crea un’ulteriore area per la raccolta dell’ossigeno. Il
flusso varia da 6 a 12 l/min.
Percentuale O2 40-60%
CLASSIFICAZIONE DELLA GRAVITA’ DELL’ASMA
LIVELLO
SINTOMI
ASMA NOTTURNO
LIVELLO 4 grave persistente
Continui. Attività fisica ridotta.
Frequente.
LIVELLO 3 moderato persistente
Quotidiani. Uso quotidiano di B2 agonisti. Le riacutizzazioni interferiscono con le normali attività quotidiane.
> 1 volta alla settimana.
LIVELLO 2 lieve persistente
U> U 1 volta alla settimana ma
< 1 volta al giorno.
> 2 volte al mese.
LIVELLO1 saltuario
< 1 volta alla settimana. Asintomatico fra le crisi.
< 2 volte al mese.
Alto Flusso: - Maschera di Ventury
Meno tollerata, non ricircolo di CO2, permette maggiori flussi di O2. Il flusso varia da 3 a 15 l/min.
NB: L’ossigeno va somministrato umidificato! Nel bambino sotto i 6 mesi è buona norma somministrare ossigeno riscaldato.
Bibliografia: Le Linee Guida “Gestione dell’asma acuto in un Pronto Soccorso Pediatrico” da Pediatria d’urgenza; “Il ruolo dei distanziatori nella patologia respiratoria bronchiale” – Dr. Daniele Radzik, U.O. di pediatria Osp. Castelfranco Veneto
ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON ASMA BRONCHIALE
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Liberazione inefficace delle vie aeree Modello di respirazione inefficace Alterazione degli scambi gassosi Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio
elettrolitico Disturbo del modello di sonno Nutrizione alterata (inferiore del fabbisogno) Ansia Rischio di intolleranza all’attività Ricerca di comportamenti che promuovono lo stato di salute cioè prevenzione
degli attacchi di asma ed infezioni secondari dell’apparato respiratorio Alterazione dei processi familiari
Definizione: Infezione virale dei bronchioli che colpisce bambini di età inferiore a due anni, si accompagna ad ostruzione
delle piccole vie aeree con comparsa di fischio; può evolvere rapidamente verso l’insufficienza respiratoria.
Cause: Virus respiratorio sinciziale (VRS) causa il 70 – 85% delle bronchioliti
Virus parainfluenzale ed influenzale
Adenovirus
Enterovirus
Mycoplasma pneumoniae
Dei VRS si distinguono due ceppi, il ceppo A e B. Il ceppo A è responsabile delle infezioni più gravi.
L’infezione da VRS può essere trasmessa per contagio interumano diretto od indiretto, cioè per via aerea oppure tramite
le mani od oggetti contaminati da secrezioni infette.
Nei bambini più grandi il virus è responsabile di tracheobronchiti e negli adulti di riniti. La diffusione del virus dai bambini
più grandi o dagli adulti, avviene già due giorni prima della comparsa dei sintomi e continua per circa una settimana.
Fattori di rischio A) Legati all’ospite:
Sesso maschile
Latte artificiale
Condizioni socio-economiche
Fumo passivo
Familiarità atopica
Pre-esistente immaturità polmonare
B) Alterata risposta immunitaria:
Cellulo-mediata
Umorale
Mucosale
C) Altri fattori predisponenti e aggravanti:
Cardiopatie congenite
Broncopneumopatie croniche
Malformazioni congenite
Malattie metaboliche
Malattie neurologiche
Immunodeficienza primitiva o secondaria
Sintomi (il periodo d’incubazione varia dai 2 – 8 giorni) Inizialmente segni d’infezione delle vie aeree superiori:
• Rinorrea
• Starnuti
• Tosse stizzosa
• Lieve rialzo termico
Dopo 3 – 5 giorni circa insorge all’improvviso:
• Polipnea
• Respiro fischiante
• Irrequietezza
• Difficoltà ad alimentarsi
• Difficoltà respiratoria ingravescente con rientramenti al torace
• Vomito/ diarrea
• Febbre anche elevata
All’esame obiettivo si evidenzia: Difficoltà respiratoria acuta (alitamento delle pinne nasali, tachipnea fino alla dispnea, crisi d’apnea accompagnata
spesso da cianosi, rientramenti al giugolo – intercostali – sottocostali, prolungamento della fase espiratoria)
Alla percussione del torace è presente iperfonesi diffusa
All’ascoltazione: fischi e rantoli crepitanti, sibili e, nei casi più gravi, silenzio respiratorio
Tachicardia (FC > 120/m)
DIAGNOSI: La diagnosi di bronchiolite è soprattutto clinica ed epidemiologica (età, epidemia in comunità).
Esami di laboratorio:
Profilo di entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA, IgG,
IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo)
emogas analisi
Esami radiologici
Rx torace (non è obbligatorio ma consigliabile nei bambini più piccoli e nelle forme più gravi per escludere
atalettasie estese)
Diagnosi eziologia
Metodi rapidi su tampone faringeo:
- immunoenzimatici
- immunofluorescenza
N.B. il VRS può essere facilmente identificato nelle secrezioni naso-faringee mediante
coltura e con la ricerca dell’antigene.
PROVE DIAGNOSTICHE*
RACCOMANDAZIONI COMMENTI
Considerare l’utilità di una radiografia del torace. Ricerca immunoenzimatica del VRS per i pazienti da trattare con antibiotici o con ribavirina. Ricerca con l’immunofluorescenza per influenza A e B, parainfluenza tipo 1 e 3, adenovirus, per i pazienti molto gravi che risultino negativi per VRS.
Elettroliti, es. emocromocitometrico e colturale del sangue non indicati di routine. Diagnosi virale se i suoi risultati possono modificare la prognosi e il trattamento. La diagnosi routinaria della ricerca immunoenzimatica del VRS non va eseguita durante le epidemie e per pazienti che abbiano i segni tipici di una polmonite batterica. La ricerca degli altri virus non è sempre indicata nei pazienti VRS negativi. La ricerca del micoplasma della B. pertussis con PCR e della clamidia mediante coltura, deve essere eseguita soltanto in pazienti con epidemiologia e sintomi compatibili, nei quali il VRS sia stato escluso.
* da PM Adcock, 1998, modificata. Risulta evidente un quadro d’ipossiemia (SaO2 < 95%), e più di rado l’ipercapnia, quando i meccanismi respiratori di
compenso (muscoli accessori della respirazione) cominciano ad essere insufficienti.
L’ipossia è valutabile attraverso l’emogas analisi (anche su sangue capillare arterializzato) o tramite la saturimetria
transcutanea.
L’emogas analisi serve anche ad evidenziare un’eventuale ipercapnia e acidosi; indicazioni presumibili quando la FR è
maggiore a 60/m e la PaO2 è inferiore a 60 mmHg.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
La diagnosi differenziale va posta con altre situazioni, che, nel primo anno di vita, danno malattie respiratorie associate a
respiro fischiante come:
Malattie polmonari: Malattie non polmonari:
asma
broncopolmoniti
fibrosi cistica
inalazione di corpo estraneo
patologie polmonari congenite
cardiopatie congenite
reflusso gastro-esofageo
setticemia
acidosi metabolica severa
stridore laringeo
il punteggio di Silvermann (10 = gravità massima) è di grande aiuto per seguire una bronchiolite. PUNTEGGIO DI SILVERMAN:
0 1 2 Alitamento delle pinne nasali Assente Lieve Evidente
Retrazione toracica superiore
Contemporaneamente espansione della parte superiore del torace e dell’addome
Lieve depressione del torace, mentre l’addome si espande
Movimento basculante. Il torace rientra mentre l’addome si espande
Gemito respiratorio Assente Incostante Costante Rientramenti intercostali Assenti Lievi Marcati
Retrazione xifoidea Assente Appena visibile Marcata Il seguente controllo clinico può dare un rapido quadro della gravità:
• Bronchiolite LIEVE: buon colorito (in aria ambiente), FR < 40/min, si alimenta bene,
SaO2 >95%
• Bronchiolite MODERATA: lieve cianosi (in aria ambiente), FR 40 – 70/min, qualche difficoltà nell’alimentarsi, SaO2
90 – 95%
• Bronchiolite SEVERA: cianosi (in aria ambiente), FR > 70/min, non si alimenta,
SaO2 < 90%
CRITERI PER IL RICOVERO: FR > 70/m
Lattante sofferente
Cianosi
Età < 3 mesi
PaCO2 e PaCO3 , SaO2 < 90%
Presenza di uno dei seguenti fattori di rischio
- prematurità
- storia di pregresse apnee/cianosi
- cardiopatie
- pre-esistenti patologie
N.B. Generalmente la bronchiolite è una malattia che guarisce nell’arco di 8 – 10 giorni (la mortalità è intorno ad 1%). Un
lattante con bronchiolite lieve, precedentemente in buona salute può essere curato a domicilio sotto la stretta
sorveglianza del pediatra.
TERAPIA: OSSIGENOTERAPIA: L’ipossia può essere trattata con ossigeno mediante cannula nasale, da preferire al catetere
nasale, perché essa causa meno complicazioni, e alla capote che richiede un maggior consumo di O2. Utilizzare, se
tollerati, mascherine (di misura adeguata!). L’ossigeno va riscaldato! La vaporizzazione fredda non ha dimostrato
alcun beneficio e si accompagna ai rischi di polmonite nosocomiale.
IDRATAZIONE: Se il bambino non si alimenta/idrata iniziare terapia infusoria tenendo conto del normale fabbisogno
giornaliero di liquidi ed il suo mantenimento. L’uso dell’alimentazione con SNG aumenta il rischio di aspirazione!
ADRENALINA è superiore, come attività, al salbutamolo nel ridurre la resistenza delle vie aeree. Nella bronchiolite è
soprattutto sfruttato l’effetto che riduce la secrezione bronchiale e l’edema della mucosa. Va somministrata per via
aerosol (ma va bene anche sottocute). Il dosaggio utilizzato va da 0,25 mg/kg/dose fino ad un massimo di
1mg/kg/dose per aerosol. Nel nebulizzatore l’adrenalina va diluita con soluzione fisiologica fino ad un volume
minimo di 3 ml (Longo, 1998). Nelle fasi iniziali la somministrazione va ripetuta ogni 2 ore, a seconda delle
condizioni generali del bambino.
MONITORAGGIO CARDIACO in pazienti che abbiano da 2 a 4 mesi
MONITORAGGIO RESPIRATORIO per pazienti di età inferiore ai 2 mesi o che abbiano episodi di apnea.
MONITORAGGIO OSSIMETRICO: continuo, per i pazienti con apnea, fino a quando le crisi non siano scomparse
da 24 – 48 ore e per pazienti in ossigenoterapia.
VENTILAZIONE MECCANICA in caso di:
- insufficienza respiratoria (PaO2 < 55 – 40 mmHg), shock o apnea ricorrente
- + compromissione dello stato mentale
- acidosi respiratoria (PCO2 > 45 – 50 mmHg, pH arterioso ≤ 7,32)
AL BISOGNO: ASPIRAZIONE DELLE VIE AEREE SUPERIORI
SALBUTAMOLO per aerosol 0,5 ml da dare se non risponde all’adrenalina. Non trova indicazione routinaria nella
bronchiolite (Perlstein et al., 1999).
RIBAVIRINA da somministrare nei bambini immunocompromessi o per un’incombente insufficienza respiratoria in
bambini con malattie cardiopolmonari. Non sembra dotata di alcun effetto benefico, tanto meno sulla riduzione della
mortalità (Tandolph et al., 1996). Da considerare in pazienti con PaO2 < 65 mmHg, SAT O2 < 90% e PaCO2 in
aumento, pazienti intubati e pazienti in età inferiore di 6 settimane. Dei studi dimostrano modesti miglioramenti
clinici, ma pochi studi la diminuzione della percentuale di complicazioni o delle giornate di ricovero.
STEROIDI: non offrono alcun beneficio ai pazienti che sono affetti da bronchiolite tipica (Bulow et al., 1999).
Corticosteroidi vanno somministrati ai pazienti che abbiano sofferto in precedenza di broncospasmo documentato,
che non rispondano agli altri farmaci. Non hanno alcun effetto al primo episodio di respiro fischiante, legato alla
bronchiolite. Nei lattanti con displasia broncopolmonare ed asma, gli steroidi sono utili per la loro azione sulla
reattività delle vie aeree.
ANTIBIOTICI: Le gravi infezioni batteriche (setticemia e polmonite) sono rare nei pazienti con infezioni da VRS. Gli
antibiotici sono indicati se si sospetta una polmonite. L’otite media è una frequente complicanza che può essere
trattata con antibiotici per bocca e può anche avere un’eziologia virale. La somministrazione empirica di antibiotici
deve essere immediatamente sospesa se mancano le prove dell’infezione batterica soprattutto se si è in presenza di
una precisa diagnosi virale!
La fisioterapia toracica NON è indicata (Perlstein et al., 1999)!
CRITERI PER DIMETTERE UN BAMBINO CON BRONCHIOLITE:
Alimentazione adeguata
Miglioramento della respirazione
Mantenimento della SAT O2 a livelli uguali o superiori al 94% (PM Adcock, 1998) nell’aria ambientale o a basso
flusso di O2 per via nasale.
Nessun episodio di apnea nelle 24 ore precedenti se il bambino ha più di 6 mesi, e nelle 48 ore precedenti se il
bambino ha meno di 6 mesi.
Adeguati introiti orali per mantenere lo stato d’idratazione.
Evitare in modo assoluto il fumo passivo!
COMPLICANZE POST-DIMISSIONE: E’ possibile che anche dopo la dimissione il lattante che ha sofferto di bronchiolite, presenti ancora wheezing o che nel
sonno abbia un numero di respiri superiore alla norma. L’uso della budesonide per nebulizzazione, sia durante la fase
acuta che successivamente (anche per sei settimane dopo la dimissione), non ha determinato una riduzione del
wheezing.
Tra le complicanze immediate, soprattutto nei lattanti d’età inferiore ai 10 mesi, sono da tenere in considerazione le crisi
d’apnea, di breve durata, con pericolo di SIDS, mentre la sovrainfezione batterica e il pneumotorace sono evenienze
assai più rare.
Le complicanze a medio e lungo termine comprendono:
- iperreattività bronchiale (persistente per 6 – 7 settimane)
- alterata funzione respiratoria (per 7 – 8 settimane e più)
- wheezing ricorrente e asma
Bibliografia: “La bronchiolite” di Claudio Robusto, U.O. Pediatria – Acqui Terme; “Diagnosi e trattamento della bronchiolite” a cura di Giorgio Bartolozzi, Dipartimento di Pediatria – Università di Firenze; “Virus Respiratorio Sinciziale” a cura di Giorgio Bartolozzi; “Bronchiolitis” – National Guidelines Clearing House.
ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON BRONCHIOLITE
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Liberazione inefficace delle vie aeree Modello di respirazione inefficace Alterazione degli scambi gassosi Alterata nutrizione (inferiore del fabbisogno) Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettrolitico Alterazione della temperatura corporea Ansia/paura per il bambino e dei genitori Affaticamento Disturbo del modello di sonno Mancanza di conoscenze/informazione
Definizione: La polmonite è un processo infiammatorio, generalmente a decorso acuto o subacuto, che interessa il
polmone e che riconosce nella maggior parte dei casi un’eziologia infettiva. È caratterizzata dalla presenza di liquido
negli alveoli polmonari, con conseguenti gravi difficoltà della respirazione.
FORME: a. Polmonite lobare: interessamento di uno o più lobi completamente consolidati. b. Polmonite bilaterale: interessamento di entrambi i polmoni. c. Polmonite interstiziale: interessamento dell’interstizio. d. Broncopolmonite: infiammazione contemporanea delle ultime ramificazioni dei bronchi (bronchioli) e delle cavità a
fondo cieco (alveoli polmonari) che li chiudono; generalmente rappresenta l’estensione di una precedente bronchite
o bronchiolite. È costituito da focolai multipli nel tessuto polmonare. Questi focolai sono generalmente bilaterali, si
distribuiscono nei segmenti basali dei polmoni data la tendenza dei secreti a gravitare nei lobi inferiori.
CLASSIFICAZIONE Polmoniti batteriche o “tipiche” (contratte per vie aerea ovvero per inalazione):
PNEUMOCOCCO (responsabile della polmonite lobare e comunemente preceduta da un’infezione virale delle
prime vie aeree)
STAFILOCOCCO AUREO (è generalmente quella che si manifesta come complicanza di un’influenza nel corso
delle grandi epidemie influenzali)
KLEBSIELLA PNEUMONIAE (può causare quadri molto gravi)
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
LEGIONELLA PNEUMOPHILIA (polmonite con caratteristiche intermedie tra forme batteriche e virali che può
instaurare quadri molto gravi sino a compromettere altri organi ed apparati come quello sensorio)
STREPTOCOCCO PNEUMONIAE
Polmoniti non batteriche o “atipiche”da:
VIRUS (v. influenzale, adenovirus, herpes virus, virus respiratorio sinciziale, ecc.)
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
RICKETTSIA (Coxiella burnetii) = polmonite della febbre Q
CLAMYDIA PNEUMONIAE
SINTOMATOLOGIA – QUADRO CLINICO
La polmonite può colpire un solo lobo del polmone (polmonite lobare) o interessare più zone (broncopolmonite a focolai
isolati o multipli).
Nelle forme più estese può esservi insufficienza respiratoria con ipossiemia di grado variabile; in alcuni casi la polmonite
può associarsi a versamento pleurico.
Indipendentemente dal fattore eziologico, la polmonite provoca dispnea, tachipnea, febbre e tosse. La tosse è presente
in tutti i tipi di polmonite ma le secrezioni variano a seconda del microrganismo responsabile. Si osservano inoltre
leucocitosi, ipossia e nei casi gravi cianosi.
Polmonite batterica Polmonite non batterica – atipica
Insorgenza rapida
Febbre, brivido
Dolore toracico
Rx: infiltrati lobari
Rx: infiltrati “a palla”
Insorgenza graduale (non per virus)
Condizioni generali non compromesse
Cefalea, mialgia, malessere, febbre scarsa
Rx: ispessimento peribronchiale e interstiziali
Sovradistenzione polmonare
APPROCCIO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
Score di Danizon: Se la somma è superiore a 1 l'eziologia batterica (pneumococcica) è praticamente certa; se, invece
la somma è inferiore a 1 la diagnosi di polmonite da Mycoplasma è praticamente certa. Generalmente lo score clinico dà
un adeguato orientamento eziologico. Tuttavia recenti dati relativi e studi prospettici condotti nel nostro paese sulle
broncopolmoniti di comunità in età pediatrica dimostrano che in una piccola percentuale dei casi lo score diventa in
realtà meno affidabile.
Caratteri Batterica Mycoplasma
Esordio Acuto +1 Graduale -1
Febbre > 39°C +1 < 38°C -1
Tosse +/- +1 (se
-) +++ -1
Stato generale “tossico” +1 Buono -1
Obiettività Soffio/nessun reparto +1 Rantoli subcrepitanti -1
Test rapido per agglutinine fredde
Negativo +1 positivo -1
N.B.: Test rapido per agglutinine fredde:
si mette due gocce di anticoagulante (dalla provetta di Quick) in una provetta da siero vuota, aggiungere due gocce di
sangue, mettere nel ghiaccio (o in acqua ghiacciata), se entro 30 secondi compare un’agglutinazione pulverulenta la
diagnosi è positiva per il mycoplasma.
Diagnosi differenziale orientativa tra infezione respiratoria da Clamydia e da Mycoplasma:
Caratteri Clamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae
Incubazione 3 settimane < 2 settimane
Contagio madre/figlio Raro Comune
Tosse > 21 giorni 57% 28%
Esordio Bifasico, lento Graduale
Intensità clinica Minore (“bronchite”) Maggiore (“broncopolmonite”)
Individuare i seguenti fattori per un corretto approccio:
Età del paziente
Epidemiologia locale
Caratteristiche radiologiche
Vaccinazioni effettuate
Gravità della malattia
In assenza d’isolamento del patogeno l’età del paziente è un criterio fondamentale di presunzione eziologica:
Eziologia probabile definita in base all’età:
LINEA GUIDA CANADESE: 1 – 24 mesi: virus respiratori, clamydia trachomatis
2 – 5 anni: streptococco pneumoniae, haemophilus influenzae, stafilococco aureus, streptococco gruppo A 6 – 18 anni: mycoplasma pneumoniae, streptococco pneumoniae, virus respiratori
Analisi del colore dell’espettorato: Anche se non ha valore diagnostico, la valutazione del colore dell’espettorato può fornire indicazioni sulle condizioni del
paziente.
• ESPETTORATO INCOLORE: processo non infettivo
• ESPETTORATO GIALLO CREMOSO: polmonite da stafilococchi
• ESPETTORATO VERDE: polmonite da pseudomonas
• ESPETTORATO MARRONE ROSSASTRO: Klebsiella pneumoniae
ESAMI EMATICI, DIAGNOSTICI E STRUMENTALI:
Rx torace TP
♣PT
Profilo di entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA,
IgG, IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo)
agglutinine a freddo e virus pneumotropi
esame dell’espettorato (microbiologico) con antibiogramma
emogas in caso di insufficienza respiratoria
emocoltura
TP
♣PT L’esame radiologico consente la diagnosi di certezza di polmonite e può indirizzare verso l’agente eziologico. L’inizio
del trattamento non è subordinato all’esito della radiografia del torace e non è necessario effettuare un controllo per
valutare la guarigione. Un controllo Rx è raccomandato in caso di pazienti con deficit immunologici, versamento pleurico
importante (o empiema) eventualmente drenato, sospetto di pneumatoceli o ascesso polmonare, stazionarietà o
peggioramento del quadro clinico.
NB: Le indagini diagnostiche raramente sono utili. Gli esami colturali sono spesso negativi o poco indicativi: l’emocoltura
risulta positiva in un numero esiguo di casi, l’esame dell’escreato è praticamente impossibile nel bambino ed i tamponi
nasali e faringei non danno alcun risultato utile ai fini diagnostici.
TRATTAMENTO EMPIRICO DELLE BRONCOPOLMONITI DI COMUNITA’ Polmoniti di lieve e media gravità:
Amoxicillina eventualmente associata all’acido clavulanico. In assenza di miglioramento clinico dopo 48 – 72 ore
sostituire con macrolide.
Polmoniti gravi:
Cefalosporina di 3ª generazione per via parenterale.
Quando il quadro clinico migliora: Cefalosporina di 3ª generazione per via orale (es. Ceftibuten
9 mg/ kg/ die, 1 somministrazione ogni 24 ore).
In caso di bisogno si somministrano antipiretici, analgesici e ossigeno.
Ricordarsi di:
• Stimolare la tosse e la respirazione profonda per liberare le vie respiratorie
• Se necessario: aspirare le vie respiratorie per rimuovere le secrezioni
• Tenere il paziente in una stanza ben ventilata, evitando di esporlo a correnti d’aria
• Evitare che si affatichi
• Garantire un buon apporto di liquidi e calorie
• Garantire una buona igiene del cavo orale
COMPLICANZE: L’infezione può diffondere a vari organi per via ematica o per contaminazione crociata. Lo stress, che può
compromettere il sistema immunitario, aumenta il rischio d’infezione.
Lo shock settico, una complicanza particolarmente pericolosa, provoca collasso del microcircolo determinato dalle
endotossine liberate dalla lisi batterica.
Il ricovero è
• obbligatorio se il bambino è grave
• consigliato se è sotto l’anno di età anche se le condizioni generali non sono gravi.
Se il bambino (> 1 anno) non appare grave, il trattamento domiciliare non richiederà esami radiologici né ematochimici.
CRITERI PER VALUTARE LA GRAVITA’ DELLA POLMONITE
• età < 6 mesi
• necessità di ossigenoterapia
• stato settico
• distress respiratorio
• versamento pleurico rilevante
• peggioramento nonostante terapia antibiotica adeguata
• da tenere conto anche di: presenza di uno stato di disidratazione
vomito ripetuto
inaffidabilità della famiglia
Bibliografia: “Come curiamo le polmoniti nel bambino?” di Mario Renato Rossi; “Approccio diagnostico-terapeutico del pediatra di famiglia nelle infezioni delle basse vie aeree in Italia” di C. Gobbi; “La polmonite” della dott.ssa Francesca Gurnari; “Polmonite (e broncopolmonite)” – protocollo proposto da Dino Faraguna; “Problemi respiratori” – Masson Editori
ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON BRONCOPOLMONITE
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Modello di respirazione inefficace Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettrolitico Alterata nutrizione (inferiore al fabbisogno) Alterazione della temperatura corporea Rischio di lesioni Deficit di conoscenze
La diarrea è un sintomo comune a diverse malattie intestinali e non, che consiste nell’emissione di feci liquide o
semiliquide, spesso con un aumento anche del numero di scariche. A prescindere dalla causa, una diarrea abbondante
e/o prolungata può di per sé comportare problemi di idratazione (se acuta) e/o nutrizione (se cronica). Talvolta muco e/o
sangue possono essere presenti nelle feci e sono segno dell’infiammazione intestinale. La prima preoccupazione,
quindi,è di ristabilire un corretto equilibrio di liquidi e nutrienti.
ACUTA = insorge improvvisamente e per brevi periodi.
CRONICA = problema medico continuo e persistente.
Cause della diarrea acuta in età pediatrica:
Diarrea acuta infettiva può essere provocata da vari virus, batteri o parassiti. Per esempio dal Rotavirus, che
causa una diarrea severa, spesso con vomito. Inizia con febbre, scombussolamento di stomaco e vomito seguiti
da diarrea. Le scariche diarroiche possono essere modeste o gravi e generalmente durano dai 3 ai 9 giorni.
Una diarrea grave con disidratazione colpisce, per lo più, bambini dai 3 ai 35 mesi d’età. Il rotavirus è altamente
contagioso.
La salmonella è un batterio che viene trasmesso alle persone tramite l’ingestione di cibi contaminati con feci animali.
I cibi contaminati sono spesso d’origine animale (carne di manzo, pollo, latte o uova) ma anche le verdure possono
essere contaminate. Questi cibi, solitamente, sembrano normali. Dopo 12-72 ore dall’infezione, la maggior parte delle
persone infette, sviluppano diarree, febbre e crampi addominali. La durata della malattia è di 7 giorni circa.
L’adenovirus generalmente si associa a flogosi delle prime vie aeree. Per quanto riguarda la diarrea è simile al
rotavirus.
Diarrea acuta parenterale si verifica in corso di infezioni che colpiscono altri apparati (es. inf. delle vie urinarie,
otite, inf. delle vie aeree, ecc.)
Diarrea acuta come manifestazione d’esordio o di recidiva di malattie croniche (intolleranze alimentari,
morbo celiaca, ecc.)
Diarrea acuta da malattie d’interesse chirurgico p. es. appendicite acuta (pseudodiarrea), morbo di
Hirschsprung, invaginazione, ecc.
Diarrea acuta indotta da farmaci (antibiotici, lassativi)
Diarrea acuta come sintomo di malattie metaboliche (tirosinosi, intolleranza al fruttosio, ecc.)
Diarrea acuta idiomatica
Le più comuni cause in ogni età pediatrica sono le infezioni intestinali. Tuttavia per escludere le altre cause, di fronte ad
un bambino con diarrea bisogna sempre verificare:
se vi sono segni e sintomi d’infezione delle vie aeree (tosse di recente comparsa, otalgia, febbre) o di infezione
(anche pregressa) delle vie urinarie.
se il bambino assume farmaci (in modo particolare antibiotici) o se esistono segni di atopia (eczema, episodi di
broncospasmo, ecc.)
Come valutare correttamente il sintomo
La diarrea dura nella maggioranza dei casi 2-3 giorni e si autolimita senza comportare delle conseguenze di rilievo se si
sceglie una terapia adeguata. Tuttavia è necessario inquadrare con una certa rapidità la situazione tenendo conto di
alcuni fattori per prendere una decisione terapeutica: La diarrea del piccolo lattante crea problemi più seri che nel bambino: infatti il lattante ha una quantità di acqua
corporea in proporzione maggiore e una brusca diminuzione può, nel giro di poche ore creare una situazione
clinicamente preoccupante.
La gravità della diarrea può essere determinata attraverso diversi parametri che sono fondamentalmente anamnestici e
clinici.
Sintomi concomitanti: Vomito
Dolori addominali
Complicanze: Disidratazione
Intolleranza al lattosio
Il criterio che riguarda un calo ponderale uguale o superiore al 10% è il più attendibile di «gravità» della
DISIDRATAZIONE che deve consigliare il ricovero se accompagnata da altre condizioni ed in modo particolare:
In presenza di segni clinici di «grave» disidratazione (vedi protocollo disidratazione).
In presenza di vomito incoercibile, tale da impedire la reidratazione orale.
In presenza di compromissione del sensorio (sonnolenza o ipereccitabilità), shock e convulsioni.
In presenza di febbre di tipo settico o di sangue macroscopico nelle feci.
Questi sono quadri clinici rari se l’intervento terapeutico viene eseguito precocemente e correttamente.
Sintomi della diarrea acuta: Nausea e/o vomito
Febbre
Feci liquide o semiliquide con presenza di sangue e/o muco
Dolori addominali
Cefalea
Segni e sintomi dovuti alla disidratazione:
- sete
- oliguria
- perdita di peso
- cute secca con elasticità ridotta, mucose aride, occhi infossati
Esami di laboratorio da richiedere:
Profilo di entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA,
IgG, IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo)
coprocoltura per ricerca salmonella
coprocoltura per ricerca adeno- e rotavirus
nei casi più gravi: emogas analisi
TRATTAMENTO:
Il comportamento va centrato sul controllo (prevenzione ed eventualmente cura) del principale fattore di rischio e di
patologia (indipendentemente dalle cause) che si accompagna alla diarrea: un’eccessiva perdita d’acqua e sali minerali.
La terapia ha l’obiettivo di rimpiazzare le perdite fecali e ripristinare l’equilibrio idroelettrolitico. Per la reidratazione vedi
capitolo DISIDRATAZIONE!
Patologia Caratteristiche delle feci Sintomi associati Infezione: Gastroenterite acuta da
VIRUS Sciolte, sangue scarso, leucociti rari Sintomi respiratori, vomito
BATTERI Sciolte/acquose, sangue variabile
Vomito, febbre, convulsioni (Shigella), crampi addominali
PARASSITI Variabili Coinvolgimento multisistemico, perdita di peso
Malassorbimento postinfettivo Acquose, malassorbite con residui alimentari
Nella fase di ripresa da una gastroenterite acuta
Abbondanti Dolore addominale, crampi, vomito
Extraintestinale: Infezione respiratoria Variabili Febbre, rinorrea
Infezione delle vie urinarie Variabili Disuria, pollachiuria, stranguria Intossicazione:
Antibiotici Ferro
Antimetaboliti Sciolte, steatorrea (variabile) Vomito, anoressia, reazioni
indesiderate ai medicinali
Autoimmuni/allergiche:
Colite ulcerosa Muco, pus, sangue, manifestazione notturna
Tenismo, dolore addominale, febbre, perdita di peso, segni sistemici (artrite, ecc.)
Enterite regionale (di Crohn)
Sciolte, sangue (variabile), manifestazione notturna
Dolore addominale, perdita di peso, febbre, complicanze perianale
Allergia al latte Acquose, sangue (occulto o macroscopico) Vomito, anemia
Intolleranza al glutine (morbo celiaco)
Abbondanti, voluminose, chiare, schiumose
Scarso accrescimento, anemia, vomito, dolore addominale
Sindrome del colon irritabile Acquose, mucose nessuno ALIMENTAZIONE:
L’alimentazione orale deve essere proseguita o comunque reinstaurata precocemente non appena completata la fase
iniziale di reidratazione cioè circa dopo sei ore.
Durante il periodo di terapia idrica, se il piccolo è allattato al seno, si deve incoraggiare la madre a continuare le poppate
(se il piccolo ha fame e non vomita – in considerazione delle proprietà antimicrobiche e dell’assenza di rischio di
allergie). Se il bambino non è allattato al seno, l’alimentazione andrebbe sospesa per un breve periodo di tempo. Dopo si
può continuare con lo stesso latte. L’utilizzo di formule a basso contenuto oppure prive di lattosio è ingiustificato in gran
parte dei bambini con diarrea acuta di grado lieve o medio. Da ricordare che l’obiettivo principale è quello di ricostituire
rapidamente (entro 24 ore) un normale apporto calorico-proteico e che tale obiettivo è incompatibile con restrizioni
alimentari.
L’Accademia Americana di Pediatria raccomanda di proseguire la formula con proteine del latte a concentrazione
normale anche in lattanti di età superiore ad un mese con diarrea di grado lieve e/o moderata. Non esiste alcuna ragione
per eliminare per periodi prolungati il latte, temendo la comparsa di una intolleranza al lattosio o alle proteine del latte
vaccino. Infatti solo nel caso in cui si verifichi la recidiva di diarrea alla reintroduzione del latte andrebbe utilizzata una
formula priva di lattosio in quanto s’è il sospetto (che dovrebbe essere confermato da un clinitest positivo sulle feci) che
si sia instaurata una intolleranza secondaria al lattosio.
Cibi permessi:
riso e crema di riso e/o tapioca
cereali
pane tostato, grissini
fette biscottate
brodo di verdura o di legumi
carne di manzo e vitello ai ferri
pollame, coniglio e tutte le carni bianche
pesce magro lessato
prosciutto crudo senza grasso
formaggio non fermentato (ricotta, mozzarella)
parmigiano reggiano
verdure inizialmente lessate, poi anche crude, ma a piccole dosi (carote, patate)
uova alla coque
mela, banana
olio d’oliva
Cibi sconsigliati:
pane, pasta, biscotti
brodo di pollo
latte intero (va eventualmente somministrato diluito a metà con l’acqua)
formaggio fermentato
burro
salame, insaccati
carne di maiale
uova fritte o sode
cacao e cioccolato
fichi, fragole, frutti di bosco, prugne, cachi, albicocche, uva, susine
frutta secca
succhi di frutta
bibite gassate
TERAPIA FARMACOLOGICA:
La terapia della diarrea è basata sulle seguenti strategie:
1) intervenire con sostanze che modificano la microflora intestinale (antibiotici)
2) intervenire con sostanze in grado di assorbire fluidi e/o tossine
3) intervenire sui processi di trasporto intestinale dell’ospite
4) intervenire con sostanze che modificano la motilità intestinale.
Nella pratica clinica il presidio maggiormente utilizzato è la reidratazione, raramente si mette in atto la terapia
farmacologia.
Bibliografia: Bollettino SIGEP, Volume VIII, N° 1, 2000 “Approccio ambulatoriale al bambino con diarrea acuta”;doctor pediatria N° 10, dic. ’97 “Terapia della diarrea acuta infantile”; I sintomi in pediatria: “il vomito e la diarrea” – di Federico Marchetti e Alessandra Tafani,
Rivista dell’infermiere, 1991, 10, 2
ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON DIARREA
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Diarrea Nutrizione alterata (inferiore al fabbisogno) Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettrolitico Alterazione della temperatura corporea Compromissione dell’integrità cutanea Alterazione del comfort Dolore
La disidratazione è una carenza di acqua nell’organismo dovuta a perdita eccessiva (per diarrea profusa, vomito ripetuto,
traspirazione eccessiva) o a insufficiente assunzione di liquidi.
Segni e sintomi:
Oliguria
Apatia
Difficoltà nel risveglio
Lingua e bocca asciutte
Secchezza e ridotta elasticità della pelle
Infossamento dei bulbi oculari
Aumento della temperatura corporea
Valutazione della disidratazione
La perdita di peso è un dato fondamentale perché una rapida perdita di peso corrisponde ad una perdita di acqua,
conferma la disidratazione e permette di valutarla.
Disidratazione lieve o benigna:
La perdita di peso è al di sotto del 5%, il bambino deve essere attentamente sorvegliato per evitare un aggravamento
sempre possibile.
Disidratazione moderata:
La perdita di peso è tra il 5 ed il 10%, è ben tollerata ma le sue manifestazioni cliniche impongono una rapida
reidratazione.
Disidratazione grave:
La perdita di peso è tra il 10 ed il 15%, la reidratazione deve avvenire con urgenza per via endovenosa.
Oltre il 15% si è in pericolo di vita!
PRINCIPI GENERALI DI TRATTAMENTO DELLA DISIDRATAZIONE
I disturbi del volume e della composizione dei fluidi corporei necessitano di un trattamento teso a mantenere o
ripristinare le condizioni di normalità. Questo tipo di intervento si attua mediante:
1) Apporto del fabbisogno di mantenimento
2) Correzione dei deficit di volume ed elettrolitici
3) Reintegrazione delle perdite anormali che persistono
Peso corporeo Volume (1) Sodio Potassio Cloro Fino a 10 kg 100 ml/kg 3 mEq/kg 2 mEq/kg 5 mEq/kg 11-20 kg 1000 ml + 50 ml per ogni kg oltre 10 3 mEq/kg 2 mEq/kg 5 mEq/kg Oltre 20 kg 1500 ml + 20 ml per ogni kg oltre 20 3 mEq/kg 2 mEq/kg 5 mEq/kg (1) Per ogni grado di febbre oltre i 37°C, i fabbisogni idrici indicati vanno aumentati del 10%.
STIMA DELLA DISIDRATAZIONE
NB: Una frequenza cardiaca superiore di 20 battiti al minuto rispetto alla FC normale per l’età è patologico!
REIDRATAZIONE PER VIA PARENTERALE La prima fase del trattamento consiste nell’espansione rapida del volume circolante, con lo scopo di prevenire lo shock,
se il deficit di volume è grave, e di migliorare la funzione renale.
Soluzione fisiologica 1° ora da 10 a 20 ml/kg Ringer lattato* Albumina al 5%: 10 ml/kg (lattanti malnutriti, ipernatremici in stato di shock) La soluzione fisiologica e il Ringer lattato sono utili per l’espansione transitoria dello spazio intravascolare.
La fase successiva del trattamento ha lo scopo di correggere il deficit, garantire un apporto di mantenimento e, quando
richiesto, reintegrare le perdite in corso (10 ml/kg).
*Il Ringer lattato ha un rapporto Na+/Cl- più fisiologico (1,17:1) e ha una concentrazione di Na+ lievemente più basso
(130 mEq/l) rispetto alla soluzione fisiologica, inoltre contiene calcio, potassio e lattato.
Entità della disidratazione Lieve Moderata Grave
Calo ponderale – lattanti 5% 10% 15%
Calo ponderale – bambini 3% - 4% 6% - 8% 10%
Frequenza cardiaca Normale Lievemente accelerato Molto aumentato
Pressione arteriosa Normale
Da normale a >10mmHg di variazione in ortostatismo
Shock in ortostatismo
Comportamento Normale Irritabile, più assetato Da iperirritabile a letargico
Sete Modesta Moderata Intensa Mucose Normali Secche Aride
Lacrimazione Presente Ridotta Assente, occhi infossati
Fontanella anteriore Normale Normale – infossata Infossata
Vena giugulare esterna Visibile in posizione
supina Non visibile senza
compressione sovraclaveare
Non visibile nemmeno con compressione sovraclaveare
Cute (meno utile in bambino >2aa) Riempimento
capillare >2 sec.
Riempimento capillare rallentato, 2-4 sec. (turgore
ridotto)
Riempimento capillare molto
ritardato (>4 sec) e lento; cute fredda, acrocianotica, o
marezzata Peso specifico urinario > 1.020 > 1.020; oliguria Oliguria o anuria
Sottrarre la quantità infusa al volume totale calcolato per la
giornata
REIDRATAZIONE PER VIA ORALE
La terapia con liquidi per via orale è efficace, anche in presenza di vomito o diarrea persistenti. Nella maggior parte dei
pazienti con una gastroenterite e senza disidratazione o con una disidratazione moderata, la terapia reidratante per via
orale è più che sufficiente. In caso di vomito la soluzione gluco-salina va offerta al bambino in dosi piccole e frequenti e
a temperatura relativamente fredda.
TIPI DI SOLUZIONE PER LA REIDRATAZIONE ORALE
Soluzioni reidratanti di mantenimento: Utilizzati sia dopo la reidratazione per via parenterale che nelle fasi precoci di una forma diarroica
per prevenire la disidratazione.
Soluzioni reidratanti per via orale: Elevato contenuto di sodio.
La soluzione reidratante orale (ORS) ideale per il bambino con gastroenterite acuta è quella
raccomandata dalla Società Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica
(ESPGHAN).
Composizione della soluzione reidratante secondo l’ESPGHAN
Glucosio 13 – 20 g/l 74 – 111 mmol/l
Na+ 60 mEq/l K+ 20 mEq/l Cl- 25 – 60 mEq/l
Citrato 10 mmol/l Altri anioni 0 mEq/l
Kcal/l 58 – 80 Osmolarità 200 – 250 mOsm
Rapporto glucosio/Na+ 1,2 – 1,8 Linee guida per la reidratazione orale:
Il senso della sete è un efficace regolatore dell’introduzione di liquidi. L’offerta di ORS “ad libitum” è quindi sufficiente ad
assicurare un’adeguata idratazione nella maggioranza dei casi.
Di seguito sono riportati gli elementi per un calcolo preciso dei fabbisogni. Nei casi di disidratazione lieve il volume da
somministrare nelle prime 24 ore (comprensivo di mantenimento e riparazione perdite) può essere approssimato a
150ml/kg/die sotto i 12 mesi ed a 100ml/kg/die sopra i 12 mesi: di questo volume è opportuno che almeno la metà sia
somministrata nelle prime 6-8 ore.
Dettaglio dei fabbisogni A) Mantenimento (in 24 ore) Peso corporeo Volume (1) Fino a 10 kg 100 ml/kg 11-20 kg 1000 ml + 50 ml per ogni kg oltre 10 Oltre 20 kg 1500 ml + 20 ml per ogni kg oltre 20 (1) Per ogni grado di febbre oltre i 37°C, i fabbisogni idrici indicati vanno aumentati del 10%.
B) Riparazione perdite pregresse (in 4-6 ore): 100 ml per ogni 100 g di perdita stimata
C) Riparazione delle perdite subentranti: rivalutare il paziente ogni 6-12 ore, a seconda della gravità della diarrea, ed
aggiungere la perdita stimata in questo intervallo al volume programmato per l’intervallo successivo.
ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON DISIDRATAZIONE
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettrolitico Rischio elevato di alterazione della mucosa del cavo orale
Definizione: l’epiglottite è determinata da un’infiammazione batterica che provoca edema delle strutture sopraglottiche
ed ha una evoluzione rapida. Di solito colpisce una fascia d’età tra i due e i sette anni.
N.B. L’epiglottite rappresenta un’emergenza respiratoria che richiede l’intubazione in tutti i casi. Deve essere
diagnosticata prima possibile ed attivato immediatamente l’anestesista che dovrà intubare il bambino.
CAUSE:
Haemofilus influenzae (meno comune dopo l’introduzione del vaccino)
Streptococco β emolitico
Stafilococco aureo
Streptococco pneumoniae poco comuni
Bibliografia: Bollettino SIGEP, Volume VIII, N° 1, 2000 “Approccio ambulatoriale al bambino con diarrea acuta”; doctor pediatria N° 10, dic. ’97 “Terapia della diarrea acuta infantile”; I sintomi in pediatria: “il vomito e la diarrea” – di Federico Marchetti e
Alessandra Tavani; Pediatrics in Review Vol. 7, N° 2 Aprile 1997 “Fluidi ed elettroliti – Aspetti clinici” di Jospe e Forbes.
SEGNI E SINTOMI:
Mal di gola accompagnata da febbre alta
nell’arco di alcune ore (<12): disfagia, dispnea, disfonia, scialorrea
dispnea
disfonia
disfagia
scialorrea
assente la tosse spontanea, lo stridore inspiratorio, se presente, è lieve rispetto al Croup
il bambino appare sofferente ed agitato
l’aspetto generale del bambino è da stato tossico
presenta rientramenti sopraclaveari, substernali e intercostali
assume una posizione seduta eretta (non vuole stare sdraiato).
mantiene la bocca aperta, con testa e tronco estesi e con movimenti in avanti della mandibola per
massimizzare l’entrata dell’aria.
La presenza di cianosi ottundimento del sensorio o estrema agitazione sono segni di grave compromissione
generale.
la radiologia con proiezione laterale delle vie aeree mostra il classico “segno del pollice” (che si osserva a livello
dell’osso ioide).
N.B. Evitare di visualizzare l’epiglottide con abbassalingua che può provocare una repentina ostruzione delle vie aeree.
Mantenere il bambino nella situazione più quieta possibile
Controllare la SaO2
Evitare interventi diagnostici e terapeutici prima di aver definito il trattamento necessario per il mantenimento
delle vie aeree.
DOPO AVER STABILIZZATO LE VIE AEREE:
idratare
somministrare O2
somministrare antibiotici
Esami diagnostici – ematici:
Profilo d’entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA,
IgG, IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo)
emocoltura
Rx
DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA EPIGLOTTITE E CROUP
Epiglottite Croup
• esordio acuto e fulminante • Esordio acuto
• Tosse abbaiante insolita • Tosse abbaiante caratteristica
• L’epiglottide è notevolmente edematoso, di
color rosso ciliegia • L’epiglottide può essere eritematosa
• La radiografia del collo mostra un’epiglottide
di volume aumentato e la distensione
dell’ipofaringe.
• La radiografia del collo mostra un
restringimento sottoglottideo e un’epiglottide
di normali dimensioni.
ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO TERAPEUTICO E FARMACOLOGICO
Bibliografia: «Nuovi protocolli diagnostico-terapeutici in pediatria», di Mauro Pocecco, Franco Panizon Nuova edizione, Carocci editore. «Laringite» a cura del Dott. Antonino Reale Dipartimento di Medicina Pediatrica, Pediatria-Ospedale Pediatrico Bambino Gesù. «Croup» Cincinnati Children's Hospital Medical Center Patient Education Program I 1003 8/87, Revised 11/94, 1/95, 10/98, 6/99. «Infezioni virali» MSD Italia-Manuale Merck-Pediatria. «Protocolli in pediatria ambulatoriale» Girogio Longo (P.E. Interattive - protocolli marzo 1999), tratto dalle pagine interattive Medico e Bambino. Pediatric Nursing Care Plans 2nd edition Copyright 1993, 1998 by Skidmore-Roth Publishing, Inc
ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON EPIGLOTTITE
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Liberazione inefficace delle vie aeree Compromissione della deglutizione Modello di respirazione inefficace Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettrolitico Alterazione della temperatura corporea Ansia Rischio elevato di soffocamento Deficit di conoscenze
SOSPETTA EPIGLOTTITE
CERTA INCERTA
INSTABILE - ventila con
maschera - attiva
l’anestesista per es. vie aeree e intubazione o cricotirotomia
- intuba il bambino se non puoi aspettare i consulenti
STABILE
- mantieni in posizione confort
- supplementazione di O2
- evita procedure aggressive
- attiva l’anestesista
STABILE - mantieni in
posizione confort - supplementazione
di O2 - evita procedure
aggressive - attiva l’anestesista - visualizzazione
diretta o radiografia laterale collo in ambiente protetto
INSTABILE
- mantieni in posizione confort
- supplementazione di O2
- evita procedure aggressive
- attiva l’anestesista- intuba il bambino
se non puoi aspettare i consulenti
Definizione: La febbre è un rialzo termico dovuto ad un diverso «resetting» del termostato ipotalamico. In sostanza, la
messa in opera di meccanismi termoregolatori contro il freddo: aumentata produzione di calore, ridotta termolisi. In
questo senso la febbre si distingue da altre forme di ipertermia, in particolare, restando alla pediatria, dall’ipertermia del
colpo di calore e dall’ipertermia da incubatrice, in cui il calore del corpo aumenta passivamente per eccesso della
temperatura nell’ambiente circostante, oppure dall’ipertermia per difetto di termolisi come nella displasia ectodermica
(una malattia congenita con difetto della produzione di germi dentari e di ghiandole sudoripare, con difetto di termolisi da
evaporazione), o come nella focolomia, con difetto di termolisi da irradiazione e da convezione, o anche dall’ipertermia
per eccesso di produzione, come da quella da sforzo sportivo.
rialzo termico: tra i 37°C – 37,9°C (37,5°C - 38,4°C rettale)
febbre: tra i 38°C – 40,9°C (38,5°C – 41,4°C rettale)
iperpiressia: uguale o superiore ai 41°C (41,5°C rettale)
Tipologia della febbre:
Il monitoraggio della temperatura corporea nel tempo può essere visualizzato graficamente attraverso la curva termica. A
seconda dell’andamento di quest’ultima, si identificano i seguenti tipi di febbre:
Febbre intermittente: quando tra un rialzo termico ed il successivo la temperatura torna su valori normali (p.es.
sepsi, ascessi, peritonite, infezioni batteriche). Febbre remittente: quando tra un rialzo termico ed il successivo la temperatura si abbassa senza raggiungere
valori normali (p.es. infezioni batteriche e virali) Febbre continua: la temperatura si mantiene costantemente al di sopra della norma con oscillazioni non superiori a
0,5°C (p.es. sesta malattia, tifo). Possibilità terapeutiche: Ci si può valere di diverse modalità terapeutiche che si possono reciprocamente integrare:
A. Garantire un abbondante apporto di liquidi all’organismo:
Questa misura è sempre necessaria ed importante! Si deve favorire, e nei rari casi in cui non c’è, stimolare, il
desiderio del bambino a bere più del normale, tutto ciò che gli piace: acqua, latte, succhi, ecc. Se questo non è
possibile si inizia una terapia infusoria (vedi protocollo “Disidratazione”).
B. Diminuire la temperatura con l’aiuto di farmaci:
a. Farmaci antipiretici non dotati di effetto antinfiammatorio Il paracetamolo rappresenta quello di prima scelta, in quanto presenta una buona azione antipiretica ed
un’ottima tollerabilità. Il dosaggio consigliato è di 10-15 mg/kg come prima dose, e di 7-12mg/kg per dosi
successive da ripetere eventualmente ogni 4-6 ore.
b. Farmaci antipiretici dotati di effetto antinfiammatorio L’iboprofene: somministrazione orale per lattanti e bambini di età compresa fra 6 mesi (o di peso < a 7 kg) e 12
anni; la dose consigliata è di 30-40 mg/kg di peso corporeo suddivisi in 3 o 4 somministrazioni.
L’acido acetilsalicilico: la dose consigliata è di 10 mg/kg eventualmente ripetibile ogni 6 ore.
Il suo uso è sconsigliato nei bambini di età < 1 anno per la possibile comparsa di effetti tossici, ed in quelli affetti
da asma bronchiale ed orticaria.
Non andrebbe somministrato in corso di epidemie di varicella ed influenza per possibile associazione con la
sindrome di Reye che si verificherebbe più frequentemente in corso di queste malattie virali trattate con
aspirina.
I metodi fisici come il ghiaccio i bagni freddi, tiepidi o le spugnature non sono consigliabili. Già normalmente il salire
della febbre procura al malato una sensazione spiacevole di freddo e brividi (contrazioni muscolare “programmate” per
aumentare la temperatura corporea). Se si cerca di raffreddare con spugnature il corpo del bambino febbrile, il suo
“termostato” cercherà di mantenere alta la temperatura (aumentando i brividi e la sensazione di freddo). Questi mezzi
vengono utilizzati solo per bambini con ipertermia. L’ipertermia è una condizione dove la temperatura corporea
oltrepassa la taratura – viene prodotto più calore di quello eliminato dovuto a fattori interni come l’ipertiroidismo,
disfunzioni cerebrali, l’ipertermia maligna (una reazione all’anestesia), o fattori esterni (colpi di calore). NB: I metodi di raffreddamento sono: vestiario leggero, diminuire la temperatura dell’ambiente, impacchi freschi e
bagnati da eseguire solo un’ora dopo la somministrazione dell’antipiretico.
ESAMI DA RICHIEDERE in caso di febbre senza segni di infezione localizzata:
Profilo di entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA, IgG,
IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo)
tamponi naso-faringeo
urinocoltura
emocoltura
Modalità di misurazione:
La temperatura corporea non va misurata al risveglio, subito dopo i pasti o dopo uno sforzo fisico.
La temperatura rettale, comunemente rilevata con un termometro di vetro a mercurio lasciato in sito per 3 minuti, è
altamente correlata alla temperatura corporea interna (esclusi i casi di diarrea!).
La temperatura ascellare va rilevata nei bambini più grandicelli, a contatto con la pelle che deve essere asciutta,
tenendo il termometro in posizione per 7-10 minuti.
N.B.: Per avere dei dati precisi e per osservare l’andamento della temperatura corporea è necessario rivelarla sempre
con la stessa modalità.
SCORE DELLA YALE UNIVERSITY DI ROCHESTER PER VALUTARE LE CONDIZIONI GENERALI DEL BAMBINO CON FEBBRE
Punteggio CRITERI CLINICI 1 (NORMALE) 2 (POCO COMPROMESSO) 3 (MOLTO COMPROMESSO)
Qualità del pianto
Vivace, di tonalità normale. Oppure è contento, non piange.
Pianto lamentoso o con singhiozzi.
Pianto debole o di tonalità alta.
Reazione agli stimoli dolorosi
Piange per breve tempo, poi smette. Piange a intermittenza. Continua a piangere o
reagisce violentemente.
Stato di veglia Normale stato di veglia. Se dorme, stimolato si sveglia prontamente.
Chiude gli occhi. Si sveglia brevemente o solo se stimolato a lungo.
Sonno profondo o insonnia.
Colorito della cute Roseo Estremità pallide o
cianotiche. Pallido o cianotico o marezzato o grigiastro.
Idratazione Cute e mucose normoidratate.
Mucosa orale un po’ asciutta.
Cute e mucose aride. Occhi cerchiati.
Reazione a sollecitazioni sociali
Sorride. Presta attenzione. Brevi sorrisi. Attenzione breve.
Non sorride. Espressione ansiosa del volto. Inespressività. Non presta attenzione.
Un’attenta valutazione delle condizioni cliniche del bambino è fondamentale. Sulla base di sei criteri clinici, alcuni autori della Yale University di Rochester hanno definito uno score. Un punteggio uguale o inferiore a 10 si associa ad un basso rischio di infezione batterica grave, mentre un punteggio uguale o superiore a 16 è un rischio elevato.
Bibliografia: Pediatrics in Review Vol.9 N° 2 Aprile 1999 La Febbre – Mc Carthy; Rivista dell’infermiere, 1991, 10, 1; Medico e bambino Vol.18, n° 8 31 ottob.’99 «La febbre e il sul laboratorio» di Franco Panizon; “Approccio razionale al bambino con febbre senza segni di
infezione localizzata” di Franca Parizzi - Area pediatrica – Periodico mensile N° 9/2001
ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON FEBBRE
La febbre è un rialzo termico dovuto ad una diversa taratura del termostato ipotalamico. In sostanza, la messa in opera di meccanismi termoregolatori contro il freddo: aumentata produzione di calore e ridotta termolisi. rialzo termico: tra i 37°C - 38°C (37,5°C - 38,5°C rettale)
febbre: tra i 38°C – 40,9°C (38,5°C – 41,4°C rettale)
iperpiressia: uguale o superiore ai 41°C (41,5°C rettale)
I) VALUTAZIONE INIZIALE DEL PAZIENTE Raccolta dei:
dati oggettivi
dati soggettivi
II)
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE CRITERI DI RISULTATO
a) Rischio di alterazione della temperatura corporea correlata ad una malattia, un trauma, caratterizzata da:
− un aumento della temperatura corporea al di sopra dei parametri normali
− cute arrossata e calda − aumento della FR − aumento della FC
b) Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettrolitico correlato ad anormale perdita di liquidi secondaria a disidratazione e sudorazione profusa caratterizzato da:
− aumento della temp. corp. − cute arrossata, secca, calda e con ridotta elasticità − aumento della FC − aumento della FR − oliguria − infossamento dei bulbi oculari
c) Alterazione del comfort correlato alla sudorazione profusa, brivido. Complicanza potenziale: Convulsione
ritorno della temperatura corporea ai parametri normali
assenza di disidratazione con bilancio idrico equilibrato
comfort ottimale
III)
INTERVENTI ASSISTENZIALI MOTIVAZIONE SCIENTIFICA Controllare la temperatura corporea per via rettale nei bambini fino ai 3 anni e ascellare dai 4 anni in poi (non rilevarla dopo i pasti e dopo il bagno). Controllare lo stato di malessere e di letargia e confrontare con i valori normali rispetto all’età e con la malattia. Controllare la temp. corp. ogni 2 ore circa.
Fornisce informazioni sui cambiamenti della temperatura corporea dovuti ad una alta suscettibilità a fluttuazioni nei lattanti e bambini, la loro regolazione non è stabile (regolato dall’ipotalamo). La temperatura nei lattanti e bambini risponde ad un’infezione con alti e rapidi aumenti e si surriscaldano quando la temperatura dell’ambiente cambia, per attività fisica, per il pianto e per l’emotività. Il meccanismo di termoregolazione è immaturo fino ai 8 anni. Sbalzi improvvisi della temp. corp. possono
Non c’è temperatura specifica che necessita trattamento, il motivo per il quale si tratta la febbre è per lo sconforto che può dare (escluso l’ipertermia). Somministrare paracetamolo o ibuprofene quando la temperatura corporea è uguale o superiore ai 39°C rettale o 38,5°C ascellare. Ricontrollare la temperatura corporea circa 30-45 minuti dopo la somministrazione. I metodi di raffreddamento come vestiario leggero, esposizione, diminuire la temperatura dell’ambiente e impacchi freschi e bagnati danno beneficio solo se eseguiti un’ora dopo la somministrazione dell’antipiretico. Spugnature e bagni tiepidi non sono raccomandati nei bambini con iperpiressia. Somministrare liquidi per via orale o e.v., a seconda delle condizioni del bambino. Quando sono presenti i brividi riscaldare il corpo (soprattutto le estremità) con coperte, ecc., aumentare la temperatura dell’ambiente. Promuovere il riposo, creare un ambiente idoneo e tranquillo. Invitare i genitori a portare dei giochi/giocattoli da casa ed a mantenere, il più possibile, la routine domiciliare. Se il bambino in precedenza ha avuto convulsioni febbrili, somministrare antipiretici quando la temperatura corporea raggiunge i 37,5°C ascellare o 38°C rettale.
provocare convulsioni. Diminuisce la temperatura corporea (abbassa la taratura). Gli antipiretici abbassano la taratura, in questo modo i metodi di raffreddamento possono essere benefici. I metodi fisici come i bagni freddi, tiepidi o le spugnature non sono consigliabili. Già normalmente la febbre procura al malato una sensazione spiacevole di freddo e brividi (contrazioni muscolari “programmate” per aumentare la temperatura corporea). Se si cerca di raffreddare con spugnature il corpo del bambino febbrile, il suo “termostato” cercherà di mantenere alta la temperatura (aumentando i brividi e la sensazione di freddo). Questi mezzi vengono utilizzati solo su bambini con ipertermia. L’ipertermia è una condizione dove la temperatura corporea oltrepassa la taratura – viene prodotto più calore di quello eliminato dovuto a fattori interni come l’ipertiroidismo, disfunzioni cerebrali, l’ipertermia maligna (una reazione all’anestesia), o fattori esterni (colpi di calore). Mantiene l’idratazione quando c’è una perdita di liquidi attraverso l’iperpiressia o l’ipertermia. I brividi aumentano le richieste metaboliche e di conseguenza producono più calore; è un meccanismo naturale dell’organismo mantenere la taratura alta producendo così più calore. Diminuisce l’esigenze metaboliche. Fornisce conforto e facilita l’ospedalizzazione del bambino garantendo, nel limite possibile, le abitudini domiciliari. Previene eventuali sbalzi di temperatura con conseguente convulsione.
Posologia consigliata per la somministrazione di:
III) DOCUMENTAZIONE:
Osservazione dei disturbi fisici.
Interventi infermieristici compresa la somministrazione dei farmaci prescritti.
La temperatura del bambino (registrato ogni 4 ore).
Peso corporeo giornaliero
Diuresi con peso specifico delle urine
Registrazione del bilancio idrico
Risposta del bambino (comportamentale, connettivo e fisiologico) agli interventi compresa la somministrazione
degli antipiretici
Valutazione dei risultati attesi
IV) EDUCAZIONE TERAPEUTICA
Istruire e dimostrare ai genitori la corretta modalità e tecnica per rilevare la temperatura corporea.
Informare i genitori sulla differenza tra ipertermia e iperpiressia.
Informare i genitori sui farmaci da somministrare, il dosaggio e la corretta via di somministrazione.
Istruire i genitori sul comportamento in caso di convulsione febbrile.
Spiegare ai genitori quando usare o meno i mezzi fisici.
Consegnare il libretto informativo dando delle spiegazioni specifiche sul capitolo della febbre.
TABELLA INDICATIVA per la somministrazione di PARACETAMOLO Peso Sciroppo Supposte
6 – 8 kg 3 ml o cc ½ da 125 mg 9 – 12 kg 6 ml 1 da 125 mg
13 – 18 kg 8 ml ¾ da 250 mg 19 – 22 kg 10 ml 1 da 250 mg 23 – 24 kg 15 ml ¾ da 500 mg più di 35 kg 1 compressa da 500 mg 1 da 500 mg
Tali somministrazioni possono essere ripetute anche ogni 4 – 6 ore se la febbre rimane o ritorna elevata e crea disturbo al bambino.
TABELLA INDICATIVA per la somministrazione di IBUPROFENE Peso Sospensione orale
7 – 10 kg 150 mg (2,5 ml) 11 – 15 kg 300 mg (5 ml) 16 – 20 kg 450 mg (7,5 ml) 21 – 28 kg 600 mg (10 ml) 29 – 40 kg 900 mg (15 ml)
Tali somministrazioni possono essere ripetute anche ogni 8 ore se la febbre rimane o ritorna elevata e crea disturbo al bambino.
V) INDICATORI DI RISULTATO:
Ritorno della temperatura corporea nella norma
Il genitore:
− controlla la temp. corp. ogni 2 – 4 ore circa se il bambino è ammalato, utilizzando la tecnica corretta;
− registra la temp. corp. ed eventuali segni e sintomi associati per poterli riferire al pediatra;
− è in grado di somministrare correttamente (dosaggio e modalità) gli antipiretici;
− mantiene la temperatura dell’ambiente a livelli consigliati;
− veste il bambino in modo corretto;
− mantiene l’idratazione aumentando le entrate per bilanciare le uscite, in caso di febbre;
− riferisce temp. elevata che persiste per più di 24 ore ed eventuali sintomi associati al pediatra;
− utilizza degli interventi appropriati (p.es. mezzi fisici) a seconda del tipo e gravità della febbre o
dell’ipertermia
ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON CONVULSIONI FEBBRILI
Viene definita come convulsione febbrile semplice una «convulsione generalizzata, della durata di meno di 15 minuti, che avvenga solo una volta in un periodo di 24 ore in un bambino con febbre, che non abbia segni d’infezione intracranica». Ne deriva che un bambino che abbia in atto una meningite acuta febbrile, accompagnata da
convulsioni, non può essere diagnosticato come un bambino che abbia una convulsione febbrile semplice, in quanto in
lui la convulsione trova una sua ragion d’essere nel processo flogistico a carico delle meningi, con conseguente
sofferenza dell’encefalo sottostante.
Tutte le convulsioni febbrili che non rispondano alla definizione sopra riportata sono dette convulsioni febbrili complesse: esse sono rappresentate da crisi che durino oltre i 15 minuti, che siano asimmetriche o che si ripetano più
volte nelle 24 ore.
CARATTERISTICHE:
sono presenti nella prima – seconda infanzia (sei mesi – sei anni), il periodo di maggior incidenza è intorno al secondo anno di vita;
spesso nelle famiglie vi è un parente che ha avuto convulsioni febbrili durante l’infanzia; durante la crisi, il bambino presenta clonie, può diventare rigido oppure atonico e perdere conoscenza; possono ripetersi col ripetersi degli episodi febbrili.
I) VALUTAZIONE INIZIALE DEL PAZIENTE
Raccolta dei:
dati oggettivi
dati soggettivi
II)
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE CRITERI DI RISULTATO a) Rischio di alterazione della temperatura corporea correlata a una malattia, un trauma, caratterizzato da:
− un aumento della temperatura corporea al di
ritorno della temperatura corporea ai parametri normali
Bibliografia: L’educazione alla salute in pediatria in famiglia – UTET periodici; Pediatric Nursing Care Plans – Marie Jaffe, R.N., M.S. – Un pediatra per amcio, Settembre 2001
sopra dei parametri normali − cute arrossata e calda − aumento della FR − aumento della FC
b) Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettrolitico correlato ad anormale perdita di liquidi secondaria a disidratazione e sudorazione profusa caratterizzato da:
− aumento della temp. corp. − cute arrossata, secca, calda e con ridotta
elasticità − aumento della FC − aumento della FR − oliguria − infossamento dei bulbi oculari
c) Alterazione del comfort correlato alla sudorazione profusa, brivido. d) Rischio elevato di lesione correlato a traumi accidentali durante la crisi convulsiva e) Rischio elevato di soffocamento correlato a rilasciamento della lingua e del riflesso faringeo secondario ad alterazione dell’innervazione muscolare e diminuita capacità di espellere le secrezioni.
assenza di disidratazione con bilancio idrico equilibrato
garantire il comfort evitare lesioni causati dalle clonie durante la
crisi
mantenere libere le vie aeree
III)
INTERVENTI ASSISTENZIALI MOTIVAZIONE SCIENTIFICA Controllare la temperatura corporea per via rettale nei bambini fino ai 3 anni e ascellare dai 4 anni in poi (non rilevarla dopo i pasti e dopo il bagno). Controllare lo stato di malessere e di letargia e confrontare con i valori normali rispetto all’età e con la malattia. I metodi di raffreddamento come vestiario leggero, esposizione, diminuire la temperatura dell’ambiente e impacchi freschi e bagnati danno beneficio solo se eseguiti un’ora dopo la somministrazione dell’antipiretico. Spugnature e bagni tiepidi non sono raccomandati nei bambini con iperpiressia. Nei bambini con precedenti episodi di convulsioni
Fornisce informazioni sui cambiamenti della temperatura corporea dovuti ad una alta suscettibilità a fluttuazioni nei lattanti e bambini, la loro regolazione non è stabile (regolato dall’ipotalamo). La temperatura nei lattanti e bambini risponde ad un’infezione con alti e rapidi aumenti e si surriscaldano quando la temperatura dell’ambiente cambia, per attività fisica, per il pianto e per l’emotività. Il meccanismo di termoregolazione è immaturo fino ai 8 anni. Gli antipiretici abbassano la taratura, in questo modo i metodi di raffreddamento possono essere benefici. I metodi fisici come i bagni freddi, tiepidi o le spugnature non sono consigliabili. Già normalmente il salire della febbre procura al malato una sensazione spiacevole di freddo e brividi (contrazioni muscolare “programmate” per aumentare la temperatura corporea). Se si cerca di raffreddare con spugnature il corpo del bambino febbrile, il suo “termostato” cercherà di mantenere alta la temperatura (aumentando i brividi e la sensazione di freddo). Questi mezzi vengono utilizzati solo per bambini con ipertermia. L’ipertermia è una condizione dove la temperatura corporea oltrepassa la taratura – viene prodotto più calore di quello eliminato dovuto a fattori interni come l’ipertiroidismo, disfunzioni cerebrali, l’ipertermia maligna (una reazione all’anestesia), o fattori esterni (colpi di calore). La temperatura deve essere controllata
febbrili: controllare temperatura corporea ogni due ore circa, somministrare antipiretici quando la temperatura corporea raggiunge i 38°C nel retto o 37.5°C all’ascella. Durante la crisi convulsiva:
mantenere pervie le vie aeree tramite suzione, estendere il collo con una dolce flessione posteriore della testa, da attuare con una mano, mentre con l’altra si solleva l’angolo mandibolare; oppure l’apertura delle vie aeree può essere ottenuta anche con la manovra di sollevamento della mandibola, da attuare con ambedue le mani, ponendosi posteriormente alla testa del bambino, utilizzare cannula di Mayo se occorre.
controllare colorito cutaneo (pallore, arrossamento, cianosi);
controllare frequenza cardiaca; osservare per segni di distress; controllare PAO; controllare glicemia; avere sempre a portata di mano ossigeno,
ambu e l’aspiratore (set urgenze); Posizionare il bambino di fianco, mettere cuscini intorno al letto o lettino. Evitare di contenere il bambino o di inserire oggetti estranei in bocca, togliere ev. oggetti estranei dalla bocca, maneggiare con gentilezza. Liberare il bambino da vestiti troppo stretti, appoggiare il bambino per terra se non si trova a letto e sistemare qualcosa di morbido sotto la testa. Durante la convulsione non lasciare solo il bambino, quando si sveglia orientarlo, dopo la convulsione lascialo riposare e dormire. Somministrare anticonvulsivi. MICRONOAN per via rettale:
Uda 5mg. se il bambino ha meno di tre anni Uda 10mg. se il bambino ha più di tre anni.
La somministrazione è ripetibile dopo 5 minuti se la convulsione persiste!
Somministrare liquidi per via orale o e.v., a seconda delle condizioni del bambino. Quando sono presenti i brividi riscaldare il corpo (soprattutto le estremità) con coperte ecc., aumentare la temperatura ambiente. Promuovere il riposo, creare un ambiente idoneo e tranquillo.
frequentemente per somministrare gli antipiretici all’inizio del rialzo termico perché gli sbalzi improvvisi della temperatura corporea possono provocare convulsioni. Per evitare fenomeni d’abingestis e per favorire la ventilazione. Fornisce informazioni su una possibile ostruzione o aspirazione delle secrezioni. La posizione permette la fuoriuscita di secrezioni e mantiene le vie aeree libere, i cuscini proteggono il bambino da eventuali lesioni che può procurarsi durante la convulsione. La contenzione può dare luogo a fratture, inserire oggetti in bocca favorisce l’ingestione o aspirazione involontaria d’oggetti estranei. Previene lesioni da caduta. Previene lesioni e fornisce un supporto psicologico. Gli anticonvulsivi bloccano l’attacco e prevengono altri, gli antipiretici diminuiscono la temperatura. Mantiene l’idratazione quando c’è una perdita di liquidi attraverso l’iperpiressia o l’ipertermia. I brividi aumentano le richieste metaboliche e di conseguenza producono più calore; è un meccanismo naturale dell’organismo mantenere la taratura alta producendo così più calore. Diminuisce l’esigenze metaboliche.
IV) DOCUMENTAZIONE:
Osservazione dei disturbi fisici.
Interventi infermieristici compresa la somministrazione dei farmaci prescritti.
La temperatura del bambino (registrato ogni 2 ore).
Peso corporeo giornaliero
Diuresi con peso specifico delle urine
Registrazione del bilancio idrico
Risposta del bambino (comportamentale, connettivo e fisiologico) agli interventi compresa la somministrazione
degli antipiretici
Valutazione dei risultati attesi
V) EDUCAZIONE TERAPEUTICA
Istruire e dimostrare ai genitori la corretta modalità e tecnica per rilevare la temperatura corporea.
Informare i genitori sui farmaci da somministrare, il dosaggio e la corretta via di somministrazione.
Istruire i genitori sul comportamento in caso di convulsione febbrile.
Spiegare ai genitori quando usare o meno i mezzi fisici.
Istruire i genitori sulle informazioni da riferire al pediatra.
Consegnare il libretto informativo dando delle spiegazioni specifiche sul capitolo della convulsione febbrile e
della febbre.
VI) INDICATORI DI RISULTATO:
Ritorno della temperatura corporea nella norma
Il genitore:
- controlla la temp. corp. ogni 2 ore se il bambino è ammalato, utilizzando la tecnica corretta;
- registra la temp. corp. ed eventuali segni e sintomi associati per poterli riferire al pediatra;
- è in grado di somministrare correttamente (dosaggio e modalità) gli antipiretici e l’anticonvulsivo (es.
Micronoan);
- mantiene la temperatura dell’ambiente a livelli consigliati;
- veste il bambino in modo corretto;
- mantiene l’idratazione aumentando le entrate per bilanciare le uscite, in caso di febbre.
Bibliografia: L’educazione alla salute in pediatria di famiglia – UTET periodici. Pediatric Nursing Care Plans – Marie Jaffe, R.N., M.S. Un pediatra per amico – Settembre 2001.,. Pediatria per l’ospedale, Trattamento delle crisi convulsive
acute e dello stato di male epilettico – G. Bartolozzi, P. Busoni, M. Lini, M. Peral
MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE, METABOLICHE E CEREBRALI DURANTE LE CRISI
CONVULSIVE PROLUNGATE*
FISIOLOGIA SISTEMICA
CONVULSIONI PER
< 30 MINUTI
CONVULSIONI PER
≥ 30 MINUTI
FORME REFRATTARIE
(ORE)
Pressione arteriosa aumentata diminuita ipotensione
Ossigeno arterioso diminuito diminuita ipossiemia
CO2 arterioso aumentato variabile ipercapnea
Liquidi polmonari aumentati aumentati edema polmonare
Attività autonomica aumentata aumentata aritmie
Temperatura aumentata aumentata di 2°C febbre, iperpiressia
MODIFICAZIONI METABOLICHE
CONVULSIONI PER < 30 MINUTI
CONVULSIONI PER ≥ 30 MINUTI
FORME REFRATTARIE (ORE)
pH diminuito variabile acidosi
Lattato aumentato aumentato acidosi lattica
Glucosio aumentato normale o aumentato ipoglicemia
Potassio aumentato o normale aumentato iperpotassiemia
Creatin Fosfochinasi normale aumentata insufficienza
renale
CENTRALE CONVULSIONI PER < 30 MINUTI
CONVULSIONI ≥ 30 MINUTI
FORME REFRATTARIE (ORE)
Flusso ematico cerebrale aumentato del 90% aumentato del 300% edema cerebrale
Consumo d’O2 cerebrale aumentato del 300% aumentato del 300% ischemia cerebrale
Situazione d’energia cerebrale compensata caduta deficit, ischemia
*da RC Tasker 1998, modificata
Definizione: Presenza di batteriuria significative, nelle urine prelevate sterilmente, sia asintomatico sia associata a
sintomi di cistite, pielonefrite o setticemia.
Le vie urinarie, dai reni alla vescica, sono normalmente sterili, malgrado le possibili e frequenti contaminazioni batteriche
provenienti dall’uretra distale. I meccanismi che garantiscono la sterilità comprendono l’acidità urinaria, un flusso urinario
senza ostacoli, un normale meccanismo di svuotamento, sfinteri uretero-vescicali e uretrali integri, la barriera
immunologica e le mucose. L’alterazione di uno di questi meccanismi e il ristagno urinario sono i maggiori fattori
predisponenti di infezioni delle vie urinarie (IVU).
CAUSE:
BATTERI:
Escherichia coli (responsabile di > 75% dei casi di IVU nell’età pediatrica)
Klebsiella gram negativi
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa
Enterococchi (streptococchi di gruppo D) gram positivi
Stafilococchi coagulasi-negativi
VIRUS: Funghi
Micobatteri raro
Adenovirus cistite emorragica
Nei neonati i fattori predisponenti per l’IVU sono:
- malformazioni ed ostruzioni delle vie urinarie
- prematurità
- cateteri vescicali
Dopo il periodo neonatale (bambini piccoli ed in età scolare) i fattori sono:
- brevità dell’uretra nelle femmine
- malformazioni delle vie urinarie (es. ostruzioni, vescica neurologica e duplicazioni uretrali)
- stipsi
- ristagno urinario
- malattia di Hirschsprung
- cateteri vescicali
Altri fattori a rischio:
- deficit di IgA
- diabete
- traumi
- rapporti sessuali negli adolescenti
SEGNI E SINTOMI Neonato: la sintomatologia non è specifica e spesso simula quella della sepsi neonatale.
- scarsa alimentazione
- arresto dell’accrescimento
- lieve ittero
- letargia
- vomito
- ipotermia
- febbre
- diarrea
Lattanti / bambini piccoli: sintomatologia aspecifica
- anoressia
- scarso accrescimento ponderale
- disturbi gastroenterici (vomito, diarrea, dolore addominale)
- febbre
- irritabilità
- urine maleodoranti
- pianto durante la minzione
- arrossamento all’interno delle cosce
Bambini > 2 anni: si può presentare il quadro classico della cistite o della pielonefrite
CISTITE:
- disuria
- pollachiuria
- incontinenza
- ritenzione urinaria
- dolore in sede sovrapubica
- enuresi
- prurito
- urine maleodoranti
- ematuria
PIELONEFRITE:
- sintomi della cistite +
febbre alta
brividi
dolore e dolorabilità costo-vertebrale
TIPI DI INFEZIONE DELLE VIE URINARIE:
A) BATTERIURIA ASINTOMATICA: è una condizione benigna caratterizzata dalla presenza di batteri a bassa
virulenza e dall’ assenza di sintomi. NON RICHIEDE TRATTAMENTO (fatta eccezione per i soggetti
immunodepressi).
B) INFEZIONE URINARIA BASSA SINTOMATICA O CISTITE ACUTA: può essere favorita da fattori locali (inf.
vaginali e/o del prepuzio, fimosi, sinechie delle piccole labbra, ecc.). La febbre è generalmente poco frequente
(<38°C), presenti i disturbi minzionali. Nel lattante la sintomatologia è in genere aspecifica. Può essere presente
macroematuria, con o senza coaguli, alla fine della minzione. La VES e la PCR sono, solitamente normali o
lievemente alterati.
C) INFEZIONE URINARIA BASSA RICORRENTE: spesso associata a disfunzioni vescicali e dello sfintere uretrale
esterno. Nel 30-40% dei casi si associano a reflusso vescico-uretrale (grado lieve). Frequente la concomitanza
con vulvo-vaginiti, sinechie delle piccole labbra, fimosi, stipsi e ossiuriasi. Il trattamento comprende antibiotico,
rieducazione minzionale e farmaci regolatori della muscolatura vescicale.
D) INFEZIONE URINARIA ALTA O PIELONEFRITE ACUTA (PNA): si presenta con febbre elevata, talvolta con
brividi e dolore lombare o addominale. Spesso è associata ad una malformazione delle vie urinarie e/o a
disfunzioni vescico-sfinteriali. Per evitare il danno parenchimale la diagnosi ed il trattamento devono essere
tempestivi.
INFEZIONE BASSA INFEZIONE ALTA
VES < 20 mm/1h > 20 mm/1h
PCR negativa positiva
EMOCROMO GB non alterati Leucocitosi neutrofila
CLINICA Febbre assente o febbricola;
pollachiuria, disuria, stranguria
Febbre presente elevata; dolore
lombare
DIAGNOSI:
Profilo d’entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA,
IgG, IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo)
ESAME URINE: l’esame microscopico delle urine è utile ma non decisivo.
METODI DI INDENTIFICAZIONE CHIMICA: test chimici per rilevare la presenza di batteri sono utili solamente
per lo screening, ma un test ai nitriti positivo su un campione di urine appena emessa è fortemente indicativo
per l’IVU.
URINOCOLTURA: da effettuare prima della terapia antibiotica. Le urine devono essere poste in coltura il più
presto possibile o conservate a 4°C se si prevede un ritardo superiore ai 10-20 minuti. Ci può essere una IVU
nonostante una conta colonie bassa, può verificarsi quando è già stata eseguita una terapia antibiotica o in
presenza di urine molto diluite (peso specifico < 1.003), o per ostruzione al flusso di urine grossolanamente
infette.
NB:
− Se il campione di urine è ottenuto mediante puntura sovrapubica della vescica, la presenza di qualsiasi
gram negativo è significativa, come lo sono più di 1000 stafilococchi coagulasi-negativi/ml di urina.
− Nel campione prelevato mediante cateterizzazione >10³ colonie/ml sono solitamente significative. Campioni
urinari prelevati in modo asettico durante la fase intermedia della minzione sono significativi nei maschi, se
la conta delle colonie è > 10.000, e nelle femmine se la conta delle colonie è > 100.000.
INDICI DI FLOGOSI: la positività degli indici di flogosi (VES > 25mm I° ora; PCR >20 mg/l) può suggerire
un’infezione alta.
ECOGRAFIA RENALE
SCINTIGRAFIA RENALE STATICA (DMSA)
CISTO-URETEROGRAFIA MINZIONALE (CUM)
UROGRAFIA ENDOVENOSA
Diagnostica per immagini nelle infezioni urinarie:
¹ Indicata nel bambino > 2 anni anche in caso di ecografia normale, potendo visualizzare a
indicative di “vescica instabile” (da confermare poi con esame urodinamico).
² Nelle pielonefrite le indagini strumentali vanno praticate nel bambino < 7 anni al primo epis
episodio nel bambino > 7 anni.
³ Il monitoraggio del reflusso vescico-ureterale prevede una scintigrafia con DMSA annuale e ur
ogni 2 anni.
INFEZIONI BASSE RECIDIVANTI INFEZIONI ALTE (pielonefrite)²
ecografia ecografia
normale patologica
Cistografia normale Cistografia menzionale ¹
negativa
Stop
RVU negativa
Scintigraf
negativa
Stop
Dopo 1-2 mesi di terapia profilatica
lterazioni morfologiche
odio, dopo il secondo
ocistografia minzionale
minzionale
RVU ³
ia DMSA
TERAPIA:
La terapia deve essere iniziata immediatamente, subito dopo la raccolta delle urine, senza attendere l’esito
dell’antibiogramma, in quanto un ritardo nell’iniziare il trattamento può esporre, in caso di pielonefrite, al rischio di danno
parenchimale.
Terapia antibiotica delle infezioni urinarie BASSE:
Età Antibiotici Dose (mg/kg/die)
N° dosi/die Via di somministra-zione
Durata (gg)
< 6 mesi Amoxicillina + ac. clavulanico
(Augmentin)
50 2 – 3 os 3 – 7
> 6 mesi Cotrimossazolo (Bactrim)
Nitrofurantoina (Furadantin)
24
5
2
3
os
os
3 – 7
3 – 7
Terapia antibiotica delle infezioni urinarie ALTE:
Età Antibiotici Dose (mg/kg/die)
N° dosi/die Via di somministra-zione
Durata (gg)
< 4 mesi Amoxicillina (Amplital) + Netilmicina (Nettacin)
100
5
3 – 4
3 – 4
im/ev
im/ev
10 – 14
10 – 14
> 4 mesi Cotrimossazolo (Bactrim)
Amoxicillina + ac. clavulanico
(Augmentin)
Cefaclor (Panacef)
Netilmicina (Nettacin)
36
50
50 – 100
5 - 7
2
2 – 3
3
1 - 2
os
os
os
im/ev
7 – 14
7 – 14
7 – 14
7 – 14
La valutazione dell’efficacia della terapia va fatta entro le prime 48 ore: la persistenza dei sintomi e dei reperti urinari
anormali (leucocitaria e/o bateriuria) costituisce indicazione a modificare la terapia, in questo caso possibilmente sulla
base dell’antibiogramma.
Una rivalutazione, mediante esame urine e urincoltura, va fatta dopo 3 – 4 giorni e dopo 10 giorni dalla sospensione
della terapia; in seguito ogni 30 giorni per 6 – 12 mesi.
Profilassi antibiotica delle infezioni ricorrenti
Deve essere adottata in casi di frequenti reinfezioni (es. 3 episodi o più , in 6 mesi) e/o di anomalie strutturali o funzionali
delle vie urinarie, che facilitano il ristagno delle urine e quindi la colonizzazione batterica delle vie urinarie. Consiste nella
somministrazione per molti mesi di antibiotici in bolo unico serale, a dose ridotta. I farmaci più indicati sono:
NEI PRIMI 4 MESI DI VITA:
Amoxicillina (Zimox scir 50 mg/ml): 10 – 15 mg/kg/dose unica serale
DOPO I PRIMI 4 MESI:
cotrimossazolo (Bactrim scir 5mg/ml): 12 mg/kg/dose unica serale
nitrofurantoina (Furadantin scir 5 mg/ml): 1 – 1,5 mg/kg/dose unica serale
L’efficacia della profilassi deve essere controllata mensilmente mediante urinocoltura. Il trattamento può venire sospeso,
temporaneamente o definitivamente, dopo lunghi periodi (6 – 12 mesi o più), a seconda che siano regredite o meno le
condizioni di rischio.
Bibliografia: “Infezioni delle vie urinarie” a cura di: Dott. Stefano Rinaldi, Dott. Luca Dello Strologo, Prof. Gianfranco Tizzoni, Nefrologia da www.ospedalebambinogesu.it; “Infezioni delle vie urinarie” dal Manuale Merk 2002; Pediatric Nursing Care Plans – Marie Jaffe, R.N., M.S.; “Terapia Pediatrica Pratica”, Dott. V. Maglietta, 6° edizione, Ambrosiana.
ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON INFEZIONE URINARIA (IVU)
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Alterazione della temperatura corporea Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettrolitico Deficit di conoscenze
Definizione: è una malattia virale acuta delle basse ed alte vie respiratorie che causa edema subglottideo e tracheale
caratterizzata da stridore e difficoltà respiratoria principalmente di tipo inspiratorio che si verifica nel periodo autunno –
inverno. La malattia di solito si protrae per 3 – 4 giorni. Colpisce generalmente i bambini tra i sei mesi e tre anni. Cause:
Virus parainfluenzali, specialmente il tipo 1 e 2
Virus respiratorio sinciziale (VRS)
Virus influenzali A e B
Adenovirus
Enterovirus meno comuni
Rinovirus
Virus del morbillo
Mycoplasma pneumoniae
SEGNI E SINTOMI: Storia d’infezione respiratoria delle vie superiori da alcuni giorni (2 – 3 giorni di raffreddore, tosse con
raucedine, voce rauca e febbre).
Con il passare delle ore la tosse diventa sempre più caratteristicamente “abbaiante”
Stridore laringeo inspiratorio (aggravato durante il sonno)
Risvegli notturni con difficoltà respiratoria (dispnea)
Tachipnea
Rientramenti inspiratori sopraclaveari, giugulari, epigastrici ed intercostali assenti o lievi nella maggior parte dei
casi. Possono essere evidenti nei casi gravi con maggior impegno respiratorio (tirage).
Nei casi gravi, quando il bambino è stanco, può svilupparsi cianosi con respirazione sempre più superficiale.
La febbre può essere presente, ma non alta.
All’auscultazione si apprezzano inspirazione prolungata e stridore, spesso alcuni ronchi e sibili all’espirazione.
Possono essere presenti dei rantolii.
Le condizioni generali del bambino possono migliorare di giorno e peggiorare di nuovo durante la notte.
All’inizio può essere presente leucocitosi con aumento dei polimorfonucleati, in seguito leucopenia e linfocitosi.
L’emogas analisi arterioso evidenzia ipossiemia con o senza ipercapnea.
L’aspetto del bambino è buono e raramente da stato tossico.
ESAMI DIAGNOSTICI: La diagnosi è clinica e nessuna indagine è di solito necessaria.
Rx del collo in antero-posteriore evidenzierebbe il “segno del campanile” anziché il normale aspetto
rotondeggiante della parte superiore della trachea.
Emogas analisi arterioso
Profilo di entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA,
IgG, IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo)
TRATTAMENTO TERAPEUTICO E FARMACOLOGICO: Tranquillizzare i genitori ed il bambino
Nebulizzazione o aerosol con soluzione fisiologica; i casi lievi rispondono bene all’umidificazione entro 10 – 20
minuti.
Idratazione
Ossigenoterapia → i bambini che presentano un distress respiratorio più pronunciato devono essere mantenuti
in posizione di conforto con la somministrazione di ossigeno.
Aerosolterapia con Adrenalina 0,1 – 0,25 mg/kg associata a Budesonide (effetto vasocostrittore + effetto
antiflogistico a lunga durata 10 – 12 ore) 2 ml in 2 – 3 ml di soluzione fisiologica.
Prendere in considerazione la probabilità che ogni bambino che necessità di aerosolterapia con adrenalina,
dovrebbe essere trattato anche con cortisonici per via generale.
Gli antibiotici sono raramente indicati.
L’intubazione è necessaria solo in casi particolari.
CRITERI PER L’INTUBAZIONE: - segni clinici di progressivo affaticamento: obnubilamento del sensorio, bradipnea, bradicardia,
subcianosi o cianosi franca.
- Ansietà, tachicardia e tachipnea marcate.
- PaO2 < 50 mmHg o cianosi in supplementazione di O2
- PaCO2 > 45 mmHg
- Acidosi progressiva
N.B. Intubare con un tubo endotracheale da 0,5 a 1 mm più piccolo di quello che si userebbe in bambini della stessa età,
per evitare la stenosi subglottica iatrogena!
CROUP SCORE (M.U.P. 1997)
assente 0
nel pianto 1
a riposo (con fonendoscopio) 2
Stridore (interessamento delle corde vocali)
a riposo/distanza (senza fonendoscopio) 3
assenti 0
nel pianto 1
moderati (a riposo) 2
Rientramenti (distress respiratorio)
gravi (a riposo) 3
regolare 0
tachipnea 2 Respiro (distress e lavoro respiratorio)
bradipnea o apnea 4
normale 0
cianosi nel pianto 1 Colorito
cianosi a riposo 3
normale 0
agitato 2 Stato di coscienza (ipercapnia/ipossia)
soporoso 4
GRAVITA’ M.U.P. CROUP SCORE (M.C.S.)
LIEVE ≤ 5
MODERATA 6 – 10
GRAVE ≥ 11
UFORMA GRAVE U(score ≥ 11)
In regime di ricovero 1. O2 umidificato 2. Nebulizzazione di Budesonide (2 mg) + Adrenalina 0,25 mg/kg (max 5 mg) in O2 3. Desametasone 0,3-0,6 mg/kg im/ev o Betametasone 0,1-0,2 mg/kg im/ev MIGLIORA STABILMENTE (per 3-4 ore) NON MIGLIORA (allertare rianimatore)
FORMA MODERATA RIPETERE ADRENALINA ogni 20 min (3/ora) Osservazione per 30 minuti MIGLIORA STABILMENTE NON MIGLIORA RICOVERO IN REPARTO RICOVERO IN U.T.I.
UFORMA LIEVE (score ≤ 5)
In Pronto Soccorso
1. Nebulizzazione di Budesonide 2mg (max efficacia 1-2 ore) Verifica clinica ogni 30-60’ ed eventuale ripetizione di nebulizzazione di Budesonide (fino a 3 volte). MIGLIORA NON MIGLIORA
DIMISSIONE FORMA MODERATA
UFORMA MODERATA U(score 6-10)
In Pronto Soccorso e/o osservazione temporanea 1. Nebulizzazione di Budesonide 2mg e/o nebulizzazione di Adrenalina (0,1-0,25 mg/kg) 2. Desametasone 0,15-0,6 mg/kg/dose (max 12 mg) preferibilmente per os (ma anche im/ev)
(max efficacia 6-12 ore, durata 36 ore) o Betametasone 0,1-0,2mg/kg/dose per os (ma he em/ev)
3. O2 (se necessario)
MIGLIORA STABILMENTE (per 3-4 ore) NON MIGLIORA
DIMISSIONE FORMA GRAVE Budesonide: 1-2 mg per nebulizzazione per 2-3/die. Controllo ambulatoriale 24-48 ore
LARINGOSPASMO (“NOTTURNO” O “RICORRENTE”), PSEUDOCROUP O CROUP SPASMODICO
Definizione: spasmo accessionale dei muscoli laringei in bambini spesso con una anamnesi positiva per atopia e per
episodi ricorrenti (da 1 a 5 anni).
Cause:
Agenti virali
Allergie
Cause meccaniche (corpi estranei)
Segni e sintomi: Sintomi molto simili alla laringite ipoglottica
Febbre generalmente assente (se presente, è bassa)
Spesso il bambino ha presentato in precedenza altri episodi simili
Insorgenza improvvisa di tosse abbaiante e stridore inspiratorio, di solito notturno
L’anamnesi è negativa per malattia respiratoria.
Dispnea con remissione rapida
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
LARINGITE VIRALE (CROUP) LARINGOSPASMO
EZIOLOGIA virale virale
ETA’ 6 mesi – 3 anni 1 – 5 anni
ESORDIO ingravescente improvviso
FEBBRE sì no +/-
TOSSE “abbaiante” “metallica”
EVOLUZIONE qualche giorno poche ore
TRATTAMENTO TERAPEUTICO E FARMACOLOGICO:
Tranquillizzare i genitori ed il bambino, far stare il bambino in braccio alla mamma o al papà perché meno è
impaurito, meno tirage avrà, meno si collasserà la laringe, meno sarà la fatica respiratoria.
L’approccio terapeutico non va differenziato da quello per la laringite acuta virale ed il trattamento va misurato
sull’entità del tirage.
Solitamente è sufficiente una buona umidificazione dell’aria inspirata.
Aerosolterapia oppure spray di Beclometasone o di Budesonide (con distanziatore)
Idratazione
Controllare SaO2; eventuale somministrazione di O2
INDICAZIONI PER IL RICOVERO (Laringite virale/laringospasmo)
Presenza di:
- dispnea progressivamente ingravescente o persistente
- tachicardia
- affaticamento respiratorio, aspetto sofferente
- cianosi
- disidratazione
- stridore importante
- tachipnea a riposo
- < 1 anno di età
Bibliografia: La rivista “Pediatria d’urgenza” – agosto 2002; «Nuovi protocolli diagnostico-terapeutici in pediatria», di Mauro Pocecco, Franco Panizon Nuova edizione, Carocci editore.«Laringite» a cura del Dott. Antonino Reale Dipartimento di Medicina Pediatrica, Pediatria-Ospedale Pediatrico Bambino Gesù. «Croup» Cincinnati Children's Hospital Medical Center Patient Education Program I 1003 8/87, Revised 11/94, 1/95, 10/98, 6/99. «Infezioni virali» MSD Italia-Manuale Merck-Pediatria. «Protocolli in pediatria ambulatoriale» Girogio Longo (P.E. Interattive - protocolli marzo 1999), tratto dalle pagine interattive Medico e Bambino. Pediatric Nursing Care Plans 2nd edition Copyright 1993, 1998 by Skidmore-Roth Publishing, Inc
ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON LARINGOTRACHEOBRONCHITE
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Liberazione inefficace delle vie aeree Modello di respirazione inefficace Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi Disturbo del modello di sonno Ansia Affaticamento Deficit di conoscenza
Definizione: determinata dalla formazione d’essudato purulento denso nelle vie respiratorie al di sotto della glottide, la
trachea è interessata da densi detriti e pseudomembrane aderenti che ostruiscono il lume. Colpisce i bambini più piccoli
ed è una complicanza suppurativa locale di una banale infezione respiratoria virale.
La tracheite batterica è diagnosticata con la laringoscopia diretta che mostra secrezioni purulente e infiammazione
nell’area sottoglottidea.
CAUSE:
- stafilococco aureo (più comune)
- streptococco β emolitico di gruppo A
- streptococco pneumonite meno comuni
- hemophilus influenzae di tipo B
SEGNI E SINTOMI: Dopo 2 – 3 giorni di sintomatologia alle vie respiratorie alte, la febbre si alza bruscamente
L’esordio è improvviso e grave, il decorso è ingravescente.
Il bambino si presenta “settico” ed agitato.
Il respiro è rumoroso con stridore inspiratorio
Dispnea
Presenta tosse con abbondante escreato purulento.
Rx del collo in proiezione laterale mostra un restringimento sottoglottideo con membrane ruvide e purulenti.
TRATTAMENTO TERAPEUTICO E FARMACOLOGICO: Tenere il bambino più tranquillo possibile
Nei bambini gravi, prendere in considerazione l’intubazione e/o la necessita di tracheo-aspirazione, trattare
come epiglottite.
Aspirazione
Umidificazione
Idratazione
Antibiotici
Somministrazione di O2
Controllare SaO2
ESAMI DIAGNOSTICI: - Profilo di entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA,
IgG, IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo)
- Rx del collo
- Esame microbiologico delle secrezioni
- Broncoscopia
COMPLICANZE:
Broncopolmonite
sepsi
rara la stenosi sottoglottidea secondaria a intubazione prolungata
Bibliografia: «Nuovi protocolli diagnostico-terapeutici in pediatria», di Mauro Pocecco, Franco Panizon Nuova edizione, Carocci editore. «Infezioni virali» MSD Italia-Manuale Merck-Pediatria. «Protocolli in pediatria ambulatoriale» Girogio Longo (P.E. Interattive - protocolli marzo 1999), tratto dalle pagine interattive Medico e Bambino. Pediatric Nursing Care Plans 2nd edition Copyright 1993, 1998 by Skidmore-Roth Publishing, Inc
Il trauma cranico rappresenta uno dei principali motivi di accesso del paziente pediatrico al Pronto Soccorso. Solo in un ridotto numero di casi il bambino presenta sintomatologia rilevante, fino a quadri di grave compromissione neurologica causata dai traumi maggiori; nella maggioranza dei casi, invece, si tratta di traumi minori, con scarsa o assente sintomatologia, per i quali l’accesso al Pronto Soccorso è legato più all’ansia dei genitori che alle effettive condizioni del bambino ed all’importanza del trauma. Resta comunque indiscutibilmente provato che i traumi rappresentano la maggiore causa di mortalità e morbilità in età pediatrica e che il cranio risulta la sede più frequentemente interessata. Classificazione clinica e gravità
TRAUMA LIEVE TRAUMA MODERATO TRAUMA GRAVE
GCS ETÀ > 5 ANNI
14 11 – 13 < 11 o calo rapido di 2 punti
GCS ETÀ < 5 ANNI
Normale per l’età Non adeguata – non determinante – spesso di difficile valutazione
Non determinante
Dati Obiettivi
Esame neurologico negativo
Esame neurologico negativo
- segni neurologici focali - e/o deficit nervi cranici - e/o segni di ipertensione
endocranica - e/o segni di frattura della
base - e/o ferita penetrante
Dati Anamnestici
- asintomatico - e/o perdita di
coscienza istantanea - e/o cefalea transitoria - e/o vomito U< U 2 nelle
prime 2 ore
- e/o perdita di coscienza non istantanea
- e/o cefalea persistente - e/o vomito > 2 nelle
prime 2 ore oppure presente dopo 2-3 ore
- e/o convulsione postraumatica
- e/o emofilia - e/o pregressa
craniectomia - e/o presenza di
derivazione ventricolo-peritoneale
- e/o sospetto maltrattamento
- e/o cefalea persistente ed ingravescente
- e/o vomito ripetitivo e persistente dopo 2-3 ore
- e/o convulsioni ripetute
Dinamica del Trauma
Banale o media E/o importante o potenzialmente tale
Non determinante
Dinamica del trauma:
Dinamica banale Dinamica media Dinamica importante
- caduta senza dislivello o altezza < 1 m
- urto contro superficie elastica o ammortizzante
- caduta da altezza > 1m < 2m e/o contro superficie dura e/o irregolare
- caduta da una scala (3-4 gradini) - urto in corsa o contro oggetto in
movimento - urto contro superficie dura o
spigolosa
- caduta da altezza > 2m - caduta da veicolo in
movimento - incidente stradale (ogni
incidente ha dinamica potenzialmente importante
GLASGOW COMA SCALE APERTURA OCCHI RISPOSTA VERBALE RISPOSTA MOTORIA
4 spontanea 5 orientata 5 obbedisce ai comandi
3 a stimoli 4 confusa 4 localizza il dolore
2 al dolore 3 parole inappropriate 3 retrazione al dolore
1 nessuna 2 suoni non specifici 2 estende al dolore
1 nessuna 1 nessuna
GLASGOW COMA SCALE PER ETÀ INFERIORE A 5 ANNI
APERTURA OCCHI RISPOSTA VERBALE RISPOSTA MOTORIA
4 spontanea 5 Orientata (5 aa) 5 obbedisce ai comandi > 2aa
3 a stimoli verbali 4 parole > 12 mesi 4 localizza il dolore 6m – 2 aa
2 al dolore 3 suoni 6-12 mesi 3 Flette in risposta al dolore
1 nessuna 2 pianto 0-6 mesi 2 estende in risposta al dolore
1 nessuna 1 nessuna
VALORI NORMALI PER L’ETà
Età PUNTEGGIO
0 – 6 mesi 9
6 – 12 mesi 11
1 – 2 anni 12
2 – 5 anni 13
> 5 anni 14
Dimissione immediata con indicazioni scritte ai genitori (vedi foglio informativo) e
spiegazioni dell’inutilità del Rx-cranio.
Osservazione da parte di un pediatra (se non c’è il pediatra, come ad Ala, Riva, Tione,
Mezzolombardo, è indicato trasferimento alla più vicina Pediatria per l’osservazione).
Normalizzazione del quadro clinico
Persistenza o peggioramento del quadro
clinico
Dimissione con indicazioni scritte Vedi trauma medio
Trasferimento in ambiente con neuroradiologia (TN o Rovereto)
CONDOTTA CLINICA IN CASO DI TRAUMA CRANICO LIEVE IN BAMBINI DI Età MAGGIORE DI 1 ANNO
ASSENZA di sintomi (non cefalea né vomito), dinamica
banale
PRESENZA di sintomi (1-2 vomiti o cefalea)
CONDOTTA CLINICA IN CASO DI TRAUMA CRANICO MEDIO IN BAMBINI DI Età MAGGIORE DI 1 ANNO
A suo giudizio, il pediatra degli ospedali di Trento o Rovereto terrà in osservazione il bambino, chiederà visita neurologica, o, in accordo con il radiologo, procederà ad uno studio TAC o
Rx-cranio.
Rx-cranio ha un’indicazione precisa solo in caso di sospetto maltrattamento; ha un’indicazione debole in caso di sospetta frattura diastasata, depressa o in sede di potenziale sanguinamento
(temporale) nel qual caso è comunque più indicata una TAC.
Fundus oculare solo se sospetta lesione da maltrattamento.
EEG solo su indicazione del neurologo
Progressiva risoluzione dei sintomi Peggioramento della sintomatologia e/o frattura depressa o diastasata
Dimissione dopo 12 – 24 ore Vedi trauma cranico grave
TRASFERIMENTO in ambiente con neuroradiologia (TN o Rovereto). A giudizio del medico del P.S. accettante, in seguito alle notizie anamnestiche, il trasferimento può essere preceduto da Rx-
colonna cervicale per ev. immobilizzazione durante il trasporto.
CONDOTTA CLINICA IN CASO DI TRAUMA CRANICO GRAVE IN BAMBINI DI Età MAGGIORE DI 1 ANNO
lesione chirurgica
non lesione chirurgica
Neurochirurgia Ricovero in Reparto o Terapia Intensiva
CONDOTTA CLINICA IN CASO DI TRAUMA CRANICO LIEVE IN BAMBINI DI Età INFERIORE AD 1 ANNO Va sempre visto da un Pediatra!
Se età inferiore a 6 mesi ed asintomatico va
tenuto in osservazione in ambiente pediatrico e se compaiono sintomi trasferito
a Trento o Rovereto per studio TAC
Età compresa tra i 6 mesi ed 1 anno: se il bambino appare assolutamente asintomatico
ed i genitori affermano che egli ha un comportamento usuale può essere rimandato a casa con le raccomandazioni scritte sempre
a giudizio del pediatra accettante (tenere anche in considerazione la distanza del
domicilio e l’attendibilità dei genitori).
In caso di sfumata sintomatologia e/o dubbi sull’attendibilità dei genitori e/o eccessiva lontananza del domicilio è indicata l’osservazione in ambiente pediatrico.
In caso di sintomatologia persistente (cefalea e/o vomito) è indicato il trasferimento presso le pediatria di Trento o Rovereto per osservazione.
TAC cerebrale (N.B. stabilizzare il paziente prima dell’invio alla
TAC) ed eventuale studio rachide cervicale.
CONDOTTA CLINICA IN CASO DI TRAUMA CRANICO MEDIO O GRAVE IN BAMBINI DI Età INFERIORE AD 1 ANNO È sempre indicato il trasferimento agli ospedali di Trento e Rovereto per eventuale studio neuroradiologico.
Il vomito non è una malattia a sé stante ma un sintomo di uno stato di malessere o di malattia di cui si devono cercare di
capire le cause.
I seguenti aspetti sono da ricercare per l’inquadramento diagnostico e terapeutico:
- l’età del bambino e la durata, la quantità ed il tipo di vomito
- la presenza di altre manifestazioni quali febbre, diarrea, dolore, ecc.
- l’eventuale anamnesi positiva per precedenti episodi che si sono presentati con caratteristiche simili.
Situazioni di vomito:
Vomito occasionale (o acuto): si verifica in modo inatteso e spesso si accompagna ad altri sintomi come ad
esempio la diarrea.
Vomito abituale: frequente nel lattante ed è espressione di una possibile patologia organica da sospettare
soprattutto se si accompagna a sintomi generali importanti (quali ad es. una difficoltà di crescita) od a particolari
caratteristiche del vomito
Vomito ciclico o ricorrente (acetone): tipico del bambino dell’età prescolare o scolare ed è frequentemente
accompagnato dalla presenza di corpi chetonici. L’età in cui si verifica è tra i 2 e gli 8 anni, con crisi che possono
durare anche alcune ore, fino a 3-4 giorni. L’acetone si trova nelle urine perché il vomito prolungato fa perdere
acqua e sale ed impedisce l’assunzione regolare di cibo e perciò l’apporto di zuccheri e sali. In questa situazione si
produce nell’organismo una situazione di ipoglicemia con conseguente produzione dei corpi chetonici che
compaiono nelle urine.
Bibliografia: “Esperienze cliniche sul trauma cranico a livello di un D.E.A. regionale pediatrico” – P.L. Scarsi, Genova; “Linee di orientamento MUP sul trauma cranico” – Liviana Da Dalt, PS Pediatrico, Padova; “Pediatria di famiglia e trauma cranico” –
Milena Lo Giudice; “Trauma cranico in età evolutiva: Proposta per linee guida comuni” – APSS Dipartimento materno infantile, Trento
TRATTAMENTO:
L’obiettivo principale del trattamento è quello di prevenire la disidratazione. Il vomito si risolve rapidamente con il
risolversi della situazione patologica che ne aveva accompagnato la manifestazione. Far bere molto il bambino e stabilire
di volta in volta l’alimentazione, somministrando il cibo frequentemente ed in piccole quantità (cibi semiliquidi e non
caldi). Nel vomito acetonemico somministrare alimenti ricchi di zuccheri. Il vomito può provocare la disidratazione, in
questi casi somministrare soluzioni reidratanti orali o iniziare terapia idratante per via endovenosa (a seconda del grado
di disidratazione).
Esami di laboratorio da richiedere:
Profilo di entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA, IgG,
IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo)
ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON NAUSEA E VOMITO
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettrolitico Nutrizione alterata (inferiore al fabbisogno) Rischio elevato di alterazione della mucosa del cavo orale
Bibliografia: L’educazione alla salute in pediatria di famiglia – UTET periodici. Pediatric Nursing Care Plans – Marie Jaffe, R.N., M.S. Un pediatra per amico – Settembre 2001.