¿Quiénes Somos?
Servicio Occidental de Salud
S.A. S.O.S. es una Entidad
Promotora de Salud, con una
clara vocación de servicio y
responsabilidad social.
Creada en 1995 por Cajas de
Compensación Familiar del
suroccidente colombiano, para
la prestación de los servicios del
Plan Obligatorio de Salud (POS)
y los Planes de Atención
Complementarios de Salud
(PACS) a nivel nacional.
Confamiliares Caldas
Comfandi
Comfamiliar Risaralda
Comfenalco Quindío
Nuestros Socios
•Santiago de Cali
•Santafé de Bogotá
•Pereira
•Manizales
• Tulúa
• Cartago
• Buga
• Dorada
• Chinchiná
Oficinas S.O.S.
•Popayan
•Armenia
•Buenaventura
•Palmira
•Sevilla
• Florida
• Puerto Tejada
• Santander de
Quilichao
• Parque Industrial del
Cauca
• Roldanillo
• Candelaria
• Jamundí
• Yumbo
Nuestras Oficinas
Plan Obligatorio de Salud 792.181
Participación del mercado 21,5%
Planes de Atención Complementaria
Participación del mercado 21,4%
Familiar 21.128
Bienestar 14.326
Excelencia 197
Quimbaya 2.947
Total PACS 38.598
Fuente: B.O Comercial 2010
Nuestros Productos
Nuestros Productos
MODELO DE ATENCIÓN
Caracterización de la población.
Identificación de riesgos.
Planes individuales y colectivos de
intervención para casa caso.
1. Programas de P y P.
2. Programas Enfermedades Crónicas
3. Atención Domiciliaria
4. Hospitalización con cuidado en Casa.
Por que Afiliarse a SOS?
• Cobertura a nivel nacional
• Respaldo de las Cajas de Compensación
socias
• Amplia trayectoria y experiencia en la
prestación de servicios de salud.
• Autorización de Servicios en las IPS y
oficinas satelitales de la EPS.
• Planes de atención Complementaria con
cobertura 100% a excelentes tarifas.
Por que Afiliarse a SOS?
Por que Afiliarse a SOS?
Por que Afiliarse a SOS?
Plan Complementario Familiar y BienestarSOS
RAZONES PARA AFILIARSE
Plan de atención Complementaria
Afiliación sin examen médico de ingreso
(durante el período de enrolamiento).
Cobertura de enfermedades
preexistentes.
Afiliación de usuarios sin límite de edad
(durante el período de enrolamiento).
No se cobra cuota de inscripción
independientemente de la edad del
usuario.
Reconocimiento de la antigüedad que el
usuario tenga en cualquier Póliza o
Medicina Prepagada anterior.
• Amplio Directorio Médico.
• Libre elección de Instituciones y
Profesionales adscritos al Plan
Complementario.
• No se pagan deducibles, ni bonos, ni
tiquetes por hospitalización, cirugía,
maternidad y eventos catastróficos.
• Tratamiento odontológico sin
necesidad de cubrir un anexo
adicional.
RAZONES PARA AFILIARSE
Plan de atención Complementaria
Tratamiento odontológico general
sin necesidad de adquirir un
anexo adicional.
Acceso directo.
Amplia red de odontólogos
adscritos y propios.
Libre elección del odontólogo de
su preferencia.
Descuentos especiales para
procedimiento excluidos en el
POS.
Cuota Moderadora:
Cotizantes Ninguno
Beneficiarios 10%
ODONTOLOGÍA
Plan de atención Complementaria
El plan Familiar cubre odontología para usuarios con POS SOS
Amplio Directorio médico
Libre elección del profesional de
su preferencia
Acceso directo
Citas telefónicas
CONSULTA MÉDICA
Plan de atención Complementaria
Cuota moderadora: Consulta Médico general $ 12.700
Médico Especialista $ 26.500
Médico Alternativo $ 26.500
(El Plan Familiar no cubre consulta externa, ésta se toma a través del POS)
Servicio exclusivo para usuarios que
tengan el P.O.S. en S.O.S. A través de red
definida para el Plan:
• Cirugía General
• Dermatología
• Ginecología y Obstetricia
• Medicina Interna
• Oftalmología
• Ortopedia y Traumatología
• Otorrinolaringología
• Pediatría
RED CERRADA ESPECIALISTAS
Plan de atención Complementario
CUOTA MODERADORA
Bienestar: No paga C.M.
Familiar: $25.400
Amplia Red de Laboratorios Clínicos.
Libre elección del Laboratorio.
Acceso Directo a todas las ayudas
solicitadas por el médico tratante.
Cuota Moderadora
10%
AYUDAS DIAGNÓSTICAS
(El Plan Familiar no cubre consulta externa, ésta se toma a través del POS)
Plan de atención Complementaria
Libre elección del profesional de su
preferencia.
Sin límite de Sesiones.
Incluye:
• Fisioterapia.
• Terapia Respiratoria.
• Terapia del lenguaje.
• Psicología.
• Terapia ocupacional (menores
de 12 años)
• Puvaterapia
• Ortóptica
Cuota Moderadora: $ 13.700
TERAPIAS
(En el Plan Familiar las terapias se toman a través del POS )
Plan de atención Complementaria
Amplia red de Droguerías
a Nivel Nacional (Cajas
de Compensación Socias)
Medicamentos de uso
intrahospitalario
Medicamentos en
presentación Genérica
100%
MEDICAMENTOS
100%
(El Plan Familiar no cubre consulta externa, ésta se toma a través del POS )
Plan de atención Complementaria
Urgencia traumática, atención
con procedimiento o atención
medica que termine en
hospitalización.
Cobertura 100%
URGENCIAS
Plan de atención Complementaria
Libre elección de cualquier clínica
de la Red.
Cuota Moderadora:
- Consulta médica $ 39.300
- Exámenes de laboratorio $ 14.100
- Radiología $ 25.400
URGENCIA MEDICA AMBULATORIA
Si el paciente que acude al servicio de urgencias cumple con lo escrito en el artículo 9
de la Resolución 5261 agosto 5/94, no paga cuota moderadora
Plan de atención Complementaria
HOTELERIA HOSPITALARIA
Libre elección de la institución (Red
Adscrita)
Habitación Individual Sencilla
Cobertura:
Bienestar Sin límite
Familiar 120 días
Unidad de Cuidados Intensivos
Cobertura:
Bienestar Sin límite
Familiar 30 días
Plan de atención Complementaria
Cobertura para todas las usuarias
del contrato (Bienestar)
Afiliación del Bebe Gestante
(Bienestar)
Atención del Recién Nacido.
Atención Prenatal.
Cesárea.
Parto Natural sin Dolor (Analgesia).
MATERNIDAD
100%
$23.976.000
Cobertura SOS:
Plan Bienestar
Plan Familiar
Plan de atención Complementaria
(El plan Familiar cubre maternidad a la cotizante ó la esposa del cotizante)
Honorarios Médicos.
Derechos de Sala.
Medicamentos.
Unidad de Cuidados Intensivos.
Ayudas diagnósticas.
Material de osteosíntesis.
Prótesis ocular
Incluye todo lo que se requiera para una hospitalización o
cirugía como:
Prótesis articulares
Marcapasos
Stént
Lente intraocular
Patologías
Alimentación Parenteral
Sangre o plasma
ASISTENCIA QUIRÚRGICA HOSPITALARIA
Cobertura SOS:
Plan Bienestar 100%
Plan Familiar $23.976.000
Plan de atención Complementaria
EVENTOS DE ALTA COMPLEJIDAD
FAMILIAR $79.823.000 persona / evento / año
Diálisis(reversible ó irreversible)
Politraumatismos
Embarazo de alto riesgo
Cáncer
Transplantes (Riñón, Corazón,
Córnea)
Reemplazos Articulares(incluye
prótesis de uso quirúrgico)
Tratamiento medico y quirúrgico
para trauma mayor
(Adicionalmente se cubre transplante de hígado y medula ósea, cirugía cardiaca, cirugía del sistema nervioso y manejo del gran
quemado si el usuario tiene el POS en SOS.)
Plan de atención Complementaria
Cobertura SOS:
BIENESTAR 100%
Accidentes de tránsito
Tratamiento psiquiátrico
Actividades de Promoción y
Prevención.
Hospitalización con cuidado en casa
Atención domiciliaria
OTROS
Cobertura SOS:
Plan Bienestar 100%
Plan Familiar $23.976.000
Plan de atención Complementaria
Clínica Confamiliares San Marcel
Clínica de la Presentación
Clínica Versalles
Clínica Santillana
Hospital Santa Sofía
Fundación Infantil Rafael Henao
Toro
Confamiliares Caldas
Servicios Especiales de Salud SES
Plan de atención Complementario
RED DE CALI
Fundación Valle de Lili
Centro Médico Imbanaco
Clínica Nuestra Señora de los Remedios
Clínica de Occidente
Clínica Comfandi Tequendama
Clínica San Fernando
Clínica Sigma
Clínica Oftalmológica
Instituto Ocular de Occidente
Centro de Ortopedia y Fracturas
• Clínica Psiquiátrica San José
• Organización Mente Sana
• Centro Especializado en Fracturas y Lesiones Deportivas
• Hospital Deptal. Psiquiátrico Universitario del Valle
Plan de atención Complementario
RED DE BOGOTA
Fundación Santafé de Bogotá
Fundación Abood Shaio
Clínica Marly
Fundación Cardio Infantil
Clínica Palermo
Clínica del Bosque
Fundación Oftalmológica Nacional
Hospital Universitario de San Ignacio
Clínica del Occidente
Colsubsidio Clínica Roma
Plan de atención Complementario
BIENESTAR
FAMILIAR
Grupo Básico $ 52.400 $56.200
Trabajador $ 30.300 $40.600
CON POS
SOS
SIN POS
SOS
TARIFAS COMERCIALES
Plan de atención Complementaria
Menores de 60 años $ 82.000 $ 150.600
Mayores de 60 años $ 204.600 $ 382.400
LEY 1438 De Enero 19 de 2.011
POR MEDIO DE LA CUAL SE REFORMA EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y SE
DICTAN OTRAS DISPOSICIONES
Fortalecer el SGSSS a través de un modelo de prestación de servicio publico en salud que en el marco de la estrategia de Atención Primaria en Salud permita la acción coordinada del
Estado, las Instituciones y la Sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano, saludable que
brinde servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo donde el centro y el objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes
en el país.
Objeto de la Ley 1438
Ley 1438 de 2011
Orientación del Sistema General de Seguridad Social en Salud
El SGSSS estará orientado a generar condiciones que:
Protejan la salud de los colombianos, siendo el bienestar del usuario el ejecentral y núcleo articulador de las políticas en salud, para estoconcurrirán acciones de salud pública, promoción de la salud,prevención de la enfermedad y demás prestaciones que, en el marco deuna estrategia de Atención Primaria en Salud, sean necesarias parapromover de manera constante la salud de la población.
Este propósito se logrará con:
• Unificación del Plan de Beneficios para todos los residentes
• Universalización del aseguramiento.
• Portabilidad
• Sostenibilidad financiera del Sistema.
Ley 1438 de 2011
TITULO I: DISPOSICIONES GENERALES - Art. 1 al 5
TITULO II: SALUD PUBLICA, PROMOCION Y PREVENCIÓN Y ATENCIÓN PRIMARIAEN SALUD
CAPITULO I SALUD PUBLICACAPITULO II ACCIONES DE SALUD, ATENCIÓN PRIMARIA EN
SALUD Y PROMOCION Y PREVENCIÓNCAPITULO III ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD
TITULO III: ATENCIÓN PREFERENTE Y DIFERENCIAL PARA LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
Ley 1438 de 2011
TITULO IV ASEGURAMIENTO
Art. 22 PORTABILIDAD NACIONAL (Inicia Junio 1 de 2.013)• Las EPS deberán garantizar el acceso al servicio de salud en todo el territorio
nacional.• Las EPS podrán ofrecer los planes de beneficios en el contributivo y subsidiado.• El acceso al servicio será a través de la cedula de ciudadanía u otro documento de
identidad.
Art. 23 GASTOS DE ADMINISTRACIÓN EPS• Los Gastos de Administración de las EPS no podrán ser superiores al 10% de la
UPC. Las EPS que no cumplan con ese porcentaje entraran en causal de liquidación. (01/01/13)
• Los recursos para la atención en salud no podrán usarse para adquirir activos fijos, ni en actividades distintas a la prestación de servicios de salud. (Inmediato)
Ley 1438 de 2011
TITULO IV ASEGURAMIENTO
Art. 24 REQUISITOS DE FUNCIONAMIENTO• Las EPS deben tener un número mínimo de afiliados (Aun no se ha definido el
número), margen de solvencia, capacidad, técnica y de calidad para operar de manera adecuada.
Art. 25 ACTUALIZACIÓN PLAN DE BENEFICIOS• El Plan de Beneficios deberá ser actualizado cada 2 años. (Inicia: Dic. 1 de 2.011)
Art. 26 COMITE TÉCNICO CIENTIFICO DE LA EPS• EL CTC de las EPS debe estar conformado por médicos científicos y tratantes. Bajo
ninguna circunstancia el personal administrativo de las EPS conformara este comité así sean médicos.
• Los casos presentados al CTC deben tener respuesta en 2 días calendario.
Art. 27 JUNTA TÉCNICA CIENTIFICA DE PARES JTCP• Serán conformadas antes de Julio de 2.011 por la Supersalud.• La Junta dispone de 7 días calendario para emitir su concepto sobre las negaciones
de los CTC que lleguen a esa instancia.
Ley 1438 de 2011
NO POS-C Ley 1438 de 2011
Médico Tratante
Autoriza EPS IPS
No Autoriza
Afiliado
Tutela
JTCP*SNS
7 días
No Autoriza Autoriza
Nuevo CTC
2 días
EPS
Fac. Juris.SNS
Nota: las solicitudes aceptadas por el CTC también deben ser revisadas por la JTCP
Ley 1438 de 2011
TITULO IV ASEGURAMIENTO
Art. 28 DERECHO A SOLICITAR REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS
• Será de tres años contados a partir de la fecha en el que el empleador realizó el pago al trabajador
Art. 32 UNIVERSALIZACIÓN DEL ASEGURAMIENTO
• Todos los residentes del País deberán estar afiliados al SGSSS.
• Cuando una persona requiera atención en salud y no este afiliada se procesará de la siguiente forma:
Si tiene capacidad de pago cancelará el servicio y se le establecerá contacto con la EPS de su preferencia.
Si no tiene capacidad de pago: Se atenderá, se afiliará a una EPS-S y en 8 días se verificará si cumple con los requisitos para pertenecer al subsidiado, de no cumplirlos se cancelará la afiliación y la EPS-S le cobrará los servicios prestados.
• Las personas que ingresen al país sin ser residentes deberán adquirir un seguro medico o plan voluntario.
• Los periodos de carencia se eliminan a partir del 1 de enero de 2.012
Ley 1438 de 2011
TITULO IV ASEGURAMIENTO
Art. 33 PRESUNCIÓN DE LA CAPACIDAD DE PAGO Y DE INGRESOS
• Están obligados a afiliarse al régimen contributivo o podrán ser afiliados oficiosamente:
• Personas naturales declarantes de impuesto de renta, impuesto a las ventas, e industria y comercio.
• Personas con certificado de ingresos y retenciones
• Quienes cumplan con las condiciones para pertenecer al régimen contributivo de acuerdo con las disposiciones legales.
• El gobierno Nacional reglamentará un sistema de presunción de ingresos con base en la información sobre las actividades económicas. En caso de existir diferencias entre los valores declarados ante la DIAN y los aportes al sistema estos últimos deberá ser ajustados.
Ley 1438 de 2011
TITULO IV ASEGURAMIENTO
Art. 35 PERMANENCIA EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO.
• Los afiliados al R.S. que obtienen empleo formal pueden continuar en el subsidiado pero cotizando a la EPSS por lo menos sobre 1 SMMLV y tendrán derecho a prestaciones económicas. Existe posibilidad de regresar al R.S. sin límite de tiempo.
• Sí el trabajador no alcanza a devengar 1 SMMLV y desea quedarse en el Régimen Subsidiado, el empleador deberá aportar al Régimen Subsidiado el equivalente al aporte que le correspondería en el RC en proporción al pago.
Ley 1438 de 2011
TITULO IV ASEGURAMIENTO
Art. 37 CLASES DE PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD
• Planes de Atención Complementaria, Planes de Medicina Prepagada, de atención prehospitalaria o servicios de ambulancia prepagada, Pólizas de seguros de salud, Otros planes autorizados por la Supersalud y la Superfinanciera.
Características de los planes:
Son voluntarios
Se financian en su totalidad por el afiliado o las empresas
Se pagan con recursos distintos de las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotización
La adquisición y permanencia implica la afiliación previa y continuidad en el POS del Régimen Contributivo
Ley 1438 de 2011
TITULO IV ASEGURAMIENTO
Art. 38 RÉGIMEN DE APROBACIÓN DE PLANES Y TARIFAS DE PLANES COMPLEMENTARIOS Y DE MEDICINA PREPAGADA.• Se registran ante la Superintendencia Nacional de Salud• La Superintendencia tiene un plazo de 30 calendario para el registro• Verificación posterior• Las pólizas se siguen rigiendo por el Estatuto Financiero
Art.40 COBERTURAS DE LOS PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD• Servicios de salud: médicos, odontológicos, pre y post hospitalarios, hospitalarios• Transporte• Condiciones diferenciales frente a los planes de beneficios• Otras coberturas de contenido asistencial o prestacional• Copagos y cuotas moderadoras exigibles en otros planes de beneficios
Art.41 PREEXISTENCIASNo se podrán incluir como preexistencias al tiempo de la renovación del contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecían antes de la fecha de celebración del contrato inicial.
Ley 1438 de 2011
TITULO V FINANCIAMIENTO
Art. 42. Las acciones de Salud Publica de Atención Primaria en Salud y PyP se financiarancon:
• Recursos del componente de salud publica del sistema general de participaciones.• Los recursos de la UPC destinados a PyP.• Los recursos de la Subcuenta de PyP de FOSYGA.• Los recursos de PyP que destine el SOAT• Los recursos que destinen las ARPS para PyP• Recursos del Presupuesto General de la Nación para Salud Publica• Disminución de ¼ de punto de los aportes a las Cajas de Compensación Familiar• Otros recursos que destinen las Entidades Territoriales.
Art. 51 RETENCIÓN EN LA FUENTE DE APORTES AL SGSSS
Se establece el sistema de retención en la fuente de aportes al SGSSS de las personas naturales y empresas unipersonales o sociedades por acciones simplificada, como mecanismo que evite la evasión y la elusión. El agente retenedor girará los recursos al encargado del recaudo de los aportes de conformidad con el reglamento.
Ley 1438 de 2011
TITULO VI: DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Art. 54. RESTABLECIMIENTO DE LA SALUD DE LAS MUJERES VÍCTIMAS DE LAVIOLENCIALa prestación de los servicios de salud para todas las mujeres víctimas de la violenciafísica o sexual, que estén certificados por la autoridad competente, no generarácobros u otros pagos para el acceso sin importar el régimen de afiliación.
TITULO VIDE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Art. 55. MULTAS POR INASISTENCIA EN LAS CITAS MEDICAS.Queda prohibido el cobro de cualquier tipo de multas a los afiliados de losregímenes contributivo y subsidiado, así como la población vinculada, en loestablecido para citas médicas programadas.
Ley 1438 de 2011
TITULO VIDE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Art. 92. INSTITUTO DE EVALUACIÓN TECNÓLOGICA DE SALUD
Se autoriza al MPS crear el Instituto de Evaluación Tecnológica en salud que tendrá laresponsabilidad de evaluar tecnologías basadas en la evidencia científica, crear guías deatención y protocolos sobre procedimientos, medicamentos y tratamientos de acuerdocon los contenidos del plan de beneficios.
Sus orientaciones serán un referente para la definición de planes de beneficios, para losconceptos técnicos de los CTC, la Junta Técnico científica y para los prestadores.
CAPÍTULO VI TALENTO HUMANO
• Busca mejorar las condiciones laborales del personal de la salud
• Pertinencia y calidad en la formación de talento humano en salud
• Reconocimiento de la autonomía médica
Ley 1438 de 2011
CAPÍTULO VI TALENTO HUMANO
Art. 103 CONTRATACION DEL PERSONAL MISIONAL PERMANENTE• El personal misional permanente de IPS publica no podrá estar vinculado por CTA
Art. 106 PROHIBICIÓN DE PREBENDAS O DÁDIVAS A TRABAJADORES EN EL SECTOR DE LA SALUD. • Prohibición a la promoción u otorgamiento prebendas, dádivas a trabajadores de las
entidades del SGSSS y trabajadores independientes, sean en dinero o en especie, por parte de las EPS, IPS, empresas farmacéuticas, productoras, distribuidoras, comercializadoras u otros, de medicamentos, insumos dispositivos y equipos, que no esté vinculado al cumplimiento de una relación laboral contractual o laboral formalmente establecida entre la institución y el trabajador de las entidades del SGSSS.
• Las empresas o instituciones que incumplan con lo establecido en el presente artículo serán sancionadas con multas que van de 100 a 500 SMMLV, multa que se duplicará en caso de reincidencia.
Ley 1438 de 2011
TITULO VII INSPECCIÓN VIGILANCIA Y CONTROL
ART. 123 CONTROL A LOS DEBERES DE LOS EMPLEADORES Y OTRAS PERSONAS OBLIGADAS A COTIZAR.
La Unidad Administrativa de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social (UGPP) verificará el cumplimiento de los deberes de los empleadores y otras personas obligadas a cotizar, en relación con el pago de las cotizaciones a la seguridad social. La UGPP podrá imponer multas en cuantía hasta de mil (1.000) SMMLV.
TITULO VIII DE LOS USUARIOS DEL SISTEMA
ART.138. ANTITRÁMITES EN SALUD.
• El gobierno adoptará un sistema único de trámites para el sistema de salud.
Ley 1438 de 2011
TITULO VIII DE LOS USUARIOS DEL SISTEMA
Art. 139 DEBERES Y OBLIGACIONES Los usuarios del SGSSS deberán cumplir los siguientes deberes y obligaciones:
• Actuar frente al sistema y sus actores de buena fe.• Suministrar oportuna y cabalmente la información requerida. • Informar a los responsables y autoridades de todo acto o hecho que afecte el sistema.• Procurar y promover por el cuidado de la salud personal y de la familia.• Pagar oportunamente las cotizaciones e impuestos.• Realizar oportuna y cabalmente los pagos que se definan dentro del sistema.• Contribuir según su capacidad económica al cubrimiento de las prestaciones y servidos
adicionales a favor de los miembros de su familia.• Cumplir las citas y atender los requerimientos del personal SGSSS, brindar las
explicaciones que ellos les demanden.• Suministrar la información veraz que se le demande y mantener actualizada la
información que se requiera dentro del sistema.
Ley 1438 de 2011
TITULO VIII DE LOS USUARIOS DEL SISTEMA
Art. 139 DEBERES Y OBLIGACIONES • Participar en las instancias de deliberación, veeduría y seguimiento del sistema.• Hacer uso racional de los recursos del sistema.• Respetar a las personas que ejecutan los servicios y a los usuarios.• Hacer uso, bajo criterios de razonabilidad y pertinencia, de los mecanismos de
defensa y de las acciones judiciales para el reconocimiento de derechos. • Participar en los procesos de diseño y evaluación de las políticas y programas de
salud; así como en los ejercicios de presupuestación participativa en salud.
Art. 143 PRUEBA DE ACCIDENTE EN EL SOAT• La prueba de accidente será la declaración del médico de urgencias.
TITULO IX OTRAS DISPOSICIONES
Ley 1438 de 2011
MUCHAS GRACIAS!!
Ley 1438 de 2011