15 Aprile 2016
Francesca Macera Convention Cardiologie
Lombarde, Gardone Riviera
Scompenso cardiaco avanzato:
Caso clinico Dr. Francesca Macera
15 Aprile 2016
Francesca Macera Convention Cardiologie
Lombarde, Gardone Riviera
Anamnesi
M, 55 anni, 64 kg, 169 cm, gruppo 0 Rh pos
Cardiomiopatia ipocinetico-dilatativa primitiva (1999) con disfunzione VS severa (FE 19%), non ipertensione polmonare. ICD
monocamerale.
Nel 2012 candidato a trapianto cardiaco (status 2B).
CAT DES: AD 11, PAP 33/14/23, WP 15, IC 1.4, PVRI 5.5
Comorbidità: DM tipo 2 in terapia insulinica
epatopatia steatosica
pseudocisti pancreatica in pregresse pancreatiti
mutazione gene MTHFR677 in omozigosi
piastrinopenia multifattoriale stabile, lieve
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Anamnesi
Da ottobre 2013 deterioramento clinico con necessità di diuretico
ev a domicilio, ricoveri ripetuti (SCC, ipokaliemia, IRA pre-renale) e persistenza di lieve danno epatico (bilir 1.5-2.0)
Febbraio 2014 ricovero per scompenso congestizio: beneficio clinico
da tp infusionale con levosimendan (a dose ridotta per tendenza a
ipotensione). NYHA IV, INTERMACS 4 + FF
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Valutazione LVAD: eco
ECO basale: Dd 62, Vtd 182,
FE 17%, IM 2+
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Valutazione LVAD: eco
TAPSE 14, s’ 0.08 m/sec,
FAC 15%, 2D-strain free-
wall –13%, ITr 3+,
gradiente 54 mmHg
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Valutazione LVAD: eco
ECO dobutamina: stress fino a 15 mcg/kg/min
Al picco: TAPSE 18, s’ 0.09 m/sec, FAC 20%, 2D-strain free-wall –14%, ITr 3+, gradiente 58 mmHg
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Valutazione LVAD
Dopo ottimizzazione del compenso:
CATETERISMO DESTRO:
AD 13, PAP 34/19/25, WP 21, IC 1.37, PVRI 2.91, FC 62, PAS 85
Score funzione VD:
-AD/WP 0.61 (cut-off >0.63)
-RVSWI 274 (cut-off <300)
-PAPI (pulmonary artery pulsatility index) 1.15
(cut-off <1.85)
-CRITT-score 2 (disfunzione VD e ITr
moderato-severa)
J Heart Lung Transpl 2016
J Heart Lung Transpl 2015
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Valutazione LVAD
Disfunzione VD, alto rischio di RVF post-impianto
Piastrinopenia (stabile, lieve), DM in tp insulinica
Levosimendan ripetuto
Buona risposta clinica-emodinamica a levosimendan in acuto
Eur J Heart Fail 2014
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Il tempo passa…
Tempo 2012 Ott
2013
Mar
2014
Mar
2015
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Inotropi domiciliari?
ACC/AHA
Guidelines 2013
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Inotropi domiciliari?
ESC Guidelines
2012
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Anamnesi
Giugno 2015: nuova recidiva di SCC con danno epatorenale (bilir
2.85, creat 1.34, Na 129)
Ricovero con necessità di aumento del supporto inotropo (dobudopamina 4 mcg), furosemide in i.c.
Rivalutazione per eventuale MCS: proposto BiVAD, pz rifiuta
Journal Heart Lung Transpl 2014
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Il tempo passa…
Tempo 2012 Ott
2013
Mar
2014
Mar
2015
Lug
2015
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Anamnesi
Marzo 2016: ricovero per SCC/SBP con danno epatorenale (bilir 3.2,
creat 1.3, Na 128, lattati 3.2), PAS 80 (dopa 2.5 mcg), FC 56, PVC 23
Aumento supporto farmacologico: dopamina 4 mcg + adrenalina
0.04 mcg, furosemide 20 mg/h, etacrinico
Iniziale parziale risposta (diuresi +, PVC e lattati in ↓), poi contrazione diuresi, danno epatorenale
CAT DES (con SNP fino a 2 mcg): AD 8, PAP 42/21/29, WP 18, IC 1.98,
lattati 2.4, SvO2 62%
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Terapia inotropa:
-12 mesi in levosimendan periodico
-4 mesi in dobutamina domiciliare
-8 mesi in dopamina domiciliare
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Contropulsatore: evidenze?
TBRIDGE registry. Arq Bras Cardiol 2016
N=302
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Contropulsatore: evidenze?
ESC GL 2012
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Aumento supporto: CPAo
LAB: creat 1.0,
urea 67, bilir 1.5,
CAT DES (adre
0.04, dopa 2.5, SNP 0.4, CPAo):
AD 2, PAP 24/9/15,
WP 5, IC 2.7, PVRI
3.6, SvO2 80%,
lattati 1.0
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Tutto è bene…
Regressione del danno epatorenale
Stabilizzazione dell’equilibrio emodinamico, basse pressioni di
riempimento, non ipertensione polmonare
Lieve riduzione del supporto inotropo (adrenalina 0.03, dopa 2.5)
Assenza di ulteriori opzioni di trattamento
Richiesta di accesso al programma di emergenza nazionale in
deroga
30 marzo 2016: trapianto cardiaco ortotopico
Estubato in prima giornata
Stop supporto inotropo in terza giornata
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Questioni aperte
• Difficile accesso al trapianto di pazienti in status 2B o 2A
domiciliare
• Miglioramento delle possibilità di cura (inotropi periodici,
domiciliari) = dilatazione dei tempi di attesa (e lento,
progressivo scadimento clinico). Possibile “esaurimento” della
risposta ai trattamenti propri della fase acuta?
• Pazienti non idonei a LVAD: possibile/etico ipotizzare criteri di
urgentizzazione meno restrittivi?
• Supporto biventricolare? TAH? Strategie proponibili?