SEMIOLOGIE DE L’ENFANT ET DU NOURRISSON (3)
Dr LORROT MathieService de Pédiatrie
GénéraleHôpital Robert Debré
Référence :A.Bourrillon- G.BenoistAbrégé de Pédiatrie - Masson 5 édition) –Septembre 2011
CHAPITRES ABORDES (2)
Sémiologie des situations cliniques pathologiques (1) Triangle d’évaluation pédiatrique Fièvre Méningite du nourrisson et de l’enfant Otite moyenne aiguë Détresse respiratoire du nourrisson et de
l’enfant
PARTICULARITES PARTICULARITES DE LA CLINIQUE EN DE LA CLINIQUE EN PEDIATRIEPEDIATRIE
Relation triangulaireParents- Enfant -Médecin
Démarche diagnostique
1. Examen clinique comprend:Entretien initial (= interrogatoire) avec le
patient/ ses parents Motif de consultation ? Premier symptôme ? Début
des signes ? Circonstances de survenue ? Evolution ?
Puis examen physique
2. Aboutissement à une synthèse
Démarche diagnostiqueOn ne trouve que ce qu’on cherche
On ne cherche que ce que l’on connait……
Intérêt (nécessité) :1) De connaître la normale et les pathologies2) Examen clinique
Interrogatoire: anamnèse et ATCD Examen physique: inspection et auscultation
Initialement orienté sur les données de l’interrogatoire et de l’inspection
Puis examen physique complet
Pouls = Fréquence cardiaque (Fc)= nombre de battements cardiaques par minute
Bradycardie: cœur trop lent Tachycardie: cœur trop rapide
Tension artérielle (TA) en mm de mercure (Hg) Hypotension: tension artérielle trop basse Hyper tension: tension artérielle trop élevée
Fréquence respiratoire (FR): nombre de cycles respiratoire par minute (1 cycle= 1 inspiration et 1 expiration)
Dyspnée: difficulté à respirer Polypnée (ou tachypnée): fréquence respiratoire augmentée Bradypnée: fréquence respiratoire ralentie
Constantes physiologiques de l’enfantDéfinitions
Pouls = Fréquence cardiaque (Fc)
Tension artérielle (TA) en mm de mercure (Hg)
Fréquence respiratoire (FR)
Constantes physiologiques de l’enfantDéfinitions
Poids et constantes physiologiques de l’enfant
Nourrisson1 mois-2 ans
Enfant2- 4 ans
Enfant> 10 ans
Poids 4kg (1 mois) 12 kg (2 ans)
12kg (2 ans)16 kg (4 ans)
30kg (10 ans)
FC/min 100-160 (1 mois) à 90-150 (2 ans)
80 à 140 70-120
FR/mn (My) 30 20 15TA moy mmHg
65 à 80 70 à 85 80 à 95
Diurèse (ml/kg/h)
2-3 2 1-2
Evaluation de l’enfant(1)
Le patient est un garçon de 4 ans, grognon et fébrile depuis 48 heures, dans les bras de son père. L’enfant est conscient, bien orienté. Sa fréquence respiratoire est à 30/mn. Il n’a pas d’augmentation du travail respiratoire. Il présente une rhinite et un exanthème.
Au vu de ces constatations, l’enfant est –il gravement malade ?
Première évaluation d’un enfant= triangle d’évaluation pédiatrique
• Première impression faite à distance de l’enfant• Pas plus de 60 secondes• Aucun appareillage (pas de monitoring, de stéthoscope ni de brassard à tension…)• Détermine gravité de l’état de l’enfant• Classe le patient selon les troubles physiopathologiques principaux:
- troubles neurologiques (Aspect)- troubles respiratoires (Breath)
- troubles hémodynamiques (Circulation)
Première évaluation d’un enfant= triangle d’évaluation pédiatrique
AAspect général
Etat de conscience Tonus musculaire
BRespiration
CCirculation
HémodynamiqueCouleur des téguments
Témoigne du caractère
inapproprié de l’oxygénation, de la ventilation, de
la perfusion cérébrale et des
fonctions supérieures
Reflète le débit cardiaque et la
perfusion tissulaire
Reflète le caractère
fonctionnel des voies
respiratoires, de l’hématose et de
la ventilation
(1) Triangle d’évaluation pédiatrique:pas de situation de détresse
LAAspect général1) Etat de conscience: - Interactivité: éveillé, apathique ?- Consolabilité ? - Regard: suit-il des yeux, regard fixe ? - Langage: crie-t-il, parle-t-il avec vigueur?2) Tonus musculaire:- bouge-t-il avec vigueur ? - est-il hypotonique, sans énergie ?
BRespirationPosition spontanéeMouvements des parois thoraciques et abdoTravail respiratoire (FR, signes de lutte)Bruits respiratoires
CCirculation (Hémodynamique)Couleur des téguments
Respiration normaleEnfant calmeRespiration silencieuseFR dans les limites de la normale pour son âge
Hémodynamique normaleEnfant roseCorps chaud
Aspect général normalEnfant éveillé, calme ou consolableRépond à son nom (> 6-8 mois)Tonus musculaire normal pour l’âge
(2) Triangle d’évaluation pédiatrique= situation de détresse
(URGENCE THERAPEUTIQUE)A
Aspect généralEtat de conscience Tonus musculaire
BRespiration
CCirculation
HémodynamiqueCouleur des tégumentsTémoigne du
caractère inapproprié de
l’oxygénation, de la ventilation, de
la perfusion cérébrale et des
fonctions supérieures
Reflète le débit cardiaque et la
perfusion tissulaire
Reflète le caractère
fonctionnel des voies
respiratoires, de l’hématose et de
la ventilation
Evaluation de l’enfant(1)
Le patient est un garçon de 4 ans, grognon et fébrile depuis 48 heures, dans les bras de son père. L’enfant est conscient, bien orienté. Sa fréquence respiratoire est à 40/mn. Il n’a pas d’augmentation du travail respiratoire. Il présente une rhinite et un exanthème.
Au vu de ces constatations, l’enfant est –il gravement malade ?
Le patient est un garçon de 4 ans, grognon et fébrile depuis 48 heures, dans les bras de son père. L’enfant est conscient, bien orienté. Sa fréquence respiratoire est à 40/mn. Il n’a pas d’augmentation du travail respiratoire. Il présente une rhinite et un exanthème.
Au vu de ces constatations, l’enfant est –il gravement malade ?
Non l’enfant ne parait pas gravement malade car:
A: tonique, conscience normaleB: respiration normaleC: coloration normale
Sémiologie des situations cliniques pathologiques pédiatriques
Objectifs
1) Gravité ? Urgence ?Connaître les critères de gravité des situations cliniques
pathologiques (ABC)Connaître certains facteurs de risque de maladie sévère
(terrain= pathologie chronique sous jacente)
2) Diagnostic ?Connaître les définitions des situations cliniques pathologiques
3) Planifier la prise en charge (pour les années prochaines)TraitementSurveillance
1) Gravité ? Urgence ?
Inspection: Première évaluation pédiatrique A, B, C A aspect, tonus, conscienceB respirationC circulation
Interrogatoire, examen du carnet de santé: Terrains à risque ?
- Passé médical: enfant < 3 mois, maladie chronique (cardiaque, pulmonaire, neurologique, immunodépression..).
- Environnement (enfant = être vulnérable)contexte socio économique défavorisé, mauvaise compréhension des parents Angoisse des parents à écouter ++ (vérifier avant de
rassurer)
Sémiologie des situations cliniques pathologiques en pédiatrie
2) Diagnostic ?: Premier examen clinique
1) Interrogatoire (= anamnèse, histoire détaillée de la maladie).- Préciser et vérifier les signesMotif de consultation ? (premier symptôme ?): fièvre, difficulté à respirer, diarrhée, convulsion…- Début des signes, mode de survenue, Prise de médicaments ?Les traduire en langage médical : fièvre mesurée, dyspnée: FR mesurée, diarrhée si selles > 3/24 heures
2) Constantes vitales Mesures des paramètres: température, poids, taille, pouls, Tension artérielle (TA), Fréquence respiratoire (FR).
3) Examen physique complet (= auscultation)
La fièvre Définition: température ≥38°C Causes médicales souvent infectieuses
Infections virales le + souvent bénignes Infections bactériennes parfois très graves
Très graves (pronostic vital): septicémie, méningite, purpura fulminans.
Graves: pneumonies, gastroentérites aigues, infections urinaires (pyélonéphrite), infections ostéo-articulaires
Moins graves: otite moyenne aigue.. Causes chirurgicales possibles
Appendicite, péritonite..
La fièvre1) Diagnostic d’une infection- Signes et symptômes associés ?Neuro: trouble de conscience, changement comportementORL: rhinite, dyspnée bruyante, otalgie Pulmonaire: toux, dyspnéeDigestifs: douleur abdominale, transit , diarrhée, vomissements (quantifier)?Cutané: éruption, douleur, rougeur, gonflement de la peauOs et articulation, rougeur, gonflements: douleur, rougeur, gonflement , impotence fonctionnelle d’un membre.
Première évaluation pédiatrique (à l’inspection)A: trouble de conscience, du tonus, apathie, cri
geignard, enfant inconsolableB: trouble de la respiration, battement des ailes
du nez, FR trop rapide ou trop lenteC: Pâleur, cyanose, teint gris
La fièvreSignes et symptômes faisant craindre une infection bactérienne sévère (1):
La fièvreSignes et symptômes faisant craindre une infection bactérienne sévère (2):
Interrogatoire: La fièvre
1er symptôme ? Pourquoi a-t-on pris la température ? Depuis quand ? Intensité de la fièvre (> 39 ° C° ?)
Symptômes associés ? Toux, diarrhée, trouble du comportement de l’alimentation, douleur
????
Terrain médical fragile < 3 mois, immunodéprimé Mais aussi inquiétude parentale (à écouter++)
La fièvre: gravité-urgence ?Signes et symptômes faisant craindre une infection bactérienne sévère (3):
Examen physique complet (enfant nu +++)Signes de choc septique: Constantes hémodynamiques +++- hypotension ( TA)- tachycardie ( pouls)- temps de recoloration cutanée (TRC normal immédiat < 3 secondes)- extrémités froides- marbrures des genouxPurpura
Définition purpura Extravasation des hématies dans la peau. Ces lésions ne s’effacent pas à la vitro-pression
Purpura pétéchial Purpura punctiforme (tête d’épingle) Purpura ecchymotiques (plaques) Pupura nécrotique Ces lésions ne s’effacent pas à la vitropression
2 étiologies principalement: Manque de plaquettes (= thrombopénie) Atteintes des capillaires (Infection +++)
La fièvre: gravité-urgenceLe purpura
Purpura fulminans= Septicémie à ménigocoqueFièvreChoc septiquePurpura Taille > 3 mm ou Eléments nécrotiques
Extrême gravitéMortalité élevée
Marbrures (genoux)Temps de
recoloration cutanée allongé
(TRC) > 4 s (abdomen)
La fièvre: gravité-urgence Choc septique Fièvre
HypotensionTroubles de conscience
Extrémités froidesTachycardie
Facile chez le grand enfant
Syndrome infectieux : fièvre +
Syndrome méningé : Céphalées Vomissements Photophobie
Examen : Raideur de la nuque
douloureuse et limitée
Signe de Kernig : Malade en décubitus
dorsal L’examinateur fléchit les
cuisses sur le tronc Ceci provoque la flexion
des genoux et une douleur lombaire
1: Flexion cuisses/tronc
2: Entraine flexiongenoux
Signe de Brudzinski : Malade en
décubitus dorsal L’examinateur
fléchit la nuque Ceci provoque la
flexion des genoux et une douleur lombaire
DIFFICILE CHEZ LE NOURRISSON
Geignard Somnolence Cris non calmés dans les bras de la
mère Convulsions Hypotonie
2) La fièvre: gravité-urgence ?Fièvre « bien tolérée »
Cri tonique Comportement normal (joue, mange) Conscience normale Enfant rose , rouge, Bonne hémodynamique Respiration normale
La fièvreDiagnostic d’une infection- Signes et symptômes associés ?Neuro: trouble de conscience, changement comportementORL: rhinite, dyspnée bruyante, otalgie Pulmonaire: toux, dyspnéeDigestifs: douleur abdominale, diarrhée, vomissements (quantifier)?Cutané: éruption, douleur, rougeur, gonflement de la peauOs et articulation, rougeur, gonflements: douleur, rougeur, gonflement , impotence fonctionnelle d’un membre.
Otite moyenne aiguë
Inflammation du tympan: -origine virale, associée à rhinopharyngite- origine bactérienne
Argument en faveur otite moyenne aigue bactérienne:- Otalgie- Bombement du tympan- Pus derrière le tympan- Perforation du tympan
Objectifs : Diagnostic positif d’une détresse
respiratoire Analyse
- du mécanisme et de la topographie (haute ou basse) - pour évaluer la cause
Recherche des signes de gravité
Détresse respiratoire
OBJECTIF N°1: diagnostic OBJECTIF N°1: diagnostic d’une détresse respiratoired’une détresse respiratoire
RECONNAITRE LA DETRESSE RESPIRATOIRE
= INSPECTION (enfant déshabillé)
Sémiologie respiratoire de l ’enfant normal Nouveau né
Nourrisson Enfant > 2-3 ans
Fréquence (c/mn)
40-50 20-40 18-20
Type de la respiration
Nasale Abdominale irrégulière
Bucconasale Thoracoabdominale
régulière
IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE
1) Mesurer la fréquence respiratoire
2) Rechercher les signes de lutte respiratoire
IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE :1)FREQUENCE RESPIRATOIRE
(50 cycles / minute) POLYPNEE
EXCEPTIONNELLEMENT (< 15 cycles / minute)
BRADYPNEE = EPUISEMENT
IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE :2) SIGNES DE LUTTE RESPIRATOIRE
TIRAGE (épuisement du diaphragme) intensité (gravité) topographie (sus-sternale, intercostale,
sous-costale)
BATTEMENT DES AILES DU NEZ
51
Attention: Score de Silverman - réservé au nouveau né en salle de naissance- les items peut être utilisés chez le nourrisson mais sans nommer « score de Silverman » dans une question d’examen !!!
Signes de lutte respiratoire chez le nourrisson
Tirage intercostal, sus et sous sternal, balancement thoraco-abdominal: traduisent épuisement du diaphragme et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
52 52Hôpital Robert DEBRE 52
note: 0 note: 1 note: 2 Balancement
thoraco-abdominal (respiration abdominale paradoxale)
absent thorax immobile seul l'abdomen se
soulève
respiration paradoxale
Tirage intercostal à l'inspiration
absent intercostal discret intercostal sus et sous
sternal Entonnoir xiphoïdien absent modéré intense Battement des ailes
du nez absent modéré intense
Geignement expiratoire
absent perçu au stéthoscope et
discontinu
audible et continu
Signes de lutte respiratoire
S
Signes de lutte respiratoire Epuisement du diaphragme et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
Gravité +++
OBJECTIF N° 2OBJECTIF N° 2 : :MECANISME MECANISME ET TOPOGRAPHIEET TOPOGRAPHIE
2.1 Dyspnée bruyante = dyspnée obstructive (lutte)
inspirato ireobstruction nasale
pharyngée laryngée
2 tem psobstruc tion trachéale
expirato ireobstruction bronch iolaire
b ronchique
temps prédom inant
1) Dyspnée bruyante = Dyspnée obstructive
Dyspnée inspiratoire :- nasale: amélioration aux pleurs ex: rhinite du nouveau-né- pharyngée: cri étouffé, hypersialorrhée
ex: hypertrophie amygdales, phlegmon amygdalien- laryngée: tirage sus sternal, toux rauque, cornage ex: laryngites
Dyspnée aux 2 temps :trachéale ex: corps étranger
Dyspnée expiratoire: origine bronchique ou bronchioliaire ex: bronchiolite - asthme - corps étranger intra-bronchique
2) Dyspnée non bruyante = Dyspnée non-obstructive
= pathologie respiratoire alvéolaire (pneumopathie)= ou insuffisance cardiaque (myocardite aiguë, décompensation cardiopathie congénitale)
3) Dyspnée sine materia(cause neurologique, acidose…)
OBJECTIF N°3 : Détresse respiratoireOBJECTIF N°3 : Détresse respiratoirereconnaître les signes de gravitéreconnaître les signes de gravité
OBJECTIF N°3 : Détresse respiratoireOBJECTIF N°3 : Détresse respiratoirereconnaître les signes de gravitéreconnaître les signes de gravité
Transport de l’oxygène:1) La ventilation pulmonaire permet le transfert de l’oxygène de l’air que nous respirons aux alvéoles pulmonaire
2) La diffusion pulmonaire permet le passage de l’oxygène à travers la membrane alvéolo-capillaire des alvéoles aux globules rouges qui sont dans les capillaires pulmonaires
3) La circulation des globules rouges des poumons jusqu’aux tissus grâce au cœur
4)La diffusion de l’oxygéne du sang qui irrigue les tissus jusqu’aux mitochondries dans les cellules
5)L’utilisation de l’oxygène par le métabolisme cellulaire pour produire de l’énergie
Hypoxie Diminution de la quantité d’oxygène
distribuée aux tissus par le sang par unité de temps
Saturation du sang en oxygène: Sang artériel:
PO2 de 100 mm Hg normale égale à 97,5 % Hypoxie si saturation transcutanée en O2 <
94 % (chez enfant) (adulte < 90%)
Cyanose Aspect bleu-violacé de la peau et des muqueuses
: présence dans les capillaires d’une quantité d’hémoglobine réduite (non oxygénée) supérieure à 5 g pour 100ml de sang (si l’hémoglobine est normale…)
Apparaît pour saturation artérielle en O2 < à 80% chez l’individu de couleur blanche (apparaît pour des désaturations plus importante chez l’individu de peau plus foncée)
OBJECTIF N°3 : OBJECTIF N°3 : reconnaître les signes de gravité (1)reconnaître les signes de gravité (1)
INTENSITE DE LA POLYPNEE : FRFR > 60 c/mn Des Des SIGNES DE LUTTE respiratoireSIGNES DE LUTTE respiratoire
DIMINUTION DES SIGNES DE LUTTESIGNES DE LUTTE BRADYPNEE SECONDAIRE (épuisement)
IRREGULARITESIRREGULARITES DU RYTHME RESPIRATOIRE (apnées)
OBJECTIF N°3 : OBJECTIF N°3 : reconnaître les signes de gravité (2)reconnaître les signes de gravité (2)
Signes d’hypoxie: Pâleur, tachycardie Anxiété, agitation, troubles de conscience CYANOSE (hypoxie sévère): couleur bleutée CYANOSE (hypoxie sévère): couleur bleutée
autour de la bouche puis généraliséeautour de la bouche puis généralisée
Signes d’hypercapnie Agitation SUEURSSUEURS HTA
Examen cardio-vasculaire
Palpation des pouls périphériques :Membres supérieursMembres inférieurs: pouls fémoraux++
Recherche abolition ou diminution des pouls
fémoraux en faveur d’une coarctation de l’aorte (anomalie congénitale)
L’auscultation cardiaque FC Nle: 120-140 /mn chez le
nourrisson Souffles :
Le plus souvent systémiques : anorganiques
Parfois organiques (svt > 3/6): Communication Inter Ventricualire (CIV), Communiction Inter Auricutaire (CIA): malformation congénitale
Continu (canal artériel)