TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE:DISLEXIA
Luisa María Arrabal FernándezNEUROPEDIATRA.
Definición
Trastorno del aprendizaje caracterizado por una dificultad en reconocer de forma precisa y/o fluída las palabras escritas, decodificarlas y deletrearlas (Lyon 2003).
La competencia adquirida no se correlaciona con la edad, nivel de inteligencia las capacidades cognitivas generales y/o el estímulo adquirido.
Es persistente y no desaparece con el tiempo.
DSM 5-TRASTORNO ESPECÍFICO APRENDIZAJE
A. Dificultad en el aprendizaje y en la utilización de las aptitudes académicas, más de 6meses:
1. Lectura de palabras imprecisa o lenta y con esfuerzo
2. Dificultad para comprender el significado de lo que lee
3. Dificultades ortográficas
4. Dificultades en la expresión escrita
5. Dificultades para dominar el sentido numérico, los datos numéricos o el cálculo
6. Dificultades con el razonamiento matemático
B. Aptitudes por debajo de la edad e interfieren en el rendimiento académico o laboral o en la vida diaria que se confirma con pruebas estandarizadas.
C. Comienzan en edad escolar pero pueden manifestarse más tarde cuando aumentan las exigencias
D. No se explican por discapacidad intelectual, trastornos visuales o auditivos, trastornos mentales o neurológicos, o motivos psicosociales o educación inadecuada.
HAN DE CUMPLIRSE LOS 4.
ESPECIFICADORES: - Con dificultad en la lectura
(precisión, velocidad o comprensión)
Con dificultad en la expresión escrita
(corrección ortográfica, gramatical, claridad)
Con dificultad matemática
(sentido, memoria operaciones, cálculo, razonamiento)
ESPECIFICAR LA GRAVEDAD:
leve / moderada / grave.
Críticas: modelo de discrepancia (CI), no tiene en cuenta las alteraciones fonológicas…
¡ NO ES UNA ENFERMEDAD !
Trastorno del desarrollo que sólo puede definirse a partir de déficits cognitivos o conductuales:
Síntomas no difieren cualitativamente de rasgos normales (límites imprecisos)
No exixten marcadores biológicos
Es común la comorbilidad
Exprexividad modulada por el entorno
Tomado de Artigas 2009
CLÍNICA
Dificultad para descodificar palabras
Dificultades para leer pseudopalabras
Lectura lenta
Lectura con errores y muy trabajosa
Faltas de ortografía
Problemas sutiles en el lenguaje
Dificultad para nombrar figuras
Historia de dificultades en la lectoescritura
Lectura correcta pero no automática
Mal rendimiento en los test fonológicos
Artigas 2011
DISLEXIA: pobre decodificación (procesamiento fonológico)
VS
COMPRENSIÓN LECTORA: buena decodificación, pobre entendimiento (vocabulario / morfosintaxis)
DIFICULTADES LECTURA: INTERVENCIONES
Duff 2011
Implicaciones
Rechazo de la lectura.
Retraso / fracaso escolar (esfuerzo de memoria).
Problemas de autoconcepto y autoestima.
Pueden derivar a trastornos de conducta.
Pueden generar problemas psicosomáticos.
Alteran la dinámica familiar.
ESCUELA – FAMILIA – PEDIATRA – INVESTIGACIÓN
DIAGNÓSTICO
1. Motivo de consulta
2. Antecedentes personales y familiares
3. Anamnesis. Historia escolar, sintomatología de trastornos somatoformes
4. Exploración física, neurológica y «neuropsicológica»
5. Valoración psicopedagógica con pruebas psicométricas.
6. Valoración sensorial (audiometría y agudeza visual).
7. Valoración psicosocial-emocional.
Modificado de Magaña.
DIAGNÓSTICO
LO MÁS IMPORTANTE
ES UNA BUENA HISTORIA CLÍNICA
(experiencia, pericia, paciencia y tiempo)
Dislexia evolutiva / dislexia adquirida
«Poner etiquetas»…adecuadas.
«LA DISLEXIA ES FÁCIL DE DIAGNOSTICAR, BASTA CON ESCUCHAR ATENTAMENTE LA EXPERIENCIA QUE RELATA EL PROPIO NIÑO».
Artigas
EPIDEMIOLOGÍA
PREVALENCIA: «cola de una distribución normal» (Shaywitz, 1992)
5-20%. 2-8% según la Junta de Andalucía.
80% de los escolares con trastornos del aprendizaje tienen dislexia
EPIDEMIOLOGÍA
COMORBILIDAD:
TDAH
Trastornos del lenguaje: dificultades en gramática y semántica y pronunciación.
Dificultades matemáticas 25% (Landerl 2010)
Tanto en ortografías transparentes como opacas como en sistemas no alfabéticos (Caravolas 2005)
ORIGEN
DISFUNCIÓN DE LOS CIRCUITOS NEURONALES DEL PROCESAMIENTO
FONOLÓGICO
CONCIENCIA FONOLÓGICA
MEMORIA DE TRABAJO VERBAL
DENOMINACIÓN RÁPIDA (automatización)
FLUIDEZ: TIEMPO DE LECTURA
Y atención visual? (Buchholf)
Duff 2001Serrano 2012
Neurobiología
NUBE
N/U/B/E
Neurobiología
Anomalías en migración neuronal
Infraactivación de hemisferio izquierdo (temporo-parietal / occipito-temporal)
Alteración de sustancia blanca en región perisilviana izquierda
Futuro • Neuroimagen podría predecir respuesta al tratamiento
• Relación con genética
Lancet, 2012
Neurogenética
Factores genéticos son responsables del 30-70% de la variabilidad en la capacidad de lectura.
Alteraciones específicas: ENDOFENOTIPOS (memoria corto plazo, denominación rápida…) se han relacionado con genes concretos, a su vez relacionados entre sí.
«Genes cognitivos»
Cuantitativos
Pleiotrópicos
Poligénicos
Heterogeneidad
Benítez-Burraco 2010
Artigas 2009
COMORBILIDADAMPLIO ESPECTRO
Modelo de déficit múltiplePennington
AMBIENTE
GEN 1
GEN 2
DÉFICIT FONOLÓGICO
DÉFICIT EJECUTIVO
DISLEXIA
TDAH
Figura modificada de Artigas
Neurogenética
9 loci de susceptibilidad (DIX1- DIX9) en cromosomas distintos
6 genes candidatos en 4 de estas regiones (DIX1C1, DCDC2,KIAA0319, C2Orf3, MRLPL19, ROBO1)
4 de ellos se han relacionado con la migración neuronal y la formación de axones
Investigar: otros loci riesgo,
clarificar propios de dislexia/comorbilidad
mecanismos genéticos (snp,epigenética)
factores ambientales
Lancet 2012
Genética / Ambiente
Proteínas disfuncionales
Alteración en la migración neuronal
Alteración SG y SB redes lenguaje /lectura
Alteración cognitiva
Alteración conductual
Dificultades en los disléxicos
Reconocimiento de palabras – Lectura Dificultad para aprender la correspondencia de las
letras con sus sonidos – automatizar reglas.
Dificultades de procesamiento fonológico Conciencia fonológica, Memoria, Acceso
automático a la información
Escritura Homófonos, organización texto
Fluidez y expresividad lectora Afecta a la comprensión
Serrano, 2015
DIAGNÓSTICO1) CRITERIO DE EXCLUSIÓN
2) CRITERIO DE DISCREPANCIA («Wait to fail model», Shaywitz 2008)
3) CRITERIOS DE ESPECIFICIDAD
INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN
1. Entrevistas (historia clínica,médica, familiar)
2. Historial académico
3. Test y baterías:
WESCHLER /KAUFMAN +
BATERÍA DIS-ESP
http://www.uma.es/investigadores/grupos/LEEDUCA
http://www.leetestdelecturayescritura.com
TRATAMIENTO
¿Cómo se enseña a leer en nuestras aulas?
NATIONAL READING PANEL 2000: elementos esenciales en instrucción lectora:
1. Conciencia fonémica
2. Principio alfabético
3. Fluidez
4. Vocabulario
5. Comprensión
Enseñados de un modo explícito y sistemático
PROYECTO DE FOMENTO DE LA LECTURA. CS CARTUJA
TRATAMIENTO: «preventivo»
«Riesgo familiar» (34-66%, Pennington-Snowling)
Van der Leij 2013: «Programa alemán»:
La prevención es difícil. Aunque mejora la conciencia fonológica y la asociación sonido-letra no se traduce en una mejora de la lectura
Identificación precoz
Intervenciones largas
PROYECTO LEEDUCA, MÁLAGA
http://www.uma.es/investigadores/grupos/LEEDUCA/
TRATAMIENTO REEDUCACIÓN.
Coordinado escuela-familia-pediatra.
Elevar las aptitudes positivas y trabajar para compensar las dificultosas.
AYUDA, COMPRENSIÓN, ACEPTACIÓN ,RESPETO
«DESVENTAJA ANTE UN A IMPOSICIÓN CULTURAL»
Tratamiento: recomendaciones generales
Foco de atención habilidades fonológicas (decodificación, automatización en reconocimiento, comprensión, escritura) PLOS ONE
Detección e intervención temprana
Intervención explícita e intensiva PLOS ONE
Sobreaprendizaje. Práctica repetida. Lectura
Apoyo sistemático. Feedback directo
Estimulación multisensorial
Actividades variadas, prevenir aburrimiento
Tomado de Serrano, 2015ANTES DE LOS 7 AÑOS
TRATAMIENTO: escuela
ORIENTADOR
Adaptaciones en el aula:
25-50% más de tiempo
Se facilita información anticipadamente
Se es más flexible con las consulta
Evitar copiados
Reducir su carga
Flexibilidad con la ortografía
Motivación
Apoyo y seguridad (reducir ansiedad)
TRATAMIENTO: intervención
Buena evidencia de la efectividad del entrenamiento fonológico (conciencia fonológica, conocimiento de letras, instrucciones sistemáticas y explícitas fónicas y su aplicación a la lectoescritura) Duff y Clarke 2011
En la comprensión lectora se ha mostrado eficaz el entrenamiento en el vocabulario. Duff y Clarke 2011
LIMITACIONES…
http://www.leetestdelecturayescritura.com
https://play.google.com/store/apps/details?id=com.PambuDev.galexia
TRATAMIENTO farmacológico
Pirazetam y ácidos grasos esenciales: no eficaces.
Metilfenidato: mejoría en pruebas fonológicas (Miranda-Casas), comprensión lectora (McInnes),
precisión de palabras y pseudopalabras (Bental y
Tirosh).
Atomoxetina: estudios mejora el rendimiento lector no sólo por la mejora de la atención (Shaywith
2014). Muy pocos estudios.
Tampoco está demostrado el uso de lentes de colores, de entrenamiento en habilidades musicales, entrenamiento audiológico
«La dislexia no es una enfermedad sino un modo distinto de aprender que no se contempla
en el sistema educativo.»
Gracias.
Bibliografía1. Lyon GR, Shaywith SE, Shaywith BA. A definition of dyslexia. Ann Dyslex 2003; 53:1-14.
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