REVISÃO SISTEMÁTICA E SUA APLICABILIDADE NA
ENFERMAGEM
Míria Conceição Lavinas SantosDoutora em Enfermagem/UFC
Profa./Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará
REVISÃO SISTEMÁTICA E SUA APLICABILIDADE NA ENFERMAGEM
Revisão sistemática (sinônimos: systematic overview; overview; qualitative review)
Revisão é um resumo de estudos primários que utiliza métodos explícitos de busca sistemática e análise
crítica, e sintetiza a literatura mundial sobre um assunto específico.
REVISÃO SISTEMÁTICA E SUA APLICABILIDADE NA ENFERMAGEM
Objetivo / Revisão Sistemática
1. Responder a uma pergunta específica (incidência, prevalência, risco, diagnóstico, tratamento ou prognóstico)
2. Sintetizar informações sobre determinado tópico
3. Integrar informações de forma crítica para auxiliar as decisões
4. Ser um método científico reprodutível
REVISÃO SISTEMÁTICA E SUA APLICABILIDADE NA ENFERMAGEM
Objetivo / Revisão Sistemática
5. Determinar a generalização dos achados científicos
6. Permitir avaliar as diferenças entre os estudos individuais
7. Explicar as diferenças e contradições encontradas entre os estudos individuais
8. Refletir sobre a realidade
9. Evitar viés (tendenciosidade) e erro aleatório)
REVISÃO SISTEMÁTICA E SUA APLICABILIDADE NA ENFERMAGEM
Meta-análise, ou metanálise (sinônimos: quantitalive review;pooling; quantitative synthesis)
É o método estatístico utilizado na revisão sistemática para integrar os estudos incluídos.de uma revisão sistemática.
REVISÃO SISTEMÁTICA E SUA APLICABILIDADE NA ENFERMAGEM
Quando não fazer metanálise?
• Quando os resultados dos estudos não podem ser expressos em medidas de efeito ( como razão de odds ou diferença de risco) e portanto não podem ser combinados numa única estimativa
• Quando não faz sentido combinar os resultados de estudos diferentes numa única estimativa (populações que receberam intervenções e desfechos medidos não são suficientemente semelhantes)
REVISÃO SISTEMÁTICA E SUA APLICABILIDADE NA ENFERMAGEM
Passos ou Etapas / Revisão Sistemática
a) Cochrane Handbook (produzido pela Colaboração
Cochrane)
b) CDR Report (produzido pelo NHS Centre for Reviews and Dissemination, University of York).
REVISÃO SISTEMÁTICA E SUA APLICABILIDADE NA ENFERMAGEM
(1) Formulação de uma pergunta
(2) Localizção dos estudos
(3) Seleção dos estudos
(4) Coleta de dados
(5) Análise e apresentação dos dados
(6) Interpretação dos dados
(7) Relatório final
REVISÃO SISTEMÁTICA E SUA APLICABILIDADE NA ENFERMAGEM
Aplicabilidade na Enfermagem
Pesquisa Clínica
Pesquisa Epidemiológica
Pesquisa/ Administração
Pesquisa/Gerenciamento
OBJETIVO
Verificar associação de eventos de vida produtores de estresse com a incidência primária do câncer de mama
entre as mulheres.
(1) PERGUNTA DA PESQUISA
A mulher exposta a eventos de vida produtores de estresse tem risco maior de desenvolver câncer de mama?
METODOLOGIA
1.2 Tipo de participante
Mulher ≥ 18 anos com câncer de mama
1.3 Tipo de fator de risco estudado
EVPE (divórcio, morte de marido e filho, doença de amigo, dificudade pessoal de saúde, mudança do estado civil, mudança do estado financeiro, morte de parentes próximos)
1.4 Tipo de desfecho
Primeira ocorrência de câncer de mama
METODOLOGIA
1.5 Critérios de inclusão dos estudos
(a) Tipo de estudo: caso-controle e coorte
(b) Tipo de amostra
estudo de coorte . primeira ocorrência de câncer de mama . tempo médio de seguimento (mínimo/10 anos)
estudo caso – controle . caso de mulheres com o aparecimento do primeiro câncer de mama . tempo médio de seguimento sem limite de período entre exposição e diagnóstico
METODOLOGIA
1.6 Tipo de variável: medida do estresse (EVPE)
quantitativa escala numérica,checklist e questionário categoria, frequência e intensidade do evento
1.7 Tipo de análise estatística
Risco relativo (RR) e Odds Ratio (OR) – primeiro episódio de câncer de mama em relação a variável estresse
Ajuste fatores de confusão – idade, uso de contraceptivo oral, qualquer tipo de reposição hormonal, menopausa, menarca, consumo de álcool e cigarro, nível sócioecnômico e história familiar de câncer de mama
METODOLOGIA
1.8 Critérios de exclusão dos estudos
→ Estresse relacionado ao trabalho, pós-traumático; atividades diárias e estilo de vida ;
→ Associação de câncer de mama: tipo de personalidade, ansiedade, suporte social, psicológico, psicossocial;
→ Mulher com história psiquiátrica, recorrência de doença, outras doenças da mama, intervenção cirúrgica e clínica;
→ Artigos de revisão de literatura, editorial e atualização
METODOLOGIA
(2) LOCALIZAÇÃO DOS ESTUDOS
• Período de busca – agosto/2006 a julho/2007
• Idioma - não houve restrição
. Bases de dados eletrônicas
. MEDLINE (1966/julho 2007, via Pubmed)
. LILACS (1982/ julho 2007, via Bireme)
. Biblioteca Cochrane (1982/julho 2007, via Biblioteca Virtual em Saúde)
. Palavras-chave: stress, life events, adverse life events, breast, cancer, neoplasms, female, risk, stressful, change events, case-control studies, cohort study, prospective studies (Termos MeSH + DeCS)
(3) SELEÇÃO DOS ESTUDOS
MEDLINE LILACS Cochrane Total Total da busca Resumos selecionados Resumos excluídos Resumos relevantes Artigos selecionados Artigos excluídos Artigos relevantes
593
590
525
65
65
57
08
27
27
27 - - - -
01
01
01 - - -
-
621
618
553
65
65
57
08
ESTUDOS INCLUÍDOS Estudos caso-controle incluídos na revisão sistemática e metanálise CLASSIFICAÇÃO DAS EVIDÊNCIAS (Melny et al, 2005)
Autor/ano
País
Desenho Instrumento n*/n Idade
(média)
Tipo de
estresse
exposto
Resultado
(RR‡ e 95%
IC)
N.
E.
Ewertz(1986)
Dinamarca
Caso-
controle
Registro
populacional
1.782/
1.738
< 70 ?† Divórcio
Viuvez
0,9 (0,7-1,2)
0,8 (0,7-1,0)
IV
Kvikstad(1994)
Noruega
Caso-
controle
Registro
populacional
4.491/
44.910
40-60 ?† Divórcio
Viuvez
0,83(0,75.0,92)
1,13(0,94.1,36)
IV
Chen(1995)
Inglaterra
Caso-
controle
Questionário 41/78 57.0/50.0 Eventos
de vida
7,08
(2,31-21,65)
IV
Legenda: N.E.=nível de evidência; n* = casos; ?†limite de idade; ‡ RR considerados na
metanálise
ESTUDOS INCLUÍDOSEstudos caso-controle incluídos na revisão sistemática e metanálise
CLASSIFICAÇÃO DAS EVIDÊNCIAS (Melny et al, 2005)
Autor/ano
País
Desenho Instrumento n*/n Idade
(média)
Tipo de
estresse
exposto
Resultado
(RR‡ e 95%
IC)
N.
E.
Ginsberg(1996)
Austrália
Caso-
controle
Escala
99/99
_
EVPE
2,24
(0,92-5,44)
IV
Roberts(1996)
USA
Caso-
controle
Questionário
158/614
64,8/62,4
EVPE
0,9
(0,78-1,05)
IV
Protheroe(1999)
Austrália
Caso-
controle
Escala
106/226
61,6/51,8
EVPE
0,91
(0,47-1,73)
IV
Legenda: N.E.=nível de evidência; n* = casos; ?†limite de idade; ‡ RR considerados na
metanálise
ESTUDOS INCLUÍDOSEstudos de coorte incluídos na revisão sistemática e metanálise
CLASSIFICAÇÃO DAS EVIDÊNCIAS (Melny et al, 2005)
Autor/ano
País
Desenho Instrumento N/n* Idade
(média)
Tipo de
estresse
exposto
Resultado
(RR‡ e 95%
IC)
N.
E.
Helgesson(2003)
Suécia
Coorte Questionário 1.462
47.2
Evento
estressor
2,1
(1,2-3,7)
IV
Lillberg (2003)
Finlândia
Coorte
Questionário
10.808
(180)
41,0
EVPE
Divórcio
Viuvez
2,02
(0,61-6,72)
2,07
(1,16-3,67)
1,64
(0,84-3,19)
IV
Legenda: N.E.=nível de evidência; n* = casos; ?†limite de idade; ‡ RR considerados na
metanálise
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE METODOLÓGICA DOS ESTUDOS.
. Instrumento Downs e Black (1998)
→ Checklist c/ 27 itens distribuido entre 05 sub-escalas
1.Comunicação (09 itens) – a informação do artigo foi suficiente para permitir detectar vieses nos resultados dos estudos.
2. Validade externa (03 itens) – os resultados dos estudos poderiam ser generalizados para a população da qual os sujeitos foram provenientes
3. Validade interna –viés (07 itens) – viés na medida da intervenção e no resultado
4. Validade interna-fator de confusão/viés de seleção (06 itens) – viés na seleção dos sujeitos
5. Poder do estudo (01 item) – saber se os achados negativos do estudo podem estar relacionados ao acaso
.
QUALIDADE METODOLÓGICA
Avaliação da Qualidade Metodológica, segundo Downs e Black (1998)Estudo/Ano
Desenho
C VE VI VI P T
Ewertz (1986)
caso-controle
05 02 04 02 01 14
Kvikstad (1994)
caso-controle
07 02 04 03 01 17
Chen (1995)
caso-controle
08 02 04 03 01 18
Ginsberg (1996)
caso-controle
07 02 04 03 01 17
Roberts (1996)
caso-controle
08 02 04 03 01 18
Protheroe
(1999) caso-
controle
07 02 04 03 01 17
Helgesson
(2003) coorte
09 02 04 04 01 20
Lillberg (2003)
coorte
09 02 04 04 01 20
Legenda: C = comunicação; VE = validade externa; VI = validade interna (viés); VI =
validade interna- fator de confusão (viés de seleção); P = poder;T = total
(4) COLETA DE DADOS
CATEGORIAS
CATEGORIA VIUVEZ
Ewertz (1986) – RR = 0,8 (0,7-1,0)Kvikstad et al (1994) – RR = 1,13
(0,94-1,36)Lillberg et al (2003) – RR = 1,64 (0,84-
3,19)
CATEGORIA DIVÓRCIO
Ewertz (1986) – RR = 0,9 (0,7-1,2)Kvikstad et al (1994) – RR = 0,83
(0,75-0,92)Lillberg et al (2003) – RR = 2,07 (1,16-
3,67)
(4) COLETA DE DADOS
INTENSIDADE
• auto-percebida
• frequência de eventos)
Protheroe et al (1999) – escala de 4 pontos. Leve [ 1 -2 ] – . Severo [ 3- 4 ] – RR= 0,91 (0,47 – 1,78)
Helgesson et al (2003) -variável dicotômica
. Sem estresse – RR= 0,9 (0,7 – 1,2). Com estresse – RR= 2,1 (1,2 – 3,7)
(4) COLETA DE DADOS
INTENSIDADE
Chen et al (1995) – 4 graus de intensidade
. Pouco ou nenhum – RR= 0,41 (0,07 – 2,51)
. Leve – RR= 1,32 (0,51 – 3,47)
. Moderada – RR= 4,17 ( 1,41 – 11,86)
. Grande - RR= 7,08 (2,31 – 21, 65)
Ginesberg et al (1996) – 4 quartil
. 10 Quartil [ 0-70] – RR= 1,0
. 20 Quartil [ 71- 140] – RR= 1,30 (0,60 – 2,84)
. 30 Quartil [ 141-210] – RR= 1,49 (0,64 – 3,42)
. 40 Quartil [> 210] – RR= 2,24 (0,92 – 5,44)
(4) COLETA DE DADOS
INTENSIDADE
Robert et al (1996) – n0 de eventos – escore médio entre casos e controles . Grupo de caso [ 2,4 ]. Grupo de controle [2,6 ] RR= 0,9 (0,78 – 1,05)
Lillberg et al (2003) - n0 de eventos . Nenhum evento – RR= 2,07 (1,16 – 3,67). Um evento – RR= 1,00. Dois eventos – RR= 1,29 (0,89 – 1,87). Três ou mais eventos – RR= 1,97 (1,23 – 3,17)
(5) ANÁLISE ESTATÍSTICA E APRESENTAÇÀO DOS DADOS
• Programa Stata, versão 9.0
• Heterogeneidade – teste Q
• Modelo de efeito randômico (random – effects model)→ cálculo de efeito combinado, ou seja, o RR da metanálise
• Análises de sensibilidade e viés não foram realizadas →número pequeno de estudos
RESULTADOS
METANÁLISE
(6) INTERPRETAÇÃO DOS DADOS
Heterogeneidade → teste Q
♦Fator de risco – viuvez (Q = 7,634; p = 0,020)
♦Fator de risco – divórcio (Q = 9,591; p = 0,008)
♦Fator de risco – Intensidade do estresse (Q = 24,698; p< 0,001)
CATEGORIA VIUVEZ
RR= 0,8 (0,7-1,0)
RR= 1,13 (0,94-1,36)
RR= 1,64 (0,84-3,19)
RR= 1,04 (0,75-1,44; p= 0,800)
CATEGORIA DIVÓRCIO
RR= 0,9 (0,7-1,2)
RR= 0,83 (0,75-0,92)
RR= 2,07 (1,16-3,67)
RR= 1,03 (0,72-1,48; p= 0,850)
INTENSIDADE
RR= 7,08 (2,31- 21,65) RR= 2,24 (0,92- 5,44)
RR= 7,08 (2,31- 21,65)
RR= 0,9 (0,78- 1,05)
RR= 0,91 (0,47- 1,78)
RR= 2,1 (1,2- 3,7)
RR= 2,02 (0,61- 6,72)
RR= 1,73 (0,98- 3,05; p= 0,059)
(7) RELATÓRIO FINAL
A METANÁLISE MOSTROU A NÃO ASSOCIAÇÃO ENTRE OS EVENTOS DE VIDA PRODUTORES DE ESTRESSE E O CÂNCER DE MAMA FEMININO.
VALE DESTACAR A CORRELAÇÃO QUASE SIGNIFICANTE NA ANÁLISE DO FATOR DE RISCO PELO GRAU DE INTENSIDADE (P= 0,059)
CONCLUSÃO
ESTE ACHADO REFORÇA:
OS PRINCIPAIS FATORES DE RISCO DO CÂNCER DE MAMA TÊM SIDO O FIO CONDUTOR DA ABORDAGEM PROFILÁTICA E/OU DO DIAGNÓSTICO PRECOCE
DIRECIONAR A NOSSA PRÁTICA CLÍNICA, NO SENTIDO DE ESTABELECER ESTRATÉGIAS DE ENFERMAGEM NO MONITORAMENTO DOS FATORES DE RISCO CLARAMENTE COMPROVADOS
OS FATORES SECUNDÁRIOS, COMO ESTRESSE, PODERIAM TER ASSOCIAÇÃO MENOS PRONUNCIADA, E POR ESTA RAZÃO NÃO SER IDENTIFICADO EM ESTUDOS PRIMÁRIOS
A IMPORTÂNCIA DE FUTUROS ESTUDOS COMO O NOSSO, NA INVESTIGAÇÃO DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DO ESTRESSE PELO GRAU INTENSIDADE NA POPULAÇÃO FEMININA BRASILEIRA
Obrigada !!!